Атопический дерматит представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи со сложным патогенезом, с участием генетической предрасположенности, дисфункции иммунологического и эпидермального барьера, а также факторов окружающей среды. Главным симптомом является зуд; высыпания на коже варьируют от легкой эритемы до тяжелой лихенификации и эритродермии. Диагностика включает сбор анамнеза и обследование. Лечение включает в себя рекомендации по правильному уходу за кожей, избегание провоцирующих факторов, а также местное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов. Также важно лечение зуда и суперинфекций. В тяжелых случаях может потребоваться системная иммуносупрессивная терапия. Атопический дерматит, развившийся в детстве, часто регрессирует или его проявления значительно ослабевают во взрослом возрасте.
(См. также Определение дерматита).
Этиология атопического дерматита
Атопический дерматит поражает главным образом детей, проживающих в больших городах или странах с высоким уровнем дохода, распространенность этого заболевания за последние 30 лет увеличилась; до 20% детей и 10% взрослых из развитых стран подвержены заболеванию. У большинства людей заболевание развивается в возрасте младше 5 лет, у многих - в возрасте до 1 года; однако атопический дерматит может начаться даже в позднем взрослом возрасте. Согласно пока неподтвержденной гигиенической гипотезе, уменьшение контакта с инфекционными агентами в детстве (т.е., при более строгом соблюдении гигиены в доме) может увеличить частоту развития атопии и аутоиммунных нарушений, направленных на собственные белки.
Многие пациенты или члены их семей, с атопическим дерматитом, также имеют аллергию астму и/или гиперчувствительность немедленного типа, которые, например, проявляются аллергическим сезонным или круглогодичным риноконъюнктивитом. Триада атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита и астмы называется атопией или атопическим диатезом. Другие дерматологические признаки атопии включают ксероз, ихтиоз/ладонную гиперлинейность (т.е., усиление кожного рисунка на ладонях), фолликулярный кератоз, складку нижних век (складка Денни-Моргана), разрежение боковых частей бровей (признак Гертога), непереносимость шерсти (раздражение и зуд, вызванные контактом кожи с шерстью), белый дермографизм (сужение сосудов, вызывающее побеление кожи в ответ на расчесывание) и увеличенную трансэпидермальную потерю воды (как в непораженной, так и в пораженной коже).
Патофизиология атопического дерматита
Все нижеуказанные факторы способствуют развитию атопического дерматита:
Генетические факторы
Дисфункция эпидермального барьера
Иммунологические механизмы
Экологические триггеры
В развитии атопического дерматита участвуют гены, кодирующие эпидермальные и иммунологические белки. Основным предрасполагающим фактором для атопического дерматита является наличие у многих пациентов мутации потери функции гена, кодирующего белок филаггрин (1). Филаггрин является компонентом оболочки ороговевших клеток, продуцируемым дифференцирующимися кератиноцитами. Это крайне важно для создания гигроскопического барьера рогового слоя (также называемого естественного увлажняющего фактора). Около 10% населения Европы являются гетерозиготными носителями мутаций, связанных с нарушением функции филаггрина. Наличие этих мутаций (а также более интрагенных копирующих мутаций) увеличивает риск более тяжелого атопического дерматита и более высоких уровней IgE. Мутации гена филаггрина также связаны с аллергией на арахис и астмой, даже при отсутствии атопического дерматита.
Эти недавние молекулярные открытия дают новое понимание атопического дерматита и того, как кожное воспаление, Т-клеточная гиперчувствительность замедленного типа, связано с аллергическими состояниями с гиперчувствительностью немедленного типа, такими как астма и аллергический ринит (сенная лихорадка). Дефект эпидермального кожного барьера, обусловленный мутациями филягрина, объясняет развитие ксероза и предрасположенность к раздражению кожи. Это приводит к возникновению атопического дерматита, который не является аллергической реакцией. Кожное воспаление, напротив, является Т-клеточно-опосредованной гиперчувствительностью замедленного типа и включает Th2-доминантный компонент в коже. Эта гиперчувствительность снижает уровень антимикробных пептидов (например, бета-дефенсинов), что объясняет, почему пациенты с атопическим дерматитом предрасположены к развитию бактериальных и вирусных инфекций кожи. Повышенная проницаемость к кожным ирритантам и аллергенам также приводит к Th2-доминантному воспалению, которое, в свою очередь, стимулирует продукцию IgE и предрасполагает к развитию гиперчувствительности немедленного типа. Однако, поскольку основным механизмом, опосредующим атопический дерматит, является задержка клеточно-опосредованного иммунитета, избегание аллергенов немедленного типа (например, пыльцы, пылевых клещей) обычно не улучшает течение атопического дерматита. Хотя реакции гиперчувствительности немедленного типа (например, астма, аллергический ринит) возникают в результате нарушения барьерной функции кожи, они не играют никакой роли в Т-клеточно-опосредованным кожном воспалении при атопическом дерматите.
У пациентов с атопическим диатезом атопический дерматит обычно предшествует аллергическому риноконъюнктивиту и астме. Иногда эта последовательность называется "атопическим маршем" и происходит, потому что дефект кожного барьера является первичным поражением при атопических состояниях.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Brown SJ, McLean WH: One remarkable molecule: Filaggrin. J Invest Dermatol 132(3 Pt 2):751–762, 2012. doi: 10.1038/jid.2011.393
Симптомы и признаки атопического дерматита
Атопический дерматит обычно появляется в грудном возрасте, уже в возрасте 3-х месяцев.
В острой фазе высыпания имеют вид интенсивно зудящих, красных, плотных, покрытых чешуйками пятен или бляшек, которые могут эрозироваться из-за расчесов.
В период хронической фазы клиническая картина представлена сухими и лихенизироваными высыпаниями, которые возникают в результате расчесывания и трения кожи.
Расположение повреждений зависит от возраста. У детей младшего возраста поражения обычно появляются на лице, волосистой части головы, шеи, веках и разгибательных поверхностях конечностей. У детей старшего возраста и взрослых повреждения появляются на сгибательных поверхностях, таких как шея, локтевые и подколенные ямки.
Интенсивный зуд является ключевой особенностью. Зуд часто предшествует поражениям и усиливается под воздействием сухого воздуха, потоотделения, местномного раздражения, контакта с шерстяной одеждой и эмоционального стресса.
Распространенные внешние триггеры, провоцирующие появление симптомов, включают:
Чрезмерно частое или тщательное купание или мытье
Отшелушивающее мыло
Колонизация кожи Staphylococcus aureus
Повышенное потоотделение
Грубая ткань и шерсть
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Осложнения атопического дерматита
Часто развивается вторичная бактериальная инфекция (суперинфекция), в особенности стафилококковая и стрептококковая (например, импетиго, флегмона).
Эритродермия (эритема, которая покрывает более 70% площади поверхности тела) встречается редко, но может развиться при тяжелом атопическом дерматите.
Герпетическая экзема - это кожная инфекция, которая вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ), и проявляется более диффузной и распространенной формой, чем у пациентов с неатопическим дерматитом. Герпетическая экзема обычно является результатом первичного инфицирования ВПГ, но также может возникать вследствие рецидивирующей инфекции у пациентов с атопическим дерматитом. Клиническая картина представлена сгруппированными везикулами в области имеющихся или недавно регрессировавших высыпаний АтД, хотя может поражаться и внешне здоровая кожа. Спустя несколько дней может подниматься температура тела и присоединяться лимфаденопатия. Иногда инфекция может приобрести системный характер, и в этом случае может угрожать жизни. Иногда поражаются глаза с образованием болезненных высыпаний на роговице. Вакцинальная экзема является аналогичным осложнением после вакцинации против оспы, при которой происходит диссеминация вируса оспы, что может стать опасным для жизни. Поэтому пациенты с атопией не должны получать прививки против оспы.
Пациенты с атопией также склонны и к другим вирусным инфекциям кожи (например, бородавки простые, контагиозный моллюск).
Пациенты с атопическим дерматитом также имеют более высокий риск развития аллергических контактных реакций. Например, контактная аллергия на никель, наиболее распространенный контактный аллерген, встречается в два раза чаще, чем у пациентов без атипии. Частое использование средств местного применения подвергает пациентов воздействию многих потенциальных аллергенов, и аллергический контактный дерматит, вызванный этими средствами, может осложнить лечение атопического дерматита.
Диагностика атопического дерматита
Клиническая оценка
Диагноз атопического дерматита ставится клинически. Полезен анамнез (например, личный или семейный анамнез аллергического риноконъюнктивита, сезонного или круглогодичного; астма). См. таблицу Диагностические клинические признаки атопического дерматита для обновленных клинически релевантных рекомендаций по диагностике и оценке атопического дерматита (2014 год) от Американской академии дерматологии.
Атопический дерматит иногда трудно отличить от других дерматозов. Диагностика атопического дерматита зависит от исключения других состояний, таких как (1):
Контактный дерматит (раздражающий или аллергический)
Фоточувствительный дерматоз
Иммунодефицитные заболевания
Эритродермия других причин
Несмотря на то, что личный и/или семейный анамнез атопии и распределение поражений помогают в диагностике атопических дерматитов, в дифференциации могут помочь следующие паттерны распространения поражений:
Псориаз обычно легко распознать по четко очерченным, толстым, эритематозным и чешуйчатым бляшкам. Он, как правило, проявляется на частях тела со стороны мышц разгибателей, а не сгибателей, т.е. не в складках тела, и может включать типичные признаки поражения ногтей, не характерные для атопического дерматита (например, желтовато-бурые пятна [симптом масляного пятна], вмятины ногтей).
Себорейный дерматит наиболее часто поражает кожу лица (например, носогубные складки, кожу между бровями, переносицу, волосистую часть головы).
Нуммулярный дерматит не располагается на сгибательных поверхностях и редко сопровождается лихенификацией. (Тем не менее при атопическом дерматите могут возникать монетовидные бляшки [нуммулярный атопический дерматит]).
Эритродермию, вызванную атопическим дерматитом, трудно отличить от эритродермии, вызванной другими кожными заболеваниями.
Здравый смысл и предостережения
|
Не существует специфического лабораторного анализа для подтверждения диагноза атопического дерматита. Тем не менее, тестирование на аллергию I типа (прик-тест, скарификационная и внутрикожная проба или измерение аллерген-специфических уровней IgE и общего уровня IgE) может помочь подтвердить диагноз атопический диатез. Посев на S. aureus не проводят рутинно, но он может помочь определить чувствительность к системным антибактериальным препаратам при подозрении на импетиго (например, при желтоватых корках).
Справочные материалы по диагностике
1. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 70(2):338–351, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010
Лечение атопического дерматита
Поддерживающая терапия (включая консультации по надлежащему уходу за кожей и избеганию провоцирующих факторов)
Противозудные средства
Местные кортикостероидные препараты
Ингибиторы кальциневрина местного применения
Крисаборол для местного применения
Местные ингибиторы янус-киназы (JAK) (например, руксолитиниб)
Фототерапия, особенно узкополосный ультрафиолет области В
Системные иммунодепрессанты
Системные биологические агенты
Лечение суперинфекций
Лечение атопического дерматита наиболее эффективно, если оно направлено на основные патофизиологические процессы, лежащие в основе заболевания.
Советы касающиеся надлежащего ухода за кожей и избегания провоцирующих факторов помогают пациентам повлиять на дефект кожного барьера, который лежит в основе заболевания. Расчесывание зудящих поражений обычно усиливает зуд, что, в свою очередь, усиливает расчес. Важно прервать этот цикл зуд-расчесывание.
Обострения воспаления можно купировать местными иммуносупрессантами, фототерапией и, при необходимости, системными иммуносупрессантами.
Почти всех пациентов с атопическим дерматитом можно лечить амбулаторно, но пациентам с тяжелыми суперинфекциями или эритродермией может потребоваться госпитализация.
(See also the American Academy of Dermatology’s management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies [2014] and management and treatment with phototherapy and systemic agents [2014].)
Поддерживающая терапия
Общий уход за кожей должен быть направлен на наиболее распространенные источники раздражения кожи - чрезмерное умывание, а также жесткое мыло:
Ограничение частоты и продолжительности мытья и купания (душ/ванна должны приниматься не чаще одного раза в день; для уменьшения количества дней с полным купанием в ванной их можно заменить на обтирание влажной губкой)
Ограничение температуры воды для купания до теплой
Избегание чрезмерного трения; после душа/ванны следует промакивать кожу полотенцем, а не тереть
Нанесение увлажняющих средств (мази или кремы. Особенно полезны церамид-содержащие продукты)
При кожной суперинфекции (например, когда при наличии желтой корки предполагается импетиго) – купание в растворённой извести.
Пероральные антигистаминные препараты могут помочь уменьшить зуд благодаря своему седативному эффекту. Можно назначать гидроксизин в дозе 25 мг перорально 3 или 4 раза в день (детям в дозе 0,5 мг/кг массы тела каждые 6 часов или в дозе 2 мг/кг в один прием на ночь), и дифенгидрамин (например, в дозе 25–50 мг) предпочтительно перед сном, чтобы избежать седативного эффекта в течение дня. Антигистамины со слабым седативным действием или вовсе без него, такие, как лоратадин (10 мг один раз в день), фексофенадин (60 мг 2 раза в день или 180 мг один раз в день) или цетиризин 5–10 мг один раз в день) могут оказать положительный эффект, однако их эффективность не была доказана. Доксепин (трициклический антидепрессант, также блокирует H1 и H2 рецепторы) в дозе 25-50 мг на ночь может также оказать положительный эффект, но его не рекомендуется использовать для лечения детей в возрасте < 12 лет.
Снижение эмоционального напряжения полезно и помогает прервать цикл зуд-расчесывание. Стресс может повлиять как на семью (например, отсутствие сна из-за плача ребенка), так и на пациента (например, неспособность заснуть из-за зуда).
Изменения в диете, направленные на устранение воздействия аллергенных продуктов, как правило, не являются необходимыми, неэффективны и увеличивают стресс без необходимости. Атопический дерматит только в очень редких случаях вызывается пищевой аллергией.
Для минимизации экскориаций и риска присоединения вторичной инфекции следует коротко остригать ногти.
Местные кортикостероидные препараты
Применение местных глюкокортикостероидных препаратов является основным методом лечения.
Нанесение кремов или мазей 2 раза в день эффективно у большинства больных АтД легкой или средней степени тяжести. Кортикостероиды низкой и средней активности часто контролируют воспаление кожи, но для нормализации состояния хронически воспаленной, лихенизированной кожи обычно нужно применять высокоактивные кортикостероиды. Дерматологические побочные эффекты наружных кортикостероидов, такие как истончение кожи, стрии и инфекции кожи, могут возникать в зависимости от эффективности используемого кортикостероида, продолжительности его использования и участка кожи, на который он наносится. Следует избегать длительного, широко распространенного применения высокоактивных кортикостероидов, особенно у грудных детей, чтобы избежать подавления функции надпочечников. Прием кортикостероидов всегда следует прекращать, как только воспаление кожи купировано, и никогда их не использовать для профилактики рецидивов.
Системные кортикостероиды, как правило, обеспечивают хорошее немедленное облегчение, но следует избегать их длительного применения из-за многочисленных побочных эффектов. Поскольку атопический дерматит имеет тенденцию к обострению при отмене системных кортикостероидов, для купирования и постепенного прекращения приема системных кортикостероидов обычно требуется другое лечение.
Ингибиторы кальциневрина местного применения
Такролимус и пимекролимус для местного применения являются ингибиторами кальциневрина. Они являются ингибиторами Т-лимфоцитов и могут применяться при атопическом дерматите легкой или средней степени тяжести, либо когда имеется опасность развития побочных эффектов кортикостероидов.
Мазь такролимуса или крем пимекролимуса наносят 2 раза в день.
Жжение или покалывание после применения, как правило, преходящи и стихают через несколько дней. Реже отмечаются приливы жара.
Крисаборол для местного применения
Крисаборол представляет собой местный ингибитор фосфодиэстеразы-4. 2%-я мазь крисаборола может применяться при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести у пациентов в возрасте 2 лет и старше.
Крисаборол наносится на участки кожи с экземой 2 раза в день. Не может использоваться на слизистых оболочках.
Жжение или покалывание является наиболее распространенным побочным эффектом.
Руксолитиниб для наружного применения
Руксолитиниб является ингибитором янус-киназы (JAK). Руксолитиниб 1,5% -ный крем может быть использован для кратковременного и непрерывного лечения атопического дерматита от легкой до умеренной степени тяжести у иммунокомпетентных пациентов в возрасте 12 лет и старше, чье заболевание не поддается адекватному контролю другими рецептурными препаратами местного воздействия или когда эти методы лечения не рекомендуются.
Руксолитиниб наносится тонким слоем 2 раза в день на примерно 20% площади поверхности тела на срок до 8 недель.
Фототерапия
Фототерапия Использование узкополосного ультрафиолетового излучения спектра В (УФ-В) полезно при выраженном атопическом дерматите, особенно когда воспаление не контролируется надлежащим уходом за кожей и топическими препаратами. Поскольку узкополосный УФ-В имеет гораздо более высокую эффективность, чем ранее использовавшийся широкополосный УФ-В, в настоящее время комбинированная терапия псораленом с УФ-А (ПУВА-терапия) используется редко. Не было доказано, что узкополосная УФ-В фототерапия увеличивает риск развития рака кожи, однако это остается предметом беспокойства, особенно при использовании у детей или в течение длительного периода времени. Если надлежащий уход за кожей и топическое лечение оказалось неэффективным, указанный риск нужно сравнить с рисками, связанными с другими методами системного лечения.
Если нет возможности проводить фототерапию в медицинском учреждении или это слишком неудобно, хорошей альтернативой является домашняя фототерапия. Некоторые домашние устройства для фототерапии имеют программируемые функции, которые позволяют специалистам ограничивать и контролировать то, как пациент использует устройство.
При недоступности фототерапии ее заменяет естественное пребывание на солнце.
Системные иммунодепрессанты
Системные иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, микофенолат, метотрексат и азатиоприн, подавляют функцию Т-клеток. Применение этих препаратов показано при распространенном, рецидивирующем или инвалидизирующем атопическом дерматите, который не проходит при применении местной терапии и фототерапии. Их использование должно быть сбалансировано с учетом риска развития побочных эффектов, особенно при длительном применении.
Упадацитиниб и аброцитиниб - новейшие системные иммунодепрессанты для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита у пациентов в возрасте 12 лет и старше, чье заболевание недостаточно купируется другими системными препаратами, включая биологические агенты, или когда применение этих методов терапии нецелесообразно. Оба ингибируют ЯК 1.
Риски включают серьезные инфекции, смерть, рак, сердечно-сосудистые заболевания и тромбоз.
Системные биологические агенты
Два целевых системных иммунодепрессанта (биопрепараты) в настоящее время доступны для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени.
Дупилумаб - это полностью человеческое моноклональное антитело IgG4, которое блокирует передачу сигналов от IL-4 и IL-13, провоспалительных цитокинов T- хелперов 2, при атопическом дерматите. Он может использоватся для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита у пациентов в возрасте от 6 лет и старше и рекомендуется пациентам, заболевание которых не поддается другим методам лечения.
Дупилумаб назначают подкожно в виде нагрузочной дозы 600 мг, с последующей дозировкой 300 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела < 60 кг нагрузочная доза составляет 400 мг, с последующей дозировкой 200 мг каждые две недели.
Наиболее распространенными побочными эффектами являются реакции в месте инъекции, конъюнктивит, блефарит, кератит, зуд в области глаз, герпес в области ротовой полости, другие виды инфекций, вызванные вирусом простого герпеса, сухость глаз и эозинофилия.
Тралокинумаб-ldrm является полностью человеческим моноклональным антителом против рецепторов ИЛ-13 Альфа 1 и Альфа 2. Он доступен для лечения атопического дерматита средней и тяжелой степени у взрослых, чье заболевание не поддается адекватному контролю при помощи местных препаратов.
Тралокинумаб-ldrm вводят подкожно в виде ударной дозы 600 мг, затем по 300 мг через неделю.
Наиболее распространенными побочными эффектами являются инфекции верхних дыхательных путей, конъюнктивит, реакции в месте инъекции и эозинофилия.
Лечение суперинфекций
Антибиотики против стафилококка, как для местного применения (например, мупироцин, фузидиевая кислота), так и перорального, используются для лечения бактериальных суперинфекций кожи, такие как импетиго, фолликулит, или фурункулез. Staphylococcus aureus является наиболее распространенной бактерией, вызывающей инфицирование кожи у пациентов с атопическим дерматитом, и часто бывает резистентен к метициллину (метициллин-резистентный S. aureus [МРЗС]).
Доксициклин или триметоприм/сульфаметоксазол являются хорошим начальным выбором системных антибиотиков, поскольку МРЗС наиболее часто чувствительны к этим антибиотикам. Тем не менее бактериальные посевы с тестами на резистентность рекомендуются до начала приема системных антибиотиков, поскольку невозможно заранее предсказать резистентность.
Назальный мупироцин рекомендуется пациентам, которые являются назальными носителями Staphylococcus aureus, потенциального источника рецидивирующей импетигинизации.
Герпетическая экзема лечится системными противовирусными препаратами (например, ацикловир, валацикловир). Доза ацикловира у детей составляет 10–20 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 часов; детям старшего возраста и взрослым с заболеванием легкой степени тяжести можно назначать 200 мг перорально 5 раз в день. Поражение глаз является неотложной офтальмологической ситуацией, и при подозрении на поражение глаз необходима консультация офтальмолога.
Прогноз при атопическом дерматите
Атопический дерматит у детей часто стихает к 5-ти годам, хотя обострения часто наблюдаются еще в подростковом периоде и во взрослом возрасте.
Девочки и пациенты с тяжелым течением болезни, заболевание возникшее впервые в раннем возрасте, с данными о заболевании среди членов семьи и сопровождающимся аллергическим ринитом или астмой, вероятно имеют затянувшееся течение заболевание. Но даже у этих больных атопический дерматит часто регрессирует или его проявления значительно ослабевают во взрослом возрасте.
Атопический дерматит может иметь длительные психологические последствия, по мере того как дети встречаются с трудностями, обусловленными жизнью с видимыми, иногда уродующими высыпаниями на коже в период личностного развития.
Основные положения
Атопический дерматит – это распространенное заболевание, особенно в развитых странах, поражающее до 20% детей и 10% взрослых.
Генетически обусловленный дефект кожного барьера предрасполагает к воспалению от кожных раздражителей и, таким образом, к атопическому дерматиту.
Распространенные триггеры включают слишком частое мытье и купание.
Обычные клинические проявления варьируют в зависимости от возраста и включают в себя зуд, эритематозные пятна и бляшки, покрытые чешуйками сухой кожи, явления лихенизации в области локтевых и подколенных ямок, век, шеи и запястий.
Суперинфекции (в частности, S. aureus и герпетиформная экзема) являются обычными при данном заболевании.
Атопический дерматит часто разрешается самостоятельно или значительно уменьшается в зрелом возрасте.
К методам терапии первой линии относятся наружные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты по мере необходимости уменьшить зуд.
При заболевании, не поддающемся местному лечению, рекомендуется применение фототерапии или системных иммунодепрессантов.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Academy of Dermatology (AAD): Section 1: Diagnosis and assessment of atopic dermatitis (2014)
AAD: Section 2: Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies (2014)
AAD: Section 3: Management and treatment with phototherapy and systemic agents (2014)
