Неонатальная инфекция, вызванная вирусом гепатита B (ВГВ)

HBV-инфекция передается во время родов от инфицированной матери. Риск передачи от серопозитивных женщин составляет 70–90% для поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и е-антигена гепатита В (HBeAg — см. также Серология) во время родов. Женщины без е-антигена передают инфекцию лишь в 5–20% случаев (1).

Передача ВГВ от матери к ребенку происходит в основном из-за материнско-фетальных микротрансфузий во время родов или при контакте с инфекционной вагинальной жидкостью. Трансплацентарная передача выявлена в < 2% случаях инфекций. Послеродовая передача возбудителя происходит редко в результате контактов с инфицированной материнской кровью, слюной, калом, мочой или грудным молоком. До 90% детей, инфицированных перинатально, будут развивать хроническую инфекцию, а перинатально приобретенная HBV-инфекция может быть важным вирусным резервуаром в некоторых общинах (1).

У большинства новорожденных HBV-инфекция протекает бессимптомно, но при этом развивается хроническая субклиническая инфекция, которая характеризуется стойкой циркуляцией HBsAg в крови и периодически повышающейся активностью трансаминаз. Многие новорожденные дети, рожденные женщинами, перенесшими острый гепатит В во время беременности, имеют низкий вес при рождении независимо от того, были они инфицированы или нет.

В редких случаях у инфицированных новорожденных развивается острый симптоматический гепатит В, который обычно протекает в легкой форме и проходит самостоятельно. У них развивается желтуха, вялость, задержка роста и веса, вздутие живота и стул глинистого цвета.

Иногда инфекция протекает тяжело, с гепатомегалией, асцитом и конъюгированной гипербилирубинемией.

Редко заболевание протекает молниеносно и даже с летальным исходом. Молниеносная форма чаще встречается у новорожденных детей, матери которых являются хроническими носителями гепатита В.

• Серологическое тестирование

• Лабораторные исследования (HBsAg, HBeAg, e-антитела, количественное определение ДНК HBV, анализ крови, включая тромбоциты, исследование функции печени)

• Ультразвуковое исследование печени

Диагноз неонатальная ВГВ-инфекция устанавливается с помощью серологических исследований, в том числе определения уровня HBsAg, HBeAg, антител к е-антигену вируса гепатита В (анти-HBe) и количественного определения ДНК HBV в крови. Другие начальные обследования включают общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов, исследование уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и α-фетопротеин и УЗИ печени.

Наличие в семейном анамнезе рака печени или заболевания печени отмечается из-за долгосрочного риска гепатоцеллюлярной карциномы. Если по результатам обследования предполагается HBV-инфекция, то рекомендуется консультация с детским гепатологом.

• Поддерживающая терапия

• Иногда назначают нуклеозиды (по согласованию с детским гепатологом)

Необходимыми являются симптоматическая терапия и адекватное питание. Ни глюкокортикоиды, ни иммуноглобулин против гепатита B (HBIG) неэффективны при острой инфекции. Никакая терапия не снижает вероятность развития хронического, субклинического гепатита после заражения инфекцией.

Все дети с хроническим гепатитом В должны быть иммунизированы с помощью вакцины против гепатита A.

У детей с хронической инфекцией вирусом гепатита B может быть эффективным назначение нуклеозидов или нуклеотидных аналогов, но назначать их следует только после консультации с детским гепатологом.

В редких случаях тяжелое заболевание может потребовать трансплантации печени.

Долгосрочный прогноз остаётся неопределённым. Однако хроническая HBV-инфекция с первых дней жизни увеличивает риск заболевания печени в дальнейшем, включая хронический гепатит, цирроз печени, терминальную стадию заболевания печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Беременные должны быть проверены на HBsAg на раннем этапе беременности. Если тестирование не происходит в это время, их следует обследовать при поступлении в больницу для родов. Некоторые женщины, у которых положительный результат на HBsAg, получают противовирусную терапию (тенофовир дизопроксил фумарат или тенофовир алафенамид) в течение третьего триместра, что может предотвратить перинатальную передачу ВГВ (1).

Новорожденные, чья мать диагностирована как положительная по HBsAg или у нее есть другие признаки инфекции HBV (например, наличие ДНК HBV, положительная по HBeAg или ей поставлен диагноз хронически инфицированной HBV) должны получить в течение 12 часов после рождения: 1 дозу иммуноглобулина гепатита В (HBIG) в/м и первую дозу в серии в/м рекомбинантной вакцины против HBV (HBIG и первая доза вакцины против HBV вводятся одновременно, но в разные места на теле) (2). Затем серия вакцинации против ВГВ завершается, вторая доза вводится через 1-2 месяца, а третья доза вводится через 6-18 месяцев после первой. Если вес ребенка составляет < 2 кг, первая доза вакцины может быть менее эффективной, поэтому ребенок должен получить 3 дополнительные дозы вакцины, начиная с 1–2 месяцев после рождения, в соответствии с рекомендациями производителя.

Тестирование на HBsAg и анти-HBs в возрасте от 9 до 12 месяцев (или через 1-2 месяца после завершения вакцинации) рекомендуется для всех младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей (3).

Новорожденные, чьи матери имеют неизвестный статус по HBsAg на время родов, также должны получить первую дозу вакцины в течение 12 часов после рождения. Для младенцев < 2 кг первая доза вводится в одно время с HBIG, но в другое место инъекции. Для младенцев ≥ 2 кг, чьи матери могут быть протестированы на HBsAg и у которых обеспечено последующее наблюдение, введение HBIG может быть отложено до 7 дней в ожидании положительного результата теста на материнский HBsAg.

Новорожденные, чьи матери известны как HBsAg-отрицательные, должны получить первую дозу вакцины против ВГВ в течение 24 часов после рождения, если они стабильны с медицинской точки зрения и весят ≥ 2 кг. Для грудных детей весом < 2 кг, 1 доза вакцины должна быть дана в возрасте 1 месяца или перед выпиской из больницы (4).

(См. также рекомендации по вакцинации против гепатита B Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Разделение новорожденного и HBsAg-положительной матери не рекомендуется, и грудное вскармливание, по-видимому, не увеличивает риск послеродовой передачи ВГВ, особенно если были введены HBIG и вакцина против ВГВ (1). Если у кормящей грудью пациентки кровоточат соски, молоко из пораженной груди следует сцеживать и утилизировать, продолжая при этом кормить или сцеживать молоко из неповрежденной груди, пока кровоточащий сосок не заживет, чтобы предотвратить прямое воздействие крови на новорожденного (5).