Обследование пациентов с признаками иммунодефицита

Клиницистам необходимо определить, имеет ли пациент факторы риска развития инфекционных заболеваний или историю симптомов вторичных нарушений иммунитета и/или факторы риска иммунодефицитов. Очень большую роль играет семейный анамнез.

Очень важен возраст, в котором начались рецидивирующие инфекции:

• Начало в возрасте до 6 месяцев предполагает дефект Т-клеток, поскольку материнские антитела, как правило, сохраняют защитные функции в течении первых 6-9 месяцев.

• Начало инфекционных заболеваний, приходящееся на период 6-12 месяцев, свидетельствует о дефектах В- и Т-лимфоцитов, которые становятся очевидным, когда исчезают материнские антитела (в возрасте около 6 месяцев).

• Начало значительно позднее 12 месяцев, как правило, предполагает наличие дефекта В-клеток или вторичного иммунодефицита.

В целом, чем раньше проявляются признаки иммунодефицита, тем тяжелее он протекает. Некоторые другие формы иммунодефицитов (например, общий вариабельный иммунодефицит – ОВИД) могут не проявлять себя до периода полового созревания.

При некоторых инфекциях следует подозревать определенные иммунодефицитные нарушения (см. таблицу Некоторые критерии в анамнезе пациента, указывающие на тип иммунодефицита [Some Clues in Patient History to Type of Immunodeficiency]); однако ни одна инфекция не является строго специфичной для какого-либо одного типа иммунодефицита, а некоторые инфекции (например, респираторные вирусные или бактериальные инфекции) встречаются при многих типах иммунодефицита.

Пациенты с иммунодефицитами могут иметь, а могут и не иметь клинически выраженных хронических заболеваний. При осмотре можно обнаружить пятнистую сыпь, везикулы, пиодермию, экзему, петехии, алопецию или телеангиэктазию.

При сцепленной с Х-хромосомой агаммаглобулинемии, сцепленном с Х-хромосомой синдроме гиперпродукции IgM, ТКИД, других нарушениях Т-лимфоцитов, за исключением случаев с рецидивирующими инфекциями, шейные лимфатические узлы, аденоиды и миндалины могут иметь очень небольшие размеры или отсутствовать вообще. При некоторых иммунодефицитах (например, хроническом гранулематозе) лимфоузлы в области головы и шеи могут увеличиваться и нагнаиваться.

Барабанная перепонка может иметь рубцы или быть перфорированной. Корки в носовых ходах могут указывать на гнойные выделения.

Хронический кашель и хрипы в легких являются довольно частыми симптомами, особенно у взрослых с ОВИД.

При ОВИД и хроническом гранулематозе печень и селезенка будут значительно увеличены. Снижены мышечная масса и жировые отложения на ягодицах.

У детей из-за хронической диареи кожа вокруг ануса может иметь трещины. При неврологическом обследовании может обнаружиться специфичная для атаксии задержка развития. Отсроченное отделение пуповины может указывать на дефицит адгезии лейкоцитов.

Другие характерные особенности, которые помогут поставить предварительный клинический диагноз (см. таблицу Характеристика клинических симптомов при некоторых первичных иммунодефицитах [Characteristic Clinical Findings in Some Primary Immunodeficiency Disorders]).

Если специфические нарушения, характерные для вторичных иммунодефицитов, обнаруживаются клинически, то обследование должно быть сосредоточено на этих нарушениях (диабет, ВИЧ-инфекция, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия).

Для подтверждения диагноза иммунодефицита необходимо проведение специфических тестов (см. таблицу Начальные и дополнительные лабораторные тесты на иммунодефицит [Initial and Additional Laboratory Tests for Immunodeficiency]). Первичные скрининговые тесты должны включать:

• Общий анализ крови (ОАК) с ручной дифференциальной диагностикой

• Количественные измерения иммуноглобулина (Ig)

• Измерение титров антител

• Кожные тесты для диагностики гиперчувствительности замедленного типа

Если результаты этих исследований в пределах нормы, то иммунодефицит (особенно недостаточность lg) может быть исключен. В противном случае необходимы дальнейшие исследования в специализированных лабораториях для идентификации типа иммунодефицита. В случае документального подтверждения хронических инфекций предварительное и специальное исследования проводятся одновременно. Если врач подозревает, что иммунодефицит продолжает развиваться, то перед тем, как окончательно поставить диагноз, следует проводить повторные тесты для установления долгосрочного мониторинга.

Клинический анализ крови может выявить аномалии одного или нескольких типов клеток (например, лейкоцитов, тромбоцитов), характерные для специфических нарушений, таких как следующие:

• Нейтропения (абсолютное содержание нейтрофилов < 1 200 клеток/мкл [1,2 x 10⁹/л]) может быть врожденной или циклической либо быть признаком апластической анемии.

• Лимфопения (количество лимфоцитов < 2 000/мкл [2,0 x 10⁹/л] при рождении, < 4 500/мкл [4,5 x 10⁹/л] – в возрасте 9 месяцев или < 1000/мкл [1,0 x 10⁹/л] – у детей старшего возраста или взрослых) предполагает Т-клеточные нарушения, поскольку 70% лимфоцитов крови являются Т-клетками.

• Персистирующий в периоды ремиссий лейкоцитоз может говорить о недостаточности адгезии лимфоцитов.

• Тромбоцитопения у мальчиков предполагает наличие синдрома Вискотта – Олдрича.

• Анемия может быть следствием хронических заболеваний или являться аутоиммунной гемолитической анемией, которая является признаком ОВИД или других иммунодефицитов.

Однако, многие аномалии являются кратковременными проявлениями инфекций, приема лекарственных препаратов или могут быть вызваны другими факторами, поэтому исследования должны выполняться повторно, и патологические результаты исследований должны быть подтверждены.

Мазки образцов периферической крови могут быть исследованы на наличие телец Хоуэл – Джолли (остаточных фрагментов ядер тромбоцитов) и других необычных форм эритроцитов, которые могут быть признаком асплении или нарушения функции селезенки. Гранулоциты также могут иметь морфологические аномалии (например, гигантские гранулы при синдроме Чедиака–Хигаси).

Количественные уровни сывороточных IgE. Низкий уровень IgG, IgM или IgA подтверждает недостаточность антител, но результат необходимо сравнивать с возрастными нормами. Уровень IgG < 200 мг/дл (< 2 г/л) обычно говорит о тяжелой недостаточности антител, хотя такой уровень может встречаться при энтеропатиях с потерей протеинов или при нефротическом синдроме.

Функция IgM-антител может быть оценена с помощью измерения титров изогемагглютинина (анти-А и анти-В). Все пациенты, за исключением младенцев младше 6 месяцев и людей с группой крови АВ, имеют естественные антитела в титре 1:8 (анти-А) или ≥ 1:8 (анти-А) или ≥ 1:4 (анти-В). Антитела к группам крови А и В и к некоторым бактериальным полисахаридам проявляют избирательный дефицит при некоторых нарушениях (например, синдром Вискотта-Олдрича, полный дефицит IgG 2).

Титры IgG оценивается у иммунизированных пациентов до и после назначения вакцинных антигенов (Haemophilus influenzae типа В, столбняк, дифтерия, конъюгированные и неконъюгированные пневмококковые и менингококковые антигены); менее, чем двухкратное увеличение титра на 2–3-й неделе подтверждает недостаточность антител независимо от уровня lg. Можно также измерить уровень естественных антител (например, антистрептолизина О, гетерофильных антител).

При кожных тестах у большинства иммунокомпетентных взрослых, детей и младенцев наблюдался ответ на внутрикожное введение 0,1 мл экстракта Candida albicans (1:100 для младенцев и 1:1000 для детей старшего возраста и взрослых). Положительной считается реакция, если имеет место эритема и уплотнение > 5 мм через 24, 48 и 72 часа, что позволяет исключить недостаточность Т-лимфоцитов. Отсутствие ответа не подтверждает иммунодефицит, если у пациентов не было предварительной сенсибилизации к Candida.

Некоторым детям младшего возраста целесообразно выполнение рентгенографии органов грудной клетки: отсутствие тени тимуса подтверждает недостаточность Т-лимфоцитов, особенно если рентгенография была проведена до начала инфекционных процессов или какого-либо стресса, которые могут привести к уменьшению размеров тимуса. Латеральная фарингеальная рентгенография может выявить отсутствие лимфоидной ткани.

Если клинические данные или предварительное обследование подтверждают специфические нарушения со стороны иммунных клеток или функции системы комплемента, необходимо провести дополнительные исследования.

Если у пациента отмечаются рецидивирующие инфекции и лимфопения, проводится фенотипирование лимфоцитов с использованием проточной цитометрии и моноклональных антител к Т-, В-лимфоцитам, естественным клеткам-киллерам для выявления лимфоцитарной недостаточности.

При подозрении на недостаточность клеточного иммунитета, с целью идентификации детей с низким абсолютным числом лимфоцитов, может быть проведен общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Если тест продемонстрировал отсутствие лимфоцитов или их уровень ниже нормы, проводят анализ проточной цитометрии с последующей стимуляцией митогеном in vitro для оценки количества и функции Т-лимфоцитов. Если подозревается недостаточность молекул главного комплекса гистосовместимости (ГКГС), то проводится серологическое (не молекулярное) типирование лейкоцитарного антигена человека (HLA).

Для выявления отсутствующих или дисфункциональных Т-клеток во всех штатах США в настоящее время проводят скрининг новорожденных с помощью исследования количества эксцизионных колец Т-клеточных рецепторов (TREC). Кружки ДНК обычно образуются когда Т-лимфоциты проходят через тимус и подвергаются перестройке их рецепторных генов, и присутствие этих кружков в анализе TREC обеспечивает измерение степени созревания Т-клеток. Отсутствие этих кругов на скрининговом анализе TREC является особенностью ТКИД.

При подозрении на гуморальный иммунодефицит, пациенты могут быть исследованы на наличие специфических мутаций, например, генов, кодирующих тирозинкиназу Брутона (БТК), CD40 и CD40-лиганды и незаменимый модулятор ядерного фактора каппа-B (NEMO). При оценке обычно проводится потовая проба с целью исключения муковисцидоза.

Если подозреваются комбинированные нарушения гуморального и клеточного иммунитетов и ТКИД, пациенты могут быть исследованы на наличие некоторых типичных мутаций (например, генов интерлейкина (ИЛ-2) гамма рецептора [IL-2RG или IL-2Rγ]).

При подозрении дефектов фагоцитарных клеток исследуют CD15 и CD18 с использованием проточной цитометрии, а также хемотаксическую активность нейтрофилов. Для определения, продуцируются ли радикалы кислорода в ходе фагоцитоза, прово­дят оксидантную реакцию (респираторного смыва) методом проточной цитометрии (с использованием дигидрородамина 123 [ДГР] или нитросинего тетразолия [НСТ]); отсутствие продуцирования радикалов свидетельствует о хронической гранулематозной болезни.

Если вид и характер инфекционного процесса позволяют предположить недостаточность системы комплемента, проводится определение титра сыворотки, необходимого для 50%-го лизиса связанных с антителами эритроцитов. Этот тест (называемый CH50) определяет недостаточность компонентов системы комплемента классического пути активации, но не указывает, какой именно компонент является недостаточным. Аналогичный тест (AH50) может быть проведен для обнаружения дефицита системы комплемента альтернативного пути активации.

При выявлении нарушений со стороны лимфоцитов или фагоцитарных клеток во время обследования или скрининговых тестов, для более точной характеристики специфических нарушений применяют другие тесты (см. таблицу Специфические и расширенные лабораторные тесты на иммунодефицит [Specific and Advanced Laboratory Tests for Immunodeficiency]).

Методы генетического секвенирования все чаще используются для выявления иммунодефицитных состояний с необычными особенностями. Идентификация моногенетических дефектов в условиях первичного иммунодефицита стала надежным инструментом, и улучшения постепенно меняют то, как мы подходим к диагностике и лечению этих заболеваний (1).

Возрастающее количество первичных нарушений иммунодефицита может быть диагностировано пренатально с использованием биопсии ворсин хориона, изучения культуры клеток амниотической жидкости или анализа фетальной крови, но данные исследования используются только в случае, если у кого-то из членов семьи была выявлена мутация.

Может обнаруживаться Х-сцепленная агаммаглобулинемия, синдром Вискотта-Олдрича, атаксия-телеангиэктазия, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром, все формы ТКИД (с использованием теста TREC, который теперь проводится для скрининга всех новорожденных в США) и все формы хронической гранулематозной болезни.

Пол ребенка может быть установлен при ультразвуковом исследовании, что дает возможность исключить сцепленные с Х-хромосомой заболевания.

1. 1. Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency. Expert Rev Clin Immunol 16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145

Инфекции можно предотвратить путем ограничения воздействий окружающей среды на пациентов, а также не вводить им живую вирусную вакцину (например, вакцину ветряной оспы, ротавируса, кори, эпидемического паротита, краснухи, опоясывающего герпеса, желтой лихорадки, оральной полиомиелитной вакцины, интраназальной противогриппозной вакцины) или БЦЖ (бациллы Кальмет-Жерена). Вакцины от пневмококковой, менингококковой инфекций, дифтерии-столбняка-коклюша (ДСК), гепатита B и Haemophilus influenzae (Хиб) типа b являются рекомендованными, сопряженными с риском вакцинами, но их эффективность зависит от степени иммунодефицита (1).

Вакцины на основе матричной РНК и аденовируса для профилактики COVID являются безопасными для пациентов с первичным иммунодефицитом. Но до сих пор неясно, насколько эти вакцины будут повышать титры антител и как долго они будут обеспечивать защиту. Вполне вероятно, что у пациентов с дефицитом гуморального иммунитета и дефицитом В-клеток будет сниженный ответ.

Профилактика реактивации гепатита В или С у иммуносупрессивных пациентов с серологически доказанным заражением может быть обеспечена противовирусными препаратами, такими как ламивудин или энтекавир.

Для пациентов с риском серьезных инфекций (например, с ТКИД, хроническим гранулематозом, синдромом Вискотта – Олдрича или аспленией) или специфическими инфекциями (например, вызванными пневмоцистой Каринии (Pneumocystis jirovecii) при Т-клеточных нарушениях) может применяться профилактический курс антибиотиков (например, триметоприм-сульфаметоксазол 5 мг/кг перорально 2 раза в сутки).

При необходимости трансфузии переливают продукты крови от цитомегаловирус-негативных доноров, предварительно профильтрованные с целью удаления лейкоцитов и облученные (15–30 Гр) для предупреждения болезни «трансплантат против хозяина».

После получения результатов соответствующего культивирования, следует незамедлительно назначить антибиотики, нацеленные на вероятные причины заболевания. При необходимости проводится хирургическое вмешательство (например, при абсцессах).

Вирусные инфекции, которые обычно проходят самостоятельно, могут вызвать тяжелое персистирующее заболевание у пациентов с ослабленным иммунитетом. Жизненно необходимым является назначение противовирусных препаратов (например, осельтамивира, перамивира, занамивира при гриппе; ацикловира при герпетических инфекциях, включая ветряную оспу; рибавирина при респираторно-синцитиальных инфекциях или парагриппе-3).

Данный вид терапии помогает предотвратить инфекции. Терапия, используемая для более, чем одного первичного нарушения иммунодефицита, включает следующее:

• Внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG – ВВИГ) – эффективная заместительная терапия при большинстве форм недостаточности антител. Обычная доза составляет 400 мг/кг с месячным интервалом; лечение начинают с введения наименьшей дозы. Некоторые пациенты нуждаются в более высоких и частых дозах. ВВИГ в дозе 800 мг/кг 1 раз в месяц эффективна у некоторых пациентов с недостаточностью антител, которые неадекватно отвечают на обычные дозы, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Для поддержания нормального уровня IgE (> 600 мг/дл [6 г/л]) необходимо применением высокодозового ВВИГ.

• Иммуноглобулин для подкожного введения (ПКИГ) может быть назначен вместо препарата ВВИГ. ПКИГ можно принимать дома, как правило, самостоятельно пациентами. Обычная доза составляет от 100 до 150 мг/кг 1 раз в неделю. Поскольку ПКИГ и ВВИГ различаются по биологической усвояемости, доза ПКИГ может при необходимости быть скорректирована, если пациенты переключаются с приема ВВИГ. Реакции при приеме ПКИГ представляет собой риск локально, но прием препарата ПКИГ, по-видимому, несет за собой меньше системных побочных эффектов.

• Трансплантация кроветворных стволовых клеток, полученных из костного мозга, пуповинной крови или стволовых клеток периферической крови взрослого, эффективна при летальной Т-клеточной недостаточности или других иммунодефицитах. Пациентам, не имеющим Т-лимфоцитов (например, с ТКИД), нет необходимости проводить предимплантационную химиотерапию. Однако, пациентам с интактными Т-лимфоцитами или частичной Т-клеточной недостаточностью (например, синдром Вискотта – Олдвича, комбинированный иммунодефицит со сниженной функцией Т-лимфоцитов) требуется предимплантационная химиотерапия, чтобы предотвратить реакцию отторжения трансплантата. Если невозможно подобрать подходящего родственного донора, то можно использовать гаплоидентичный костный мозг одного из родителей. В таких случаях из донорского костного мозга родителей до трансплантации должны быть тщательно удалены зрелые Т-лимфоциты, способные вызвать реакцию «трансплантат против хозяина». Источником стволовых клеток может служить пуповинная кровь от HLA-идентичного родственного донора. В некоторых случаях может быть использован костный мозг или пуповинная кровь у идентичного неродственного донора, но в таких случаях необходимо назначение иммуносупрессантов для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина», и их использование задерживает восстановление иммунитета. В настоящее время выживаемость пациентов после трансплантации стволовых клеток составляет ≥ 80% (2).

Генная терапия представляет собой введение экзогенного гена (трансгена) в один или несколько типов клеток с целью скорректировать работу недостающего или неправильно функционирующего гена, вызывающего заболевание.

Генная терапия с использованием гамма-ретровирусных векторов использовалась при дефиците аденозиндезаминазы (АДА) (разновидность ТКИД), с инсерцией векторов в онкогены, при этом было несколько случаев излечения; в отношении лейкозов данный метод до настоящего времени не изучался.

В мышиных моделях хронического гранулематозного заболевания технология редактирования генома CRISPR/Cas9 (сгруппированные короткие палиндромные повторы [Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats, CRISPR] и белок Cas9) применялась для редактирования мутаций в гене CYBB.

В доклинических исследованиях с использованием человеческих и мышиных моделей Artemis-дефицитных стволовых клеток, для коррекции тяжелого комбинированного иммунодефицита использовался лентивирусный вектор, несущий человеческую Artemis DCLRE1C кДНК, что находится под транскрипционной регуляцией собственного промотора человеческих клеток Artemis (3).

Для лечения Х-сцепленного ТКИД, гипер-IgM синдрома, хронической гранулематозной болезни и Х-сцепленной агаммаглобулинемии изучаются другие методы генной терапии. Т-клеточная генная терапия (CAR-T) также изучается для коррекции внутренних дефектов Т-клеток при IPEX-синдроме, гипер-IgM-синдроме, Х-сцепленном лимфопролиферативном заболевании, дефиците Munc 13-4 и дефиците перфорина (4). Сравнительная эффективность генной терапии по сравнению с заместительной терапией и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток при специфических заболеваниях остается неясной.

1. 1. Shearer WT,  Fleisher TA, Sullivan K, et al: Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 133 (4): 961–966, 2014.

2. 2. Marsh RA, Hebert KM, Keesler D, et al: Practice pattern changes and improvements in hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 142(6): 2004–2007, 2018.

3. 3. Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency. Hum Gene Ther 28: 112–124, 2017.  doi: 10.1089/hum.2016.064

4. 4. Ferreira LMR, Muller YD, Bluestone JA, et al: Next-generation regulatory T cell therapy. Nat Rev Drug Discov 18(10): 749–769, 2019. doi: 10.1038/s41573-019-0041-4