Баротравма – физические повреждения тканей органов тела, содержащих воздух или газы, вызываемые резкими изменениями давления. Факторы, повышающие риск развития баротравмы легких у дайверов, включают определенные действия (например, быстрое всплытие, задержка дыхания, вдыхание сжатого воздуха) и заболевания легких (например, хроническую обструктивную болезнь легких или буллы). Обследование включает неврологическое обследование и визуализацию грудной клетки. Лечение включает управление пневмотораксом и пневмомедиастинумом, если они присутствуют. Профилактика включает в себя уменьшение действий, создающих риски, и консультирование ныряльщиков, которые подвергаются высокому риску.
Перераздувание легких и альвеолярный разрыв могут произойти при задержке дыхания (как правило, при вдыхании сжатого воздуха) во время подъема, в частности, быстрого подъема. В результате могут возникнуть:
Пневмоторакс (вызывает одышку, боль в груди и одностороннее ослабление дыхательных шумов)
Пневмомедиастинум (вызывает чувство переполнения в груди, боль в шее, плевритическую боль в грудной клетке, которая может иррадиировать в плечи, одышку, кашель, охриплость голоса и дисфагию).
Наиболее распространенной формой легочной баротравмы является пневмомедиастинум. Воздух из средостения может проникать в шею, вызывая подкожную эмфизему, проявляющуюся крепитацией и изменением голоса. Над сердцем редко выслушивается треск («медиастинальный хруст», симптом Хаммана). Воздух иногда можно отследить каудально в брюшной полости (ошибочно предполагая разрыв внутреннего органа и необходимость проведения лапаротомии), но он обычно не вызывает развития перитонеальных симптомов.
Напряженный пневмоторакс, хотя и редко наблюдается при баротравме, может вызвать артериальную гипотензию, вздутие вен шеи, гиперрезонанс при перкуссии и, как поздний симптом, смещение трахеи.
Альвеолярный разрыв может привести к попаданию воздуха в легочную венозную циркуляцию с последующей артериальной газовой эмболией, которая особенно опасна, когда затрагивает головной мозг, но может также поражать другие органы (например, спинной мозг, сердце, кожу, почки, селезенку, желудочно-кишечный тракт).
Компрессия легких может произойти во время очень глубокого погружения при задержке дыхания; компрессия редко приводит к уменьшению легочного объема ниже остаточного объема легких, вызывая отек слизистой оболочки, сосудистую геперемию, отек легких и кровотечение, которые клинически проявляются в виде одышки и кровохарканье при подъеме.
Диагностика баротравмы легких
Визуализация грудной клетки
Выполняется рентгенография органов грудной клетки для выявления пневмоторакса или пневмомедиастенума (наличие контрастной полосы вдоль контура сердца). Если рентгенография органов грудной клетки не выявляет нарушений, но клинические данные заставляют подозревать их, показана диагностическая КТ органов грудной клетки, которая более чувствительна по сравнению со стандартной рентгенографией. Ультразвуковое исследование также может использоваться для быстрой диагностики пневмоторакса у кровати пациента. Пневмоперитонеум без разрыва внутреннего органа следует подозревать в том случае, когда он присутствует без наличия перитонеальных признаков.
Если у пациента при неврологическом обследовании обнаруживается неврологический дефицит, следует заподозрить артериальную газовую эмболию головного мозга.
Лечение баротравмы легких
100% кислород
Иногда трахеостомия
При подозрение на напряженный пневмоторакс выполняется пункция плевральной полости с дренированием и последующей торакостомией. Если присутствует небольшой (например, 10-20%) пневмоторакс и нет признаков гемодинамической или дыхательной нестабильности, пневмоторакс может разрешиться спонтанно. Если это лечение неэффективно или если пневмоторакс нарастает, выполняют дренирование плевральной полости (используя катетер типа пигтейл или маленькую плевральную дренажную трубку).
Специфического лечения при пневмомедиастенуме не требуется; симптомы обычно разрешаются спонтанно в течение нескольких часов или дней. После нескольких часов наблюдения большинство больных могут лечиться амбулаторно; большой поток 100% кислорода рекомендован для ускорения резорбции экстраальвеолярного газа. В редких случаях, для устранения напряженного пневмомедиастенума выполняется медиастинотомия.
Профилактика баротравмы легких
Основной задачей является предупреждение легочной баротравмы. Существенным является оптимальная продолжительность подъема и соответствующая техника. Пациенты с высоким риском развития пневмоторакса во время дайвинга включают пациентов с легочными буллами, синдромом Марфана, хронической обструктивной болезнью легких, или предшествующим спонтанным пневмотораксом. Такие люди не должны заниматься дайвингом или работать в местах, где применяется сжатый воздух. Больные, страдающие астмой, имеют риск легочной баротравмы, хотя многие такие больные могут безопасно заниматься подводным плаванием после адекватного обследования и лечения. Пациенты с пневмотораксом или пневмомедиастинумом после погружения должны быть направлены к специалисту по дайвинг-медицине для оценки рисков будущих погружений.
После заражения COVID-19 у некоторых людей развивается патология легких (например, буллы), которая может увеличить риск баротравмы легких во время дайвинга. Предложенные руководства (1, 2) рекомендуют спирометрию и визуализацию грудной клетки всем, у кого были респираторные или кардиальные симптомы (включая боль в груди, сердцебиение, сильный кашель или одышку) из-за инфицирования COVID-19.
Справочные материалы по профилактике
1. Sadler C, Alvarez-Villela M, Van Hoesen K, et al. Diving after COVID-19: An update to fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med. 52(1):66-67, 2022. doi: 10.28920/dhm52.1.66-67
2. Sadler C, Lussier A, Grover I, et al. Medical examination of divers after COVID-19 infection: a prospective, observational study using published (original and revised) guidelines for evaluation. Diving Hyperb Med. 2024;54(3):176-183. doi:10.28920/dhm54.3.176-183
Основные положения
Хотя и редко, легочная баротравма может привести к напряженному пневмотораксу, который должен быть немедленно подвергнут декомпрессии.
Следует проверить всех пациентов с легочной баротравмой на признаки мозговой дисфункции, которая предполагает наличие артериальной газовой эмболии.
Для всех больных с подозрением на легочную баротравму важно начать лечение кислородотерапией 100% кислородом до получения результатов диагностического тестирования.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Krzyżak J, Korzeniewski K. Medical assessment of fitness to dive. Part I. Int Marit Health. 72(1):36-45, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Krzyżak J, Korzeniewski K. Medical assessment of fitness to dive. Part II. Int Marit Health 72(2):115-120, 2021. doi: 10.5603/MH.2021.0005
Wendling J, Vanden Eede R, Elliott D, et al, eds. Medical Assessment of Working Divers. Fitness to Dive Standards of European Diving Technology Committee. 2024. International Marine Contractors Association, 2024. ISBN 13 987-3-9522284-3-2.
