Вторичный альдостеронизм обусловлен повышенной продукцией альдостерона надпочечниками в ответ на негипофизарные вненадпочечниковые стимулы, такие как недостаточное кровоснабжение почек. Симптомы сходны с таковыми при первичном альдостеронизме. Диагноз основывают на результатах определения уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы. Лечение предполагает устранение причины.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Альдостерон — наиболее мощный минералокортикоид, вырабатываемый корой надпочечников. Он вызывает задержку натрия и экскрецию калия. В почках альдостерон стимулирует перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Аналогичное действие он оказывает в слюнных и потовых железах, в клетках слизистой кишечника, а также в процессах обмена между внутриклеточной (ВКЖ) и внеклеточной (ВнеКЖ) жидкостями.
Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и, в меньшей степени, адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема крови и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах или гипонатриемия приводит к усилению секреции ренина, который превращает вырабатываемый печенью ангиотензиноген в ангиотензин I. Ренин превращает поступающий с печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II, который, в свою очередь, вызывает секрецию альдостерона; ренин также обладает прессорным действием. Задержка натрия и воды, вызываемая повышенным альдостероном, приводит к увеличению ОЦК и торможению секреции ренина.
Причиной вторичного альдостеронизма является снижение почечного кровотока, которое стимулирует ренин-ангиотензиновую систему и в результате приводит к гиперсекреции альдостерона. Причины снижения почечного кровотока включают:
Обструктивную болезнь почечной артерии (например, атерома, стеноз)
Почечную вазоконстрикцию (как при злокачественной гипертензии)
Нарушения, сопровождающиеся отечностью (например, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром)
При сердечной недостаточности секреция может быть повышена из-за снижения почечного кровоснабжения, но, кроме того, снижается печеночный кровоток и метаболизм альдостерона, поэтому уровень циркулирующего гормона остается высоким. При наследственных почечных тубулярных синдромах Барттера и Гительмана реабсорбция натрия в почках нарушена, что активирует ренин-ангиотензиновую систему и стимулирует альдостеронизм, часто с тяжелой гипокалиемией.
Симптомы и признаки вторичного альдостеронизма
Симптомы те же, что и при первичном альдостеронизме и включают гипокалиемический алкалоз, который вызывает эпизодические приступы слабости, парестезии, транзиторный паралич и тетанию. Во многих случаях единственным проявлением выступает артериальная гипертония. Может присутствовать периферическая отечность в зависимости от этиологии
Диагностика вторичного альдостеронизма
Уровни электролитов в сыворотке крови
Определение уровня альдостерона в плазме
Определение активности ренина плазмы (АРП)
Первичный альдостеронизм подозревают у пациентов с артериальной гипертонией и гипокалиемией.
Первоначальное лабораторное обследование включает анализ крови для оценки функции почек и электролитов, а затем определение уровня альдостерона в плазме и активности ренина в плазме (АРП). В идеале пациенту не следует принимать какие-либо медикаменты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (например, тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы) в течение 4–6 недель до проведения анализов. Повышенные уровни альдостерона и активность ренина плазмы указывают на вторичный альдостеронизм (1). Основные различия между первичным и вторичным альдостеронизмом показаны в таблице .
Справочные материалы по диагностике
1. Ganguly A. Primary aldosteronism. N Engl J Med. 1998;339(25):1828-1834. doi:10.1056/NEJM199812173392507
Лечение вторичного альдостеронизма
Лечение причины
В некоторых случаях назначают антагонисты альдостерона
Лечение предполагает устранение причины.
Гипертензию обычно можно купировать с помощью селективных блокаторов альдостерона, таких как спиронолактон, начиная с 50 мг перорально 1 раз в день и, как правило, увеличивая поддерживающую дозу до примерно 100 мг 1 раз в день на протяжении 1–3 месяцев. Вместо спиронолактона можно использовать другой калийсберегающий диуретик. Можно использовать более специфичный препарат – эплеренон (от 50 мг перорально 1 раз в день до 200 мг перорально 2 раза в день), поскольку он, в отличие от спиронолактона, не блокирует андрогеновые рецепторы (что может спровоцировать гинекомастию и сексуальную дисфункцию); этот препарат является препаратом выбора при долгосрочном лечении у мужчин в случае неэффективности низких доз спиронолактона.
Основные положения
Первичный альдостеронизм подозревают у пациентов с артериальной гипертонией и гипокалиемией.
Начальные исследования включают определение уровня альдостерона в плазме и активности ренина плазмы.
В отличие от первичного альдостеронизма, активность ренина плазмы повышается.
Лечение включает устранение причины.
Гипертензию можно купировать антагонистами альдостерона.
