Солитарный легочный узел – это ограниченное образование диаметром < 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т.е. не прилегает к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом или плевральным выпотом.
Легочный узел — это очаговое, четко очерченное рентгенологическое образование размером < 3 см, полностью окруженное легочной тканью. В Соединенных Штатах легочные узлы случайно выявляются примерно у 1,6 миллиона пациентов ежегодно (1). Оценка опухоли средостения рассматривается подробнее в других разделах.
Солитарные легочные узлы чаще всего обнаруживают случайно при выполнении КТ или рентгенографии органов грудной клетки по другим причинам, или во время скрининга на рак легких. Они обнаруживаются примерно на 30% КТ-снимков грудной клетки (1). Внелегочные образования мягких тканей, такие как тени сосков, бородавки, кожные узлы и костные аномалии, часто могут быть ошибочно приняты за узел на рентгенограмме органов грудной клетки.
Общие справочные материалы
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Этиология солитарного легочного узла
Одиночные легочные узелки появляются вследствие множества причин (см. таблицу ). Хотя клинически наиболее важно исключить злокачественность, следует отметить, что ее вероятность составляет менее 1% для всех узлов < 6 мм и от 1 до 2% для узлов размером от 6 до 8 мм (1). Наиболее частые из них варьируют в зависимости от возраста и факторов риска, но обычно включают:
Гранулемы
Пневмонию
бронхогенные кисты
Причины солитарного легочного узла
Причина | Примеры |
|---|---|
Злокачественные новообразования* | |
Первичный рак легкого | Аденокарцинома Мелкоклеточный рак |
Метастатический рак | Саркома |
Незлокачественные причины | |
Аутоиммунные заболевания | |
Доброкачественные опухоли | Фиброма Гамартома Липома |
Гранулематозная инфекция | Атипичная микобактериальная инфекция |
Инфекция | Бактериальный абсцесс Киста Echinococcus Инфекцией, вызванной Pneumocystis jirovecii |
Аномалии легочных сосудов | Кавернозная ангиома Гемангиома Легочные артериовенозные мальформации Легочные телеангиэктазии |
Другое | Бронхогенные кисты Гематома Внутрилегочные лимфатические узлы Ограниченный выпот Слизистая пробка Округлые ателектазы |
*Вероятность наличия злокачественного новообразования увеличивается с возрастом. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Обследование при наличии солитарного легочного узла
Основная цель обследования – диагностировать рак и активную инфекцию. С этой целью разработаны клинические рекомендации ряда профессиональных обществ (1, 2, 3), при этом рекомендации различаются в зависимости от региона (4, 5, 6).
Анамнез
Сбор анамнеза может выявить информацию, указывающую на злокачественные и доброкачественные причины солитарного лёгочного узла, и включает:
курение,
рак или аутоиммунное заболевание,
профессиональные факторы риска (воздействие асбеста, винилхлорида, радона),
путешествия, или проживание в области с распространенным эндемическим микозом или высокой распространенностью туберкулеза,
факторы риска оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит)
Пожилой возраст, курение и наличие рака в анамнезе повышают вероятность появления онкологического процесса и вместе с диаметром узелка применяются для оценки показателей вероятности развития рака.
Объективное обследование
Полное объективное обследование позволяет предположить этиологию (образование молочной железы или поражение кожи, похожее на рак).
Обследование
Целью обследования является диагностика злокачественного новообразования. Первым шагом является анализ обычных рентгенограмм, затем обычно КТ.
Рентгенологические признаки, которые указывают на злокачественность образования легочных узелков, включают:
Скорость роста определяется путем сравнения с предыдущими снимками. Если за 2 года и более образование не увеличилось, скорее всего, оно доброкачественное. Если опухоль в течение 21–400 дней увеличилась в два раза, скорее всего, она злокачественная.
Кальциноз указывает на незлокачественное новообразование, особенно, если он расположен центрально (туберкулема, гистоплазмома), концентрически (консолидированный гистоплазмоз) или имеет форму зерен попкорна (гамартома).
Края заостренные или неровные более характерны для рака.
Диаметр< 1,5 см четко указывают на доброкачественность образования; диаметр > 5,3 см – на рак. Однако существуют исключения доброкачественного характера: абсцессы легких, гранелуматоз с полиангиитом, эхинококковые кисты.
Локализация в верхних долях несет более высокий риск развития злокачественности.
В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки позволяет получить необходимую информацию, но чаще всего требуется КТ. С помощью КТ можно дифференцировать образования легких и плевры. При диагностике рака легкого чувствительность КТ составляет 70%, специфичность – 60%.
Основой диагностики солитарных легочных узелков является интервальная визуализация. Конкретные рекомендации по визуализации зависят от размера узелка и от наличия симптома матового стекла, является ли узелок, частично твердым или твердым, а также от индивидуальных факторов риска (курение в анамнезе, воздействие асбеста, семейный анамнез рака легких, пожилой возраст [1]).
Визуализация с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) может помочь дифференцировать злокачественные и доброкачественные узелки. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) наиболее часто используется для отоображения узелков, вероятность злокачественности которых является средней или высокой. При диагностике рака чувствительность КТ составляет > 90%, специфичность – примерно 78%. ПЭT-активность можно измерить с помощью стандартизированного уровня поступления (SUV - СУП) (18)F-2-дезокси-2-фтор-D-глюкозы (FDG). Стандартизированный уровень поступления > 2,5 предполагает наличие ракового перерождения, тогда как узелки с уровнем < 2,5, скорее всего, являются доброкачественными. Ложноотрицательные результаты чаще всего отмечаются, когда размер узелков < 8 мм. Ложноотрицательные результаты ПЭТ могут наблюдаться при метаболически неактивных опухолях, а ложноположительные – при инфекциях и воспалительных процессах.
Посевы могут быть полезны, если данные анамнеза указывают на инфекционную природу заболевания (например, туберкулез, кокцидиоидомикоз) как возможный диагноз.
Варианты инвазивного обследования включают:
Трансторакальную игольную аспирацию под контролем КТ или ультразвука
Гибкую бронхоскопию
Хирургическую биопсию
Хотя рак можно диагностировать с помощью биопсии, окончательным лечением является резекция, и поэтому пациентов с высокой вероятностью рака операбельной формы следует направить на резекцию. Однако все чаще используется бронхоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов под контролем ультразвука, и некоторые эксперты рекомендуют ее как менее инвазивный метод диагностики и стадирования рака легкого до проведения резекции.
Трансторакальную игольную биопсию используют при наличии периферических поражений, а также при подозрении на инфекцию, поскольку трансторакальный доступ, в отличие от бронхоскопии, уменьшает риск загрязнения образца микроорганизмами верхних дыхательных путей. Основным недостатком такой биопсии является риск пневмоторакса, который составляет около 10%.
Гибкая бронхоскопия позволяет получить промывные воды и выполнить щеточную, игольную и трансбронхиальную биопсию. Чем больше размер узла и чем центральнее он расположен, тем выше информативность, однако опытные специалисты могут взять образец узла диаметром < 1 см.
В тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют получить материал для исследования, используется открытая биопсия.
Справочные материалы по обследованиям
1. Christensen J, Prosper AE, Wu CC, et al: ACR Lung-RADS v2022: Assessment Categories and Management Recommendations. J Am Coll Radiol 21(3):473–488., 2024 doi:10.1016/j.jacr.2023.09.009
2. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al: Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e93S–e120S, 2013. doi:10.1378/chest.12-2351
3. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
4. Bai C, Choi CM, Chu CM, et al: Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest 150(4):877–893, 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.02.650
5. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 70 Suppl 2:ii1–ii54, 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
6. Lam S, Bryant H, Donahoe L, et al: Management of screen-detected lung nodules: A Canadian partnership against cancer guidance document. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 4(4):236–265, 2020. doi:10.1080/24745332.2020.1819175
Лечение солитарного легочного узла
Иногда хирургическое вмешательство
Периодическое наблюдение
Если вероятность наличия рака очень низкая, образования небольшого размера (< 1 см) или пациент отказывается от хирургического лечения или имеются противопоказания, проводить наблюдение с использованием серийного КТ-сканирования целесообразно. Частота и продолжительность последующих КТ в основном зависят от размера и морфологии узелка (1). Другие факторы, которые влияют на частоту мониторинга, включают расположение узелков, наличие эмфиземы или фиброза на КТ, возраст, пол, расу, семейный анамнез и употребление табака в анамнезе (1).
Если наиболее вероятной причиной является рак или доброкачественные причины маловероятны, пациентам выполняют резекцию, за исключением тех случаев, когда хирургическое лечение противопоказано из-за значительного нарушения функции легких, сопутствующих заболеваний или отказа пациента.
Справочные материалы по лечению
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
