Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Общее гинекологическое обследование

Авторы:

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Проверено/пересмотрено мар 2021
Вид
Ресурсы по теме

У большинства женщин, особенно тех, которые обращаются за общей профилактической помощью, следует тщательно собрать анамнез и провести физикальное исследование, равно как и гинекологическое.

Гинекологическое обследование может понадобиться для оценки конкретной проблемы, такой как тазовые боли Боль в тазу у женщин Тазовая боль приносит дискомфорт в нижней части живота и является частой жалобой. Его следует рассматривать отдельно от влагалищной боли и боли в области вульвы или промежности, которая возникает... Прочитайте дополнительные сведения , вагинальное кровотечение Вагинальное кровотечение Аномальные вагинальные или маточные кровотечения включают: Не нормальные по частоте (аменорея, олигоменорея, полименорея), объему или продолжительности (меноррагия, или обильное менструальное... Прочитайте дополнительные сведения или влагалищные выделения Влагалищный зуд и выделения Влагалищный зуд и/или выделения – результат инфекционного или неинфекционного воспаления слизистой оболочки влагалища ( вагинит), часто с воспалением наружных половых органов (вульвовагинит)... Прочитайте дополнительные сведения . Женщины также нуждаются в стандартном гинекологическом обследовании, которое может проводить как гинеколог, так и терапевт или семейный врач; обследование рекомендовано проходить ежегодно всем женщинам, живущим половой жизнью или старше 18 лет. Акушерское обследование Обследование пациенток акушерского профиля В идеале, планирующим беременность женщинам следует до зачатия посетить врача, для того чтобы проконсультироваться по поводу возможных рисков при беременности и способов их снижения. В рамках... Прочитайте дополнительные сведения фокусируется на вопросах, связанных с беременностью. Гинекологическое или акушерское обследование может включать вагинальный осмотр, если показания основаны на анамнезе или симптомах, и согласованы с пациенткой (1 Общие справочные материалы У большинства женщин, особенно тех, которые обращаются за общей профилактической помощью, следует тщательно собрать анамнез и провести физикальное исследование, равно как и гинекологическое... Прочитайте дополнительные сведения Общие справочные материалы ).

Многие женщины ожидают получить от гинеколога как общую помощь, так и гинекологическую. В дополнение к скринингу и возможному физикальному обследованию женская диспансеризация должна включать консультирование и обсуждение вопроса об иммунизации на основе возраста и факторов риска. Осмотр может включать в себя консультацию по вопросам общего состояния здоровья и рутинное скрининговое исследование для выявления следующих состояний:

Для получения дополнительной информации см. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Well-Woman Visit.

Общие справочные материалы

Анамнез

История гинекологического заболевания состоит из описания проблемы, которая явилась причиной визита (основная жалоба, история болезни); анамнез менструальной функции, акушерских и венерических заболеваний; гинекологических симптомов, истории развития нарушений и лечения.

Симптомы на момент обращения изучаются с помощью следующих вопросов:

  • Тазовые боли (локализация, длительность, характер, провоцирующие и смягчающие факторы)

  • Аномальное влагалищное кровотечение (объем, длительность, связь с менструальным циклом)

  • Выделения из влагалища (цвет, запах, консистенция), раздражение или оба показателя

Пациенток репродуктивного возраста опрашивают на предмет наличия симптомов беременности (утренняя тошнота, болезненность молочных желез, задержка менструального цикла).

Оценка менструальной функции включает в себя следующее:

  • Возраст менархе

  • Длительность менструации

  • Длина и регулярность интервалов между менструациями

  • Первый день последнего менструального цикла

  • Даты предыдущего цикла

  • Цвет и объем выделений

  • Симптомы, сопровождающие менструацию (спазмы, жидкий стул)

Обычно менструальные выделения имеют средне- или темно-красный цвет, длительность 5 дней (±2) дня, с промежутком 21–35 дней; средний объем выделений 30 мл (варьируется от 13 до 80 мл), с максимальной интенсивностью на 2-й день. Прокладка или тампон поглощают от 5 до 15 мл. Нередки спастические боли за день до и в первый день менструации. Безболезненные, скудные, темные, слишком краткие или длительные, нерегулярные вагинальные кровотечения предполагают отсутствие овуляции Овуляторная дисфункция Овуляторная дисфункция – это патологическая, нерегулярная (≤ 9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Часто возможна постановка диагноза... Прочитайте дополнительные сведения (ановуляцию).

Анамнез половой жизни должен быть собран профессионально корректно и включать в себя следующие вопросы:

Гинекологический анамнез включает в себя вопросы о гинекологических симптомах (например, боль), проявлениях (влагалищное кровотечение, выделения), а также предшествующие диагнозы и результаты всех проводимых исследований.

Скрининг домашнего насилия Бытовое насилие Бытовое насилие включает в себя физические, сексуальные и психологические издевательства между людьми, которые живут вместе, включая сексуальных партнеров, родителей или опекунов и детей, бабушек-дедушек... Прочитайте дополнительные сведения должен производиться регулярно. Методы включают анкетирование и интервью со специалистами. У пациенток, которые не признают подверженность насилию, следующие находки указывают на возможность насилия:

  • Несостоятельные объяснения имеющихся травм

  • Отсрочка обращения за помощью

  • Необычные соматические жалобы

  • Психиатрические симптомы

  • Частые визиты в отделения неотложной помощи

  • Повреждения головы и шеи

  • Преждевременные роды плодом с низкой массой тела

Справочные материалы по истории болезни

Объективное обследование

Врач должен разъяснить пациентке порядок проведения обследования, включающего обследование молочных желез Обследование молочных желез Симптомы заболеваний молочной железы (например, опухоли, выделения из соска, боль) являются распространенными и исчисляются > 15 миллионами визитов к врачам/год. Несмотря на то, что >... Прочитайте дополнительные сведения  Обследование молочных желез и живота. Обследование органов малого таза должно проводиться по показаниям на основании истории болезни или симптомов. Пациентка и ее гинеколог должны совместно обсудить и принять решение о необходимости проведения гинекологического осмотра.

В ходе гинекологического осмотра пациентка располагается на кресле с разведенными ногами, как правило, она укрыта. Обычно требуется сопровождающая женского пола, в случае если осмотр проводит врач мужского пола.

Гинекологический осмотр включает в себя следующие этапы:

  • Осмотр наружных половых органов

  • Проведение осмотра с помощью зеркала

  • Бимануальное исследование

  • Ректальное исследование (иногда)

Гинекологический осмотр показан:

  • Пациенткам с симптомами заболевания (например, с наличием тазовой боли)

  • Бессимптомным пациенткам при наличии особых показаний (например, кому показан скрининг на рак шейки матки)

Нет доказательств, подтверждающих или опровергающих необходимость проведения гинекологического осмотра у бессимптомных пациенток низкого риска. Поэтому, для таких пациенток решение о необходимой частоте проведения подобных осмотров следует принимать после обсуждения этого вопроса между лечащим врачом и пациенткой.

Осмотр наружных половых органов

Производится осмотр лобка и волос на наличие фолликулярных повреждений и вшей. Промежность осматривают на наличие покраснений, отеков, ссадин, нарушений пигментации, и поражений (например, язвы, пустулы, узелки, бородавки, опухоли). Обращается внимание на анатомические нарушения, связанные с пороками развития женских половых органов, а также с мутиляцией. Вагинальное отверстие диаметром < 3 см может указывать на инфибуляцию – тяжелую форму обрезания Повреждения женских половых органов Женское обрезание является традиционной практикой в некоторых культурах некоторых регионов Африки (обычно Северной или Центральной Африке). Подобное наблюдается в некоторых странах Ближнего... Прочитайте дополнительные сведения .

Затем большим и указательным пальцами пальпируют преддверие влагалища на наличие кисты и абсцессов бартолиниевой железы. При разведенных половых губах врач просит пациентку потужиться, чтобы выявить признаки пролапса тазовых органов: выбухание передней стенки влагалища (предполагает цистоцеле Пролапс передней и задней стенок влагалища Пролапс передней и задней стенок влагалища приводит к протрузии органа в вагинальный канал. Пролапс передней стенки влагалища обычно называют цистоцеле или уретроцеле (когда вовлечены мочевой... Прочитайте дополнительные сведения ), выбухание задней стенки (предполагает ректоцеле) и смещение шейки матки к преддверию влагалища (предполагает опущение матки Пролапс матки и свода влагалища (апикальный вагинальный пролапс) Пролапс матки – это опущение матки до или за пределы входа во влагалище. Апикальный пролапс – опущение влагалища или культи влагалища после гистерэктомии. Симптомами являются ощущение давления... Прочитайте дополнительные сведения Пролапс матки и свода влагалища (апикальный вагинальный пролапс) ).

Проведение осмотра с помощью зеркала

Перед осмотром с помощью зеркала необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Зеркало должно быть теплым и в случае необходимости увлажнено лубрикантом, особенно если влагалище сухое. Если планируется взятие цитологического мазка со слизистой шейки матки (мазок Папаниколау Скрининговые тесты на рак шейки матки У большинства женщин, особенно тех, которые обращаются за общей профилактической помощью, следует тщательно собрать анамнез и провести физикальное исследование, равно как и гинекологическое... Прочитайте дополнительные сведения  Скрининговые тесты на рак шейки матки , Пап-тест) или культивирование цервикального содержимого, зеркало ополаскивают теплой водой; при проведении процедуры традиционно избегают использования лубрикантов, однако для повышения комфорта пациентки может использоваться современное поколение лубрикантов на водной основе.

Пальцевым исследованием определяют положение шейки матки. Затем зеркало вводят вертикально (со створками на 1 и 7 часах), одновременно расширяя вход во влагалище нажатием двух пальцев на заднюю стенку. Зеркало продвигают по направлению к шейке матки, затем его следует повернуть рукояткой вниз и вытягивать обратно до полной визуализации шейки.

Когда шейка появляется в поле зрения, створки зеркала должны быть расположены таким образом, чтобы задняя створка находилась глубоко за шейкой матки (в заднем своде влагалища), а передняя спереди от шейки (в переднем своде влагалища). Врач должен следить за тем, чтобы не повредить половые губы и промежность в процессе установки зеркала.

Как правило, шейка матки розового цвета и гладкая без каких-либо выделений.

Пап-тест берут из канала шейки матки щеточкой и пластиковым шпателем, которые одновременно могут собрать клетки из цервикального канала и переходной зоны; образец помещают в пробирку с жидкостью для создания суспензии, которая впоследствии будет проанализирована на наличие раковых клеток и вируса папилломы человека. Образцы для выявления инфекций, передающихся половым путем (ИППП), берут из канала шейки матки. Затем зеркало аккуратно извлекают, стараясь не травмировать половые губы.

Бимануальное исследование

Перед бимануальным исследованием необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Указательный и средний палец руки вводят во влагалище чуть ниже шейки матки. Другая рука находится чуть выше лобкового симфиза и, мягко надавливая, определяет размер, положение и консистенцию матки и, если это возможно, яичников.

В норме размер матки около 6 на 4 см, она отклонена кпереди (антеверсия), но она также может быть отклонена кзади (ретроверсия), под разными углами. Матка также может быть изогнута под углом кпереди (антефлексия) или кзади (ретрофлексия). Матка в норме подвижная и гладкая на ощупь; наличие неровностей может говорить о миоме матки (лейомиома).

В норме яичники имеют размер около 2–3 см у молодых женщин, у женщин в постменопаузе они не пальпируются. При пальпации яичников женщина может ощущать легкую тошноту и болезненность, это нормальные явления.

Боли при смещении шейки матки из стороны в сторону предполагают воспаление органов таза.

Ректальное исследование

После биманульной пальпации врач пальпирует ректовагинальную перегородку вводя указательный палец во влагалище и средний палец в прямую кишку.

Дети

Обследование детей должно соответствовать их психосексуальному развитию, и обычно оно ограничивается внешним осмотром гениталий. Осмотр маленьких детей можно проводить на коленях матери. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-грудном положении или на боку с приведением одного колена к груди. Вагинальные выделения можно отбирать, исследовать и культивировать.

Иногда маленький катетер, соединенный со шприцем с физраствором, используется для получения смывов влагалища. В случае если необходимо исследование шейки матки, необходимо использовать фиброоптический вагиноскоп, цистоскоп или гибкий гистероскоп.

У детей при пальпации живота можно обнаружить объемные образования малого таза.

Подростки

У сексуально неактивных подростков проведение обследования аналогично обследованию у детей.

Некоторые специалисты рекомендуют пациенткам < 21 года, проходить гинекологический осмотр только по медицинским показаниям (например, если у пациентки наблюдаются постоянные симптоматичные вагинальные выделения).

Гинекологический осмотр может быть предложен всем сексуально активным девушкам и тем, которые уже не ведут сексуально активную жизнь, но имеют в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем. Тем не менее, врачи зачастую могут проверить наличие ИППП, используя образец мочи либо мазок с влагалища, таким образом избегая обследования с помощью зеркал.

В время визита необходимо соответствующим образом предоставить информацию о контрацепции Обзор контрацепции (Overview of Contraception) Решение о начале, предотвращении или прерывании беременности может зависеть от многих факторов, включая личные, медицинские, семейные и социально-экономические факторы. Контрацепция может использоваться... Прочитайте дополнительные сведения , а также обсудить рекомендации относительно вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ) Вирус папилломы человека (ВПЧ) является наиболее распространенным заболеванием, передаваемым половым путем (ЗППП). ВПЧ может вызывать образование кожных бородавок, генитальных бородавок или... Прочитайте дополнительные сведения . Врачам следует выделять время на прием девушек, чтобы у них была возможность для обсуждения личных проблем (например, контрацепции, безопасного секса, проблем с менструальным циклом) в частном порядке.

Обследование

Исследования всегда проводятся исходя из имеющихся симптомов.

Тест на беременность

Исследование мочи на наличие бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) является специфичным и высокочувствительным методом определения беременности; эти маркеры появляются уже на 1-й неделе после зачатия. Исследование ХГЧ в сыворотке крови является специфичным и даже более чувствительным и доступным методом.

Скрининговые тесты на рак шейки матки

К тестам для выявления рака шейки матки относятся:

  • Мазок Папаниколау (Пап-тест)

  • Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ)

Образцы клеток шейки матки, взятые с помощью Пап-теста, проверяют на наличие признаков рака шейки матки Рак шейки матки Рак шейки матки обычно представляет собой плоскоклеточный рак; аденокарцинома встречается реже. Причиной большинства видов рака шейки матки является папилломавирусная инфекция человека (ВПЧ)... Прочитайте дополнительные сведения Рак шейки матки ; эти же образцы можно исследовать на ВПЧ. Скрининговые тесты проводятся регулярно на протяжении большей части жизни женщины (См. также Руководство по скринингу рака шейки матки).

  • До 21 года: скрининг не требуется

  • В возрасте от 21 до 29: как правило, проведение Пап-теста каждые 3 года (обычно тестирование на ВПЧ не рекомендуют)

  • В возрасте от 30 до 65: Каждые 3 года, если обследование ограничивается только Пап-тестом или каждые 5 лет при проведении Пап-теста совместно с тестом на ВПЧ (чаще у женщин с высоким риском развития рака шейки матки)

  • После 65 лет: Нет необходимости проводить тесты при условии получения нормальных результатов исследований за предыдущие 10 лет

Необходимо возобновить проведение Пап-тестов в случае появления у женщины нового сексуального партнера; необходимо продолжать тестирование, если женщина имеет несколько сексуальных партнеров.

Для женщин с определенным показаниями (например, для ВИЧ-инфицированных или женщин с раком шейки матки в анамнезе) может потребоваться более частый скрининг с возможностью его проведения в более раннем возрасте.

Женщинам, перенесшим тотальную гистерэктомию, нет необходимости проходить скрининг, если только шейка матки не была удалена из-за тяжелой дисплазии или рака шейки матки. Женщины, перенесшие гистерэктомию с сохранением шейки матки, все еще нуждаются в цервикальном скрининге.

Микроскопическое исследование вагинальных выделений

Микробиологические исследования

Культуральные или молекулярные методы (ПЦР) используются для верификации определенных возбудителей ЗППП (например, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) при наличии симптомов заболевания или факторов риска; в некоторых случаях эти анализы должны быть обязательными. Пробы могут быть взяты из мочеполовых путей, включая эндоцервикс (получаемые во время Pap-теста), а также из мочи при гонорее и хламидийных инфекциях. (См. также Практическое руководство Целевой группы по профилактическим мероприятиям США Хламидии и гонорея: скрининг).

Исследование цервикальной слизи

Исследование образцов цервикальной слизи квалифицированным экспертом может дать информацию о менструальном цикле и гормональном статусе; эта информация может помочь при диагностике бесплодия и определении времени овуляции.

Образец помещают на предметное стекло, дают ему высохнуть и оценивают степень кристаллизации (феномен арборизации Шейка матки Гормональная взаимосвязь между гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками регулирует женскую репродуктивную систему. В гипоталамусе секретируется короткий пептид, гонадотропин-рилизинг-гормон... Прочитайте дополнительные сведения ), который отражает уровень циркулирующего эстрогена. Непосредственно перед овуляцией цервикальная слизь прозрачная, обильная, с феноменом арборизации за счет высокого уровня эстрогенов. Сразу после овуляции цервикальная слизь густая и феномен арборизации выражен слабо.

Методы визуализации

Визуализация обычно включает в себя УЗИ, которое можно сделать на амбулаторном приеме, УЗИ может быть как трансвагинальным, так и транс-абдоминальным.

МРТ является високоспецифичным методом, но дорогостоящим.

Проведение КТ обычно менее желательно, поскольку этот метод является несколько менее точным, предполагает значительное радиационное облучение и часто требует использования рентгеноконтрастного вещества.

Лапароскопия

Лапароскопия способна выявить очень небольшие структурные аномалии, а также аномалии на поверхности внутренних органов (например, эндометриоз, воспаление, рубцы). Также используется для взятия образцов ткани на исследование.

Кульдоцентез

Кульдоцентез в настоящее время применяется крайне редко; это пункция брюшной полости через задний свод влагалища длинной иглой для получения содержимого из позадиматочного пространства для посева и анализа, а также для выявления кровотечения вследствие внематочной беременности или разрыва кисты яичников.

Внутриматочная аспирация

Аспирацию эндометрия выполняют пациенткам старше 35 лет при влагалищных кровотечениях неясной этиологии. Используется тонкая, гибкая, полая вакуумная кюретка, которую вводят в полость матки без расширения цервикального канала. Устройство несколько раз поворачивают на 360°, двигая вверх и вниз, чтобы взять материал из разных частей полости матки. При необходимости шейку матки можно фиксировать пулевыми щипцами.

Другие исследования

Для диагностики бесплодия или при подозрении на патологии может применяться измерение содержания гипофизарных, гипоталамических и овариальных гормонов.

При наличии особых клинических показаний могут быть проведены другие исследования. Они включают следующее:

  • Кольпоскопия: осмотр влагалища и шейки матки с помощью увеличительных линз (например, для определения оптимальных участков для биопсии)

  • Выскабливание цервикального канала: Введение кюретки для получения ткани из глубины цервикального канала (например, используют при кольпоскопии - направленной биопсии для диагностики рака шейки матки)

  • Дилатация и кюретаж (ДиК): Расширение стенок влагалища с помощью зеркала, расширение шейки матки и введение кюретки для удаления ткани эндометрия или содержимого матки путем соскоба или выскабливания (например, для лечения неполных абортов). Дилятация и кюретаж обычно выполняется под наркозом или анестезией.

  • Гистеросальпингография: рентгеноскопическая визуализация матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества в матку (например, для выявления гинекологических и внутриматочных поражений, которые могут препятствовать оплодотворению или имплантации или вызвать дисменорею)

  • Гистероскопия: Введение тонкой трубки для прямого наблюдения (гистероскопа) через влагалище и шейку матки в полость матки (используется для осмотра внутренней части матки и выявления аномалий и/или для выполнения некоторых хирургических манипуляций с использованием инструментов, которые вводят через лапароскоп)

  • Петлевая электроконизация шейки матки (ПЭШМ): использование тонкой проволочной петли, через которую пропускают электрический ток для удаления ткани (например, при биопсии или в качестве лечения)

  • Эхогистерография (солевая инфузионная эхография): введения изотонической жидкости через шейку матки в полость матки во время ультразвуковой эхографии (например, для обнаружения и оценки небольших полипов эндометрия, других аномалий матки и поражения маточных труб)

Справочные материалы по тестированию

  • 1. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897

Дополнительная информация

Ниже приведены некоторые англоязычные ресурсы, которые могут оказаться информативными. Обратите внимание, что THE MANUAL не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  • American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Well-Woman Visit: на этом веб-сайте предоставляются обновленные рекомендации по женской диспансеризации, которые должны включать консультирование по поддержанию здорового образа жизни и минимизации рисков для здоровья, скрининг, оценку, полный анамнез и иммунизацию (на основе возраста и факторов риска).

  • US Preventive Services Task Force: Cervical Cancer: Screening: Результаты и преимущества скрининга на рак шейки матки при инфицировании типами вируса папилломы человека высокого риска (ВПЧвр) систематически пересматриваются на основе обновленных данных скрининга рака шейки матки. При этом основное внимание уделяется эффективности скрининговой стратегии определения ВПЧ ВРК в сравнении с цитологическим скринингом. Согласно результатам обзора, первичный скрининг на ВПЧ ВКР позволил выявить более высокий уровень CIN 3+ на первом этапе скрининга, чем цитологический скрининг.

  • US Preventive Services Task Force: Chlamydia and gonorrhea: Screening. В этом обзоре оценивается эффективность скрининга гонореи и хламидийной инфекции, которые часто протекают бессимптомно. В результате было установлено, что скрининговые тесты могут с высокой точностью выявлять эти заболевания, уменьшать вероятность последующих осложнений, и что они практически не причиняют вреда.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ