Опухоли головного мозга бывают доброкачественные (не раковые) и злокачественные (раковые). Некоторые опухоли возникают в мозге, другие попадают в мозг в результате распространения (метастазирования) опухоли из другого органа.
Симптомы включают головную боль, изменения личности (например, депрессия, тревожность, потеря самоконтроля), слабость, нарушения чувствительности, нарушение чувства равновесия, неспособность сосредоточиться, судорожные припадки, нарушение координации.
Визуализирующие исследования способны обнаружить опухоль головного мозга, но иногда для постановки точного диагноза необходимо провести биопсию опухоли.
Лечение может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию или их сочетание.
(См. также Общие сведения об опухолях нервной системы, Некоторые специфические опухоли головного мозга и Общие сведения об опухолях головного и спинного мозга у детей).
Опухоли головного мозга несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Среди женщин чаще встречаются только менингиомы, которые обычны доброкачественны. Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте. Наиболее серьезный тип опухоли головного мозга, глиобластома, по мере старения населения становится более распространенным среди пожилых людей.
Опухоли головного мозга, как доброкачественные, так и злокачественные, могут сопровождаться серьезными симптомами. Это связано с тем, что объем черепа ограничен, поэтому растущая опухоль сдавливает мозг. Кроме того, если опухоли развиваются вблизи отделов головного мозга, которые контролируют жизненно важные функции, они могут вызывать проблемы, такие, как слабость, трудности при ходьбе, потерю равновесия, частичную или полную потерю зрения, трудности с пониманием или использованием языка, а также проблемы с памятью.
Опухоли головного мозга оказывают патологическое воздействие на организм следующим образом:
прорастают непосредственно в ткани мозга и разрушают их;
сдавливают прилежащие к ним ткани;
занимают часть объема внутри черепа и за счет этого повышают давление внутри черепа (внутричерепное давление), а череп не может расширяться, чтобы скомпенсировать эту проблему;
приводят к накоплению жидкости в головном мозге;
блокируют нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости в полостях мозга, приводя к расширению этих полостей;
вызывают кровотечения.
Классификация опухолей головного мозга
Существуют два основных типа опухолей головного мозга:
Первичным: эти опухоли возникают из клеток, расположенных внутри мозга или рядом с ним. Они могут доброкачественными или злокачественными.
Вторичным: это метастазы. Метастазами называются опухоли, развившиеся из клеток опухоли другого органа. Эти клетки попадают в мозг с током крови. Такие опухоли всегда злокачественные.
Первичные опухоли
К наиболее распространенным первичным опухолям относятся
Глиомы (включая астроцитомы, олигодендроглиомы и глиобластомы) и эпендимомы
Лимфома, возникающая в центральной нервной системе (первичная лимфома головного мозга)
Глиомы составляют 65 % всех первичных опухолей головного мозга.
Доброкачественные опухоли называются по имени клеток или тканей, из которых они развились. Например, гемангиобластомы возникают в кровеносных сосудах (“гема” значит кровеносный сосуд, а гемангиобласты — это клетки, из которых развивается ткань кровеносных сосудов). Некоторые доброкачественные опухоли возникают из клеток эмбриона (эмбриональные клетки) на ранних этапах развития плода. Такие опухоли присутствуют у человека с рождения.
Знаете ли Вы, что...
|
Вторичные опухоли
Метастазы встречаются значительно чаще, чем первичные опухоли головного мозга. Более чем у 80 % людей с метастазами в головной мозг присутствует больше одного метастаза.
Метастазы из других частей тела могут распространяться на одну область головного мозга или в несколько различных областей. Многие типы рака могут распространяться в головной мозг. Они включают:
Лимфомы головного мозга становятся все более частым явлением у больных с ослабленной иммунной системой (например, больны СПИДом), среди пожилых людей и, по неизвестной причине, также у людей со здоровой иммунной системой. Некоторые лимфомы возникают в головном мозге (так называемые первичные лимфомы центральной нервной системы). Другие лимфомы возникают в других частях тела и распространяются на головной мозг (метастатические лимфомы).
Симптомы опухолей головного мозга
Симптомы могут возникать независимо от того, доброкачественная ли опухоль головного мозга, или злокачественная. Доброкачественные опухоли растут медленно. К тому времени, когда появляются симптомы, такая опухоль может быть уже достаточно большой. Злокачественные опухоли обычно быстро растут.
Опухоль мозга может вызывать появление многих разных симптомов. Симптомы могут постепенно нарастать или возникнуть внезапно. Какие симптомы будут первыми и как симптомы будут развиваться, зависит от размера опухоли, скорости ее роста и ее положения. В некоторых областях головного мозга разрушительное действие оказывают даже маленькие опухоли. В других частях мозга ко времени появления симптомов опухоль может достигнуть большого размера. По мере роста опухоли она расталкивает и растягивает, но обычно не разрушает нервную ткань. Ткани мозга достаточно хорошо приспосабливаются к этим воздействиям. Вот почему симптомы вначале могут отсутствовать.
Многие симптомы имеют причиной повышения внутричерепного давления:
головная боль;
психические и умственные нарушения;
осложнения, связанные со сдавлением определенных структур, расположенных в головном мозге или рядом с ним (например, зрительного нерва — это нерв, идущий к глазу).
Головная боль наиболее распространена и часто бывает первым симптомом. Тем не менее, некоторые люди с опухолями головного мозга не испытывают головную боль, и большинство головных болей не вызваны опухолями головного мозга. Головная боль, вызванная опухолью головного мозга, обычно возникает чаще и ее частота со временем растет. Такая головная боль часто усиливается, когда больной ложится. Головная боль может быть наиболее интенсивной, когда люди просыпаются, а потом в течение дня становится менее интенсивной. Если у человека, не страдавшего головными болями прежде, начинаются такие головные боли, как было описано выше, причиной может быть опухоль головного мозга.
Повышенное черепное давление часто может приводить к психическим и умственным нарушениям и к ухудшению настроения. Возможно изменение характера. Больной может стать, например, замкнутым, раздражительным; часто больные начинают плохо работать. Больной может чувствовать себя сонным, дезориентированным, отупевшим. Такие симптомы часто заметнее членам семьи и сотрудникам больного, чем ему самому. Ранними симптомами опухоли головного мозга могут быть депрессия и тревожность, особенно если они возникают неожиданно. Больной может странно себя вести. Он может потерять самоконтроль или вести себя так, как он никогда раньше себя не вел. У пожилых людей симптомы некоторых опухолей головного мозга иногда по ошибке принимают за деменцию.
Позднее, когда внутричерепное давление повышается, к симптомам присоединяются тошнота, рвота, летаргия, сильная сонливость, перемежающаяся лихорадка и даже кома. При перемене положения зрение больного может внезапно становиться нечетким.
В зависимости от локализации опухоли (см. страницу Дисфункция головного мозга в зависимости от локализации) возможны какие-либо из следующих симптомов:
Слабость или паралич руки, ноги или стороны тела
Нарушение способности чувствовать тепло, холод, давление, слабое прикосновение или укол
Потеря способности говорить или понимать речь
Если опухоль сдавливает ствол мозга, учащение или урежение пульса и дыхания
Неспособность к длительной концентрации
Ослабление слуха, чувства обоняния или зрения (например, двоение в глазах или слепота)
Например, опухоль гипофиза может сдавливать проходящие поблизости зрительные нервы (2-я пара черепных нервов). Эти нервы передают в мозг воспринятое глазами изображение, поэтому их сдавление нарушает периферическое зрение. Любые из перечисленных выше симптомов указывают на серьезное нарушение и требует немедленного обращения к врачу.
Другие распространенные симптомы опухоли головного мозга включают вертиго, потерю равновесия и координации. Некоторые опухоли головного мозга, чаще первичные, вызывают судорожные припадки.
Если опухоль блокирует движение спинномозговой жидкости через полости головного мозга (желудочки), жидкость начинает скапливаться в желудочках и вызывает их увеличение (это нарушение называется гидроцефалия). В результате повышается внутричерепное давление. Кроме других симптомов повышенного внутричерепного давления, при гидроцефалии больному трудно поворачивать глаза вверх. У новорожденных и очень маленьких детей увеличивается голова.
При очень высоком внутричерепном давлении мозг может сместиться вниз из-за ограниченности объема черепа. Результатом может быть дислокация головного мозга. Существуют два основных типа дислокаций:
Транстенториальная дислокация. Верхняя часть головного мозга (большой мозг) продавливается через узкое отверстие (вырезка намёта мозжечка) в относительно жесткой ткани, отделяющей большой мозг от расположенных ниже областей мозга (мозжечок и ствол головного мозга). У таких больных сознание затуманено. Сторона тела, противоположная стороне, на которой расположена опухоль, может быть парализована.
Тонзиллярная дислокация. Опухоль, расположенная в нижней части мозга, выталкивает нижнюю часть мозжечка (миндалины мозжечка) сквозь отверстие в основании черепа (большое затылочное отверстие, лат. foramen magnum). В результате ствол мозга, который контролирует дыхание, пульс и давление крови, оказывается сдавленным, и его работа нарушается. Если тонзиллярная дислокация (вклинение) не диагностирована и лечение не начато немедленно, она быстро приводит к коме и смерти.
У лиц с метастазами в мозгу присутствуют также симптомы, вызванные основной опухолью. Например, если первичная опухоль возникла в легких, у больного возможно кровохарканье. При метастазирующей опухоли больные обычно теряют вес.
Без лечения опухоли симптомы со временем усиливаются. Лечение опухоли, особенно доброкачественной, часто позволяет достигнуть полного выздоровления. В других случаях продолжительность жизни укорачивается, иногда существенно. Результат лечения зависит от типа опухоли и от ее положения.
Обзор головного мозга
Головной мозг состоит из большого мозга, ствола головного мозга и мозжечка. Каждая половина (полушарие) большого мозга разделена на доли. |
Диагностика опухолей головного мозга
Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
В некоторых случая спинномозговая пункция
Биопсия
Врач подозревает возможность опухоли мозга, если у пациента впервые случился припадок или если у него появились характерные симптомы. Хотя врачи часто обнаруживают нарушения работы головного мозга при осмотре, для диагностики опухоли требуются другие методы.
Самый надежный метод обнаружения опухолей мозга — это магнитно-резонансная томография (МРТ). Хорошей альтернативой этому методу может быть компьютерная томография (КТ). Она позволяет обнаружить большинство опухолей головного мозга. Перед этими обследованиями в вену вводят вещество, которое делает опухоль заметнее на снимках (контрастное вещество для МРТ или рентгеноконтрастное вещество для КТ). Эти обследования позволяют точно определить размер опухоли и ее локализацию. После того, как опухоль головного мозга обнаружена, проводятся дополнительные исследования. Они нужны, чтобы выяснить, какого рода эта опухоль.
Иногда делается спинномозговая пункция (люмбальная пункция), чтобы получить спинномозговую жидкость для исследования под микроскопом. Эту процедуру проводят тогда, когда есть подозрение, что опухоль проросла в покрывающие мозг ткани (оболочки головного мозга). Такие опухоли могут блокировать всасывание спинномозговой жидкости. Кроме того, спинномозговая пункция бывает полезна тогда, когда неясен диагноз или тип опухоли. В спинномозговой жидкости могут быть злокачественные клетки. Пункцию, однако, не делают больным, у которых опухоль достигла больших размеров и привела к повышению внутричерепного давления. У таких больных взятие спинномозговой жидкости может привести к смещению опухоли и дислокации головного мозга.
Иногда для постановки диагноза проводятся специальные обследования. Например, анализы крови и спинномозговой жидкости позволяют установить, какие вещества выделяет опухоль (опухолевые маркеры), и выяснить генетические изменения, которые типичны для определенных опухолей. Если врач знает о генных нарушениях, ему проще предсказать, какое лечение будет самым эффективным.
Биопсия опухоли (взятие образца опухоли для исследования под микроскопом) выполняется, когда результаты МРТ и других анализов не могут однозначно определить, какой тип опухоли присутствует и является ли он злокачественным. Биопсию можно выполнить во время хирургического вмешательства, когда удаляют всю опухоль. Или, если добраться до опухоли трудно, можно провести стереотаксическую биопсию. Во время этой процедуры на череп надевают рамку. Эта рамка дает точки привязки на снимках МРТ и КТ. Точки привязки позволяют врачу ввести иглу для биопсии точно в опухоль.
Лечение опухолей головного мозга
Хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственные препараты (такие как препараты химиотерапии или иммунотерапии) или, чаще всего, комбинация этих методов;
иногда лекарственные препараты, обычно кортикостероиды, для снижения внутричерепного давления;
противосудорожные препараты для лечения судорожных припадков.
Лечение опухоли головного мозга зависит от ее положения и типа.
Специфическое лечение опухолей головного мозга
Лечение опухолей головного мозга включает следующие методы:
Краниотомия (хирургическое вмешательство на головном мозге)
лучевая терапия;
Имплантаты
Шунты
Стереотаксические методы
Краниотомия (хирургическое удаление опухоли) проводится при наличии такой возможности. Эта процедура предполагает вскрытие черепа. Некоторые опухоли головного мозга удается удалить практически без повреждения головного мозга. Однако многие опухоли растут в областях мозга, которые трудно или нельзя оперировать обычными способами, не повреждая жизненно важные нервные центры.
При краниотомии участок волосистой части головы бреют. Затем кожу разрезают. С помощью скоростного сверла и специальной пилы у больного вырезают небольшой участок кости над опухолью. Для локализации и удаления опухоли используются следующие инструменты:
Для того, чтобы вырезать опухоль, может использоваться скальпель.
Для того, чтобы испарить опухоль, может использоваться лазер.
Для того, чтобы разбить опухоль на части и отсосать (аспирировать) их, используется источник ультразвуковых волн.
Лазеры и ультразвуковые устройства используются для удаления опухолей, которые трудно вырезать скальпелем. Обычно кость устанавливают затем на место, а надрез зашивают.
Традиционные операции в ряде случаев могут нанести мозгу такие повреждения, которые вызывают частичный паралич, изменение чувствительности, слабость, психические и умственные нарушения. Между тем удаление опухоли — злокачественной или доброкачественной — обязательно, если ее рост угрожает важным мозговым центрам. Даже если излечение невозможно, операция может уменьшить размер опухоли, облегчить симптомы и помочь врачу решить, имеет ли смысл проводить другое лечение, например, лучевую терапию.
Лучевая терапия может проводиться следующими способами:
облучение всего головного мозга;
стереотаксическая лучевая терапия (СРХ), направленная на опухоль.
При облучении всего головного мозга радиация воздействует на весь головной мозг. Оно чаще всего используется у людей с раком, развившимся в других органах и распространившимся в головной мозг. У большинства людей с метастатическим раком головного мозга имеются множественные метастазы. Облучение всего головного мозга предназначено для уничтожения раковых клеток. Тем не менее, оно может влиять на нормальные клетки головного мозга и поэтому назначается в небольших дозах в течение 2–3 недель.
Радиохирургия заключается в использовании стереотаксических методов для точной локализации опухоли. Затем для разрушения опухоли используются сильно сфокусированные пучки излучения (гамма-лучи или фотонные пучки). Радиохирургия — это не вполне хирургия, потому что никаких разрезов не требует. Радиохирургия может выполняться с помощью гамма-ножа или линейного ускорителя. В обоих случаях используется фотонное излучение.
Когда врачи используют гамма-нож, на череп больного устанавливают стереотаксическую рамку. Больной лежит на подвижном столе, на голову его надевают большой шлем с отверстиями, расположенными над рамкой. Затем изголовье кровати вдвигается внутрь сферы, в которой находится радиоактивный кобальт. Излучение проходит через отверстия в шлеме и попадает точно на опухоль.
При использовании линейного ускорителя голова фиксируется в неподвижной раме или литой маске. С помощью КТ создается трехмерная карта опухоли, чтобы можно было направить излучение под разными углами для точного соответствия форме опухоли (так называемое конформное излучение).
Традиционно радиохирургия выполняется, когда у человека имеется четыре опухоли или меньше, а облучение всего головного мозга выполняется при наличии 5 или более опухолей. Однако некоторые недавно полученные данные свидетельствуют о том, что радиохирургия может выполняться, когда у человека имеется до 10 опухолей. Радиохирургия также эффективна при метастазах в головной мозг.
Иногда происходит лучевое поражение, несмотря на усилия врачей по его предотвращению.
Стереотаксические методы также могут быть использованы для следующего:
определения места для биопсии;
определения места введения радиоактивных имплантатов или нацеливания лазера для уничтожения опухолевых клеток.
Для получения трехмерного изображения используются компьютеры. Трехмерное изображение может быть получено с использованием легкой металлической рамки с набором стержней, установленной на черепе больного. Больному делают местную анестезию, кожу прокалывают и к черепу присоединяют стержни. Компьютерная томография (КТ) показывает стержни как точки. Эти точки дают врачу точки-ориентиры, позволяющие точно определить место опухоли. В подобной процедуре используется пластиковая рамка, а для демонстрации места опухоли используется магнитно-резонансная томография (МРТ).
Вместо этого могут использоваться методы, при которых устанавливать рамку не требуется. Например, для получения точек-ориентиров к черепу можно прикрепить специальные маркеры с помощью лейкопластыря. Расположение этих маркеров вводится в компьютер, который содержит изображения опухоли головного мозга.
В головной мозг иногда вставляют имплантаты. Имплантаты представляют собой капсулы, пропитанные химиотерапевтическим препаратом. После удаления опухоли и до закрытия отверстия в черепе эти капсулы могут быть помещены в полость, где находилась опухоль. Капсулы медленно растворяются, высвобождая лекарство, которое уничтожает оставшиеся злокачественные клетки.
Если опухоль вызывает повышение внутричерепного давления, иногда проводят хирургическую установку шунта. Шунт — это тонкая трубка, которую устанавливают внутрь одной из полостей головного мозга (желудочек) или в содержащую спинномозговую жидкость полость, размещенную вокруг спинного мозга (субарахноидальное пространство). Другой конец трубки выводят под кожей обычно в брюшную полость. Избыток спинномозговой жидкости уходит из головного мозга в брюшную полость и там всасывается. В шунте есть обратный клапан, который открывается, когда в головном мозге скапливается слишком много жидкости. Шунты могут быть временными (до удаления опухоли) или постоянными.
Доброкачественные опухоли
Хирургическое удаление опухоли часто бывает безопасным и позволяет вылечить больного. Тем не менее, очень маленькие опухоли и опухоли у пожилых людей можно оставлять неудаленными, если они не вызывают симптомов. Иногда, чтобы уничтожить оставшиеся злокачественные клетки, после операции проводится лучевая терапия.
Радиохирургия с использованием стереотаксических методов эффективна для лечения доброкачественных опухолей, таких как менингиомы и вестибулярные шванномы. Для удаления таких опухолей она часто используется вместо обычных хирургических методов.
Злокачественные опухоли мозга
Обычно используется сочетание хирургии, лучевой терапии и химиотерапии. Вначале хирург удаляет часть опухоли, которую можно удалить безопасно. Затем начинается лучевая терапия. Лучевая терапия проводится несколько недель. Радиохирургия используется тогда, когда обычную операцию проводить нельзя, особенно для лечения метастазов.
Очень агрессивные опухоли лечат химиотерапией одновременно с лучевой терапией. Лучевая терапия с химиотерапией редко приводят к излечению, но могут уменьшить опухоль до сравнительно безопасного размера на месяцы или даже годы.
В случае некоторых злокачественных опухолей головного мозга после лучевой терапии проводится длительная химиотерапия. Химиотерапия особенно эффективна для лечения анапластических олигодендроглиом.
Повышение внутричерепного давления
Это очень серьезное нарушение, оно требует немедленной медицинской помощи. Если больной находится в коме, или если ему трудно дышать, причиной может быть возникновение дислокации головного мозга. Чтобы помочь больному дышать, врачи вводят ему в трахею через нос или рот пластиковую трубку и подключают ее к аппарату ИВЛ (эта процедура называется эндотрахеальной интубацией). Она не только поддерживает дыхание человека, но также позволяет уменьшить давление внутри черепа до начала специфического лечения. Для того, чтобы уменьшить давление и предупредить дислокацию, обычно делают уколы маннитола и кортикостероидов. Они уменьшают отечность вокруг опухоли. Кортикостероиды часто способны в течение дней, а иногда часов восстановить утраченные из-за опухоли функции, а также облегчить головную боль и другие симптомы.
Если опухоль блокирует движение спинномозговой жидкости в полостях головного мозга, то для снижения опасности дислокации врач может выпускать эту жидкость с помощью специального устройства. Это устройство состоит из маленькой трубки (катетер) с манометром, измеряющим давление внутри черепа. Трубку устанавливают в просверленное в черепе маленькое отверстие. Врач может использовать местную анестезию (обычно с седативным средством) или общий наркоз. Через несколько дней трубку удаляют или меняют на постоянный дренаж (шунт). За это время врачи удаляют всю опухоль или ее часть или используют радиохирургию или лучевую терапию всего головного мозга для уменьшения размера опухоли и облегчения блокады.
Метастазы
Лечение сильно зависит от того, где образовалась первичная опухоль. При лечении метастазов головного мозга часто используется лучевая терапия. Хирургическое удаление перед лучевой терапией обычно показано больным, у которых есть только один метастаз. Иногда используется радиохирургия. Химиотерапия и иммунотерапия могут помочь в лечении метастазов определенных типов рака.
Вопросы, связанные с окончанием жизни
При злокачественных опухолях мозга ожидаемая продолжительность жизни больного ограничена. Такой больной может со временем оказаться не в состоянии принимать решения о своем лечении. По этой причине таким больным рекомендуется готовить предварительные медицинские указания на случай недееспособности. Заблаговременные указания на случай недееспособности помогают врачу решить, какое лечение больной хотел бы получать, когда не сможет принимать решения о своем лечении. Более целесообразным может быть лечение, направленное на максимально полное облегчение симптомов (паллиативное лечение), а не на излечение пациента.
Многие онкологические центры, особенно те, которые обеспечивают паллиативное лечение, и хосписы предоставляют консультационные услуги и медицинское обслуживание на дому.
