Неонатальная инфекция, вызванная вирусом гепатита B (ВГВ)

HBV-инфекция передается во время родов от инфицированной матери. Риск передачи от серопозитивных женщин составляет 70–90% для поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и е-антигена гепатита В (HBeAg — см. также Серология) во время родов. Женщины без е-антигена передают инфекцию лишь в 5–20% случаев (1).

Передача ВГВ от матери к ребенку происходит в основном из-за материнско-фетальных микротрансфузий во время родов или при контакте с инфекционной вагинальной жидкостью. Трансплацентарная передача выявлена в < 2% случаях инфекций. Послеродовая передача возбудителя происходит редко в результате контактов с инфицированной материнской кровью, слюной, калом, мочой или грудным молоком. До 90% детей, инфицированных перинатально, будут развивать хроническую инфекцию, а перинатально приобретенная HBV-инфекция может быть важным вирусным резервуаром в некоторых общинах (1).

У большинства новорожденных HBV-инфекция протекает бессимптомно, но при этом развивается хроническая субклиническая инфекция, которая характеризуется стойкой циркуляцией HBsAg в крови и периодически повышающейся активностью трансаминаз. Многие новорожденные дети, рожденные женщинами, перенесшими острый гепатит В во время беременности, имеют низкий вес при рождении независимо от того, были они инфицированы или нет.

В редких случаях у инфицированных новорожденных развивается острый симптоматический гепатит В, который обычно протекает в легкой форме и проходит самостоятельно. У них развивается желтуха, вялость, задержка роста и веса, вздутие живота и стул глинистого цвета.

Иногда инфекция протекает тяжело, с гепатомегалией, асцитом и конъюгированной гипербилирубинемией.

Редко заболевание протекает молниеносно и даже с летальным исходом. Молниеносная форма чаще встречается у новорожденных детей, матери которых являются хроническими носителями гепатита В.

• Серологическое тестирование

• Лабораторные исследования (HBsAg, HBeAg, e-антитела, количественное определение ДНК HBV, анализ крови, включая тромбоциты, исследование функции печени)

• Ультразвуковое исследование печени

Диагноз неонатальная ВГВ-инфекция устанавливается с помощью серологических исследований, в том числе определения уровня HBsAg, HBeAg, антител к е-антигену вируса гепатита В (анти-HBe) и количественного определения ДНК HBV в крови. Другие начальные обследования включают общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов, исследование уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и α-фетопротеин и УЗИ печени.

Наличие в семейном анамнезе рака печени или заболевания печени отмечается из-за долгосрочного риска гепатоцеллюлярной карциномы. Если по результатам обследования предполагается HBV-инфекция, то рекомендуется консультация с детским гепатологом.

• Поддерживающая терапия

• Иногда назначают нуклеозиды (по согласованию с детским гепатологом)

Необходимыми являются симптоматическая терапия и адекватное питание. Ни глюкокортикоиды, ни иммуноглобулин против гепатита B (HBIG) неэффективны при острой инфекции. Никакая терапия не снижает вероятность развития хронического, субклинического гепатита после заражения инфекцией.

Все дети с хроническим гепатитом В должны быть иммунизированы с помощью вакцины против гепатита A.

У детей с хронической инфекцией вирусом гепатита B может быть эффективным назначение нуклеозидов или нуклеотидных аналогов, но назначать их следует только после консультации с детским гепатологом.

В редких случаях тяжелое заболевание может потребовать трансплантации печени.

Долгосрочный прогноз остаётся неопределённым. Однако хроническая HBV-инфекция с первых дней жизни увеличивает риск заболевания печени в дальнейшем, включая хронический гепатит, цирроз печени, терминальную стадию заболевания печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Беременные должны быть проверены на HBsAg на раннем этапе беременности. Если тестирование не происходит в это время, их следует обследовать при поступлении в больницу для родов. Некоторые женщины, у которых положительный результат на HBsAg, получают противовирусную терапию (тенофовир дизопроксил фумарат или тенофовир алафенамид) в течение третьего триместра, что может предотвратить перинатальную передачу ВГВ (1).

Новорожденные, матери которых имеют положительный результат на HBsAg или другие признаки инфекции HBV (например, наличие ДНК HBV, положительный результат на HBeAg или диагностированную хроническую инфекцию HBV), должны получить в течение 12 часов после рождения: 1 дозу иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) в/м и первую дозу в серии в/м рекомбинантной вакцины против HBV (HBIG и первая доза вакцины против HBV вводятся одновременно, но в разные места инъекций) (1, 2). Затем завершают полный курс вакцинации против вирусного гепатита B: вторую дозу вводят в возрасте от 1 до 2 месяцев, а третью дозу — в возрасте от 4 до 6 месяцев. Если масса тела младенца составляет < 2 кг, первая доза вакцины может оказаться менее эффективной, в связи с чем ребенку показано введение 3 дополнительных доз вакцины в возрасте от 1 до 2 месяцев, от 2 до 4 месяцев и 6 месяцев.

Тестирование на HBsAg и анти-HBs в возрасте от 9 до 12 месяцев (или через 1-2 месяца после завершения вакцинации) рекомендуется для всех младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей (3).

Новорожденные, чьи матери имеют неизвестный статус по HBsAg на время родов, также должны получить первую дозу вакцины в течение 12 часов после рождения (1, 2). Для младенцев < 2 кг первая доза вводится в одно время с HBIG, но в другое место инъекции. Для младенцев ≥ 2 кг, чьи матери могут быть протестированы на HBsAg и у которых обеспечено последующее наблюдение, введение HBIG может быть отложено до 7 дней в ожидании положительного результата теста на материнский HBsAg. Вторую дозу вакцины затем вводят в возрасте от 1 до 2 месяцев, а третью дозу – в возрасте от 4 до 6 месяцев; для младенцев с массой тела при рождении < 2 кг вторую дозу вводят в возрасте от 1 до 2 месяцев, а третью дозу – от 2 до 4 месяцев; если HBsAg-статус матери остается неизвестным к моменту достижения ребенком возраста 6 месяцев, в этом возрасте может быть введена четвертая доза.

Новорождённым от матерей с отрицательным HBsAg-статусом первая доза вакцины против HBV может быть введена в течение 24 часов после рождения при условии клинической стабильности и массы тела ≥ 2 кг (1, 2). Для грудных детей весом < 2 кг, 1 доза вакцины может быть дана в возрасте 1 месяца или перед выпиской из больницы (4). Режим введения последующих доз определяется действующим календарем вакцинации.

Разделение новорожденного и HBsAg-положительной матери не рекомендуется, и грудное вскармливание, по-видимому, не увеличивает риск послеродовой передачи ВГВ, особенно если были введены HBIG и вакцина против ВГВ (1). Если у кормящей грудью пациентки кровоточат соски, молоко из пораженной груди следует сцеживать и утилизировать, продолжая при этом кормить или сцеживать молоко из неповрежденной груди, пока кровоточащий сосок не заживет, чтобы предотвратить прямое воздействие крови на новорожденного (5).

Руководства по графикам вакцинации со временем меняются; различные экспертные организации выпускают разные рекомендации. Специфические рекомендации и дополнительную информацию см. в руководствах Американской академии педиатрии (AAP), Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).