Невралгия тройничного нерва – пароксизмы тяжелой острой стреляющей лицевой боли вследствие поражения V пары черепных нервов. Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования больного. Лечение включает в себя применение карбамазепина или габапентина, а в некоторых случаях проводится хирургическое лечение.
Невралгия тройничного нерва чаще поражает взрослых, особенно пожилых. Она чаще встречается у женщин.
Этиология невралгии тройничного нерва
Невралгию тройничного нерва обычно вызывают
Компрессия тройничного нерва у его корня аберрантной петлей внутричерепной артерией (например, передней нижней мозжечковой артерией, расширенной базилярной артерией)
Реже, венозная петля, сдавливающая корешок V пары черепно-мозгового (тройничного) нерва у места входа в ствол мозга
Другие более редкие причины включают в себя сдавление опухолью, артериовенозной мальформацией, аневризмой, и, иногда, бляшкой рассеянного склероза в зоне входа корешка (обычно у более молодых пациентов). Эти причины обычно различаются по сопутствующей потере чувствительности и другим нарушениям.
Другие заболевания, которые вызывают подобные симптомы (например, рассеянный склероз) иногда, но не всегда, рассматриваются как невралгия тройничного нерва
Механизм возникновения боли неясен. Согласно одной теории, компрессия нерва приводит к локальной демиелинизации, вследствие чего генерируются эктопические импульсы (эпаптическая передача) и/или растормаживаются центральные болевые пути, в формировании которых принимает ядро спинномозгового пути тройничного нерва.
Симптомы и признаки невралгии тройничного нерва
Боль из-за невралгии тройничного нерва возникает в зоне иннервации одной или нескольких чувствительных ветвей тройничного нерва, чаще – верхнечелюстной. Боль приступообразная, длится от нескольких секунд до 2 минут, но приступы могут быстро повторятся- так часто как 100 раз в день. Боль стреляющая, мучительная, часто инвалидизирующая.
Боль нередко провоцируют прикосновения к триггерным точкам на лице или движения (например, жевание, чистка зубов или улыбка).
Обычно поражена только одна сторона Часто пациент не может спать на пораженной стороне лица.
Диагностика невралгии тройничного нерва
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Симптомы невралгии тройничного нерва часто патогномоничны. Таким образом для выявления заболеваний, сопровождающихся лицевой болью, необходимо проводить дифференциальный диагноз на основании клинических данных:
Хроническая пароксизмальная гемикрания отличается более длительными приступами боли (от 5 до 8 минут) и драматическим ответом на индометацин.
Для постгерпетических болей характерна устойчивость (без приступов), типичны предшествующие высыпания, рубцы и склонность к поражению первой ветви.
При мигрени, которая может сопровождаться атипичной лицевой болью, последняя обычно более длительна и часто пульсирует.
Синусит и одонтогенные боли обычно могут быть отдифференцированы с помощью связанных с ними признакам (например, выделениям из носа, лихорадке, позиционной головной боли, чувствительности зубов).
Неврологическое обследование патологии не выявляет. Появление неврологического дефицита (например, снижение чувствительности) указывает на альтернативную причину боли, связанную с другим заболеванием (например, опухоль, инсульт, бляшка при рассеянном склерозе, сосудистая мальформация, другие поражения, приводящие к компрессии нерва или проводящих путей в стволе мозга). В таких случаях показана МРТ.
Лечение невралгии тройничного нерва
Обычно противоэпилептические препараты
Невралгию тройничного нерва лечит карбамазепином, дозу которого постепенно титруют (1, 2); препарат, как правило, остаётся эффективным в течение длительного времени.
Если карбамазепин неэффективен или вызывает побочные эффекты, можно попробовать один из следующих пероральных препаратов:
Окскарбазепин
Ламотриджин
Габапентин
Баклофен
Фенитоин
Амитриптилин
Блокада периферических нервов приносит временное облегчение. Ботулотоксин может быть введен между эпидермисом и дермой в триггерные точки, где ощущается боль, или по ходу ветвей вовлеченного в патологический процесс нерва и является альтернативой хирургическому лечению для пациентов, у которых боль не отвечает на пероральную медикаментозную терапию (3, 4). Такое лечение может быть полезным, но данные об этом ограничены.
Если, несмотря на перечисленные меры, тяжелые боли сохраняются, следует рассмотреть возможность нейроаблативного лечения; тем не менее, эффективность таких методов бывает временной, а улучшение может обернуться рецидивами устойчивых болей, еще тяжелее тех, по поводу которых была предпринята операция. Облегчающее боль хирургическое вмешательство может привести к онемению лица. Также может развиться болезненное онемение (болезненная анестезия). Оно возникает у 4% пациентов после ризотомии (5).
При краниоэктомии задней черепной ямки, может быть помещена небольшая накладка для отделения пульсирующую сосудистую петлю от корешка тройничного нерва (так называемая васкулярная декомпрессия, или процедура Джанетта). При радиохирургии с использованием гамма-ножа гамма-излучение фокусируется на проксимальном участке тройничного нерва в месте его выхода из ствола мозга; эта процедура прерывает передачу болевых сигналов в головной мозг. Есть способы электролитического и химического разрушения, а также баллонной компрессии ганглия тройничного нерва (гассерова узла) путем чрескожного стереотаксического прокола. Иногда пересекаются волокна тройничного нерва между гассеровым узлом и стволом мозга.
В качестве меры отчаяния при непереносимой боли проводится разрушение тройничного нерва.
Микроваскулярная декомпрессия
Микроваскулярная декомпрессия может облегчить боль, вызванную сосудистой компрессией пораженного черепно-мозгового нерва при невралгии тройничного нерва, гемифациальных спазмах или невралгии языкоглоточного нерва. При невралгии тройничного нерва давление устраняется путем размещения губки между пятым черепным (тройничным) нервом и сжимающей артерией (процедура Джанетта). Как правило, эта процедура облегчает боль, но примерно у 15% больных боль рецидивирует. |
Справочные материалы по лечению
1. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 2020;19(9):784-796. doi:10.1016/S1474-4422(20)30233-7
2. Lambru G, Zakrzewska J, Matharu M. Trigeminal neuralgia: a practical guide. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):392-402. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782
3. Kayani AMA, Silva MS, Jayasinghe M, et al. Therapeutic Efficacy of Botulinum Toxin in Trigeminal Neuralgia. Cureus. 2022;14(7):e26856. Published 2022 Jul 14. doi:10.7759/cureus.26856
4. Hu X, Xia Y, Li J, et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Trigeminal Neuralgia: An Update on Systematic Review With Meta-analyses. Clin J Pain. 2024;40(6):383-392. Published 2024 Jun 1. doi:10.1097/AJP.0000000000001207
5. Ischia S, Luzzani A, Polati E, Ischia A. Percutaneous controlled thermocoagulation in the treatment of trigeminal neuralgia. Clin J Pain. 1990;6(2):96-104. doi:10.1097/00002508-199006000-00004
Основные положения
Невралгию тройничного нерва обычно вызывает компрессия внутричерепной артерии.
Характерная приступообразная, стреляющая, мучительная, и иногда вызывающая потерю работоспособности боль часто является патогномоничной.
Лечат карбамазепином, который обычно эффективен в течение длительного времени; если карбамазепин неэффективен или вызывает побочные эффекты, необходимо испробовать другой лекарственный препарат (например, окскарбазепин, ламотриджин, габапентин, баклофен, прегабалин).
Если, несмотря на эти меры, сильная боль сохраняется, рассматривается возможность инъекций ботулинического токсина, микрососудистой декомпрессии или нейроабляционного лечения; тем не менее, эффективность может быть временной, и за улучшением может последовать повторная боль, которая является более сильной, чем предыдущие эпизоды.
