При люмбальной пункции (ЛП) иглу вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга поясничного отдела позвоночника с целью сбора спинномозговой жидкости (СМЖ) для лабораторных исследований, измерения давления в СМЖ, а иногда для интратекального введения диагностических или терапевтических агентов.
Люмбальную пункцию обычно выполняет врач у постели пациента, используя анатомические ориентиры пациента для определения места введения иглы в субарахноидальное пространство. Если трудно прощупать ориентиры (например, из-за ожирения), рентгенолог может провести люмбальную пункцию под флюороскопическим контролем. Ультразвук также может использоваться для определения ориентиров и, реже, для управления размещением иглы в режиме реального времени, если есть соответствующее оборудование и персонал. Тем не менее ультрасонография все еще редко используется за пределами учебных центров.
(См. также Поясничная пункция, Обзор менингита и Субарахноидальное кровоизлияние).
Показания к люмбальной пункции
Диагностические показания*:
Подозрение на инфекцию центральной нервной системы (ЦНС) (острый бактериальный менингит, вирусный менингит, энцефалит, подострый или хронический менингит)
Подозрение на воспалительные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), включая рассеянный склероз (или другие демиелинизирующие заболевания ЦНС, такие как нейромиелит зрительного нерва (НМЗН) или заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину олигодендроцитов миелина [MOGAD]), аутоиммунный энцефалит (например, энцефалит с антителами к N-метил-D-аспартатному рецептору [NMDAR]) и саркоидоз
Подозрение на спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, не диагностируемое при нейровизуализации, или если немедленная нейровизуализация недоступна
Подозрение на идиопатическую внутричерепную гипертензию для определения давления спинномозговой жидкости (СМЖ) с использованием манометрии
Другие заболевания ЦНС, включая синдром Гийена-Барре, лептоменингиальные метастазы (карциноматозный менингит), генетические энцефалопатии
Введение рентгеноконтрастного вещества для миелографии (с появлением МРТ контрастная миелография проводится крайне редко или вообще не проводится)
Забор СМЖ в качестве терапевтического теста при нормотензивной гидроцефалии.
* Заранее решите, какую информацию вам нужно получить из материала, взятого при поясничной пункции, и какие анализы вам нужно назначить. Перед началом процедуры в клинической лаборатории необходимо подтвердить требования к каким-либо нестандартным тестам.
Терапевтические показания:
Снижение внутричерепного давления при идиопатической внутричерепной гипертензии
Введение интратекальных препаратов (например, спинальная или эпидуральная анестезия, интратекальная химиотерапия)
Противопоказания для люмбальной пункции
Абсолютные противопоказания:
Подозрение на инфекцию (например, флегмону, абсцесс) в месте или вблизи места введения иглы: по возможности следует использовать альтернативный, неинфицированный участок в поясничной области. Если доступ к поясничной области невозможен, может потребоваться субокципитальный (цистернальный) или шейный (C1–C2) доступ; такие вмешательства всегда выполняются под рентгеноскопическим контролем.
Относительные противопоказания:
Подозрение на повышенное внутричерепное давление из-за внутричерепной массы (например, опухоли, абсцесса мозга или крови, особенно в инфратенториальном пространстве), которая может спровоцировать транстенториальное или мозжечковое вклинение* после люмбальной пункции. Если есть подозрительные признаки (например, очаговый неврологический дефицит, изменение психического состояния, отек диска зрительного нерва, признаки грыжи), перед люмбальной пункцией проводят КТ или МРТ. (Тем не менее риск вклинения не всегда можно предсказать с помощью КТ или МРТ).
Коагулопатия (например, международное нормализованное отношение [МНО] > 1,5, включая терапевтическую антикоагулянтную терапию; тромбоцитопения [< 50 000/мкл, 50 × 109/л] или патологически повышенное активированное частичное тромбопластиновое время), которая может привести к спинальной гематоме при люмбальной пункции: рассмотреть возможность коррекции перед процедурой.†
Сердечно-легочная недостаточность или респираторный дистресс-синдром, которые могут усугубляться при лежачем положении во время люмбальной пункции
Анатомические аномалии в месте введения (например, спондилодез, ламинэктомия, врожденные аномалии)
Было показано, что бактериемия не предрасполагает к менингиту после люмбальной пункции и, таким образом, не является противопоказанием.
* Если люмбальная пункция откладывается, лечение подозреваемого острого бактериального менингита или субарахноидального кровоизлияния начинают немедленно. При подозрении на менингит необходимо провести посев крови до начала антибиотикотерапии.
† Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при люмбальной пункции, однако этот риск должен быть сбалансирован с учетом повышенного риска тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Если позволяет время, обсудите любые предполагаемые изменения с врачом, который контролирует антикоагулянтную терапию пациента.
Осложнения люмбальной пункции
Кровоизлияние в эпидуральное пространство (спинальная гематома)
Дискомфорт в нижней части спины или боль, которая может иррадиировать в задние отделы ног (самоограничивающая)
Эпидермоидная опухоль, которая возникает через несколько лет после люмбальной пункции; риск увеличивается, если спинальная игла вводится или извлекается при отсутствии стилета (очень редко)
Вклинение головного мозга (редко)
Кортикальная слепота (редко)
Инфаркт спинного мозга в шейном отделе (редко)
Транзиторная или постоянная глухота (редко)
Ятрогенная инфекция (редко)
Транзиторная тошнота и/или звон в ушах
Внутричерепная гипотензия из-за утечки ЦСЖ (редко)
Головная боль развивается после люмбальной пункции примерно у 10% пациентов, обычно от нескольких часов до дня или двух после процедуры, и может быть тяжелой. Риск развития головной боли после ЛП повышен у лиц молодого возраста с небольшой массой тела. Использование более тонких игл с режущим (скошенным) кончиком и введение иглы с последующим поворотом на 90 градусов для выравнивания скоса по продольным волокнам твердой мозговой оболочки перед дальнейшим продвижением, либо использование нережущих игл (с карандашной заточкой) снижает этот риск. Ни количество удаленной СМЖ, ни горизонтальное положение после проведения люмбальной пункции не снижают частоту появления головной боли, причём имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что горизонтальное положение может, напротив, усугубить головную боль после люмбальной пункции (1).
Оборудование для проведения люмбальной пункции
Во многих центрах имеются готовые наборы для люмбальной пункции. Если их нет, необходимое оборудование включает следующее:
Стерильные перчатки, халат, лицевая маска и головной убор
Стерильные хирургические простыни и/или полотенца
Раствор антисептика (например, хлоргексидин, повидон-йод, спиртовые салфетки)
Стерильную марлю (например, квадраты размером 10 см × 10 см [4 "× 4"])
Местный анестетик (например, 1 или 2% раствор лидокаина без адреналина, иглы 25-го и 20-го калибров, шприц 10 мл)
Местные анестетики (стандартные для детей): безыгольный газоижектор лидокаина, лидокаин-адреналин-тетракаиновый (ЛАТ) гель или лидокаин-прилокаиновый крем
Игла для спинномозговой пункции со стилетом: режущая игла (скошенный кончик) или нережущая (атравматическая) игла* (коническая); 20 или 22* калибр; 9 см длиной для взрослых, 6 см для детей, 4 см для младенцев
4 пробирки для сбора СМЖ (маркированные от 1 до 4) для лабораторных исследований; необходимы дополнительные пробирки, если требуется большой объем собранной СМЖ (например, 30–40 мл) или дополнительные специальные тесты. При подозрении на хронический менингит (например, туберкулезный менингит или грибковый менингит) или карциноматозный менингит, возможно потребуется собрать большие объемы (30–40 мл) СМЖ. Если для диагностики или лечения гидроцефалии при нормальном давлении планируется забор большого объема люмбального пунктата, также могут понадобиться дополнительные пробирки (в количестве, достаточном для сбора 30–40 мл СМЖ).
Манометр и задвижка; опционально - короткая удлинительная трубка
Адгезивная повязка
* Использование нережущих игл (с заостренным кончиком), режущих игл (со скошенным кончиком) и игл меньшего калибра (например, 22-го калибра) снижает риск головной боли после люмбальной пункции.
Для ультразвукового контроля направления:
Прикроватное ультразвуковое устройство с высокочастотным линейным матричным зондом
Дополнительные рекомендации для люмбальной пункции
Взять кровь на анализ глюкозы для сравнения с уровнем глюкозы в СМЖ; одновременно может быть взята кровь на олигоклональные полосы.
Краткосрочная седация (например, с применением пропофола или фентанила и/или мидазолама) может быть необходима для детей и взрослых с тревожностью.
Хотя контроль УЗИ может увеличить вероятность успеха и уменьшить частоту осложнений в определенных условиях (2), не было показано, что рутинное использование ультразвука в экстренной медицине при локализации анатомических ориентиров обладает такими преимуществами (3).
Анатомические ориентиры для проведения люмбальной пункции
Иглу желательно вводить в промежутках L3-L4 или L4-L5; таким образом, игла вводится ниже уровня спинного мозга.
Остистый отросток L4 лежит на воображаемой линии между верхушками задних верхних подвздошных гребней.
Поскольку спинной мозг заканчивается приблизительно на уровне T12-L1, люмбальную пункцию теоретически можно выполнить на уровне L2 без риска повреждения спинного мозга.
При введении по средней линии (наиболее распространенный подход) спинномозговая игла сначала пересекает надостистые и межостистые связки между остистыми отростками позвонков, прежде чем достигнет желтой связки.
При парамедианном (латеральном) введении (например, на 1 см латеральнее и каудальнее точки кожного введения по средней линии) игла обходит срединные связки и может облегчить выполнение люмбальной пункции у пожилых пациентов, у которых связки кальцифицированы и склерозированы.
Жёлтая связка представляет собой плотную соединительную ткань, и при прохождении иглы через неё может ощущаться отчётливый «щелчок», хотя он определяется не всегда.
Затем игла проходит через эпидуральное пространство (жировую ткань и внутреннее позвоночное венозное сплетение) и через твердую мозговую оболочку (и одновременно через прилежащую арахноидальную оболочку), при этом снова может возникнуть ощущение "проваливания", после чего входит в субарахноидальное пространство (спинномозговой канал). Обратите внимание, что во многих случаях "проваливание" не ощущается.
У детей или младенцев, у которых соединительная ткань обладает низкой устойчивостью к проникновению, при прохождении иглой связки или твердой мозговой оболочки, "проваливание" не ощущается.
Укладывание пациента для проведения люмбальной пункции
Позвоночник следует согнуть в поясничном отделе с целью расширения пространств между позвонками. Пациент может находиться в положении лежа на боку или сидеть. Положение лежа на боку, в целом, более предпочтительно, его следует использовать, если желательно проведение манометрии СМЖ. Положение сидя может быть полезным для пациентов, у которых трудно прощупать физические ориентиры в положении лежа (например, у людей с ожирением); это предпочтительное положение для детей грудного возраста.
Положение лежа на боку: пациент лежит на боку в позе эмбриона, с согнутыми настолько, насколько это допустимо, бедрами. Убедитесь, что таз, спина и плечи перпендикулярны кровати. Положите одну подушку под голову, чтобы голова была на одном уровне с позвоночником, а другую подушку, если это необходимо для удобства, между коленями. Ассистент может помочь пациенту максимально свернуться. Перед началом процедуры врачу следует удобно расположиться близко к пациенту.
Положение сидя: пациент сидит на краю кровати с ногами на стуле или кресле, согнутыми в тазобедренных суставах, и наклоняется вперед, положив голову и плечи на прикроватный столик.
При выполнении процедуры у младенца помощник держит его руки и ноги спереди, удерживая младенца в сидячей позе эмбриона на кровати. Для предотвращения асфиксии из-за сгибания шеи также необходима поддержка головы.
На этой фотографии изображен младенец в позе сидящего эмбриона.
GARO/PHANIE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Пошаговое описание люмбальной пункции
Определение и подготовка участка
Поместите пациента в правильное положение, используя помощника, если это необходимо.
Определите место введения иглы клинически: пальпируйте остистые отростки позвонков поясничного отдела позвоночника для выявления наиболее близкого к воображаемой линии между задними верхними подвздошными остями подвздошной кости; наиболее близким остистым отростком обычно является L4 (иногда L3 у женщин). Местом введения является углубление немного каудальнее этого остистого отростка (т.е., промежуток L3-L4 для отростка L4). Пометьте место вмешательства с помощью маркера для кожи. Хотя обычным местом введения является промежуток между L3-L4, промежутки между L4-L5 или L2-L3 также являются приемлемыми.
При проведении пункции детям, нанесите местный анестетик на кожу и подождите, пока он подействует.
Обработайте место введения антисептическим раствором от центра к периферии несколькими концентрическими кругами около 20 см в диаметре.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты. Если используется йод или хлоргексидин, вытрите его спиртом, чтобы предотвратить его попадание в субарахноидальное пространство со спинальной иглой.
Поместите стерильное оборудование на стерильный поднос и накройте стерильной салфеткой.
Наденьте стерильные перчатки. Если у вас есть какие-либо респираторные симптомы, носите маску. Если действуют протоколы изоляции, наденьте халат, маску и шапочку.
Соедините вместе манометр, кран и короткую соединительную трубку. Короткая соединительная трубка обеспечивает некоторую подвижность, помогая предотвратить неожиданное движение подключенного аппарата от смещения иглы, например, при неожиданном движении пациента.
Убедитесь, что кран, спинальная игла и стилет двигаются плавно.
Поместите стерильные простыни вокруг места операции.
С помощью иглы 25-го калибра введите анестетик в месте введения иглы, до образования папулы, а затем глубоко анестезируйте мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы.
Введение спинальной иглы
Стилет должен полностью находиться на спинальной игле, когда она вводится или извлекается.
При использовании иглы со скошенным срезом её следует держать так, чтобы срез был ориентирован вправо или влево (у пациента в положении на боку — вверх); это позволяет игле проходить между продольными волокнами твёрдой мозговой оболочки, а не рассекать их. Хотя иглу можно держать и одной рукой, фиксация 2 руками обеспечивает лучший контроль в случае, если пациент двигается или дергается.
Пропальпируйте гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков, чтобы убедиться в правильности места введения.
Вводите иглу, направленную в сторону пупка, примерно на 15° краниально, и продвигайте ее небольшими толчками примерно по 2–3 мм. При прокалывании иглой желтой связки (при попадании в эпидуральное пространство) и иногда при прокалывании твердой мозговой оболочки (при попадании в субарахноидальное пространство) может быть чувство "проваливания". При введении иглы детям такое ощущение обычно менее выраженно. Часто, для того чтобы попасть в субарахноидальное пространство, иглу необходимо продвинуть на большую часть ее длины. Удалите стилет во время дальнейшего продвижения иглы, чтобы проверить наличие тока СМЖ (указывающего на доступ к субарахноидальному пространству); повторно вставьте стилет перед продолжением продвижения иглы.
Если игла соприкасается с костью, выведите ее на подкожный уровень, направьте ее немного краниальнее, затем введите снова. Убедитесь, что игла направлена к спинномозговому каналу, а не в сторону.
Если при глубоком введении появляется кровь, то игла могла попасть в венозное сплетение в вентральной части спинного мозга. Извлекают иглу последовательными маленькими (например, 1 мм) движениями, проверяя возврат ЦСЖ при каждом движении.
Иногда кончик иглы блокируется нервными корешками или другими тканевыми структурами. Если СМЖ не получена, несмотря на успешное проникновение в субарахноидальное пространство, поверните иглу на 90° и выполните процедуру повторно.
После попадания в субарахноидальное пространство частично верните мандрен в иглу и не продвигайте её далее.
Следует соблюдать осторожность и не вводить стилет полностью при его повторной установке, так как нервный корешок может попасть в срез иглы, и полное введение стилета потенциально может привести к его защемлению.
Один из способов удержания иглы для люмбальной пункции заключается в использовании обеих рук и прижатии их к спине, как показано на фотографии. Это удержание позволяет более точно контролировать иглу и достичь стабилизации, на случай, если пациент будет двигаться.
Image courtesy of John Greenlee, MD.
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция выполняется пациенту в положении лежа на боку, игла для люмбальной пункции вводится в промежуток между L3-L4. |
Измерение давления СМЖ
Манометрия обычно не проводится, за исключением случаев, когда есть подозрения на повышенное внутричерепное давление. Манометрия имеет особое значение при идиопатической внутричерепной гипертензии или в случаях, когда планируется терапевтическая аспирация спинномозговой жидкости в качестве пробного лечения при нормотензивной гидроцефалии. Важно, чтобы пациент находился в положении лёжа на боку и на ровной поверхности для получения точных измерений (манометрию нельзя проводить в положении сидя). При нормотензивной гидроцефалии давление должно быть измерено до и после удаления СМЖ.
Снимите мадрен с иглы для спинальной пункции.
Прикрепите собранный манометр/кран/удлинительную трубку к игле.
Держите манометр на уровне спинальной иглы.
Откройте задвижку.
СМЖ поднимется в трубке манометра на высоту, соответствующую давлению СМЖ, которое можно определить по нанесенным на трубку делениям. Мениск СМЖ может незначительно колебаться в такт дыханию. Нормальная высота столба жидкости (давление СМЖ) составляет 7–18 см.
Если давление низкое, попросите пациента постепенно немного выпрямить ноги в тазобедренных и коленных суставах, чтобы улучшить отток СМЖ. Если нет изменений давления при дыхании, особенно если давление низкое, поверните иглу на 90°, чтобы уменьшить возможную обструкцию нервом, или если игла не полностью находится в субарахноидальном пространстве.
Сбор СМЖ
Никогда не аспирируйте СМЖ.
Если была выполнена манометрия СМЖ, следует отобрать СМЖ из манометра в первую пробирку для сбора. Когда манометр опустеет, снимите его.
Позвольте приблизительно 1–2 мл СМЖ стечь в каждую из 4 пробирок по порядку. Большие объемы (до 30–40 мл) могут повысить эффективность некоторых тестов, таких как обнаружение кислотоустойчивых бацилл, грибков (например, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis) или карциноматозного менингита.
Необходимо провести подсчет клеток и разницу в их количестве в 1-й и 3-й пробирках, чтобы можно было сравнивать количество клеток, если присутствуют эритроциты. (Резкое снижение количества эритроцитов от 1-й до 3-й пробирки свидетельствует о травматической пункции).
Из 2-й пробирки и, при необходимости, из СМЖ, оставшейся от 1-й и/или 3-й пробирки, необходимо провести другие исследования, в том числе определение уровней белка и глюкозы, определение олигоклональных полос (при необходимости) и микробиологическое тестирование.
В случае, если позже станут необходимыми непредвиденные дополнительные исследования, рассмотрите возможность замораживания 4-й пробирки. Проконсультируйтесь с лабораторией на предмет того, как долго там хранятся образцы, и попросите их сохранить образец в течение более длительного периода времени, если это необходимо.
Если жидкость розовая или с заметной примесью крови, продолжайте забор спинномозговой жидкости до тех пор, пока она не станет прозрачной. Если жидкость не становится прозрачной после удаления примерно 10–20 мл, то пунктат следует пометить как кровянистый; присутствие крови может повлиять на результаты некоторых анализов, и люмбальную пункцию, возможно, придется повторить.
Завершение процедуры
Снова вставьте стилет в иглу, соблюдая осторожность, чтобы не ввести его полностью. (Поскольку нервы могут сместиться в отверстие иглы, полное введение стилета может привести к отрыву нервной ткани).
Осторожно извлеките иглу.
Наложите адгезивную повязку.
Последующий уход после проведения люмбальной пункции
Постельный режим после люмбальной пункции не обязателен и не уменьшает риск постпункционной головной боли; в то же время положение лёжа может облегчать её симптомы. Вероятно, следует воздерживаться от интенсивных или тяжелых физических нагрузок в течение как минимум 24 часов.
Для лечения постпроцедурной головной боли предлагалось увеличить пероральное потребление жидкости, однако эффективность этого метода не была доказана (1). Кофеин может помочь предотвратить постпроцедурную головную боль, но из-за его диуретического эффекта он является еще одной причиной увеличения потребления жидкости.
Попросите пациента быть начеку в отношении сохраняющихся или усиливающихся болей в спине, которые могут возникнуть в течение нескольких дней после люмбальной пункции и требуют немедленного обследования для исключения гематомы.
Предупреждения и распространенные ошибки при люмбальной пункции
Важно, чтобы таз, спина и плечи пациента располагались строго перпендикулярно поверхности кровати, особенно при измерении давления ЦСЖ.
При использовании положения лежа на боку, пациенту следует постоянно поддерживать позицию плотно скрученного эмбриона.
Не забывайте направлять иглу по средней линии (не уводить ее в сторону) и немного краниальнее.
Ошибки в этом процессе затруднят вход в позвоночный канал. В дополнение к этому
Иглу не следует извлекать без предварительного частичного введения мандрена (4). Стилет следует ввести настолько, чтобы остановить вытекание СМЖ, но не вводить его до конца, чтобы избежать возможного защемления нервного корешка, который может оказаться в зоне скоса.
Если игла не попала в спинномозговой канал, не пытайтесь изменить ее положение, перемещая кончик в ту или иную сторону; это может привести к повреждению тканей. Вместо этого, перед изменением угла и направления введения, иглу следует оттянуть почти к поверхности кожи (т.е., снаружи межпозвоночной связки).
Советы и рекомендации по проведению люмбальной пункции
Прежде чем начать выполнение процедуры в положении пациента лежа на боку, сядьте удобно рядом с ним.
Для лучшего контроля постарайтесь держать иглу обеими руками.
Избегайте введения иглы для люмбальной пункции через инфицированную кожу или татуированную кожу из-за риска занесения инфекции или теоретической возможности попадания чернил татуировки в СМЖ и возникновения раздражения или токсичности. Если необходимо, либо используйте смежный промежуток, либо сделайте по татуированному эпидермису небольшой разрез скальпелем, а затем введите иглу через разрез.
После того как игла пройдет через кожу и в остистую связку, еще раз проверьте положение пациента (бедра перпендикулярно кровати) и направление иглы (перпендикулярно позвоночнику) перед дальнейшим введением.
Току спинномозговой жидкости может способствовать поворот полностью введенной иглы на 90° (так, чтобы скос иглы был обращен по направлению к голове). Если это сделано, поверните иглу обратно в параллельное положение перед ее извлечением, чтобы избежать разрыва волокон твердой мозговой оболочки.
Возьмите кровь для определения уровня глюкозы до люмбальной пункции (примерно за 30 минут, например), чтобы можно было точно сравнить ее уровень с уровнем глюкозы в СМЖ. За это время можно также сравнить олигоклональные группы в сыворотке и СМЖ.
Если люмбальная пункция не удалась в положении лежа, попробуйте сидячее положение, применение которого может быть более успешным из-за увеличения сгибания позвоночника и открытия межпозвоночного пространства.
References
1. Cognat E, Koehl B, Lilamand M, et al. Preventing Post-Lumbar Puncture Headache. Ann Emerg Med. 2021;78(3):443-450. doi:10.1016/j.annemergmed.2021.02.019
2. Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, et al. Ultrasound guidance for lumbar puncture. Neurol Clin Practice. 2016;6(4):358-368. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000265
3. Peterson MA, Pisupati D, Heyming TW, et al. Ultrasound for routine lumbar puncture. Acad Emerg Med. 2014;21(2):130-136. doi: 10.1111/acem.12305
4. Strupp M, Brandt T, Müller A. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients. J Neurol. 1998;245(9):589-592. doi:10.1007/s004150050250
