Боль в тазу у женщин

Некоторые гинекологические заболевания (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовой боли) могут быть причиной циклической тазовой боли (т.е., боли во время одной и той же фазы менструального цикла). В других случаях боль не связана с менструацией. Кроме того, начало боли (внезапное или постепенное) и тип боли (например, острая, схваткообразная) могут помочь определить причину.

В целом наиболее распространенные причины тазовых болей включают в себя:

• Первичная дисменорея

• Эндометриоз

• Опухоль яичников, иногда с разрывом или перекрутом

• Воспалительные заболевания органов малого таза

Миома матки обычно безболезненна, но боль возможна, если она оказывает давление на окружающие структуры, способствует дисменорее или дегенерации.

Негинекологические заболевания, которые могут вызывать тазовые боли, могут возникать со стороны любой системы органов, расположенной в области таза:

• ЖКТ (например, опухоли, запор, воспалительное заболевание кишечника, высокий периректальный абсцесс)

• Мочевыделительной системы (например, цистит, интерстициальный цистит, мочекаменная болезнь)

• Опорно-двигательного аппарата (например, миофасциальные боли, растяжение мышц живота)

• Сосудистой системы (быстрое расширение участка аорты или разрыв аневризмы аорты)

Анамнез настоящего заболевания должны включать начало, продолжительность, локализацию, тяжесть и характер боли. Отмечается связь боли с менструальным циклом. Важные сопутствующие симптомы включают: вагинальное кровотечение или выделение, диспареуния, лихорадка и симптомы гемодинамической нестабильности (например, головокружение, головокружение, обмороки).

Обзор систем должны включать следующее:

• Аменорея, утренняя тошнота, отек или болезненность молочных желез: беременность

• Лихорадка, озноб или выделения из влагалища: инфекция

• Боль в животе, изменение стула или ректальное кровотечение: желудочно-кишечные расстройства

• Частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканиб, дизурия или гематурия: Нарушения со стороны мочевыводящих путей

При сборе анамнеза перенесенных заболеваний следует обратить внимание на акушерско-гинекологический анамнез (количество беременностей, количество детей, анамнез протекания менструаций, анамнез половой жизни, анамнез инфекций, передающихся половым путем, бесплодие, внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза) и анамнез мочекаменной болезни, дивертикулита и других желудочно-кишечных или мочеполовых состояний или онкологических заболеваний. Должны быть учтены все хирургические операции.

Физикальное обследование начинается с оценки основных показателей жизнедеятельности на предмет лихорадки или признаков гемодинамической нестабильности (например, гипотензии, учащенного пульса) и фокусируется на обследовании органов брюшной полости и таза.

Живот пальпируют на предмет чувствительности, наличия объемных образований и перитонеальных симптомов. Ректальное исследование проводится для проверки чувствительности, опухолей и скрытого кровотечения. Локализация боли и любые связанные с ней проявления могут помочь установлению ее причины (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли [Some Clues to Diagnosis of Pelvic Pain]).

Гинекологический осмотр включает в себя осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал и бимануальное исследование. Шейку матки осматривают на предмет выделений. Методом бимануального исследования следует провести оценку на наличие болезненности шейки матки при смещении, на наличие опухолевидных образований или болезненность придатков, а также на увеличение или болезненность матки. При подозрении на внематочную беременность не следует применять давление на новообразование в придатках, поскольку это может вызвать разрыв.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Обморок или геморрагический шок (например, тахикардия, гипотония)

• Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)

• Постменопаузальные кровотечения

• Лихорадка или озноб

• Внезапная сильная боль с тошнотой, рвотой или потливостью

Острота и интенсивность тазовой боли и ее связь с менструальным циклом позволяют предположить наиболее вероятные причины ее происхождения (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовой боли [Some Gynecologic Causes of Pelvic Pain]). Качественные характеристики и локализация боли также могут указывать на причины ее происхождения (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли [Some Clues to Diagnosis of Pelvic Pain]). Однако полученные результаты могут быть неспецифическими. Например, наличие эндометриоза может быть связано с симптоматикой весьма широкого спектра.

Всем пациентам с болью в области малого таза следует провести:

• Тест на беременность

• Общий анализ мочи

В случае если пациентка беременна и у нее наблюдается кровотечение или боль, следует предполагать эктопическую беременность до исключения этого диагноза путем УЗИ или другими методами. Если существует подозрение на беременность сроком < 5 недель, то необходимо проведение сывороточного теста на определение беременности; чувствительность теста мочи на беременность на начальных этапах беременности может быть недостаточной для ее исключения. Если присутствуют симптомы со стороны мочевыделительной системы, анализ мочи станет быстрым и простым тестом, выполняемым для исключения многих распространенных причин тазовой боли (например, цистита, мочевых камней).

Другие исследования зависят от предполагаемого заболевания. Если пациент не может быть адекватно обследован (в случае боли) или если предполагается наличие объемного образования, необходимо сделать УЗИ. Если причина сильной или постоянной боли остается неопознанной и подозревается ее серьезность (например, разрыв трубы при внематочной беременности, перитонит), может быть выполнена лапароскопия или лапаротомия.

УЗИ органов таза с может быть полезным дополнением к гинекологическому осмотру, особенно в случае опухолевидного образования или беременности сроком более 5 недель (т.е., 1 неделя после пропущенного менструального цикла). Например, положительный тест на беременность плюс отсутствие доказательств внутриматочной беременности подтверждают диагноз эктопической беременности.