Энтеровирусы наряду с риновирусами (см. Простуда) и парэкховирусами человека являются вирусами из рода пикорнавирусов (pico- или маленькие РНК-вирусы). Все энтеровирусы генетически гетерогенны и имеют широкое географическое распространение.
Энтеровирусы включают:
Вирусы Коксаки A1–A21, A24 и B1–6
Экховирусы (энтеральные цитопатические сиротские вирусы человека) 1–7, 9, 11–21, 24–27 и 29–33
Энтеровирусы 68–71, 73–91 и 100–101
Полиовирусы 1–3 типов
Энтеровирусы распространяются респираторными выделениями и фекалиями, иногда присутствуют в крови и спинномозговой жидкости зараженных пациентов. Инфекция обычно передается при прямом контакте с респираторными выделениями или стулом, но может передаваться и зараженными источниками окружающей среды (например, вода).
Энтеровирусные заболевания или эпидемии в Соединенных Штатах более распространены летом и осенью.
Инфекция во время беременности может привести к перинатальной передаче и вызвать тяжелую диссеминированную неонатальную инфекцию, которая может проявитья гепатитом или некрозом печени, менингоэнцефалитом, миокардитом или их комбинацией, а также может привести к сепсису или смерти.
Резистентность организма человека зависит от особенностей штаммов энтеровирусов, их активности и состояния гуморального и клеточного иммунитета (функции В-клеток). Тяжелые энтеровирусные инфекции (часто проявляющиеся как медленно прогрессирующий менингоэнцефалит, дерматомиозит и/или гепатит) наблюдаются у пациентов с нарушенной функцией В-лимфоцитов, такой как Х-сцепленная агаммаглобулинемия, но обычно не связаны с другими дефектами иммунитета.
Пареховирусы
Человеческие пареховирусы типов 1 и 2 – пикорнавирусы, которые ранее назывались эховирусами 22 и 23. Тем не менее пареховирусы были классифицированы в отдельный род (1). Пареховирус А может инфицировать человека и имеет не менее 19 типов; большинство из них вызывают легкие желудочно-кишечные и респираторные заболевания, сходные с энтеровирусами, но некоторые типы являются частой причиной вирусного сепсиса и/или менингита у детей грудного возраста. Пареховирусы человека не определяются с помощью большинства стандартных тестов ОТ- ПЦР на энтеровирусы; требуется проведение специфического исследования ОТ- ПЦР на пареховирусы (2).
Болезни, вызываемые энтеровирусами
Энтеровирусы вызывают различные синдромы (см. таблицу Синдромы, вызываемые энтеровирусами).
Следующие вызываются почти исключительно энтеровирусами:
Асептический менингит
Асептический менингит наиболее распространен среди младенцев и маленьких детей. Причинами чаще всего являются вирусы Коксаки группы A или B, экховирус или парэкховирус человека
Вирус Коксаки группу A и B
ЕСНО-вирус
Парэховирус человека
У детей старшего возраста и взрослых болезнь чаще вызывают другие энтеровирусы.
Течение заболевания обычно доброкачественное. Сыпь может сопровождать энтеровирусный асептический менингит. Редко развивается энцефалит, который может быть тяжелым.
Острый вялый миелит (AFM)
Энтеровирус D68 (EV-D68) вызывает респираторные заболевания, в первую очередь у детей; симптомы обычно напоминают простуду (например, ринорея, кашель, лихорадка, недомогание в течение нескольких детей). У некоторых детей, особенно страдающих астмой, отмечаются более серьезные симптомы, связанные с поражением нижних дыхательных путей (например, одышка, респираторный дистресс синдром).
Здоровые взрослые могут быть инфицированы, но у них часто симптомы немногочисленные или отсутствуют. У иммуноскомпроментированных взрослых может быть тяжёлое респираторное заболевание.
Каждый год респираторные инфекции, вызванные EV-D68, определяются у небольшого количества детей; небольшие вспышки этого заболевания в основном происходят через год. Однако наблюдались и более крупные вспышки с тяжелой заболеваемостью, а в некоторых случаи и со смертельными исходами. В конце лета и осенью 2014 г. в ходе крупной вспышки на территории США было подтверждено более 1000 случаев заболевания, а также были зарегистрированы дополнительные вспышки по всему миру. Тяжёлый респираторный дистресс-синдром развился у значительного числа детей, и несколько детей погибло. В то же время были зарегистрированы случаи групповых заболеваний детей с очаговой слабостью в конечностях или параличом с поражением спинного мозга (по данным МРТ), что соответствовало ОВМ, возникшему после респираторного заболевания; EV-D68 был идентифицирован в образцах, взятых из дыхательных путей, в двух третях случаев в двух разных групповых вспышках и в крови одного ребенка во время прогрессирования паралича. Секвенированные вирусы были почти идентичны и были гомологичны с полиовирусом и энтеровирусом D70, которые, как известно, ассоциированы с острым вялым миелитом и поддерживают потенциальную причинную роль EV-D68 в возникновении паралича при AFM (3). Постоянный эпиднадзор Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) выявил 120 случаев острого вялого миелита осенью 2014 года, совпавших со вспышкой EV-D68. Всплески заболеваемости ОВМ наблюдались в 2014, 2016 и 2018 годах, когда в ЦКЗ было зарегистрировано 120, 153 и 238 случаев соответственно, а в последующие годы - только 22 и 38 случаев. Эти двухгодичные пики соответствуют периодам повышенной активности EV-D68 (см. ЦКЗ: ОВМ: случаи и вспышки заболеваемости).
В целом, эти эпидемиологические связи, наряду с данными, полученными на экспериментальной животной модели, убедительно свидетельствуют о причинно-следственной связи между инфекцией EV-D68 и острым вялым миелитом (4).
EV-D68 должен быть рассмотрен как причина ничем необъяснимых тяжелых респираторных инфекций, особенно если они ассоциированы с группой случаев, наблюдавшихся с конца лета до осени (5; см. также CDC: Clinical Guidance for the Acute Medical Treatment of AFM). Во время потенциальных вспышек рекомендуется проводить специальное тестирование, которое может быть организовано ответственными лицами общественного здравоохранения.
В лечении ОВМ должны участвовать специалисты по неврологии и инфекционным заболеваниям. Существует ряд методов лечения, которые рассматриваются для лечения ОВМ; однако в настоящее время ни один из целевых методов лечения не имеет достаточных доказательств, чтобы одобрить или не рекомендовать его использование для лечения или контроля ОВМ (см. ЦКЗ: Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи при ОВМ).
Геморрагический конъюнктивит
Редко геморрагический конъюнктивит, вызванный энтеровирусом, возникает в Соединенных Штатах в виде эпидемий. Вирус завозится из Африки, Азии, Мексики, а также стран Карибского бассейна.
Веки быстро опухают. Геморрагический конъюнктивит, в отличие от конъюнктивита без осложнений, часто приводит к подконъюнктивальным кровоизлияниям или кератиту, что причиняет боль, слезотечение и светобоязнь. Системные проявления для болезни нехарактерны. Однако если геморрагический конъюнктивит вызван энтеровирусом 70, то могут наблюдаться транзиторная пояснично-крестцовая радикуломиелопатия или подобное полиомиелиту заболевание (с параличом). Выздоровление обычно полное, в течение 1–2 недель после начала.
Вирус Коксаки A24 также вызывает геморрагический конъюнктивит, но подконъюнктивальное кровоизлияние проявляется менее часто, и неврологические осложнения не описаны. Большинство пациентов выздоравливают в течение 1–2 недель.
Миоперикардит
Кардиальная инфекция, вызванная энтеровирусом, может развиться в любом возрасте, но в большинстве случаев – это пациенты 20–39 лет. Заболевание проявляется болью в груди, аритмиями, сердечной недостаточностью или внезапной смертью. Восстановление обычно полное, но у некоторых пациентов развивается дилатационная кардиомиопатия. В диагностике миоперикардита может потребоваться определение обратной транскриптазы (ОТ)-ПЦР миокардиальной ткани.
Миокардит новорожденных (сердечная инфекция при рождении) вызывается вирусами Коксаки группы В, некоторыми экховирусами и пареховирусами человека. Заболевание проявляется лихорадкой и сердечной недостаточностью, имеет высокую летальность.
Неонатальная инфекция
Обычно через несколько дней после рождения у новорожденного внезапно развивается синдром, напоминающий сепсис с нестабильной температурой тела, сонливостью, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, кровотечением и мультиорганной (в том числе сердечной) недостаточностью. Одновременно могут манифестировать поражения центральной нервной системы, печени, миокарда, поджелудочной железы или надпочечников.
Восстановление может происходить в течение нескольких недель, но смерть возможна вследствие циркуляторной недостаточности или, если вовлечена печень, вследствие печёночной недостаточности.
Высыпания
Определенные вирусы Коксаки, некоторые экховирусы и пареховирусы человека могут вызывать сыпь, часто во время эпидемий. Сыпь обычно не зудит, не шелушится, появляется на лице, шее, груди и конечностях. Иногда пятнисто-папулезная как при кори, а иногда геморрагическая, петехиальная или везикулезная. Лихорадка характерна. Одновременно может развиться асептический менингит.
Течение заболевания обычно доброкачественное.
Респираторные инфекции
Причиной респираторных инфекций могут быть энтеровирусы. Симп-томы – лихорадка, острый ринит, фарингит и у некоторых младенцев и детей – рвота и диарея. Иногда развиваются бронхит и интерстициальная пневмония.
Течение болезни обычно легкое, но может быть серьезным, о чем свидетельствует вспышка энтеровируса D68 в 2014 году.
Справочные материалы
1. Sridhar A, Karelehto E, Brouwer L, et al: Parechovirus A Pathogenesis and the Enigma of Genotype A-3. Viruses 11(11):1062, 2019. Опубликовано 14 ноября 2019 г. doi:10.3390/v11111062
2. de Crom SC, Rossen JW, van Furth AM, et al: Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 175(8):1023-9, 2016. Epub 2016 May 7. PMID: 27156106; PMCID: PMC4930465. doi: 10.1007/s00431-016-2725-7
3. Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al: A novel outbreak enterovirus D68 strain associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 15(6):671–682, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)70093-9
4. Messacar K, Asturias EJ, Hixon AM, et al: Enterovirus D68 and acute flaccid myelitis-evaluating the evidence for causality. Lancet Infect Dis 18(8):e239-e247, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30094-X
5. Dinov D, Donowitz JR: Acute flaccid myelitis a review of the literature. Front Neurol 13:1034607, 2022. Опубликовано 20 декабря 2022 г. doi:10.3389/fneur.2022.1034607
Диагностика энтеровирусных инфекций
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда исследование культуры илиполимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ)
Диагноз энтеровирусных заболеваний обычно клинический.
Лабораторная диагностика обычно не требуется, но часто может быть выполнена с помощью
Культивирования вируса
Обнаружения вирусной РНК с использованием ОТ-ПЦР
Реже, подтверждения сероконверсии
Энтеровирусы могут быть обнаружены с помощью теста ОТ-ПЦР в образцах из пораженного участка (например, горла или носоглотки, крови, спинномозговой жидкости) или из стула, в котором часто присутствует микроорганизм, даже когда пораженный участок находится в другом месте; идентификация возбудителя важна главным образом в случаях асептического менингита. Коммерчески доступные многолокусные ПЦР панели для выявления респираторных патогенов часто не могут различить риновирусы и энтеровирусы и могут не идентифицировать все энтеровирусы. Для различения видов и типоспецифичности риновируса и энтеровируса необходимо дополнительное типирование путем молекулярного секвенирования.
Лечение инфекций, вызванных энтеровирусами
Поддерживающее
Лечение энтеровирусного заболевания поддерживающее.
Лечение пациентов с агаммаглобулинемией внутривенным введением иммуноглобулинов (ввИг) имеет переменный успех.
