Многим людям с диабетом требуются лекарственные препараты для снижения уровня глюкозы в крови, устранения симптомов и предотвращения осложнений диабета.
Существует два основных типа сахарного диабета
Тип 1, при котором иммунная система организма атакует инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы, и более 90 % из них полностью разрушаются
Тип 2, при котором у организма развивается резистентность к действию инсулина
Общее лечение диабета 1-го типа предусматривает изменения образа жизни, включая здоровое питание и физические упражнения. Больным диабетом 1-го типа требуются инъекции инсулина и частый мониторинг уровней глюкозы в капиллярной крови.
Общее лечение диабета 2-го типа также предусматривает изменения образа жизни, включая похудение, здоровое питание и физические упражнения. Некоторые люди с диабетом 2-го типа могут контролировать уровни глюкозы в крови только при помощи диеты и физических упражнений, но большинству требуются лекарственные препараты для снижения уровней глюкозы в крови, иногда включая инсулин. Люди, которые принимают лекарственные препараты для лечения диабета 2-го типа, часто нуждаются в мониторинге уровней глюкозы в крови ежедневно до нескольких раз в день.
Врачам необходимо соблюдать осторожность при медикаментозном лечении диабета, потому что инсулин и некоторые лекарственные препараты, принимаемые перорально, могут слишком сильно понизить уровни глюкозы в крови (гипогликемия).
Заместительная терапия инсулином
Больным диабетом 1-го типа почти всегда требуется терапия инсулином, без которой болезнь у них намного ухудшиться. Многим больным диабетом 2-го типа также требуется инсулин. Обычно инсулин вводят под кожу. Для определенных людей также доступен инсулин в виде ингаляции, однако он не очень распространен в применении. В настоящее время инсулин невозможно принимать перорально, поскольку инсулин разрушается в желудке. В настоящее время проводятся испытания новых форм инсулина, включая пероральные.
Инсулин вводят под кожу в слой жира, обычно на руке, бедре или в живот. Благодаря небольшому шприцу и очень тонкой игле инъекции практически безболезненны.
Инсулиновая ручка, которая содержит картридж, наполненный инсулином, — удобный способ введения и использования инсулина для многих пациентов, особенно для тех, кому приходится выполнять несколько инъекций вне дома.
Еще одно приспособление — инсулиновый насос, который постоянно вводит инсулин из контейнера через небольшую иглу, введенную в кожу. Уровень вводимого инсулина может корректироваться в зависимости от времени суток, физических нагрузок или других параметров. Люди могут вводить дополнительные дозы инсулина по мере необходимости соответственно приемам пищи или для коррекции высокого уровня глюкозы в крови. Насос более точно имитирует режим выработки инсулина организмом. Помповая терапия рассматривается у некоторых людей, которым требуется более трех инъекций в день. Некоторым пациентам насос обеспечивает дополнительный контроль, другие считают неудобным постоянно носить насос или у них возникают ранки в месте введения иглы.
Теперь доступны новые устройства — системы доставки инсулина в виде гибридного замкнутого контура. В таких системах (иногда называемых искусственной поджелудочной железой) используется алгоритм для расчета и автоматического введения базальных доз инсулина с помощью инсулиновой помпы на основе данных, поступающих от системы непрерывного мониторинга глюкозы. Однако это устройство не полностью устраняет необходимость контроля уровней глюкозы в крови и введения инсулина перед едой.
Формы инсулина
Инсулин предлагается в четырех основных формах в соответствии со скоростью и длительностью действия:
Инсулин быстрого действия включает инсулины лизпро, аспарт и глулизин. Они являются самыми быстродействующими из всех, достигая максимальной активности примерно через 1 час и действуя в течение 3–5 часов. Инсулины быстрого действия вводятся в начале приема пищи.
Инсулин короткого действия, например простой инсулин, начинает действовать несколько медленнее и действует дольше, чем инсулин быстрого действия. Простой инсулин достигает максимальной активности через 2–4 часа и действует в течение 6–8 часов. Он вводится за 30 минут до приема пищи.
Инсулин средней продолжительности действия, например инсулин изофан (иногда известный как нейтральный протамин Хагедорна [НПХ]) или инсулин U-500, начинает действовать через 0,5–2 часа, достигает максимальной активности через 4–12 часов и действует в течение 13–26 часов, в зависимости от того, какой именно инсулин средней продолжительности действия используется. Этот тип инсулина можно использовать утром, чтобы нормализовать уровень сахара в течение первой половины дня, или вечером, чтобы нормализовать уровень сахара ночью.
Инсулин длительного действия, такой как инсулин гларгин, инсулин детемир, инсулин гларгин U-300 или инсулин деглудек, оказывает очень незначительное действие в течение первых нескольких часов, но нормализует уровень сахара в течение 20–40 часов, в зависимости от используемого типа.
Как инсулин быстрого действия, так и инсулин короткого действия часто используются людьми, которые делают несколько ежедневных инъекций и нуждаются в дополнительном инсулине для приема пищи.
Некоторые комбинации инсулина доступны уже в виде готовой смеси. Кроме того, для людей, которым требуются высокие дозы инсулина, доступны концентрированные инсулины.
Ингаляционныйинсулин доступен для применения в некоторых ситуациях людьми, которые не могут или не желают делать инъекции инсулина. Ингаляционный инсулин доступен в качестве ингалятора (подобно ингалятору для астмы), и люди вдыхают инсулин в легкие для всасывания. Ингаляционный инсулин работает подобно краткосрочному инсулину, и его необходимо принимать несколько раз в день. Людям также необходимо делать инъекции долгосрочного инсулина. Во время приема ингаляционного инсулина врачи проверяют функцию легких каждые 6–12 месяцев.
Препараты инсулина стабильны при комнатной температуре в течение одного месяца, их можно носить с собой, брать на работу или использовать в путешествиях. Однако инсулин нельзя подвергать воздействию экстремальных температур и следует хранить в холодильнике при хранении в течение более 1 месяца.
Выбор типа и дозы инсулина
Выбор инсулина — сложный процесс. При принятии решения о том, какой инсулин и какую дозу инсулина лучше всего использовать, врачи учитывают следующие факторы:
насколько хорошо организм реагирует на инсулин, который он вырабатывает;
насколько уровень глюкозы в крови повышается после еды;
можно ли использовать другие сахароснижающие препараты вместо инсулина;
насколько пациент хочет и может проверять уровень глюкозы в крови и соответственно корректировать свою дозу инсулина;
как часто пациент хочет вводить инсулин;
в чем заключаются его повседневная деятельность;
насколько вероятно развитие у больного симптомов гипогликемии (низкие уровни глюкозы в крови).
Врачи иногда объединяют два инсулина: инсулин быстрого действия и промежуточной длительности действия в одной утренней дозе. Вторую инъекцию одного типа инсулина или обоих можно выполнить в обеденное время или перед тем, как лечь спать.
Некоторые пациенты получают одинаковое количество инсулина каждый день. Другие люди, особенно больные диабетом 1-го типа, должны корректировать дозу инсулина, особенно дозы, принимаемые перед едой, в зависимости от их рациона питания, физических упражнений и характера изменений уровней глюкозы в крови. Кроме этого, потребности в инсулине могут измениться в случае набора или потери массы тела или возникновения эмоционального стресса или заболевания, особенно инфекции.
Один из регулируемых режимов включает инъекцию инсулина длительного действия утром или вечером вместе с несколькими дополнительными инъекциями инсулина быстрого действия в течение дня с пищей. Корректировки производятся по мере того, как требуются изменить инсулин. Измерение уровня глюкозы в крови в различное время в течение дня помогает выявить необходимость коррекции. При этом режиме больные должны обладать значительной информацией о диабете, чтобы уделять пристальное внимание подробностям лечения.
Гипогликемия
Наиболее распространенное осложнение лечения инсулином — это низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия). Гипогликемия чаще всего встречается, когда люди пытаются строго контролировать уровень глюкозы в крови.
Симптомы легкой или умеренной гипогликемии включают головную боль, потливость, учащенное сердцебиение, головокружение, помутнение зрения, возбуждение и спутанное сознание. Симптомы более тяжелой гипогликемии включают судороги и потерю сознания. У пожилых людей гипогликемия может вызывать симптомы, подобные инсульту.
Люди, у которых часто наблюдается гипогликемия, могут не знать о гипогликемических эпизодах, так как они больше не испытывают симптомов (неосведомленность о гипогликемии).
Врачи учат людей распознавать симптомы гипогликемии и то, как купировать эти симптомы. Обычно достаточно съесть или выпить что-то сладкое, например конфеты или сок, чтобы быстро повысить уровень глюкозы в крови. Также можно носить с собой таблетки глюкозы на случай гипогликемии. Поскольку у людей с гипогликемией может быть слишком серьезная спутанность сознания, чтобы осознать наличие у них гипогликемии, важно, чтобы другие члены их семьи и доверенные лица были знакомы с признаками гипогликемии.
Антитела к инсулину
В редких случаях организм вырабатывает антитела к вводимому инсулину, поскольку вводимый инсулин не полностью соответствует инсулину, вырабатываемому организмом. Эти антитела могут влиять на активность инсулина, требуя очень больших доз.
Аллергическая реакция на инсулин
Инъекции инсулина могут воздействовать на кожу и подкожные ткани. Возникающая иногда аллергическая реакция вызывает боль и чувство жжения, после чего возникает покраснение, зуд и отек вокруг места инъекции в течение нескольких часов. Очень редко после инъекции инсулина может возникать анафилактическая реакция.
Кожные реакции на инсулин
Инъекции инсулина могут вызвать скопление жира, делая кожу бугристой, либо разрушают жир, создавая впадину на коже. Хотя эта реакция кожи не является аллергической, она может уменьшить усвоение введенного инсулина. Поэтому важно менять места инъекций, используя в один день бедро, а в другой день живот, затем руку, чтобы избежать таких проблем.
Пероральные сахароснижающие препараты
Пероральные сахароснижающие препараты часто могут надлежащим образом снижать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Однако они неэффективны для пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Существует несколько их типов, но пероральные сахароснижающие препараты действуют четырьмя основными способами:
Стимуляторы секреции инсулина стимулируют поджелудочную железу к выработке большего количества инсулина
Усилители чувствительности рецепторов к инсулину не влияют на секрецию инсулина, скорее повышая ответ организма на их прием
Некоторые лекарственные препараты замедляют всасывание глюкозы в кишечнике
Некоторые лекарственные препараты повышают экскрецию глюкозы с мочой
Стимуляторы секреции инсулина включают сульфонилмочевины (например, глибурид, глипизид и глимепирид) и меглитиниды (например, репаглинид и натеглинид).
Усилители чувствительности рецепторов к инсулину включают бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (например, пиоглитазон).
Лекарственные препараты, которые замедляют всасывание глюкозы в кишечнике, включают ингибиторы альфа-глюкозидазы (такие как акарбоза и миглитол).
Лекарственные препараты, которые усиливают секрецию глюкозы в мочу, включают ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы-2 (НЗПГ-2) (такие как канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин).
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) (такие как ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин и алоглиптин) стимулируют поджелудочную железу к выделению большего количества инсулина и замедляют всасывание глюкозы в кишечнике. Эти лекарственные препараты действуют путем повышения глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1).
Если диета и физическая нагрузка не могут надлежащим образом снизить уровень глюкозы в крови, пациентам с диабетом 2-го типа часто назначают пероральные сахароснижающие препараты. Иногда лекарственные препараты следует принимать один раз в сутки, по утрам, а некоторым пациентам требуется прием двух или трех доз. Можно использовать несколько пероральных лекарственных препаратов и/или пероральный лекарственный препарат плюс инсулин или инъекционный глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1), если одного препарата недостаточно.
Инъекционные сахароснижающие препараты
Инсулин является наиболее часто применяемым инъекционным гипогликемическим препаратом. Его применение описано выше.
Существует два других типа инъекционных гипогликемических препаратов:
Препараты глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1)
Амилиноподобные препараты
Инъекционные сахароснижающие препараты назначаются вместе с другими сахароснижающими препаратами.
Препараты глюкагоноподобного пептида (препараты ГПП-1) действуют в основном за счет увеличения секреции инсулина поджелудочной железой. Эти лекарственные препараты также замедляют прохождение пищи из желудка (что в свою очередь замедляет повышение глюкозы в крови), уменьшают аппетит и способствуют похудению. Препараты ГПП-1 вводят в виде инъекций. Наиболее распространенными побочными явлениями являются тошнота и рвота. Эти лекарственные препараты могут увеличивать риск панкреатита (болезненного воспаления поджелудочной железы), хотя точных данных, подтверждающих это, нет. Их нельзя использовать людям, в личном или семейном анамнезе которых имеется медуллярный рак щитовидной железы, поскольку исследования на животных показали повышенный риск развития некоторых типов опухолей щитовидной железы. До сих пор данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, не продемонстрировали увеличения случаев этих видов рака у людей.
Тирзепатид — это лекарственный препарат, который воздействует одновременно на рецептор ГПП-1 (как и препараты ГПП-1) и на другой рецептор, называемый рецептором глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП), который также влияет на секрецию инсулина и снижение массы тела. Этот лекарственный препарат также может использоваться у пациентов с диабетом 2-го типа и ожирением.
Амилиноподобные препараты имитируют действие амилина, гормона поджелудочной железы, который помогает регулировать уровни глюкозы в крови после приема пищи. Единственным доступным в настоящее время амилиноподобным препаратом является прамлинтид. Он подавляет секрецию гормона глюкагона. В связи с тем, что глюкагон повышает уровень глюкозы в крови, прамлинтид помогает снизить глюкозу в крови. Он также замедляет прохождение пищи из желудка и помогает людям чувствовать сытость. Он вводится при помощи инъекции и применяется в комбинации с инсулином, принимаемым до еды, у людей с диабетом 1-го или 2-го типа.
Другие лекарственные препараты, назначаемые больным диабетом
Поскольку больные сахарным диабетом подвержены риску осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульты, важно, чтобы они принимали лекарственные препараты для профилактики или лечения этих осложнений. Если нет причин, по которым люди не могут принимать один из этих лекарственных препаратов (например, аллергия на лекарственный препарат), им могут быть назначены:
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): больным диабетом с повышенным артериальным давлением или хронической болезнью почек;
аспирин: больным диабетом с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний;
статины: больным диабетом в возрасте 40–75 лет для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.
Американская ассоциация диабета (American Diabetes Association): исчерпывающая информация о диабете, включая ресурсы по организации образа жизни при диабете
JDRF (предыдущее название — Международный фонд по изучению детского диабета [Juvenile Diabetes Research Foundation International, JDRF]): Общие сведения о сахарном диабете 1-го типа
Национальный институт диабета, расстройств пищеварения и заболеваний почек (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases): общие сведения о диабете, в том числе о последних исследованиях и программе информирования населения
