Антиретровирусная терапия инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Побочные эффекты комбинаций антиретровирусных препаратов могут быть неприятными и серьезными. Врачи, тем не менее, могут предотвращать развитие многих серьезных проблем (таких, как анемия, гепатит, нарушение функции почек и панкреатит), регулярно проводя обследования и выполняя анализы крови. Анализы крови могут выявлять побочные эффекты до того, как они станут серьезными, а также позволяют врачу в случае необходимости поменять антиретровирусный препарат. Большинству людей можно подобрать комбинацию лекарственных препаратов, обладающую минимальными побочными эффектами.

Метаболизм жиров может быть нарушен, преимущественно ингибиторами протеазы. Это может привести к таким последствиям:

• Жир аккумулируется на животе и груди у женщин (так называемый центральный тип ожирения) и теряется в области лица, рук и ног.

• Организм становится менее чувствителен к действию инсулина (так называемая инсулинорезистентность)

• Уровень холестерина и триглицеридов в крови (два вида жиров в крови) увеличивается.

Данное сочетание проблем (так называемый метаболический синдром) повышает риск инфаркта, инсульта и деменции.

Сыпь (кожные реакции) является побочным эффектом многих лекарственных препаратов. Некоторые кожные реакции могут быть очень опасными, особенно если они вызваны лекарственными препаратами невирапин или абакавир.

Митохондрии (структуры внутри клеток, которые помогают клетке вырабатывать энергию) могут быть повреждены при использовании некоторых нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Побочные эффекты включают анемию, боль в ступнях, вызываемую поражением нерва (невропатия), поражение печени, которое иногда может перейти в тяжелую печеночную недостаточность, и поражение сердца, которое может прогрессировать в сердечную недостаточность. Отдельные лекарственные препараты отличаются в плане вероятности вызывать все эти побочные эффекты.

Плотность костей может уменьшиться при использовании КАТ, приводя к остеопении или остеопорозу. У большинства людей с подобными нарушениями симптомы отсутствуют, однако у них повышен риск перелома костей.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) может возникнуть в случае успешности терапии КАТ.

При ВСВИ наблюдается усиление или возникновение симптомов различных инфекций ввиду улучшения (восстановления) иммунного ответа, приводящего к усилению воспаления инфицированных участков. Симптомы иногда усиливаются из-за сохранения остатков погибших вирусов, которые стимулируют иммунный ответ.

Существуют две формы этого синдрома:

• Парадоксальный ВСВИ, при котором наблюдается ухудшение симптомов инфекции, уже диагностированной врачами.

• Демаскированный ВСВИ, при котором впервые появляются симптомы инфекции, ранее не диагностированной врачами.

Парадоксальный ВСВИ обычно возникает в течение первых нескольких месяцев лечения и, как правило, разрешается сам по себе. В противном случае эффективным средством является непродолжительный прием кортикостероидов. Проявления парадоксального ВСВИ с большей вероятностью будут более тяжелыми, если КАТ начинают вскоре после начала лечения оппортунистической инфекции. Поэтому при некоторых (но не всех) оппортунистических инфекциях начало КАТ откладывают до тех пор, пока выраженность инфекции не снизится, или пока она не будет устранена.

У людей с демаскированным ВСВИ врачи лечат недавно выявленную оппортунистическую инфекцию антимикробными препаратами. Иногда, когда симптомы серьезны, также применяют кортикостероиды. Обычно при возникновении демаскированного ВСВИ КАТ продолжают. Исключением являются случаи, когда криптококковая инфекция поражает мозг. Затем КАТ временно прерывают до тех пор, пока инфекцию не начнут контролировать.

Лекарственные взаимодействия могут возникать между антиретровирусными и другими лекарственными препаратами или между двумя антиретровирусными препаратами. Поэтому пациентам следует сообщить своему врачу обо всех лекарственных препаратах, которые они принимают.

Взаимодействие между антиретровирусными препаратами может повышать или снижать эффективность лекарственных средств.

Кроме того, другие вещества влияют на то, как организм усваивает некоторые лекарственные препараты против ВИЧ. Среди таких веществ:

• Грейпфрутовый сок повышает уровни саквинавира, увеличивая тем самым риск побочных эффектов.

• Зверобой (лекарственное растение) стимулирует более быструю переработку организмом ингибиторов протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, что приводит к снижению их эффективности.

Антиретровирусное лечение имеет благотворный эффект, только если лекарственные препараты принимаются по графику. Пропуск дозы позволяют вирусу размножаться и развивать резистентность.

Никакое лечение не может уничтожить вирус в организме, однако концентрация ВИЧ часто падает до такого уровня, при котором его невозможно обнаружить в крови или других жидкостях и тканях. Именно уровень невозможности обнаружения является целью терапии. Если лечение остановить, то уровень содержания ВИЧ поднимается, а количество CD4-клеток начинает падать.

Лучше начинать антиретровирусную терапию как можно скорее, даже если люди не больны и количество CD4 у них выше 500 (норма составляет от 500 до 1000). Раньше, прежде чем начать медикаментозное лечение, врачи ждали, пока количество CD4 не достигнет 500. Однако исследования показали, что люди, которые получают оперативное лечение антиретровирусными препаратами, менее склонны к развитию связанных со СПИДом осложнений и реже умирают от них.

Перед началом курса лечения людям сообщают о следующих обязательных действиях:

• прием лекарственных препаратов в соответствии с указаниями;

• недопущение пропусков дозы;

• прием лекарственных препаратов в течение всей оставшейся жизни.

Обязательным условием является прием лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями. Некоторые люди пропускают или временно прекращают прием лекарственного препарата (так называемые «лекарственные каникулы»). Подобная практика опасна, т.к. она позволяет ВИЧ выработать устойчивость к лекарственным препаратам.

Поскольку нерегулярный прием лекарственных препаратов против ВИЧ часто приводит к развитию резистентности вируса, врачи стараются удостовериться, что пациенты готовы и могут придерживаться схемы лечения. В целях упрощения графика приема лекарственных препаратов и обеспечения выполнения инструкций по их приему врачи зачастую назначают терапию, объединяющую в себе два и более препарата в форме одной таблетки, которую можно принимать всего один раз в день.

Врачи могут временно прекратить лечение, если у пациента развивается другое нарушение, требующее лечения, или если побочные эффекты являются серьезными, и врачи должны определить, какой лекарственный препарат вызывает их. Прекращение лечения обычно безопасно, если прием всех лекарственных препаратов прекращается одновременно. Прием лекарственных препаратов возобновляется после того, как была изменена доза лекарственного препарата, вызвавшего проблемы, или после того, как проблемный лекарственный препарат был заменен другим, и врачи определяют, что возобновление лечения безопасно. Исключением является абакавир. Если у больного была лихорадка или сыпь на фоне приема абакавира, препарат следует отменить навсегда. У такого больного может быть тяжелая реакция на абакавир с возможностью летального исхода, если он возобновит его прием.

Если количество CD4-клеток низкое, назначаются лекарственные препараты для профилактики оппортунистических инфекций, как в следующих случаях:

• Если уровень CD4-клеток падает ниже 200 клеток на микролитр крови, тогда назначается прием антибиотика триметоприма/сульфаметоксазола для предотвращения развития пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii. Данный антибиотик предотвращает также развитие токсоплазмоза, который может послужить причиной поражения головного мозга.

• Если количество CD4-клеток становится меньше 50 клеток на микролитр крови, то еженедельный прием азитромицина или ежедневный прием кларитромицина могут предотвратить инфекции, вызванные комплексом Mycobacterium avium. Если человек не может принимать ни один из этих лекарственных препаратов, ему назначают рифабутин.

• В случае повторного развития криптококкового менингита либо пневмонии, молочницы или влагалищного кандидоза может быть назначен длительный курс противогрибкового препарата флуконазола.

• При повторяющейся инфекции простого герпеса в области полости рта, губ, половых органов или прямой кишки, может понадобиться длительная терапия противовирусными препаратами (такими, как ацикловир).

Слабость, потерю веса и центральное ожирение, являющиеся следствием ВИЧ-инфекции, можно лечить с помощью других лекарственных препаратов:

• Мегестрол и дронабинол (производное марихуаны) стимулируют аппетит. Многие больные СПИДом утверждают, что натуральная марихуана еще более эффективна, и поэтому использование марихуаны с этой целью разрешено в нескольких штатах США.

• В случае, если у мужчин наблюдается низкий уровень тестостерона, а также усталость, анемия и/или потеря мышечной массы, им может быть назначен тестостерон путем инъекции или через пластыри, прикрепляемые к коже. Лечение тестостероном может повысить уровень тестостерона и уменьшить симптомы.

• Гормон роста и тезаморелин (инъекционный лекарственный препарат, высвобождающий гормон роста) снижают выраженность ожирения центрального типа, которое может быть обусловлено ВИЧ и его лечением.

В случае развития инсулинорезистентности могут применяться лекарственные препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Для снижения повышенного уровня холестерина и триглицеридов могут применяться гиполипидемические препараты (статины).