Артериальная газовая эмболия – потенциально катастрофическое состояние, которое возникает, когда пузырьки газа, попадая или образуясь в артериальной системе, закупоривают просвет сосуда и вызывают ишемию органов. При артериальной газовой эмболии наступает ишемия центральной нервной системы (ЦНС) с быстрой потерей сознания и другими неврологическими нарушениями. Возможно также поражение других органов. Диагноз ставится на основании клинических данных и не требует подтверждения методом визуализации. Лечение включает 100% кислород и рекомпрессию как можно скорее.
(См. также Обзор травм, связанных с подводным плаванием (Overview of Diving Injuries)).
Газовые эмболы могут попасть в артериальную систему любым из следующих способов:
Из разорванных альвеол при баротравме легких
Из самих артериальных сосудов при тяжелой кессонной болезни
В результате миграции из венозной системы (венозная газовая эмболия) либо через шунт справа-налево (незакрытое овальное окно, дефект предсердной перегородки), либо при превышении фильтрационной способности легких
При наличии шунта справа-налево даже венозная газовая эмболия, бессимптомная при иных обстоятельствах, может быть причиной серьезных нарушений (например, инсульта). Венозная газовая эмболия, которая не попадает в артериальный кровоток, менее серьезна, хотя высокие уровни венозной газовой эмболии могут вызвать отек легких, известный как асфиксия.
Несмотря на то, что эмболия сосудов мозга считается наиболее серьезным состоянием, артериальная газовая эмболия может вызвать значительную ишемию других органов (например, спинного мозга, сердца, кожи, почек, селезенки, желудочно-кишечного тракта).
Тромбозы глубоких вен и легочная эмболия могут осложнить иммобилизацию из-за воздушной эмболии.
Симптомы и признаки артериальной газовой эмболии
Симптомы развиваются в течение нескольких минут после всплытия и могут включать нарушение психического состояния, гемипарез, очаговые двигательные и чувствительные расстройства, судороги, потерю сознания, апноэ и шок; может наступить смерть. Признаки легочной баротравмы или может также проявляться II тип кессонной болезни.
Другие симптомы могут быть следствием артериальной газовой эмболии:
Коронарных артерий (например, аритмия, инфаркт миокарда, остановка сердца)
Кожи (например, цианотическая мраморность, очаговая бледность языка)
Почек (например, гематурия, протеинурия, почечная недостаточность)
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика артериальной газовой эмболии
Клиническая оценка
В редких случаях, подтверждение с помощью визуализационных методов исследования
Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Высока вероятность артериальной газовой эмболии, когда дайвер теряет сознание во время или сразу после подъема с глубины. Подтвердить диагноз трудно, т.к. воздух может быстро реабсорбироваться из поврежденной артерии до начала выполнения исследования. Кроме того, визуализацию следует использовать в том случае, если диагноз не ясен, потому что визуализация может задержать процесс лечения. Методы визуализации, способные подтвердить диагноз (каждый с ограниченной чувствительностью, в связи с чем их не стоит применять при исключении диагноза), включают следующее:
Эхокардиографию (выявление воздуха в отделах сердца)
КТ органов грудной клетки (выявление очаговых повреждений легких или кровотечение)
КТ головы (выявление внутрисосудистого газа и диффузного отека), хотя наличие артериального газа не всегда просматривается, и его отсутствие не исключает наличия артериальной газовой эмболии
КТ брюшной полости (наличие газа в брыжеечных сосудах или воротной вене)
Оценка должна также включать оценку других потенциальных причин потери сознания, включая отравление угарным газом вследствие контаминации дыхательного газа. Иногда подобные симптомы и признаки может вызывать кессонная болезнь (для сравнения клинической картины, см. таблицу Сравнение газовой эмболии и кессонной болезни).
Поскольку декомпрессионная болезнь или артериальная газовая эмболия могут быть осложнены тромбозом глубоких вен и легочной тромбоэмболииейследует рассмотреть периодическое УЗИ вен нижних конечностей.
Сравнение газовой эмболии и кессонной болезни
Характеристика | Газовая эмболия | Декомпрессионная болезнь |
|---|---|---|
Клинические проявления | Часто: потеря сознания, часто с судорогами (следует считать, что у любого ныряльщика, который теряет сознание вскоре после всплытия, возникла артериальная газовая эмболия и его следует немедленно поместить в условия повторной декомпрессии). Менее типичные: Умеренные церебральные изменения, признаки легочной баротравмы (например, медиастинальная и подкожная эмфиземы, пневмоторакс) | Чрезвычайно вариабельные - ломота (боли, наиболее часто суставные или вокруг сустава), неврологические расстройства почти любого типа и степени и удушье (респираторный дистресс, за которым следует циркуляторный коллапс -экстренная помощь), может быть один или с другими симптомами |
Начало | Внезапное, обычно во время или в течение нескольких минут после всплытия | Обычно: постепенное или внезапное, симптомы развиваются ≥ через 1 час после всплытия примерно в 50% случаев; начало до 24 часов после погружения* на > 10 м (> 33 фута) или гипербарического воздействия > 2 АТА Редко: симптомы, развивающиеся через > 24 часа после всплытия, наблюдаются редко, хотя воздействие высоты (например, при полете на самолете) может вызвать отсрочку их появления |
Непосредственная причина | Обычно: задержка дыхания или обструкция дыхательных путей во время подъема (даже с глубины метра [несколько футов], особенно при быстром подъеме); воздух, попавший в легкие, расширяется во время подъема и вызывает повреждение легочной ткани Иногда: тяжелая декомпрессионная болезнь, приводящая к артериальным пузырям или задержке внутрилегочного газа из-за ранее существовавшего заболевания легких (например, буллы, интерстициальное заболевание легких) | Обычно: дайвинг или воздействие повышенного барометрического давления, особенно безостановочно Иногда: подводное плавание или гипербарическое воздействие на малых глубинах (12 м [40 футов] или меньше); воздействие низким давлением (например, полет на самолете после подводного плавания) |
Механизм | Обычно: Перераздувание легких, вызывающее попадание свободного газа в легочные сосуды с последующей эмболией сосудов головного мозга Иногда: Закупорка свободным газом коронарной, почечной или кожной кровеносной системы из любого источника | Образование пузырьков из избыточного растворенного газа в крови или тканях при падении наружного давления |
Экстренное лечение | Крайне важны экстренные меры (например, проходимость дыхательных путей, остановка кровотечения, сердечно-легочная реанимация или механическая вентиляция) Быстрая транспортировка в ближайшую рекомпрессионную камеру Горизонтальное положение при необходимости для поддержания артериального давления Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. 100% кислород через плотно прилегающую маску Жидкости через рот, если больной в сознании; если нет - внутривенная инфузия Артериальная газовая эмболия после короткого неглубокого погружения может не требовать агрессивной инфузионной терапии. | Необходимые экстренные меры по показаниям (например, проходимость дыхательных путей, остановка кровотечения, сердечно-легочная реанимация или механическая вентиляция) Быстрая транспортировка в ближайшую рекомпрессионную камеру Горизонтальное положение при необходимости для поддержания артериального давления Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. 100% кислород через плотно прилегающую маску Жидкости через рот, если больной в сознании; если нет - внутривенная инфузия |
* Часто наблюдаются при повторных погружениях. | ||
АТА = абсолютная атмосфера; СЛР = сердечно-лёгочная реанимация | ||
Лечение артериальной газовой эмболии
Немедленно 100% кислород
Рекомпрессионная терапия
Дайверы, у которых подозревают артериальную газовую эмболию, следует как можно быстрее поместить в условия повышенного атмосферного давления (рекомпрессия) (1, 2). Транспортировка в рекомпрессионную камеру имеет преимущество перед остальными мерами.
Перед транспортировкой большой поток 100% кислорода увеличивает вымывание азота с выравниванием градиента давления азота между легкими и кровотоком, усиливая, тем самым реабсорбцию эмболов, содержащих азот. Гемодинамически нестабильные пациенты должны оставаться в положении лежа на спине, чтобы облегчить поддержание стабильного артериального давления и сердечного выброса.
Транспортировка воздушным транспортом может быть оправдана, если это значительно экономит время. Ранее не рекомендовалось сводить к минимуму воздействие пониженного давления на высоте из-за возможности расширения объема пузырьков. Однако, если пациент получает оксигенацию высоким потоком, транспортировка воздухом обычно хорошо переносится. Кроме того, может быть доступна санитарная авиация, где есть возможность поддерживать давление в салоне на уровне моря.
Пациентов без сознания с нарушенными рефлексами дыхательных путей следует держать в положении лежа на боку, чтобы предотвратить аспирацию, если интубация трахеи невозможна. По необходимости применяются механическая вентиляция, сосудосуживающие препараты и реанимационные мероприятия.
Рутинное размещение всех пациентов в положении лежа на левом боку (прием Дюранта) или в положении Тренделенбурга, которое ранее считалось предотвращающим краниальную миграцию пузырей, неэффективно и больше не рекомендуется.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Основные положения
Не сомневаясь в диагнозе артериальной газовой эмболии, следует решительно принять меры, если в течение нескольких минут после всплытия у пациента возникли симптомы неврологических нарушений или проявления ишемии в другом органе.
Нельзя исключать диагноз артериальной газовой эмболии, исходя из отрицательных результатов визуализации.
Регулярное выполнение визуализации на наличие воздуха внутри сосудов не показано.
Если есть подозрение на газовую эмболию, следует начать с интенсивного потока 100% кислородом и инициировать перенос в барокамеру.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: научная и медицинская информация, относящаяся к подводной и гипербарической медицине, излагается в выходящем 2 раза в месяц рецензируемом журнале Подводная и гипербарическая медицина, и на других ресурсах
