Препараты для лечения сахарного диабета

Препараты инсулина

Большинство препаратов инсулина основано на рекомбинантном человеческом инсулине, что в основном исключает частые в прошлом аллергические реакции на медицинский препарат, получаемый из животного сырья. Доступен также ряд аналогов. Эти аналоги были созданы путем модификации молекулы человеческого инсулина, с целью изменения скорости поглощения из подкожного депо, а также длительности и времени действия.

Виды инсулинов обычно классифицируют в соответствии с временем начала и длительности действия (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина [Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations]). Однако, как у одного и того же, так и у разных больных эти параметры различаются в зависимости от таких факторов, как место и техника проведения инъекции, количество подкожного жира, кровоток в месте инъекции.

Быстродействующие инсулины, включая инсулин лиспро и инсулин аспарт, быстро всасываются, поскольку замена пары аминокислот предотвращает ассоциацию молекулы инсулина в димеры и полимеры. Эти препараты часто начинают снижать уровень глюкозы в плазме уже в первые 15 минут после инъекции, но действуют короткое время (< 4 часов). Инсулины лучше вводить во время приема пищи для предотвращения подъема уровня глюкозы в плазме после еды. Ингаляционный простой инсулин является быстродействующим инсулином, который принимают во время еды. Он имеет несколько более быстрое начало действия по сравнению с подкожно вводимым быстродействующим инсулином, но дозировка менее гибкая и при его применении требуется периодическое обследование легких.

Инсулин короткого действия начинает действовать несколько позже (через 30–60 минут) по сравнению с инсулином лиспро и инсулином аспарт, но действует дольше (6–8 часов). Это единственная форма инсулина для в/в использования.

Инсулины средней продолжительности действия включают: инсулин-изофан (нейтральный протамин Хагедорна, или НПХ) и обычный U-500. Начало действия инсулина-изофана –примерно через 2 часа после инъекции; пик эффекта наступает через 4–12 часов после инъекции, а продолжительность действия составляет 18–26 часов. Концентрированный простой инсулин по 500 ЕД имеет аналогичный пик и продолжительность действия (пик от 4 до 8 часов, продолжительность от 13 до 24 часов) и может быть дозирован от 2 до 3 раз в день.

Длительно действующий инсулин, такой как инсулин гларгин, инсулин детемир и инсулин гларгин 300 ЕД, не имеет, в отличие от инсулина изофана, выраженного пика действия и обеспечивает устойчивое снижение гликемии в течение более 24 часов. Инсулин деглудек (еще один инсулин пролонгированного действия) имеет еще большую продолжительность активности, составляющую более 40 часов. Дозируется ежедневно, и хотя необходимо 3 дня для достижения стабильного состояния, время приема дозы выбирают менее строго. Инсулин икодек — это еженедельный инсулин, доступный в нескольких регионах мира, но не в США.

Комбинации изофан-инсулина и инсулина короткого действия, а также инсулина лиспро и инсулина лиспропротамина (форма инсулина лиспро, модифицированная для действия, аналогичного изофан-инсулину) выпускаются в виде готовых смесей (см. таблицу Начало, пик и продолжительность действия препаратов человеческого инсулина). К другим премиксам относятся инсулин аспартпротамин (модифицированная форма инсулина аспарта, действующая как инсулин изофан) с инсулином аспартом и премикс инсулина деглудека и инсулина аспарта.

Многие виды инсулина можно набирать в один шприц для инъекции, исключением являются смеси, выпускаемые производителем. Смешивание инсулинов может влиять на скорость всасывания инсулина, что делает эффект менее предсказуемым, особенно если смесь приготовлена > чем за 1 час до инъекции. Инсулин гларгин нельзя смешивать с любым другим видом инсулина.

Вместо флаконов и шприцев в настоящее время часто используют заполненные инсулином шприц-ручки. Инсулин удобнее пользоваться вне дома, а также при плохом зрении или при нарушении мелких движений. Существуют и пружинные устройства, которые могут использоваться больными, боящимися уколов, а также шприцы с крупной шкалой для больных с плохим зрением. «Умные» или "подключенные" инсулиновые шприц-ручки и колпачки для ручек взаимодействуют с приложением для смартфона, отслеживая введение инсулина и давая рекомендации по дозировке.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 1-го типа

Схемы варьируют от инъекций смеси инсулинов 2 раза/день (например, раздельных доз инсулинов быстрого и промежуточного действия) до более физиологичных базально-болюсных режимов с многократными инъекциями (например, одна фиксированная [базальная] доза длительно действующего инсулина и переменные [болюсные] дозы быстродействующего препарата при приеме пищи) или применения инсулиновой помпы.

Интенсивный режим лечения – с контролем гликемии ≥ 4 раза в сутки и выполнением ≥ 3 инъекций либо проведением непрерывной инфузии инсулина – превосходит по эффективности менее интенсивные схемы (1–2 инъекции инсулина в сутки с мониторингом или без него) в профилактике диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии. Однако интенсивная инсулинотерапия чаще сопровождается эпизодами гипергликемии и прибавкой веса и более эффективна для больных, принимающих активное участие в своем лечении.

В общем, большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа могут начинать с суммарной дозы от 0,2 до 0,8 единиц инсулина/кг/день. Тучные пациенты могут нуждаться в более высоких дозах. Физиологическое замещение предполагает введение 40 – 60% суточной дозы препарата инсулина промежуточного или длительного действия для покрытия базальной потребности в гормоне, а остальной части суточной дозы – в виде препарата быстрого или короткого действия для покрытия повышений уровня гликемии после еды. Такой подход наиболее эффективен тогда, когда доза быстро- или короткодействующего инсулина подбирается с учетом препрандиального уровня глюкозы и предполагаемым составом пищи.

Корректирующий коэффициент, также известный как коэффициент чувствительности к инсулину, представляет собой количество, при котором 1 единица инсулина будет снижать уровень глюкозы в крови пациента в течение от 2 до 4 часов; этот фактор часто рассчитывается с помощью «1800 правила», когда для коррекции используют быстродействующий инсулин (1800/общая суточная доза инсулина). Для простого инсулина может быть использовано «1500 правило». Корректирующей дозой (текущий уровень глюкозы - целевой уровень глюкозы/фактор коррекции) является доза инсулина, которая позволит снизить уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Эта корректирующая доза может быть добавлена к прандиальной дозе инсулина, которая рассчитывается по количеству углеводов в еде, используя соотношение углеводов к инсулину (CIR). CIR часто рассчитывается с использованием «правила 500» (500/общая суточная доза).

Для иллюстрации расчета дозы во время обеда предположим следующее:

• Уровень глюкозы в капиллярной крови до приема пищи: 240 мг/дл (13,3 ммоль/л)

• Общая суточная доза инсулина: 30 единиц базального инсулина + 10 единиц болюсного инсулина на прием пищи = 60 единиц ежедневно

• Корректирующий фактор (фактор чувствительности к инсулину): 1800/60 = 30 мг/дл/ед (1,7 мЭкв/л/ед или 1,7 ммоль/л)

• Расчетное содержание углеводов в планируемом блюде: 50 г

• Соотношение инсулин:углевод (CIR): 500/60 = 8:1

• Целевой уровень глюкозы: 120 мг/дл (6,7 ммоль/л)

Прандиальная доза инсулина = 50 г углеводов, которые делятся на 8 г/единицу инсулина = 6 единиц

Коррекционная доза = (240 мг/дл – 120 мг/дл)/30 [поправочный коэффициент] = 4 единицы ([13,3 ммоль/л – 6,7 ммоль/л]/1,7 = 4)

Общая доза для этого приема пищи = прандиальная доза + коррекционная доза = 6 + 4 = 10 единиц инсулина быстрого действия

Такие физиологические режимы позволяют больному вести более свободный образ жизни, допуская пропуск или сдвиг приема пищи во времени без ущерба для поддержания нормогликемии. Эти рекомендации касаются лишь начала инсулинотерапии; таким образом, выбор схемы зависит от физиологической реакции пациента на препарат, предпочтений больного и врача. Соотношение инсулин:углевод (CIR) и фактор чувствительности должны быть доработаны и изменены в соответствии с тем, как пациент реагирует на дозы инсулина. Такое регулирование требует тесного сотрудничества со специалистом по лечению диабета.

Инсулиновые помпы

Инсулин лизпро или инсулин аспарт также можно вводить непрерывно, используя инсулиновую помпу (1). У лиц с резистентностью к инсулину иногда используется инсулин более высокой концентрации (U500). Непрерывные подкожные инсулин инфузионные насосы могут устранить необходимость в нескольких ежедневных инъекциях, обеспечивая максимальную гибкость во времени приема пищи, а также существенно снижая переменчивость уровней глюкозы. К недостаткам этого метода относятся высокая стоимость систем, возможность их механических повреждений, прерывающих поступление инсулина, и неудобство ношения наружного прибора. Безопасность и эффективность использования инсулиновой помпы требуют частого и тщательного самоконтроля гликемии и пристального внимания к работе прибора.

Терапия помпой с глюкозным сенсором – это использование непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) в сочетании с инсулиновой помпой. Существует несколько систем, в которых данные с датчиков глюкозы передаются на инсулиновую помпу, а алгоритм регулирует подачу инсулина через помпу. Системы с алгоритмами «приостановки при низком уровне глюкозы» могут прекращать подачу инсулина, когда датчик обнаруживает низкий уровень глюкозы или прогнозирует ее снижение.

В гибридных замкнутых системах введения инсулина, или автоматизированных системах введения инсулина (АСВ), алгоритм рассчитывает и корректирует базальную дозу инсулина на основании данных сенсора непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), после чего она подаётся подключённой помпой для введения инсулина (2). В доступных системах по-прежнему требуется ввод данных для болюсных доз, вводимых во время еды. В полностью замкнутых системах помпа автоматически рассчитывает как базальные, так и болюсные дозы инсулина при минимальном или полном отсутствии участия пользователя.

Схемы инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа

Режимы терапии инсулином при сахарном диабете 2 типа также могут различаться. Инсулин следует добавить, когда уровень глюкозы остается недостаточно контролируемым на фоне приема ≥3 препаратов, если у пациента подозревается дефицит инсулина или уровень глюкозы в плазме очень высок (выше примерно 250 мг/дл [13,9 ммоль/л]). В большинстве случаев беременным женщинам следует заменить инсулин на не содержащие инсулин антигипергликемические препараты.

Комбинированное применение инсулина с бигуанидами наиболее обосновано при одновременном использовании инсулиновых сенситайзеров. (Считается, что эта комбинация более эффективна, чем сочетание инсулина со стимуляторами секреции инсулина, что сопряжено с дополнительным риском гипогликемии.) Режимы инсулинотерапии варьируют от одной инъекции инсулина длительного или промежуточного действия в день (обычно перед сном) до множественных инъекций, как при сахарном диабете 1 типа. Обычно выбирают самую простую схему.

Из-за резистентности к инсулину некоторым больным сахарным диабетом 2 типа приходится вводить очень большие дозы инсулина (> 2 единицы/кг/день). Распространенным осложнением терапии инсулином у пациентов с диабетом 2 типа является увеличение веса, что в основном связано со снижением потери глюкозы с мочой и улучшением метаболической эффективности.

Осложнения инсулинотерапии

Наиболее частым осложнением является:

• Гипогликемия

Менее распространенные осложнения включают следующее:

• Гипокалиемию

• Местные аллергические реакции

• Генерализованную аллергическую реакцию

• Местную атрофию или гипертрофию жировой ткани

• Циркулирующие анти-инсулин-антитела

Гипогликемия является наиболее частым осложнением инсулинотерапии; это осложнение встречается тем чаще, чем больше больной стремится к жесткому контролю гликемии и поддержанию близкого к норме уровня глюкозы в крови, или когда уровень глюкозы в крови не контролируется надлежащим образом. Симптомы легкой или умеренной гипогликемии включают головную боль, потливость, сердцебиения, головокружения, нарушение зрения, возбуждение и спутанность сознания. При более выраженной гипогликемии возникают судороги, и больной теряет сознание. У больных пожилого возраста гипогликемия может сопровождаться афазией или гемипарезом и чаще приводит к инсульту, инфаркту миокарда и внезапной смерти.

Пациентов следует научить распознавать симптомы гипогликемии. Больные с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа могут не ощущать развития гипогликемии, так как у них отсутствуют симптомы активации автономной нервной системы (неощутимая гипогликемия).

У пациентов, получающих инсулин или другие препараты, способные вызывать гипогликемию (например, производные сульфонилмочевины), уровень глюкозы в крови < ≤ 70 мг/дл (< ≤ 3,9 ммоль/л) считается гипогликемией и требует лечения для предотвращения дальнейшего снижения уровня глюкозы и последствий гипогликемии. Симптомы гипогликемии обычно быстро уменьшаются после приема сахара.

Гипогликемию лечат введением одной из форм сахара (глюкозы или сахарозы перорально или декстрозы внутривенно) и/или глюкагона или дасиглюкагона. Пациенты с риском развития гипогликемии должны иметь при себе дома и в других местах глюкагон или дасиглюкагон, а члены семьи и доверенные лица должны быть проинструктированы о действиях в чрезвычайных ситуациях, связанных с гипогликемией.

Гипергликемия может быть результатом слишком высоких доз инсулина перед сном, что может снизить уровень глюкозы и стимулировать контррегуляторный ответ, приводящий к утренней гипергликемии (феномен Сомоджи). Однако более частой причиной утренней гипергликемии является повышение секреции гормона роста ранним утром (феномен «утренней зари»). В этом случае следует увеличить вечернюю дозу инсулина, вводить длительно действующий препарат или производить вечернюю инъекцию в более позднее время.

Гипокалиемия может быть вызвана перемещением калия из клетки в клетку из-за инсулина, стимулирующим натрий-калиевый насос, но это наблюдается редко. Гипокалиемия чаще развивается у больных в палатах интенсивной терапии, у которых могут быть истощены запасы калия, и инсулин вводят внутривенно.

Местные аллергические реакции на инъекции отмечаются редко, особенно при использовании препаратов человеческого инсулина, но они все же могут возникать при аллергии на латекс, так как в пробках флаконов для инсулина содержится натуральный резиновый латекс. Эти реакции проявляются болью и жжением, вслед за которыми развиваются эритема, зуд и уплотнение ткани, сохраняющиеся иногда в течение нескольких дней. Большинство реакций при продолжении инъекций затухают спонтанно через несколько недель и не требуют специального лечения, хотя антигистаминные препараты могут смягчать симптомы.

Генерализованные аллергические реакции на человеческие инсулины встречаются крайне редко, но иногда возникают при возобновлении инсулинотерапии после ее перерыва. Симптомы появляются через 30 минут – 2 часа после инъекции и включают сыпь, отек Квинке, зуд, бронхоспазм и анафилаксию. Зачастую достаточно использовать антигистаминные средства, но может потребоваться адреналин и внутривенное введение глюкокортикоидов. Если после генерализованной аллергической реакции необходима инсулинтерапия, следует провести кожные пробы с набором очищенных препаратов инсулина и десенсибилизацию.

Местная жировая гипертрофия, или липогипертрофия, является распространенной реакцией, вызванной липогенным эффектом инсулина. Липогипертрофия может привести к изменению абсорбции инсулина и ее можно избежать, чередуя места инъекций.

Считается, что липоатрофия, потеря подкожной жировой ткани, является результатом иммунной реакции на один из компонентов препарата инсулина. Заболевание стало очень редким после начала использования человеческих инсулинов и может лечиться глюкокортикоидами.

Циркулирующие антиинсулиновые антитела очень редко являются причиной инсулинорезистентности у пациентов, все еще принимающих инсулин животного происхождения, и иногда у пациентов, получающих человеческий инсулин и его аналоги. Инсулинорезистентность, обусловленную циркулирующими анти-инсулиновыми антителами, иногда можно лечить путем смены препаратов инсулина (например, переход от животного к человеческому инсулину) и назначением глюкокортикоидов или иммунодепрессантов, иногда с помощью плазмафереза, если это необходимо.

Справочные материалы по применению инсулина

1. 1. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006

2. 2. Renard E. Automated insulin delivery systems: from early research to routine care of type 1 diabetes. Acta Diabetol. 2023;60(2):151-161. doi:10.1007/s00592-022-01929-5

3. 3. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. Endocr Pract. 2021;27(6):505-537. doi:10.1016/j.eprac.2021.04.008

Сульфонилмочевина

Препараты сульфонилмочевины (например, глибурид, глипизид, глимепирид) стимулируют секрецию инсулина. Они снижают уровень глюкозы в плазме путем стимуляции секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и могут вторично улучшить периферическую и гепатическую чувствительность к инсулину за счет снижения токсичности глюкозы. Сульфонилмочевины первого поколения (ацетогексамид, хлорпропамид, толазамид, толбутамид) с большей вероятностью вызывают побочные эффекты и используются нечасто. Все препараты СМ способствуют гиперинсулинемии и увеличению веса от 2 до 5 кг, которые с течением времени могут потенцировать резистентность к инсулину и ограничивать их полезность. Все эти препараты способствуют развитию гипогликемии. К факторам риска относятся возраст > 65 лет, использование препаратов длительного действия (особенно хлорпропамида, глибурида и глипизида), нерегулярность питания и физической активности, а также почечная или печеночная недостаточность.

Гипогликемия, вызванная пролонгированным действием препаратов, может длиться в течение нескольких дней после прекращения лечения, изредка приводя к необратимой неврологической инвалидности и возможным летальным исходом. По этим причинам некоторые врачи при гипогликемии госпитализируют пациентов, особенно старшего возраста. Хлорпропамид также вызывает синдром неадекватной секреции АДГ. Большинство пациентов, принимающих ПСМ в качестве монотерапии, в конечном итоге требуют дополнительных лекарств для достижения нормогликемии, что позволяет предположить, что ПСМ могут истощать функцию бета-клеток. Тем не менее, ухудшение секреции инсулина и инсулинорезистентность, вероятно, более характерная черта сахарного диабета, чем препаратов, применяемых для лечения.

Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина

Короткодействующие стимуляторы секреции инсулина (репаглинид, натеглинид) стимулируют секрецию инсулина, подобно эффекту от СМ. Однако они стимулируют секрецию инсулина в основном во время еды, а не в остальное время суток. Поэтому их прием сопряжен с меньшим риском развития гипогликемии. Они также способствуют прибавке веса, хотя, по-видимому, в меньшей степени, чем СМ. Больным, которые не реагируют на другие пероральные средства (например, сульфонилмочевину, метформин), вряд ли ответят на терапию этими препаратами.

Бигуаниды

Бигуаниды (метформин) снижают гликемию за счет торможения печеночной продукции глюкозы (глюконеогенеза и гликогенолиза). Их относят к периферическим инсулиновым сенситайзерам, но способность этих препаратов стимулировать поглощение глюкозы периферическими тканями может быть просто следствием снижения печеночной продукции глюкозы. Бигуаниды также снижают уровень липидов и могут уменьшить всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте и повысить чувствительность бета-клеток к циркулирующей глюкозе. Единственным бигуанидом, коммерчески доступным в Соединенных Штатах, является метформин. Он снижает уровень глюкозы не менее эффективно, чем СМ, редко вызывает гипогликемию, и его можно без опасений использовать вместе с другими препаратами и инсулином. Кроме того, метформин не увеличивает вес и, подавляя аппетит, способствует даже снижению веса. Однако он часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсию, понос), которые в большинстве случаев со временем ослабевают. Метформин может нарушать всасывание витамина B12, но клинически значимая анемия развивается очень редко.

Развитие угрожающего жизни лактацидоза на фоне приема метформина встречается крайне редко, но этот препарат противопоказан пациентам с риском ацидемии (включая пациентов со значительным заболеванием почек, гипоксией или тяжелыми респираторными заболеваниями, страдающих расстройством, связанным с употреблением алкоголя, при других формах метаболического ацидоза или обезвоживании). Метформин должен быть отменен на время хирургических операций, внутривенного введения рентгеноконтрастных соединений или тяжелых заболеваний. Многим больным, получающим метформин в виде монотерапии, в конце концов требуются дополнительные средства.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (ТЗД-пиоглитазон, розиглитазон) уменьшают периферическую инсулиновую резистентность (инсулиновые сенситайзеры). Препараты взаимодействуют с ядерным рецептором, присутствующим главным образом в жировых клетках (гамма-рецептор, активируемый пролифераторами пероксисом [PPAR-γ]), который участвует в регуляции транскрипции генов, контролирующих метаболизм глюкозы и липидов. ТЗД повышают уровень липопротеина высокой плотности (ЛПВП), снижают концентрацию триглицеридов и, возможно, обладают противовоспалительным и противоатеросклеротическим эффектами. Тиазолидинедионы так же эффективны для снижения уровня гликированного гемоглобина, как и сульфонилмочевина и метформин. ТЗД могут быть эффективны при лечении стетотической болезни печени, связанной с метаболической дисфункцией (MASLD; прежнее название неалкогольная жировая болезнь печени [НАЖБП]).

Хотя известно, что один из ТЗД (троглитазон) вызывает острую печеночную недостаточность, гепатотоксичность применяемых в настоящее время препаратов не доказана. Тем не менее, рекомендуется проводить периодический мониторинг функции печени. ТЗД могут вызывать периферические отеки, особенно у пациентов, принимающих инсулин, и могут усугубить сердечную недостаточность у предрасположенных пациентов. Применение этих средств часто сопровождается прибавкой веса (вследствие задержки жидкости и увеличения массы жира), которая у некоторых больных может быть > 10 кг. Прием розиглитазона сопряжен с повышенным риском развития сердечной недостаточности, стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта и переломов. Пиоглитазон может увеличивать риск развития рака мочевого пузыря (хотя данные по этому вопросу противоречивы), сердечной недостаточности, переломов (1, 2, 3, 4, 5).

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) конкурентно ингибируют кишечные ферменты, гидролизующие углеводы пищи, замедляя их переваривание и всасывание; тем самым снижается уровень глюкозы в плазме после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы снижают гликемию менее эффективно, чем другие пероральные средства, и больные часто отказываются от их приема, потому что они могут вызывать диспепсию, метеоризм и понос. Но в остальном препараты безопасны и могут применяться в сочетании со всеми другими пероральными антигипергликемическими препаратами и с инсулином.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (например, алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин) пролонгируют действие эндогенного глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), подавляя активность фермента дипептидилпептидазы-4 (DDP-4), участвующего в процессе разложения ГПП-1. ГПП-1 – это пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике, который стимулирует секрецию инсулина и ингибирует секрецию глюкагона; пролонгация его действия, таким образом, снижает уровень глюкозы в плазме. При приеме ингибиторов ДПП-4 существует небольшое увеличение риска развития панкреатита, но в остальном они считаются безопасными и хорошо переносимыми. Снижение уровня гемоглобина A1C при приеме ингибиторов ДПП-4 является незначительным.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (бексаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) ингибируют SGLT2 в проксимальных канальцах почек, что блокирует реабсорбцию глюкозы, тем самым вызывая глюкозурию и снижение уровня глюкозы в плазме. ИНГК-2 могут также вызвать умеренную потерю веса и снижение артериального давления (6,7). Ингибиторы SGLT-2 снижают смертность, частоту основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, ингибиторы SGLT-2 предотвращают прогрессирование хронической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом и сниженной скоростью клубочковой фильтрации или альбуминурией.

Наиболее частыми побочными эффектами являются инфекции мочеполовой системы, особенно грибковые инфекции. Возможно возникновение ортостатических симптомов. Ингибиторы SGLT-2 могут вызвать возникновение диабетического кетоацидоза (ДКА) у пациентов с СД 1 и 2 типа, при этом кетоацидоз может возникать при более низких уровнях глюкозы в крови, чем при других причинах ДКА. Диагностика эугликемического ДКА, вызванного ингибиторами SGLT-2, часто запаздывает из-за более низких уровней глюкозы в плазме. Одно крупное исследование показало рост случаев ампутации нижних конечностей при применении канаглифлозина (8).

Агонист допамина

Бромокриптин является агонистом допамина, который снижает уровень гликированного гемоглобина примерно на 0,5% по неизвестному механизму. Несмотря на то, что препарат доступен для лечения сахарного диабета 2 типа, он обычно не используется из-за возможных побочных эффектов.

Справочные материалы по пероральным антигипергликемическим препаратам

1. 1. Azhari HF, Dawson J. Clinical implications of fracture severity risk with pioglitazone: a systematic review and meta-analysis of clinical randomized trials. Front Pharmacol. 2025;16:1357309. Published 2025 Mar 6. doi:10.3389/fphar.2025.1357309

2. 2. Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, et al. Pioglitazone Use and Risk of Bladder Cancer and Other Common Cancers in Persons With Diabetes. JAMA. 2015;314(3):265-277. doi:10.1001/jama.2015.7996

3. 3. Liao HW, Saver JL, Wu YL, Chen TH, Lee M, Ovbiagele B. Pioglitazone and cardiovascular outcomes in patients with insulin resistance, pre-diabetes and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7(1):e013927. doi:10.1136/bmjopen-2016-013927

4. 4. Page RL 2nd, O'Bryant CL, Cheng D, et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134(6):e32-e69. doi:10.1161/CIR.0000000000000426

5. 5. Tuccori M, Filion KB, Yin H, Yu OH, Platt RW, Azoulay L. Pioglitazone use and risk of bladder cancer: population based cohort study. BMJ. 2016;352:i1541. doi:10.1136/bmj.i1541

6. 6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009

7. 7. Agarwal A, Mustafa R, Manja V, et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ. 2025;390:e082071. Published 2025 Aug 14. doi:10.1136/bmj-2024-082071

8. 8. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

Агонисты рецептора ГПП-1 имитируют действие ГПП-1, пептид, вырабатываемый в тонком кишечнике и, который усиливает зависимость от глюкозы секреции инсулина и замедляет опорожнение желудка. Агонисты рецепторов ГПП-1 могут также снижать аппетит, способствуя потере веса, и стимулировать пролиферацию бета-клеток. Это, например, такие препараты, как эксенатид (миметик инкретина), ликсисенатид, лираглутид, дулаглутид, альбиглютид и семаглутид. Препараты доступны для дозирования два раза/день, 1 раз/день и еженедельно. Все агонисты ГПП-1 применяются в виде подкожных инъекций, а семаглутид также доступен в пероральной форме.

Наиболее распространенными побочными эффектами агонистов ГПП-1 являются желудочно-кишечные симптомы, особенно тошнота и рвота. Агонисты ГПП-1 также вызывают небольшое увеличение риска развития панкреатита. Они противопоказаны пациентам с наличием в личном или семейном анамнезе медуллярного рака щитовидной железы, поскольку у тестируемых грызунов наблюдалось повышение риска развития этого вида рака.

Двойные агонисты инкретина (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид [GIP]/агонист рецептора глюкагон-подобного пептида-1 [GLP-1])

Тирзепатид, агонист рецепторов ГИП/ГПП-1, выпускается для лечения диабета 2 типа. Это пептид, который действует как агонист в отношении рецепторов GIP и GLP-1. GIP и GLP-1 являются инкретинами, которые продуцируются в тонком кишечнике. Тирзепатид увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина, снижает секрецию глюкагона и замедляет опорожнение желудка. Он также снижает аппетит и вызывает потерю веса.

Тирзепатид применяется для лечения ожирения у взрослых с диабетом, а также в комбинации с пиоглитазоном при метаболической дисфункции-ассоциированной стеатозной болезни печени (1, 2).

Аналог амилина

Аналог амилина прамлинтид имитирует эффект амилина – гормона панкреатических бета-клеток, участвующего в регуляции гликемии после приема пищи. Прамлинтид подавляет секрецию глюкагона после еды, замедляет опустошение желудка и усиливает чувство насыщения. Его введение сочетают с инъекциями инсулина перед едой. Пациентам, страдающим диабетом 1 типа, вводят подкожной дозой 30-60 мкг перед едой, а диабетом 2 типа – дозой 120 мкг.

Справочные материалы по инъекционным антигипергликемическим препаратам

1. 1. Agarwal A, Mustafa R, Manja V, et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. BMJ. 2025;390:e082071. Published 2025 Aug 14. doi:10.1136/bmj-2024-082071

2. 2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009

Справочные материалы по болезнь-модифицирующим препаратам

1. 1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

2. 2. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and β-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743

3. 3. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

Справочные материалы по адъювантной медикаментозной терапии

1. 1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010

2. 2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011

3. 3. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, et al: Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm--2020 executive summary. Endocrine Practice. 26:107–139, 2020.

4. 4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 73(24):3168–3209, 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002

5. 5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S181-S206. doi:10.2337/dc25-S009