Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта.
Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных питательных веществ (белков, углеводов, жиров) и/или микронутриентов (витаминов, минералов); это сопровождается увеличением объема каловых масс, признаками дефицита отдельных нутриентов и симптомы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Мальабсорбция может быть тотальной, с нарушением усвоения практически всех пищевых веществ, либо парциальной (изолированной) – с нарушением усвоения лишь отдельных компонентов.
Патофизиология мальабсорбции
Процесс переваривания и всасывания состоит из трех этапов:
Внутрипросветный гидролиз белков, жиров и углеводов при помощи ферментов; соли желчных кислот повышают растворимость жира на данной стадии
Переваривание посредством ферментов щеточной каёмки и всасывание конечных продуктов ферментации
Перенос питательных веществ по лимфатической системе
Термин «мальабсорбция» часто применяется при расстройстве на любом из этих этапов, но, строго говоря, нарушение на первом этапе правильнее обозначать «мальдигестия», а не «мальабсорбция».
Переваривание жиров
Ферменты поджелудочной железы (липаза и колипаза) расщепляют длинноцепочечные триглицериды до жирных кислот и моноглицеридов, которые объединяются с желчными кислотами и фосфолипидами с образованием мицелл и в таком виде проникают в энтероциты подвздошной кишки. Из абсорбированных жирных кислот вновь синтезируются триглицериды, они объединяются с белками, холестерином и фосфолипидами с образованием хиломикронов, которые транспортируются лимфой. Среднецепочечные триглицериды абсорбируются в неизмененном виде.
Невсосавшиеся жиры «поглощают» жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и, возможно, некоторые минеральные вещества, вызывая дефицит этих веществ. Избыточный бактериальный рост сопровождается деконъюгацией и дегидроксилированием желчных кислот, затрудняя всасывание жиров. Неабсорбированные желчные кислоты стимулируют секрецию воды в толстой кишке и вызывают диарею.
Переваривание углеводов
Панкреатическая амилаза и ферменты щеточной каемки микроворсинок расщепляют углеводы и дисахариды до моносахаридов. Бактерии толстой кишки перерабатывают неабсорбированные углеводы с выделением углекислого газа, метана, водорода и короткоцепочечных жирных кислот (бутирата, пропионата, ацетата, лактата). Под влиянием этих кислот развивается диарея. Образование газов вызывает вздутие живота.
Переваривание белков
Пепсин осуществляет начальный этап переваривания белков в желудке (а также стимулирует высвобождение холецистокинина, имеющего важнейшее значение для стимуляции выработки панкреатических ферментов). Энтерокиназа, фермент щеточной каемки, превращает трипсиноген в трипсин; последний отвечает за активацию различных панкреатических протеаз. Активированные ферменты поджелудочной железы гидролизуют белки с образованием олигопептидов, которые непосредственно всасываются или расщепляются до аминокислот.
Этиология мальабсорбции
Мальабсорбция имеет много причин (см. таблицу Причины мальабсорбции). При некоторых расстройствах всасывания (как например, при целиакии) нарушается всасывание большинства питательных веществ, витаминов и микроэлементов («тотальная мальабсорбция»); другие заболевания (например, пернициозная анемия) характеризуются более избирательными нарушениями.
Панкреатическая недостаточность приводит к развитию мальабсорбции, при этом внешняя секреция снижена > чем на 90%. При избыточном закислении просветного содержимого (например, при синдроме Золлингера – Эллисона) снижается активность липазы и нарушается переваривание жиров. При циррозе печени и холестазе снижается синтез желчных кислот в печени или их поступление в двенадцатиперстную кишку, что ведет к мальабсорбции. В этой главе также рассматриваются другие причины.
При острых бактериальных, вирусных инфекциях и инвазиях паразитов (см. также Обзор гастроэнтерита (Overview of Gastroenteritis)) может наблюдаться преходящая мальабсорбция – вероятно, в результате временного поверхностного повреждения ворсин и микроворсинок.
Хронические инфекции тонкой кишки встречаются достаточно редко, за исключением случаев наличия слепых петель, системном склерозе с поражением кишечника и дивертикулов, где может развиться избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO). Бактерии кишечника могут потреблять витамин B12 и другие питательные вещества, поступающие с пищей, вызывать повреждение слизистой и, вероятно, снижать активность кишечных ферментов.
Симптомы и признаки мальабсорбции
Воздействие неабсорбированных питательных веществ, особенно при тотальной мальабсорбции, приводит к развитию диареи, стеатореи, вздутию живота, избыточному отхождению газов. Другие проявления отражают дефицит тех или иных пищевых компонентов. Пациенты часто худеют даже при адекватном приеме пищи.
Хроническая диарея – наиболее типичный симптом, который диктует необходимость обследования пациента. Стеаторея – жирный стул, отличительный признак мальабсорбции – характеризуется экскрецией > 7 г жира/день. При стеаторее стул имеет неприятный запах, светлую окраску и "жирный" вид.
Тяжелый дефицит витаминов и минералов характерен для выраженной мальабсорбции; симптоматика зависит от недостатка конкретных питательных веществ (см. таблицу Проявления мальабсорбции). Дефицит витамина B12 может развиваться при синдроме слепой кишки, после расширенной резекции дистального отдела подвздошной кишки или желудка. При нетяжелой мальабсорбции единственным проявлением может быть дефицит железа.
Следствием недостаточности всасывания питательных веществ может стать аменорея, что является важным симптомом целиакии у молодых женщин.
Диагностика мальабсорбции
Детальная оценка анамнеза, как правило, помогает прояснить клинический диагноз
Анализы крови для оценки проявлений мальабсорбции
Исследование кала на экскрецию жира для подтверждения наличия мальабсорбции (при недостаточной ясности симптомов)
Распознать причину помогают эндоскопическое исследование, рентгеновское исследование с контрастом и другие методы (выбор основывается на клинических данных)
Наличие мальабсорбции можно заподозрить при хронической диарее с похуданием и анемией. Этиология во многих случаях достаточно ясна. При мальабсорбции вследствие хронического панкреатита обычно имеются указания на предшествующие атаки острого панкреатита. При целиакии у пациентов может отмечаться классическая хроническая диарея, которая усугубляется при употреблении глютен-содержащих продуктов, а также герпетиформный дерматит. Пациенты, страдающие циррозом печени и раком поджелудочной железы, могут обратиться к врачу по поводу желтухи. Вздутие живота, избыточное отхождение газов, водянистая диарея, возникающая через 30–90 минут после употребления углеводистой пищи, указывают на дисахаридазную, как правило лактазную, недостаточность. Наличие в анамнезе обширных хирургических операций в брюшной полости может указывать на синдром короткой кишки.
Дальнейшее обследование проводится, исходя из наличия в анамнезе указаний на конкретную причину нарушений (см. рисунок Предполагаемый план обследования при мальабсорбции).
Если причина не очевидна, можно провести скрининговые анализы крови (например, общий анализ крови, показатели насыщения эритроцитов гемоглобином, уровни ферритина, витамина B12, фолата, кальция, альбумина, холестерина, протромбиновое время). Результаты тестов могут указывать на диагноз и направлять дальнейшее обследование.
Предлагаемый план обследования при мальабсорбции
При наличии макроцитарной анемии следует оценить содержание фолата и витамина B12 в сыворотке крови. Дефицит фолатов типичен для поражений слизистой оболочки проксимальной части тонкого кишечника (как например, при целиакии, тропической спру, болезни Уиппла). Снижение содержания витамина B12 может наблюдаться при пернициозной анемии, хроническом панкреатите, избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике (SIBO) и поражении терминального отдела подвздошной кишки. Сочетание низкого уровня витамина B12 и высокого уровня фолатов указывает на возможное существование SIBO, поскольку интестинальные бактерии потребляют витамин B12 и вырабатывают фолаты.
Микроцитарная анемия свидетельствует о наличии дефицита железа, который может развиться при целиакии. Альбумин – общий показатель состояния питания пациента. Снижение уровня альбумина может наблюдаться при пониженном потреблении белка и снижении выработки при циррозе печени и преобладании катаболизма. Снижение содержания каротина (предшественника витамина А) в сыворотке при адекватном потреблении может указывать на наличие мальабсорбции.
Подтверждение наличия мальабсорбции
Исследования для подтверждения наличия мальабсорбции следует проводить при недостаточно ясных симптомах и причинах болезни. Большая часть тестов позволяет оценить нарушение усвоения жиров, т.к. этот аспект легче поддается количественной оценке. При выявлении стеатореи нет необходимости подтверждать наличие мальабсорбции углеводов. Исследования на мальабсорбцию белков проводятся редко, т.к. сложно оценивать содержание азота в кале.
Измерение содержания жира в кале, собранного в течение 72 часов, – золотой стандарт в диагностике стеатореи, однако при сильно выраженной стеаторее с определенным генезом нет необходимости проводить это исследование. Данный анализ проводится лишь в небольшом числе центров. Кал собирают в течение 3 суток, при этом пациент должен употреблять ≥ 100 г жира/день Оценивают общее содержание жира в стуле. Потеря жира > 7 г/день расценивается как проявление стеатореи. Хотя выраженная мальабсорбция (потеря жира с калом ≥ 40 г/день) указывает на наличие панкреатической недостаточности или патологию тонкой кишки, тест не позволяет определить специфическую причину мальабсорбции. Некоторые анализы включают фракционную экскрецию жира, которая определяется как среднее количество граммов жира в кале, экскретируемого за день, деленное на среднее количество потребляемого жира в день. Фракционная экскреция жира > 7% указывает на мальабсорбцию жира. Это исследование неприятно, трудоемко и требует временных затрат, поэтому проводить его достаточно сложно.
Окрашивание мазка кала суданом III – простой метод определения стеатореи, однако он не позволяет проводить количественную оценку и применяется лишь для скрининга. Кислотный стеатокрит – гравиметрический метод оценки процентного содержания жира в отдельном образце кала; он обладает высокой чувствительностью и специфичностью (при сопоставлении со стандартом – исследованием потери жира за 72 часа). Анализ отражения ближнего инфракрасного диапазона (Near-infrared reflectance analysis [NIRA]) позволяет одновременно оценивать содержание в кале жира, азота и углеводов. Эти тесты не широко доступны в Соединенных Штатах.
Определение активности эластазы и химотрипсина в кале помогает проводить различие между панкреатической и кишечной маль-абсорбцией; активность обоих ферментов снижается при экзокринной панкреатической недостаточности и сохраняется нормальной при поражении кишечника.
Тест на абсорбцию D-ксилозы проводится при мальабсорбции неясного генеза; однако сегодня он проводится редко вследствие появления более совершенных эндоскопических и визуализирующих методов. Тест с d-ксилозой неинвазинвым путем позволяет оценить целостность эпителиального барьера и дифференцировать патологию кишечника от панкреатической недостаточности; однако при выявлении отклонений показано проведение эндоскопии тонкой кишки с биопсией. Поэтому интестинальная биопсия вытесняет тест с d-ксилозой как метод диагностики болезней тонкой кишки.
D-ксилоза всасывается путем пассивной диффузии, и ее расщепления с участием панкреатических ферментов не происходит. Отсутствие отклонений по данным теста с d-ксилозой при наличии умеренной или тяжелой стеатореи с большей вероятностью указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, чем на поражение тонкой кишки. Отклонения могут наблюдаться при синдроме избыточного бактериального роста, т.к. кишечные бактерии перерабатывают пентозы и уменьшают количество доступной для всасывания D-ксилозы.
Натощак пациенту дают выпить 25 г D-ксилозы, растворенной в 200–300 мл воды. В течение 5 часов собирают мочу и через 1 час производят забор крови из вены. Содержание D-ксилозы < 20 мг/дл (1,33 ммоль/л) в крови или < 4 г в образце мочи свидетельствует о нарушении всасывания. Ложное снижение этих показателей наблюдается при болезнях почек, портальной гипертензии, асците и снижении эвакуаторной способности желудка.
Установление причины мальабсорбции
Для установления некоторых причин мальабсорбции показаны более специфические исследования (эндоскопия верхних отделов ЖКТ, колоноскопия, рентгеновские исследования с барием).
Эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ с биопсией тонкой кишки проводится при подозрении на поражение слизистой оболочки тонкой кишки, а также при выявлении отклонений результатов дыхательного теста с D-ксилозой у пациентов с выраженной стеатореей. Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой тонкого кишечника и помогает в проведении биопсии пораженных участков. Для подтверждения избыточного бактериального роста при наличии клинических признаков аспират из тонкой кишки направляют на культуральное исследование с количественной оценкой роста колоний.
Видеокапсульная эндоскопия используется для наблюдения при заболеваниях дистального отдела тонкого кишечника, который недоступен для обычного эндоскопа.
Гистологические изменения в биоптате из тонкого кишечника (см. таблицу Данные гистологического исследования слизистой тонкой кишки при определенных заболеваниях с синдромом мальабсорбции) помогают установить характер заболевания слизистой оболочки.
Данные гистологического исследования слизистой тонкой кишки при определенных заболеваниях с синдромом мальабсорбции
Заболевание | Гистологическая картина |
|---|---|
Норма | Пальцевидные ворсинки с соотношением ворсин к углублению около 4:1 Столбчатые эпителиальные клетки с многочисленными правильными микроворсинками (щеточная кайма) Умеренная круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки |
Целиакия (нелеченная) | Практическое отсутствие ворсин и удлиненные крипты Повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов и увеличение круглоклеточной инфильтрации (в особенности, плазмоцитами) в собственной пластинке Кубовидные эпителиальные клетки со скудными, неравномерными микроворсинками |
Растяжение и расширение лимфатических сосудов слизистой оболочки | |
От минимальных изменений высоты ворсинок и умеренного повреждения эпителиальных клеток до практически полного отсутствия ворсинок с вытянутыми криптами и лимфоцитарной иинфильтрацией собственной пластинки | |
Собственная пластинка плотно инфильтрирована PAS-позитивными макрофагами При тяжелых поражениях возможно разрушение ворсинчатой структуры |
Рентгеновские исследования тонкой кишки (например, пассаж бария по тонкому кишечнику, энтероклизис, КТ-энтерография, магнитно-резонансная энтерография) позволяют выявить анатомические изменения, предрасполагающие к избыточному бактериальному росту. К ним относятся дивертикулы тощей кишки, фистулы, слепые петли и анастомозы, сформированные хирургическим путем, изъязвления и стриктуры. Эти визуализирующие исследования могут также выявить аномалии слизистой оболочки. На обзорных рентгенограммах брюшной полости может определяться кальцификация поджелудочной железы, указывающая на наличие хронического панкреатита. Контрастные исследования тонкой кишки с барием не обладают ни большей чувствительностью, ни большей специфичностью, но позволяют выявить признаки поражения слизистой (например, расширенные петли тонкой кишки, истончение или утолщение складок слизистой, грубая фрагментация столба бария). КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяют поставить диагноз хронического панкреатита.
Исследования для выявления панкреатической недостаточности (в частности, секретиновый тест, тест с бентиромидом, панкреолауриловый тест, определение уровней сывороточного трипсиногена, фекальной эластазы, фекального химотрипсина) проводятся, если анамнез указывает на это состояние, однако они не обладают достаточной специфичностью при более легких формах патологии поджелудочной железы.
Дыхательные тесты помогают диагностировать избыточный бактериальный рост. Наиболее часто используется водородный дыхательный тест с глюкозой и с лактулозой. Эти тесты позволяют оценить содержание в выдыхаемом воздухе водорода и метана, вырабатываемого вследствие бактериального разложения углеводов. При дисахаридазной недостаточности кишечные бактерии снижают количество неабсорбированных углеводов в толстом кишечнике, что сопровождается повышенным выделением водорода. Водородные дыхательные тесты заменили в диагностике СИБР (синдрома избыточного бактериального роста) бактериальные посевы аспирационного материала, полученного при эндоскопии. Дыхательный водородный тест с лактозой целесообразно использовать только для подтверждения лактазной недостаточности; он не применяется как первичный диагностический тест при мальабсорбции.
Тест Шиллинга проводится, чтобы оценить абсорбцию витамина B12. 4 этапа этого теста применяются, чтобы уточнить, что служит основой для развития дефицита витамина – пернициозная анемия, экзокринная панкреатическая недостаточность, избыточный бактериальный рост или поражение подвздошной кишки.
Ступень 1: пациенту назначают перорально 1 мкг меченного цианокобаламина одновременно с 1000 мкг немеченного кобаламина внутримышечно – с целью насыщения участков связывания в печени. Собирают мочу в течение 24 часов и анализируют ее радиоактивность; экскреция < 8% принятой внутрь дозы указывает на мальабсорбцию кобаламина.
Ступень 2: при выявлении отклонений на 1-й ступени тест проводят повторно с добавлением внутреннего фактора. Если при этом абсорбция нормализуется, диагностируют пернициозную анемию.
Ступень 3: проводится после добавления панкреатических ферментов; нормализация показателей указывает, что мальабсорбция кобаламина связана с панкреатической недостаточностью.
Ступень 4: проводится после антибактериальной терапии с подавлением активности анаэробной флоры; нормализация показателей после приема антибиотиков указывает на SIBO.
При дефиците кобаламина вследствие заболевания или резекции подвздошной кишки отклонения выявляются на всех четырех ступенях теста.
Для установления более редких причин мальабсорбции исследуют содержание гастрина в сыворотке (с целью исключения синдрома Золлингера – Эллисона), антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам (для исключения пернициозной анемии), выделение хлоридов с потом (для исключения муковисцидоза), электрофорез липопротеинов (для исключения абеталипопротеинемии) и кортизол в сыворотке (для исключения аддисоновой болезни).
Для установления мальабсорбции желчных кислот, которая наблюдается при патологии терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона, расширенной резекции этой части), можно проводить пробный курс лечения анионнообменной смолой, связывающей желчные кислоты (например, холестирамином). В качестве альтернативы можно проводить тест с гомо-тауро-холевой кислотой, меченной селеном 75 (SeHCAT). При этом в течение 7 дней назначают перорально синтетическую желчную кислоту, меченную селеном-75, затем с помощью сканера или гамма-камеры фиксируют задержавшееся в организме количество желчной кислоты. При нарушении всасывания желчных кислот задерживается менее 5%. Тест SeHCAT недоступен во многих странах, включая США.
