Тендинит - это воспаление сухожилия, которое часто развивается вследствие его дегенерации (тендинопатии). Теноcиновит - это тендинит с воспалением синовиального влагалища сухожилия. Развиваются боли при движении и болезненность при пальпации. Хроническое повреждение и воспаление сухожилия или сухожильного влагалища могут приводить к развитию рубцов, что ограничивает движения. Диагноз устанавливают при анализе клинических проявлений, иногда подтверждается с помощью инструментальных методов. Лечение включает покой, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда – инъекции глюкокортикоидов.
Тендинопатия обычно обусловлена повторными маленькими разрывами или дегенеративными изменениями (иногда с отложением кальция) в сухожилие, которые развиваются в течение нескольких лет.
Тендинит и теносиновит наиболее часто поражают сухожилия в области плечевого сустава (вращательной манжеты), сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, лучевого и локтевого сгибателей запястья, сгибателя пальцев, сухожилия мышц, образующих подколенную ямку, ахиллово сухожилие ( see page Воспаление ахиллова сухожилия), а также сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца кисти и его короткого разгибателя, имеющих общую фиброзную капсулу (результатом расстройства становится синдром Де Кервена).
Этиология тендинита и теносиновита
Этиология часто остается нераспознанной. В большинстве случаев заболевание возникает в среднем и пожилом возрасте, когда уменьшается кровоснабжение сухожилий и повторная микротравма может способствовать возникновению изменений. Провоцирующими факторами также являются повторные микротравмы или однократная тяжелая травма (близкая к разрыву), растяжение или чрезмерные (непривычные) нагрузки. Некоторые фторхинолоновые антибиотики могут повышатиь риск тендинопатии и разрыва сухожилия.
Риск тендинита может повышаться при некоторых системных заболеваниях: наиболее часто при РА, системной склеродермии, подагре, реактивном артрите и диабете,очень редко при амилоидозе, а также при значительном повышении содержания холестерина в крови. У молодых людей, особенно у женщин, диссеминированная гонококковая инфекция может также сопровождаться мигрирующим теносиновиитом.
Симптомы и признаки тендинита и теносиновита
Движения пораженных сухожилий обычно болезненны при активном перемещении или при сопротивлении естественному движению. Например, поскольку сухожилие задней большеберцовой мышцы способствует выворачиванию стопы, пассивная пронация в комбинации с активным выворотом с сопротивлением вызывают боль у пациентов с тендинитом задней большеберцовой мышцы. Из-за накопления экссудата синовиальные влагалища иногда становятся припухшими; обычно это связано с наличием инфекции, РА или подагры. Припухлость может быть видимой или только пальпируемой. При пальпации по ходу пораженного сухожилия отмечается болезненность различной степени, иногда значительная; возможно развитие боли, мешающей движению.
При системной склеродермии сухожильное влагалище может сохранять сухость, но при движении сухожилия во влагалище может возникать крепитация, которую можно ощутить или прослушать с помощью стетоскопа.
Диагностика тендинита и теносиновита
Клиническая оценка
Иногда инструментальное исследование
Обычно диагностика основана на изучении симптоматики и результатах физикального исследования, включая пальпацию и специальные тесты для выявления боли. Для подтверждения диагноза, исключения других заболеваний и выявления разрывов и воспаления сухожилий можно провести МРТ или УЗИ.
Тендинит вращательной манжеты плеча
Тендинит вращательной манжеты плеча является наиболее распространенной причиной боли в плече. Вращающая манжета плеча состоит из четырех сухожилий, надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц. Сперва, зачастую, вовлекаются сухожилия надостной мышцы, затем - подлопаточной. Боль возникает при активном отведении в диапазоне от 40 до 120° и внутренней ротации ( see page Травмы ротаторной манжеты плеча/субакромиальный бурсит). Пассивное отведение не так болезненно, но отведение с сопротивлением может увеличить боль. На рентгенограммах иногда визуализируются отложения кальция в сухожилиях непосредственно под акромиальным отростком. Ультрасонография или МРТ могут помочь в дальнейшей оценке (например, если диагноз неясен) и в принятии решения о лечении (например, наличие значительных разрывов, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство).
Тендинит двуглавой мышцы
Боль в сухожилии двуглавой мышцы усиливается при сгибания в плечевом суставе или при способствовании супинации предплечья против сопротивления. Болезненность может отмечаться и над межбугорковой бороздой плечевой кости в момент, когда сухожилие перекатывается под пальцами исследователя.
Теносиновит сгибателей (тендилит сгибателей пальцев)
Теносиновит сгибателей (тендилит сгибателей пальцев) является распространенным расстройством опорно-двигательного аппарата, который часто пропускают. Боль возникает в ладони в области большого пальца или в областях других пальцев и может распространяться в дистальном направлении. Пальпация сухожилия болезненна, имеется припухлость, иногда узелки. Пораженный палец может находиться в согнутом положении, а пассивное разгибание вызывает боль. На более поздних стадиях палец может блокироваться при сгибании, а принудительное растяжение может вызвать внезапное освобождение с помощью щелчка (синдром щелкающего пальца).
Тендинит средней ягодичной мышцы
Пациенты с бурситом большого бугра бедренной кости почти всегда подвержены развитию тендинита сухожилий средней ягодичной мышцы. При трохантерном бурсите отмечается болезненность при пальпации в области латерального отдела большого вертела. В анамнезе у таких больных часто длительное давление на сустав, травма, изменение походки (например, вследствие остеоартроза, инсульта или различия длины ног) или воспаление в этой области (например, при РА).
Лечение тендинита и теносиновита
Покой или иммобилизация, тепло или холод, затем лечебная физкультура
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в высоких дозах
Иногда инъекции глюкокортикоидов
Уменьшения болей можно достичь, применяя покой или иммобилизацию (например, с помощью шины или иммобилизатора), тепловые процедуры (обычно при хроническом процессе) или охлаждение (обычно при остром воспалении), а также высокие дозы НПВП (см. таблицу Лечение ревматоидного артрита с помощью НПВП) в течение 7–10 дней. Индометацин или колхицин могут помочь, если причиной является подагра. В период стихания воспаления показаны щадящие упражнения по нескольку раз в день, которые постепенно увеличивают объем движений; особенно важно для профилактики быстро образующихся контрактур плечевого сустава.
Может приносить пользу введение в сухожильное влагалище глюкокортикоидов (например, бетаметазона 6 мг/мл, триамцинолона 40 мг/мл или метилпреднизолона 20–40 мг/мл). Эти инъекции обычно показаны при тяжелых или хронических болях. В зависимости от места введения объем препарата составляет от 0,3 до 1 мл. Введение через ту же иглу аналогичного или вдвое большего объема локального анестетика (например, 1–2% раствора лидокаина) подтверждает диагноз, если боль немедленно уменьшается. Надо тщательно избегать введения препарата непосредственно в ткань сухожилия, (где ощущается большее сопротивление инъекции), т.к. в последующем это может привести к ослаблению и разрыву сухожилия. Пациентам рекомендуется покой для смежного сустава, чтобы уменьшить риск возможного разрыва сухожилия. В некоторых случаях в течение 24 часов после инъекции выраженность клинической симптоматики может усиливаться.
Здравый смысл и предостережения
|
Могут потребоваться многократные инъекции и симптоматическая терапия. В редких случаях при стойком процессе, особенно при тендините вращательной манжеты, необходимо оперативное вмешательство с удалением депозитов кальция или восстановлением сухожилия, а затем – лечебная физкультура постепенно возрастающей интенсивности. Иногда пациентам проводят хирургическое лечение для устранения рубцовых изменений, вызывающих ограничение функции, или теносиновектомию – для облегчения симптомов хронического воспаления.
Основные положения
Тендинит и тендовагинит, в отличие от тендопатий (дегенерации сухожилий), являются воспалительными процессами.
Боль, болезненность и припухлость, как правило, особенно выражены по ходу сухожилий.
Диагноз в большинстве случаев ставится при осмотре, который включает специфические сухожильные приемы, иногда подтверждается данными МРТ или УЗИ.
Лечение включает покой, высокодозные НПВП, иногда – инъекции глюкокортикоидов.
