Бронхиолит – острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей < 24 месяцев. Чаще всего он вызывается респираторно-синцитиальным вирусом. Типичными симптомами являются респираторный дистресс, свистящее дыхание и/или влажные хрипы. Диагноз предполагают на основании анамнеза, включая развитие заболевания во время известной эпидемии. Вирусную инфекцию можно выявить с помощью экспресс-анализа или метода амплификации нуклеиновых кислот. В первую очередь проводят поддерживающую терапию с применением дополнительного кислорода и гидратации по мере необходимости. Прогноз в основном превосходный, но у некоторых пациентов развивается апноэ, или дыхательная недостаточность.
Во всем мире бронхиолит является наиболее частой инфекцией нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) является причиной до 80% всех случаев бронхиолита (1).
В США на долю бронхиолита ежегодно приходится примерно 18% всех случаев детских госпитализаций и 10% поступлений в детские отделения реанимации и интенсивной терапии (2); однако уровень смертности при этом очень низкий.
Большинство случаев бронхиолита приходится на зимний период. В северном полушарии пик заболеваемости приходится на декабрь-февраль (2). В южном полушарии пик заболеваемости приходится на период с мая по июль.
Бронхиолит часто развивается во время эпидемий и главным образом у детей в возрасте < 24 месяцев, причем пик заболеваемости приходится на детей в возрасте от 2 до 6 месяцев (1).
Общие справочные материалы
1. Dalziel SR, Haskell L, O'Brien S, et al. Bronchiolitis. Lancet. 2022;400(10349):392-406. doi:10.1016/S0140-6736(22)01016-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al. Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open. 2023;6(10):e2339884. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Этиология бронхиолита
Причинами большинства случаев бронхиолита являются:
Риновирус
Менее частыми причинами являются: вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1-го и 2-го типов, метапневмовирус человека, аденовирусы и Mycoplasma pneumoniae.
Факторы риска более тяжелого течения заболевания включают младший возраст, низкий гестационный возраст при рождении (т.е. недоношенность), низкую массу тела при рождении, сопутствующие патологии (например, хронические заболевания легких) и воздействие табачного дыма, в том числе пассивное курение (1).
Справочные материалы по этиологии
1. Loveys K, Borland ML, Oakley E, et al. Risk Factors for Severe Bronchiolitis in Australian and Aotearoa New Zealand Infants: A Systematic Review. J Paediatr Child Health. 2025;61(10):1549-1565. doi:10.1111/jpc.70165
Патофизиология бронхиолита
Вирус распространяется от верхних дыхательных путей в средние и малые бронхи и бронхиолы, вызывая некроз эпителия и воспалительный ответ. При инфицировании РСВ развитие инфекционного процесса и повреждение клеток происходят, когда вирус связывается с реснитчатыми эпителиальными клетками бронхиол и альвеолярными пневмоцитами посредством поверхностных гликопротеинов F и G (1). Развивающийся отек и экссудат приводят к частичной обструкции, которая наиболее отчетливо выражена на выдохе и приводит к альвеолярному захвату воздуха. Полная обструкция и поглощение захваченного воздуха может привести к множественным ателектазам, которые могут усугубиться из-за вдыхания воздуха с высокой концентрацией кислорода.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016;374(1):62-72. doi:10.1056/NEJMra1413456
Симптомы и признаки бронхиолита
Как правило, у больного ребенка наблюдаются симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Некоторые дети имеют прогрессирующий респираторный дистресс-синдром, характеризующийся тахипноэ, втяжениями межреберных промежутков и надсадным кашлем.
У младенцев в возрасте < 2 месяцев и недоношенных детей заболевание может проявляться повторяющимися приступами апноэ, за которыми следуют прекращение апноэ и появление более типичных симптомов и признаков бронхиолита в течение 24–48 часов. Признаки дистресса могут включать периоральный цианоз, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки и дистанционные хрипы. Лихорадка обычно, но не всегда, присутствует. На ранней стадии заболевания младенцы обычно не выглядят тяжелобольными и не испытывают выраженного дистресса, несмотря на тахипноэ и втяжение уступчивых мест грудной клетки, однако по мере прогрессирования инфекции может нарастать вялость. Гипоксемия возможна у более тяжело болеющих младенцев.
Обезвоживание может быть вызвано рвотой и снижением количества потребляемой пищи. При утомлении дыхание может стать более поверхностным и неэффективным, что приводит к респираторному ацидозу. Аускультация выявляет свистящее дыхание, удлиненный выдох и часто мелкопузырчатые хрипы.
У более половины детей в возрасте 3–18 месяцев наблюдается сопутствующий острый средний отит (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Диагностика бронхиолита
Дифференциальный диагноз, исключающий прочие причины
Пульсоксиметрия
В более тяжелых случаях – рентген грудной клетки
Тестирование тяжелобольных детей на респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) с использованием экспресс-тестов на антиген или методов молекулярной диагностики
Диагноз бронхиолита предполагается на основании анамнеза, результатов физикального обследования и возникновения заболевания в рамках эпидемической вспышки (1). Необходимо исключить дифференциальные диагнозы.
Пациентам с подозрением на бронхиолит следует проводить пульсоксиметрию для оценки оксигенации. Дальнейшее тестирование не требуется для легких случаев с нормальным уровнем кислорода, но в случаях гипоксемии и тяжелой дыхательной недостаточности для подтверждения диагноза необходим рентген грудной клетки, который обычно показывает чрезмерно расширенные легкие, низкое стояние диафрагмы и выраженный легочный рисунок в области корней легких. Могут присутствовать инфильтраты, обусловленные ателектазами и/или респираторно-синцитиальной вирусной пневмонией, которая является относительно распространенной среди детей с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом.
Экспресс-тест на антиген РСВ или метод амплификации нуклеиновых кислот (NAAT, доступный в виде моно- или мультиплексных ПЦР-анализов) могут проводиться на смывах, аспиратах или мазках из носа и имеют диагностическое значение, но, как правило, не рекомендуются при неосложненном бронхиолите (1, 2). Тестирование на респираторно-синцитиальный вирус может быть показано только пациентам с достаточно тяжелым заболеванием, требующим госпитализации, поскольку оно может определять решение об изоляции и выделении койки. Чувствительность и специфичность доступных методов тестирования высоки (> 80% и 90% для экспресс-анализа на антиген и > 90% и до 99% для NAAT) (2). Другие лабораторные исследования неспецифичны и рутинно не назначаются.
Дифференциальная диагностика
Прежде чем ставить предварительный диагноз бронхиолита, необходимо провести дифференциальную диагностику. К важным альтернативным диагнозам, которые необходимо исключить, относятся следующие:
Астма: астму необходимо исключить у детей старше 18 месяцев. Вирусные инфекции могут провоцировать обострения бронхиальной астмы, имитирующие бронхиолит, особенно у детей в возрасте > 18 месяцев с предшествующими эпизодами свистящего дыхания и семейным анамнезом бронхиальной астмы.
Гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией: рецидивирующие эпизоды желудочного рефлюкса и аспирации желудочного содержимого у младенцев могут иметь клиническую картину, сходную с бронхиолитом.
Аспирация инородного тела: иногда может вызывать внезапное появление свистящего дыхания при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей; при исследовании легких выявляется асимметричная картина (например, ослабление дыхательных шумов на стороне нахождения инородного тела).
Сердечная недостаточность, связанная с шунтированием крови слева направо: обычно проявляется в возрасте 2 - 3 месяцев и может имитировать бронхиолит.
Справочные материалы по диагностике
1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-e1502. doi:10.1542/peds.2014-2742
2. Oppenlander KE, Chung AA, Clabaugh D. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;108(1):52-57.
Лечение бронхиолита
Поддерживающая терапия
Восполнение кислорода по мере необходимости
Внутривенная регидратация при необходимости
Иногда бронходилататоры
Лечение бронхиолита обычно носит поддерживающий характер, и большинство детей можно лечить дома с помощью гидратации и обеспечения комфорта (1). Пациенты из группы риска развития тяжелого течения заболевания должны быть госпитализированы.
Показания к госпитализации включают (2):
Усугубление дыхательной недостаточности
Гипоксия (особенно если исходное насыщение крови кислородом составляло < 90%)
Апноэ в анамнезе
Болезненный вид (например, цианоз, вялость, утомляемость)
Недостаточный пероральный прием жидкости или дегидратация
Другие показания к госпитализации включают возраст < 2 месяцев (2). Кроме того, следует рассматривать вопрос о госпитализации детей с фоновыми заболеваниями, такими как болезни сердца, иммунодефицит или хронические заболевания легких (например, бронхолегочная дисплазия), обусловливающими высокий риск тяжелого или осложненного течения.
У госпитализированных детей доставка кислорода 30–40% через назальные канюли, кислородную палатку или лицевую маску обычно достаточна для поддержания адекватной сатурации кислорода > 90%. Эндотрахеальная интубация показана при тяжелом рецидивирующем апноэ, гипоксемии, не поддающейся лечению кислородом, задержке CO2, либо если у ребенка из бронхов не выводится слизь. Терапия с применением носовой канюли для высокопоточной оксигенотерапии и/или терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) часто используются у пациентов, которые подвержены риску дыхательной недостаточности, чтобы избежать интубации.
Регидратация может поддерживаться частыми небольшими порциями прозрачных жидкостей. Для более больных детей жидкости должны быть первоначально введены внутривенно, а уровень гидратации должен контролироваться количеством и удельной массой мочи и содержанием электролитов в сыворотке.
Эффективность бронходилятатоторов не одинакова, но у существенного количества детей может наблюдаться кратковременное улучшение. Такое действие особенно проявляется у детей, у которых ранее отмечались свистящие хрипы. Было установлено, что применение бронходилататоров не снижает частоту госпитализаций в стационар или отделение интенсивной терапии, повторных обращений в отделение неотложной помощи, а также потребность в искусственной вентиляции легких (3).
Ингаляционные или системные глюкокортикоиды не рекомендуются при первом эпизоде бронхиолита. Терапия глюкокортикоидами целесообразна для пациентов в возрасте > 12 месяцев с рецидивирующими эпизодами свистящего дыхания, особенно при наличии клинических подозрений на астму, поскольку клинические симптомы бронхиолита и вирус-индуцированного обострения астмы могут накладываться друг на друга.
Рибавирин, противовирусный препарат, активный in vitro в отношении респираторно-синцитиального вируса (РСВ), вирусов гриппа и кори, не продемонстрировал клинической пользы при применении у пациентов с неосложненной РСВ-инфекцией (4), и его рутинное использование для лечения РСВ-бронхиолита не рекомендуется. Однако применение рибавирина может быть оправдано у детей с ослабленным иммунитетом при тяжелой РСВ-инфекции (см. Лечение РСВ-инфекции).
Антибиотики не показаны при лечении тяжелого бронхиолита, за исключением случаев присоединения вторичной бактериальной инфекции (редкое осложнение).
Подход к профилактике РСВ-инфекции обсуждается отдельно (показания см. в разделе Профилактика РСВ-инфекции).
Справочные материалы по лечению
1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-e1502. doi:10.1542/peds.2014-2742
2. Oppenlander KE, Chung AA, Clabaugh D. Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;108(1):52-57.
3. Shanahan KH, Monuteaux MC, Nagler J, Bachur RG. Early Use of Bronchodilators and Outcomes in Bronchiolitis. Pediatrics. 2021;148(2):e2020040394. doi:10.1542/peds.2020-040394
4. Guerguerian AM, Gauthier M, Lebel MH, Farrell CA, Lacroix J. Ribavirin in ventilated respiratory syncytial virus bronchiolitis. A randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(3):829-834. doi:10.1164/ajrccm.160.3.9810013
Прогноз при бронхиолите
Прогноз при бронхиолите обычно благоприятный. Большинство детей выздоравливают за 3–5 дней без осложнений, хотя хрипы и кашель могут продолжаться 2–4 недели. В США уровень смертности составляет < 0,1% при условии оказания своевременной и адекватной медицинской помощи (1). Уровень смертности выше среди детей в регионах мира с ограниченными ресурсами (2).
Увеличение частоты заболеваемости астмой подозревают у детей, которые в раннем детстве перенесли бронхиолит, однако такая ассоциация является спорной, потому что дети, у которых позже развивается астма, могут более серьезно пострадать от РС-вируса и, следовательно, с большей вероятностью обратятся к врачу.
Справочные материалы по прогнозам
1. Fujiogi M, Goto T, Yasunaga H, et al. Trends in Bronchiolitis Hospitalizations in the United States: 2000-2016. Pediatrics. 2019;144(6):e20192614. doi:10.1542/peds.2019-2614
2. World health Organization (WHO). Respiratory syncytial virus (RSV). March 25, 2025. Accessed January 12, 2026.
Основные положения
Бронхиолит – это острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей в возрасте < 24 месяцев и, как правило, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), риновирусом или вирусом парагриппа 3 типа.
Отек и экссудат в средних и мелких бронхах и бронхиолах вызывают частичную обструкцию и захват воздуха; ателектаз и/или пневмония становятся причиной гипоксемии в более тяжелых случаях.
Типичные проявления включают лихорадку, тахипноэ, втяжение межрёберных промежутков, свистящие хрипы и кашель.
Данных анамнеза и физикального обследования обычно достаточно для постановки диагноза, но детям с более тяжелым течением заболевания следует проводить пульсоксиметрию, рентгенографию грудной клетки, а также экспресс-тесты на антигены или молекулярную диагностику РСВ.
Показания к госпитализации включают нарастание дыхательной недостаточности, гипоксию, болезненный внешний вид (например, цианоз, вялость, повышенную утомляемость), апноэ в анамнезе, а также недостаточное потребление жидкости или обезвоживание.
Лечение поддерживающее; бронходилататоры иногда облегчают симптомы, но не сокращают госпитализацию, а системные глюкокортикоиды не показаны ранее здоровым детям с бронхиолитом.
Пассивная иммунизация против РСВ рекомендуется для всех подходящих детей < 19 месяцев.
