Миастения — это аутоиммунное заболевание, при котором нарушается нервно-мышечная передача нервного импульса. Это приводит к мышечной слабости и миастеническим кризам.
Миастения гравис развивается в результате сбоя в работе иммунной системы.
Как правило, вначале больные жалуются на эпизодическое опущение века и двоение в глазах, мышцы необычно сильно устают и слабеют после их использования и восстанавливаются после отдыха.
Для подтверждения диагноза проводят тесты со льдом или с отдыхом, чтобы определить, уменьшается ли степень обвислости век в результате этих мероприятий, электромиографию и анализы крови.
Некоторые лекарства могут быстро устранять мышечную слабость, другие замедляют прогрессирование заболевания.
При возникновении миастенического криза используется внутривенный иммуноглобулин или плазмаферез.
(См. также Общие сведения о заболеваниях, вызывающих нарушение нервно-мышечной передачи).
Миастения гравис обычно возникает у женщин в возрасте 20–40 лет и у мужчин в возрасте 50–80 лет. Однако миастения возможна также у мужчин и женщин любого возраста. В редких случаях она начинается в детстве.
Нервы передают сигнал на мышцы, высвобождая химический мессенджер (нейромедиатор), который взаимодействует с рецепторами мышц (в нервно-мышечном соединении) и стимулирует их сокращение. У большинства людей, страдающих миастенией гравис, иммунная система вырабатывает антитела против одного типа рецепторов ацетилхолина, расположенных на мышечной мембране нервно-мышечного синапса — рецепторов, реагирующих на нейромедиатор ацетилхолин. В результате связь между нервными клетками и мышцами нарушается.
Что заставляет организм выделять антитела к своим собственным ацетилхолиновым рецепторам (это называется аутоиммунная реакция), неизвестно. Согласно одной теории, в развитии аутоиммунной реакции может играть роль вилочковая железа (тимус). В этой железе определенные клетки иммунной системы учатся различать вещества самого организма и чуждые вещества. По неизвестной причине вилочковая железа может давать клеткам иммунной системы разрешение выделять антитела против рецепторов ацетилхолина. Предрасположенность к этому аутоиммунному нарушению может наследоваться. Примерно 65 % больных миастенией имеют увеличенную вилочковую железу, а у 10 % диагностируется опухоль железы (тимома). Около половины этих тимом злокачественны (рак).
Миастения гравис также часто возникает у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и заболеваниями, которые вызывают гиперактивность щитовидной железы (аутоиммунный гипертиреоз), что происходит при тиореоидите Хашимото.
У некоторых людей, страдающих миастенией, антитела к ацетилхолиновым рецепторам отсутствуют, но вместо них есть антитела к ферменту, участвующему в образовании нервно-мышечных синапсов. Этим больным может требоваться другое лечение.
Развитие миастении гравис могут спровоцировать:
Инфекции
Хирургическое вмешательство;
прием определенных препаратов, таких, как нифедипин или верапамил (используются для снижения высокого артериального давления), хинин (для лечения малярии) и прокаинамид (для лечения сердечной аритмии).
В редких случаях миастения наследуется по аутосомно-рецессивному типу (не сцепленному с полом). Это значит, что для развития заболевания ребенку нужно получить два дефектных гена — по одному от каждого родителя.
Миастения новорожденных
Миастения новорожденных развивается у 12 % детей, родившихся у матерей, страдающих миастенией. Циркулирующие в крови беременной антитела против рецепторов ацетилхолина могут попасть через плаценту в кровь плода. В этом случае у новорожденного развивается мышечная слабость, которая исчезает через несколько дней или недель после рождения. У остальных 88 % новорожденных миастения не развивается.
Симптомы миастении гравис
Часто случается эпизодическое усиление симптомов. В остальное время симптомы могут быть минимальными или вообще отсутствовать.
Наиболее распространенными симптомами миастении гравис являются:
слабость и опущение век;
слабость глазных мышц, которая приводит к двоению зрения;
сильная слабость пораженных мышц после физической нагрузки.
Если больной миастенией длительно пользуется мышцей, она обычно ослабевает. Например, больной, который мог пользоваться молотком, теряет эту способность после забивания гвоздей в течение нескольких минут. Слабость исчезает после отдыха, но снова возникает после нагрузки.
Выраженность мышечной слабости меняется от минуты к минуте, от часа к часу, ото дня ко дню: течение болезни сильно варьируется. Слабость меньше выражена при низких температурах.
Примерно у 40 % больных миастенией первыми поражаются мышцы глаз, но рано или поздно эти мышцы оказываются поражены у 85 % больных. У 15 % больных миастения затрагивает только глазные мышцы, но у большинства она распространяется на все тело.
Обычно затруднена речь и глотание, присутствует слабость рук и ног. Мышцы шеи могут ослабеть. Чувствительность остается неизменной.
Миастенический криз
У 15–20 % больных хотя бы раз в жизни бывает тяжелый эпизод (миастенический криз). Иногда он провоцируется инфекцией. Во время криза руки и ноги становятся очень слабыми, но даже в это время не теряют чувствительности.
У других больных слабеют мышцы, отвечающие за дыхание (вызывая дыхательную недостаточность). Это состояние угрожает жизни.
Диагностика миастении гравис
Тесты со льдом или с отдыхом;
электромиография;
анализы крови.
Подозрение на миастению может возникнуть у врача, если у больного бывают эпизоды слабости, особенно если поражены мышцы глаз или лица или если слабость усиливается после нагрузки на пораженную мышцу и исчезает после отдыха.
Поскольку холод и отдых уменьшают вызванную миастенией слабость, врачи для выявления миастении гравис могут использовать холодовую пробу или пробу с отдыхом.
Холодовую пробу проводят только при выраженном опущении век у пациента. Врачи накладывают пакет со льдом на глаза пациента на 2 минуты, а затем удаляют его. Если опущение проходит, врачи подозревают миастению гравис.
Проба с отдыхом проводится в том случае, когда у человека расстройства движений глазного яблока (обычно вызывающее двоение зрения). Человека просят двигать мышцами глаз до тех пор, пока он не устанет. Затем врач просит его несколько минут спокойно полежать в темной комнате с закрытыми глазами. Если после этого глаза двигаются нормально и двоение зрения исчезает, врачи подозревают миастению гравис.
Для подтверждения диагноза нужны дополнительные обследования. Они включают:
Электромиография (введение иглы в мышцу для записи ее электрической активности).
Анализы крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и иногда на другие антитела, которые могут присутствовать в крови больных миастенией.
Кроме того, анализы крови необходимы, чтобы исключить другие болезни, включая заболевания щитовидной железы.
После постановки диагноза миастении, для обследования вилочковой железы и проверки на наличие тимомы проводится компьютерная (КТ) томография или магнитно-резонансная (МРТ) томография грудной клетки.
Для выявления аутоиммунных заболеваний, которые распространены среди людей с миастенией гравис, таких как пернициозная анемия, ревматоидный артрит и системная красная волчанка (волчанка), проводятся и другие обследования.
Исследования функции внешнего дыхания проводятся тогда, когда слабость настолько сильная, что влияет на дыхание. Эти исследования помогают определить, требуется ли поддержка дыхания (искусственная вентиляция легких).
Лечение миастении гравис
Пиридостигмин или аналогичный препарат
Кортикостероид или препарат, ингибирующий иммунную систему
Иногда внутривенное введение иммуноглобулина или плазмаферез
Часто удаление вилочковой железы
У пациентов с миастенией гравис лекарственные препараты можно применять для:
быстрого восстановления силы;
подавления аутоиммунной реакции и замедления прогрессирования болезни.
Препараты для быстрого восстановления силы
Для восстановления силы используются лекарства, повышающие уровень ацетилхолина, такие как пиридостигмин (внутрь). Больные, испытывающие при утреннем пробуждении сильную слабость и затрудненное глотание, могут принимать перед сном таблетки продленного действия.
Врач может периодически менять дозу, и в периоды слабости она может быть повышена. Однако слишком большие дозы могут вызывать слабость, которую трудно отличить от слабости, вызванной болезнью. Этот эффект называется холинергическим кризом. При возникновении холинергического криза применение препарата следует прекратить на насколько дней. При холинергическом кризе (как и при миастеническом кризе) могут ослабевать дыхательные мышцы. В таких случаях пациенты проходят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Кроме того, эффективность лекарств может уменьшаться со временем. Усиление слабости, которое может быть связано с уменьшением эффективности лекарства, требует обследования у врача, имеющего опыт лечения миастении.
При использовании пиридостигмина возможны побочные явления, чаще всего колики в животе и понос. Для их устранения могут потребоваться лекарства, замедляющие работу пищеварительного тракта, такие как атропин или пропантелин. Если развивается дыхательная недостаточность, может понадобиться искусственная вентиляция легких.
Препараты для подавления аутоиммунной реакции
Для подавления аутоиммунной реакции врачи могут также назначать следующие препараты:
Кортикостероиды (например, преднизон)
Препараты, подавляющие функцию иммунной системы (иммунодепрессанты), например, микофенолата мофетил, циклоспорин или азатиоприн
Эти лекарственные препараты принимают внутрь.
Многим больным нужно постоянно принимать кортикостероиды. Если доза кортикостероидов вначале слишком высокая, симптомы могут сначала усилиться, но через несколько недель наступает улучшение. Затем доза уменьшается до минимальной эффективной. При длительном приеме кортикостероидов могут появляться умеренно или сильно выраженные побочные эффекты. Если нужно отменить кортикостероид или уменьшить его дозу, врач может назначить азатиоприн. При лечении азатиоприном улучшение может наступить через много месяцев.
При отсутствии эффекта от этих лекарственных препаратов могут помочь моноклональные антитела, например, ритуксимаб или экулизумаб. Моноклональные антитела — это искусственные антитела, специфичные для подавления определенных частей иммунной системы.
Для лечения миастении гравис может использоваться другой тип моноклональных антител — эфгартигимод.
При миастеническом кризе можно использовать внутривенное введение иммуноглобулина или плазмаферез. Их также можно использовать при отсутствии эффекта от применения лекарственных препаратов, а также при планировании удаления тимуса (перед операцией).
Иммуноглобулин (раствор, содержащий большое количество разных антител, полученных у разных доноров), можно вводить в вену (внутривенно) один раз в день в течение 5 дней. Он содержит антитела, контролирующие иммунную систему и подавляющие иммунную реакцию, которая вызывает миастению гравис. Улучшение наступает более чем у двух третей больных через 1–2 недели, и сохраняется в течение вплоть до 2 месяцев.
При плазмаферезе из крови удаляются токсичные вещества (в этом случае вредные антитела). Улучшение после плазмафереза аналогично улучшению, наблюдаемому после применения иммуноглобулина.
Другие виды лечения
Если у больного обнаружена тимома, вилочковую железу удаляют хирургическим путем во избежание распространения опухоли. Удаление может привести к ремиссии или позволить врачам уменьшить дозу кортикостероида.
Иногда врачи проводят удаление тимуса даже при отсутствии тимомы. По имеющимся данным, такое лечение ослабляет симптомы миастении гравис в долгосрочной перспективе.
