Тазовые боли на ранних сроках

Анамнез настоящего заболевания должен включать оценку срока родов (и основано ли это на дате последнего менструального цикла или данных УЗИ), любые факторы риска акушерских осложнений, а также результаты предыдущих анализов или наличие предыдущих осложнений во время текущей беременности. Он должен включать любые события, связанные с началом боли (например, физическая травма) и характеристики боли: начало (внезапное или постепенное), локализация (локализованная или диффузная), характер (схваткообразная, коликообразная или острая), особенности (постоянная или прерывистая) и влияние движения на проявление боли. Должны быть отмечены любая лихорадка, озноб, влагалищное кровотечение или выделения. Наличие в анамнезе самопроизвольного или нелегального прерывания беременности позволяет предположить септический аборт, однако отсутствие такого анамнеза не исключает данный диагноз.

Осмотр по органам и системам также должен учитывать и мочеполовые и гастроинтестинальные проявления, позволяющие предположить причину заболевания.

К важным симптомам со стороны мочеполовой системы и предполагаемой этиологии заболевания относятся

• Вагинальное кровотечение: внематочная беременность или самопроизвольный выкидыш

• Обморок или предобморочное состояние: Внематочная беременность

• Частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, или дизурия: инфекция мочевыводящих путей

• Выделения из влагалища в сочетании с лихорадкой: воспалительные заболевания тазовых органов

К важным симптомам со стороны мочеполовой системы и предполагаемой этиологии заболевания относятся

• Диарея: гастроэнтерит, воспалительные заболевания кишечника или синдром раздраженного кишечника

• Рвота: вследствие многих заболеваний, включая гастроэнтерит, а также кишечную непроходимость

• Запор или обстипация: кишечная непроходимость, раздраженный кишечник или функциональное расстройство

Анамнез перенесенных заболеваний должен включать данные о наступивших беременностях (количество подтвержденных беременностей), количества родов в прошлом (количество срочных и преждевременных родов), количестве абортов (самопроизвольных или искусственных), а также вопросы, касающиеся заболеваний, которые, как известно, могут вызывать тазовую боль (например, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, нефролитиаз, внематочная беременность, самопроизвольный аборт). Следует идентифицировать факторы риска развития этих расстройств.

К наиболее значимым факторам риска эктопической беременности относятся:

• Предшествующая эктопическая беременность (наиболее важно)

• Предшествующее хирургическое вмешательство на брюшной полости (особенно хирургия маточных труб, например, их перевязка)

• Трубные аномалии (например, гидросальпинкс)

• Установленная внутриматочная спираль

• Оплодотворение in vitro при текущей беременности

Дополнительными факторами риска развития внематочной беременности являются наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, или воспалительных заболеваний органов малого таза, исходный прием эстроген/прогестиновых оральных контрацептивов, курение сигарет, бесплодие, а также предшествующие самопроизвольные или искусственные аборты.

Факторы риска самопроизвольного аборта включают:

• Возраст > 35 лет

• Самопроизвольный аборт в анамнезе

• Курение

• Запрещенные наркотики или другие вещества (например, кокаин, возможно алкоголь или высокие дозы кофеина)

• Патологии матки (миома, синехии)

Факторы риска развития кишечной непроходимости включают:

• Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости

• Грыжи

• Внутрибрюшное злокачественное новообразование

Обследование пациентов во время беременности должно включать рутинную пренатальную оценку состояния матери и плода, включая:

• Оценка жизненных показателей матери

• Обследование брюшной полости на высоту дна матки

• Иногда, проведение гинекологического осмотра

• Оценка состояния плода с помощью аускультации частоты его сердцебиений

• Иногда проведение УЗИ органов малого таза (в зависимости от симптомов и гестационного возраста)

Физикальное обследование, направленное на оценку причин тазовой боли, включает выявление признаков лихорадки и симптомов гиповолемии (гипотензии, тахикардии).

Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (симптома Щеткина-Блюмберга, ригидности брюшной стенки), оценки размеров матки, а также производится перкуссия живота для выявления тимпанического перкуторного звука.

Обследование органов тазовой области включает осмотр шейки матки для определения наличия выделений, раскрытия или кровотечения. При подозрении на вагинит или цервицит необходимо взять пробы выделений из влагалища или шейки матки и исследовать их на наличие инфекции.

Следует оценить наличие болезненности шейки матки при её смещении, оценить наличие опухолей или болезненности придатков, измерить размер матки путем бимануального исследования. При подозрении на внематочную беременность обследование малого таза следует проводить осторожно, не оказывая избыточного давления на придатки, что может привести к разрыву трубной беременности.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание)

• Обморок или предобморочное состояние

• Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)

• Лихорадка, озноб и/или гнойные выделения из влагалища

• Вагинальное кровотечение

Отдельные результаты исследования позволяют предположить причины тазовой боли, но в то же время не всегда имеют диагностическое значение (см. таблицу Некоторые причины возникновения тазовых болей [Some Causes of Pelvic Pain]).

У всех женщин с тазовыми болями на ранних сроках беременности должна быть исключена наиболее серьезная возможная причина – внематочная беременность, вне зависимости от остальных проявлений. Неакушерские причины тазовых болей (например, приступ острого аппендицита) всегда следует рассматривать, оценивать и исследовать так же, как у небеременных женщин.

У любого пациента симптомы раздражения брюшины являются тревожным признаком. Частые причины раздражения брюшины включают аппендицит, разрыв маточной трубы при эктопической беременности, реже - разрыв яичника. Однако даже в случае отсутствия симптомов раздражения брюшины эти состояния не исключены, поэтому клиническая настороженность должна быть высокой.

Признаки, указывающие на причину, включают:

• Влагалищное кровотечение в сочетании с тазовой болью: самопроизвольный аборт или эктопическая беременность.

• Раскрытый зев шейки матки или ткани, прошедшие через шейку матки или влагалище: как правило, неизбежный, неполный или полный аборт

• Лихорадка, озноб, гнойные влагалищные выделения: септическое прерывание беременности (особенно у пациенток с наличием в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или попытки выполнения незаконного аборта).

Воспалительные заболевания органов малого таза редки во время беременности, но все же вероятны.

При подозрении на акушерскую причину тазовой боли необходимо провести количественный анализ на бета-ХГЧ и развернутый общий анализ крови,

Если у пациента также имеется вагинальное кровотечение или есть подозрение на внутреннее кровотечение, необходимо определить группу крови и резус-фактор. При наличии гемодинамической нестабильности (гипотензия, персистирующая тахикардия или их сочетание), следует выполнить анализ крови на перекрестную совместимость и определить уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и рассчитать протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ).

При подозрении на внематочную беременность можно заранее провести функциональные почечные и печеночные пробы, так как они необходимы для исключения почечной или печеночной патологии до начала приема метотрексата.

УЗИ органов малого таза проводится для подтверждения внутриматочной беременности и оценки

• Сердцебиения плода, его размера и движений

• Патологии матки

• Фаллопиевых труб или образования яичников или других аномалий

• Свободной жидкости в малом тазу

Необходимо выполнить как трансабдоминальную, так и трансвагинальную ультрасонографию. Если полость матки пуста и пациентка не обнаружила выхода тканей из влагалища, следует заподозрить эктопическую беременность. Если результаты допплеровской ультрасонографии показывают, что ток крови к придаткам отсутствует или снижен, подозревается перекрут придатков (яичников). Тем не менее, данное наблюдение присутствует не во всех случаях, поскольку может произойти спонтанная деторсия.

Однако ультразвуковое исследование может и должно быть отложено при необходимости для ускорения хирургического лечения гемодинамически нестабильной пациентки с положительным тестом на беременность, учитывая очень высокую вероятность развития либо внематочной беременности, либо самопроизвольного аборта с кровотечением.

Лапароскопия может быть использована для диагностики боли, которая остается значительной и недиагностированной после обычного обследования.