Грибковые инфекции мочевых путей в основном затрагивают мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать лихорадку, гематурию и дизурию. Диагностика основывается на результатах посева мочи на флору и методах лучевой визуализации. Лечение заключается в антибактериальной терапии и показано только пациентам с клиническими проявлениями или лицам из групп высокого риска.
(См. также Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Введение [Introduction to Urinary Tract Infections (UTIs)]).
Виды Candida являются нормальными комменсалами человека. Колонизация Candida отличается от инфекции тем, при инфекции развиваются тканевые реакции.
Candida albicans является наиболее распространенным грибковым патогеном, вызывающим инфекции мочевыводящих путей (ИМП) (1). Все инвазивные грибы (например, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceae sp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) могут инфицировать почки в ходе системной или диссеминированной грибковой инфекции. Само их присутствие указывает на инфекцию.
Кандидозная инфекция нижних мочевыводящих путей обычно развивается у пациентов с мочевыми катетерами, как правило, после антибактериальной терапии, хотя кандидозная и бактериальная инфекции часто выявляются одновременно. Простатит, вызванный C. albicans, изредка наблюдается у больных сахарным диабетом, обычно после инструментального вмешательства.
Кандидоз почек обычно возникает вследствие гематогенного распространения инфекции, чаще всего из желудочно-кишечного тракта. Восходящая инфекция возможна и встречается главным образом у пациентов с нефростомическими трубками, другими постоянными инвазивными устройствами и стентами. В группе высокого риска находятся пациенты с сахарным диабетом и лица с иммунодефицитными состояниями, обусловленными опухолевым процессом, терминальной стадией ВИЧ-инфекции, проведением химиотерапии или приемом иммуносупрессантов. Главным источником кандидемии у таких стационарных больных высокого риска является постоянный внутрисосудистый катетер. Пересадка почки увеличивает риск вследствие комбинации таких факторов, как постоянно стоящие катетеры, стенты, антибактериальная терапия, несостоятельность анастомозов, обструкция и иммуносупрессивная терапия.
Осложнения кандидозной инфекции могут включать эмфизематозный цистит или пиелонефрит и образование фрагментов грибкового мицелах в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре. В последнем также могут формировать безоары. Может наблюдаться обструкция верхних или нижних мочевых путей. Могут формироваться некрозы сосочков, внутрипочечные и околопочечные абсцессы. Хотя функция почки часто снижается, при отсутствии постренальной обструкции тяжелая почечная недостаточность встречается редко.
Общие справочные материалы
1. Sobel JD, Fisher JF, Kauffman CA, Newman CA. Candida urinary tract infections--epidemiology. Clin Infect Dis. 2011;52 Suppl 6:S433-S436. doi:10.1093/cid/cir109
Симптомы и признаки грибковой ИМП
У большинства пациентов кандидурия бессимптомна. Непонятным остается, может ли присутствие Candida вызывать уретральные симптомы (небольшой зуд, дизурию, водянистые выделения) у мужчин. В редких случаях дизурия у женщин возникает вследствие кандидозного уретрита, но также она может быть обусловлена контактом мочи с периуретральными тканями, воспаленными из-за кандидозного вагинита.
Среди инфекций нижних мочевых путей цистит, обусловленный Candida, может приводить к поллакиурии, императивным позывам, дизурии и болям в надлобковой области. Гематурия является распространенным явлением. У больных с плохо контролируемым диабетом возникает пневматурия вследствие развития эмфизематозного цистита. Грибковые массы и безоары могут вызывать симптомы инфравезикальной обструкции.
У большинства больных с кандидозом почки гематогенного происхождения симптомы со стороны почек отсутствуют, но могут наблюдаться резистентная к антибиотикотерапии лихорадка, кандидурия и необъяснимое ухудшение функции почки. Элементы грибковых масс в мочеточнике и почечной лоханке часто обуславливают появление гематурии и обструкции почевых путей. Иногда некротический папиллит, внутри- и околопочечные абсцессы вызывают боль, лихорадку, артериальную гипертензию и гематурию. У пациентов может быть манифестация кандидозной инфекции и в других локализациях (например, центральной нервной системы, кожи, глаз, печени, селезенки).
Диагностика грибковых ИМП
Посев мочи
Доказательство тканевой реакции (при цистите) или пиелонефрите
Инфекция мочевыводящих путей, обусловленная Candida, подозревается у пациентов с предрасполагающими факторами и симптомами, указывающими на инфекцию мочевыводящих путей, и у всех пациентов с кандидемией (1). Candida необходимо включать в круг диагностического поиска у мужчин с симптомами уретрита лишь после того, как все другие причины уретрита исключены.
Диагноз кандидозной инфекции мочевыводящих путей устанавливается с помощью посева, обычно мочи. Уровень, при котором кандидурия отражает истинную кандидозную инфекцию мочевыводящих путей, а не просто колонизацию или контаминацию, неизвестен. Отличить колонизацию Candida от инфекции можно только при доказанной тканевой воспалительной реакции.
Цистит обычно диагносцируют у больных высокого риска с кандидурией по присутствию воспаления мочевого пузыря или ирритативной симптоматики, о которых свидетельствует пиерия. Цистоскопия и ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря могут помочь в выявлении безоаров и обструкции.
Почечный кандидоз предполагают у пациентов с кандидурией, пассажем грибковых комков или факторами риска, особенно при наличии лихорадки. Тяжелая почечная недостаточность указывает на постренальную обструкцию. Визуализация мочевых путей может помочь в выявлении степени поражения. Посевы крови на Candida часто остаются отрицательными.
Необъяснимая кандидурия должна быть основанием к обследованию мочевых путей на предмет анатомических аномалий.
Справочные материалы по диагностике
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933
Лечение грибковых ИМП
Только у больных с симптомами и относящихся к группе высокого риска
Флуконазол или, для резистентных микроорганизмов, амфотерицин В; иногда добавляется флуцитозин
Грибковая колонизация катетеров не требует лечения. Бессимптомная кандидурия редко требует терапии. Кандидурию следует лечить в следующих случаях (1):
У больных с наличием симптомов
У больных с нейтропенией
У больных с трансплантированной почкой
У больных, которым проводятся эндоскопические манипуляции
Мочеточниковые стенты и катетеры Фолея необходимо удалять (при возможности). Candida albicans, являющаяся наиболее частым этиологическим фактором грибковых ИМП, относительно хорошо поддается терапии ввиду ее чувствительности к флуконазолу, который достигает высоких терапевтических концентраций в моче. Напротив, ИМП, вызванные флуконазол-резистентными штаммами C. glabrata или C. krusei, могут представлять крайне серьезные трудности при лечении. При цистите с наличием симптомов лечение состоит в приеме флуконазола в дозе 200 мг перорально 1 раз в день (1). При пиелонефрите является предпочтительным назначение флуконазола в дозе 200–400 мг перорально 1 раз в день. Длительность терапии в обоих случаях должна составлять 2 недели. Для грибков, устойчивых к флуконазолу, рекомендуется использовать амфотерицин B.
При резистентном пиелонефрите флуцитозин в дозе 25 мг/кг перорально 4 раза в день добавляют к схеме, если пациенты имеют адекватную почечную функцию; если нет, то доза должна быть изменена на основе клиренса креатинина (см. Противогрибковые препараты).
Флуцитозин может помочь в эрадикации кандидурии, обусловленной отличными от albicans видами Candida; тем не менее, при монотерапии может быстро развиться устойчивость. Ирригация мочевого пузыря амфотерицином В может временно устранять кандидурию, но не показана при цистите или пиелонефрите. Даже при видимо эффективной местной или системной противогрибковой терапии рецидивы случаются часто, и их вероятность увеличивается по мере увеличения длительности стояния мочевых катетеров. Клинический опыт применения вориконазола для лечения ИМП ограничен, в связи с чем данный препарат не рекомендуется для лечения кандидоза мочевыводящих путей.
Справочные материалы по лечению
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933
Основные положения
Грибковые инфекции мочевыводящих путей поражают, главным образом, пациентов с обструкциями мочевых путей или установленными катетерами, или пациентов с иммунодефицитом (сахарный диабет).
Грибковые инфекции мочевыводящих путей подозревают у пациентов с риском развития или с кандидемией, у которых есть имеют клинические или лабораторные признаки, соответствующие инфекции мочевыводящих путей.
Противогрибковую терапию следует применять только в том случае, если пациентам будут проводить урологические манипуляции или у них имеются симптомы, нейтропения или почечные аллотрансплантаты.
