Общее гинекологическое обследование

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 823: Health care for transgender and gender diverse individuals. Obstet Gynecol 137 (3):e75–e88, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004294

Производится осмотр лобка и волос на наличие фолликулярных повреждений и вшей. Промежность осматривают на наличие покраснений, отеков, ссадин, нарушений пигментации, и поражений (например, язвы, пустулы, узелки, бородавки, опухоли). Обращается внимание на анатомические нарушения, связанные с пороками развития женских половых органов, а также с мутиляцией. Вагинальное отверстие диаметром < 3 см может указывать на инфибуляцию – тяжелую форму обрезания.

Затем большим и указательным пальцами пальпируют преддверие влагалища на наличие кисты и абсцессов бартолиниевой железы. При разведенных половых губах врач просит пациентку потужиться, чтобы выявить признаки пролапса тазовых органов: выбухание передней стенки влагалища (предполагает цистоцеле), выбухание задней стенки (предполагает ректоцеле) и смещение шейки матки к преддверию влагалища (предполагает опущение матки).

Перед осмотром с помощью зеркала необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Зеркало должно быть теплым и в случае необходимости увлажнено лубрикантом, особенно если влагалище сухое. Если планируется взятие цитологического мазка со слизистой шейки матки (мазок Папаниколау, Пап-тест) или культивирование цервикального содержимого, зеркало ополаскивают теплой водой; при проведении процедуры традиционно избегают использования лубрикантов, однако для повышения комфорта пациентки может использоваться современное поколение лубрикантов на водной основе.

Пальцевым исследованием определяют положение шейки матки. Затем зеркало вводят вертикально (со створками на 1 и 7 часах), одновременно расширяя вход во влагалище нажатием двух пальцев на заднюю стенку. Зеркало продвигают по направлению к шейке матки, затем его следует повернуть рукояткой вниз и вытягивать обратно до полной визуализации шейки.

Когда шейка появляется в поле зрения, створки зеркала должны быть расположены таким образом, чтобы задняя створка находилась глубоко за шейкой матки (в заднем своде влагалища), а передняя спереди от шейки (в переднем своде влагалища). Врач должен следить за тем, чтобы не повредить половые губы и промежность в процессе установки зеркала.

Как правило, шейка матки розового цвета и гладкая без каких-либо выделений.

Пап-тест берут из канала шейки матки щеточкой и пластиковым шпателем, которые одновременно могут собрать клетки из цервикального канала и переходной зоны; образец помещают в пробирку с жидкостью для создания суспензии, которая впоследствии будет проанализирована на наличие раковых клеток и вируса папилломы человека. Образцы для выявления инфекций, передающихся половым путем (ИППП), берут из канала шейки матки. Затем зеркало аккуратно извлекают, стараясь не травмировать половые губы.

Перед бимануальным исследованием необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Указательный и средний палец руки вводят во влагалище чуть ниже шейки матки. Другая рука находится чуть выше лобкового симфиза и, мягко надавливая, определяет размер, положение и консистенцию матки и, если это возможно, яичников.

В норме размер матки около 6 на 4 см, она отклонена кпереди (антеверсия), но она также может быть отклонена кзади (ретроверсия), под разными углами. Матка также может быть изогнута под углом кпереди (антефлексия) или кзади (ретрофлексия). Матка в норме подвижная и гладкая на ощупь; наличие неровностей может говорить о миоме матки (лейомиома).

В норме яичники имеют размер около 2–3 см у молодых женщин, у женщин в постменопаузе они не пальпируются. При пальпации яичников женщина может ощущать легкую тошноту и болезненность, это нормальные явления.

Боли при смещении шейки матки из стороны в сторону предполагают воспаление органов таза.

После биманульной пальпации врач пальпирует ректовагинальную перегородку вводя указательный палец во влагалище и средний палец в прямую кишку.

Обследование детей должно соответствовать их психосексуальному развитию, и обычно оно ограничивается внешним осмотром гениталий. Осмотр маленьких детей можно проводить на коленях матери. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-грудном положении или на боку с приведением одного колена к груди. Вагинальные выделения можно отбирать, исследовать и культивировать.

Иногда маленький катетер, соединенный со шприцем с физраствором, используется для получения смывов влагалища. В случае если необходимо исследование шейки матки, необходимо использовать фиброоптический вагиноскоп, цистоскоп или гибкий гистероскоп.

У детей при пальпации живота можно обнаружить объемные образования малого таза.

У сексуально неактивных подростков проведение обследования аналогично обследованию у детей.

Некоторые специалисты рекомендуют пациенткам < 21 года, проходить гинекологический осмотр только по медицинским показаниям (например, если у пациентки наблюдаются постоянные симптоматичные вагинальные выделения).

Гинекологический осмотр может быть предложен всем сексуально активным девушкам и тем, которые уже не ведут сексуально активную жизнь, но имеют в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем. Тем не менее, врачи зачастую могут проверить наличие ИППП, используя образец мочи либо мазок с влагалища, таким образом избегая обследования с помощью зеркал.

Сексуально активным девушкам также следует проходить ежегодные обследования на наличие хламидийной инфекции и гонореи.

Оценивается пубертатный статус.

В время визита необходимо соответствующим образом предоставить информацию о контрацепции, а также обсудить рекомендации относительно вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ). Врачам следует выделять время на прием девушек, чтобы у них была возможность для обсуждения личных проблем (например, контрацепции, безопасного секса, проблем с менструальным циклом) в частном порядке.

Большинству женщин репродуктивного возраста при наличии симптоматики гинекологических заболеваний необходимо пройти тест на беременность.

Исследование мочи на наличие бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) является специфичным и высокочувствительным методом определения беременности; эти маркеры появляются уже на 1-й неделе после зачатия. Исследование ХГЧ в сыворотке крови является специфичным и даже более чувствительным и доступным методом.

К тестам для выявления рака шейки матки относятся:

• Мазок Папаниколау (Пап-тест)

• Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ)

Образцы клеток шейки матки, взятые с помощью Пап-теста, проверяют на наличие признаков рака шейки матки; эти же образцы можно исследовать на ВПЧ. Скрининговые тесты проводятся регулярно на протяжении большей части жизни женщины (См. также Руководство по скринингу рака шейки матки).

Для большинства женщин частота проведения скрининга в основном зависит от возраста и результатов предыдущих тестов (1):

• До 21 года: скрининг не требуется

• В возрасте от 21 до 29: как правило, проведение Пап-теста каждые 3 года (обычно тестирование на ВПЧ не рекомендуют)

• В возрасте от 30 до 65: Каждые 3 года, если обследование ограничивается только Пап-тестом или каждые 5 лет при проведении Пап-теста совместно с тестом на ВПЧ (чаще у женщин с высоким риском развития рака шейки матки)

• После 65 лет: Нет необходимости проводить тесты при условии получения нормальных результатов исследований за предыдущие 10 лет

Необходимо возобновить проведение Пап-тестов в случае появления у женщины нового сексуального партнера; необходимо продолжать тестирование, если женщина имеет несколько сексуальных партнеров.

Для женщин с определенным показаниями (например, для ВИЧ-инфицированных или женщин с раком шейки матки в анамнезе) может потребоваться более частый скрининг с возможностью его проведения в более раннем возрасте.

Женщинам, перенесшим тотальную гистерэктомию, нет необходимости проходить скрининг, если только шейка матки не была удалена из-за тяжелой дисплазии или рака шейки матки. Женщины, перенесшие гистерэктомию с сохранением шейки матки, все еще нуждаются в цервикальном скрининге.

Этот способ исследования помогает выявить вагинальные инфекции (например, трихомониаз, бактериальный вагиноз, кандидоз).

Культуральные или молекулярные методы (ПЦР) используются для верификации определенных возбудителей ЗППП (например, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) при наличии симптомов заболевания или факторов риска; в некоторых случаях эти анализы должны быть обязательными. Пробы могут быть взяты из мочеполовых путей, включая эндоцервикс (получаемые во время Pap-теста), а также из мочи при гонорее и хламидийных инфекциях. (См. также Практическое руководство Целевой группы по профилактическим мероприятиям США Хламидии и гонорея: скрининг).

Исследование образцов цервикальной слизи квалифицированным экспертом может дать информацию о менструальном цикле и гормональном статусе; эта информация может помочь при диагностике бесплодия и определении времени овуляции.

Образец помещают на предметное стекло, дают ему высохнуть и оценивают степень кристаллизации (феномен арборизации), который отражает уровень циркулирующего эстрогена. Непосредственно перед овуляцией цервикальная слизь прозрачная, обильная, с феноменом арборизации за счет высокого уровня эстрогенов. Сразу после овуляции цервикальная слизь густая и феномен арборизации выражен слабо.

Визуализация обычно включает в себя УЗИ, которое можно сделать на амбулаторном приеме, УЗИ может быть как трансвагинальным, так и транс-абдоминальным.

МРТ является високоспецифичным методом, но дорогостоящим.

Трансвагинальная Ультрасонография

Изображение

Проведение КТ обычно менее желательно, поскольку этот метод является несколько менее точным, предполагает значительное радиационное облучение и часто требует использования рентгеноконтрастного вещества.

Лапароскопия способна выявить очень небольшие структурные аномалии, а также аномалии на поверхности внутренних органов (например, эндометриоз, воспаление, рубцы). Также используется для взятия образцов ткани на исследование.

Кульдоцентез в настоящее время применяется крайне редко; это пункция брюшной полости через задний свод влагалища длинной иглой для получения содержимого из позадиматочного пространства для посева и анализа, а также для выявления кровотечения вследствие внематочной беременности или разрыва кисты яичников.

Аспирацию эндометрия выполняют пациенткам старше 35 лет при влагалищных кровотечениях неясной этиологии. Используется тонкая, гибкая, полая вакуумная кюретка, которую вводят в полость матки без расширения цервикального канала. Устройство несколько раз поворачивают на 360°, двигая вверх и вниз, чтобы взять материал из разных частей полости матки. При необходимости шейку матки можно фиксировать пулевыми щипцами.

Для диагностики бесплодия или при подозрении на патологии может применяться измерение содержания гипофизарных, гипоталамических и овариальных гормонов.

При наличии особых клинических показаний могут быть проведены другие исследования. Они включают следующее:

• Кольпоскопия: осмотр влагалища и шейки матки с помощью увеличительных линз (например, для определения оптимальных участков для биопсии)

• Выскабливание цервикального канала: Введение кюретки для получения ткани из глубины цервикального канала (например, используют при кольпоскопии - направленной биопсии для диагностики рака шейки матки)

• Дилатация и кюретаж (ДиК): Расширение стенок влагалища с помощью зеркала, расширение шейки матки и введение кюретки для удаления ткани эндометрия или содержимого матки путем соскоба или выскабливания (например, для лечения неполных абортов). Дилятация и кюретаж обычно выполняется под наркозом или анестезией.

• Гистеросальпингография: рентгеноскопическая визуализация матки и маточных труб после введения рентгеноконтрастного вещества в матку (например, для выявления гинекологических и внутриматочных поражений, которые могут препятствовать оплодотворению или имплантации или вызвать дисменорею)

• Гистероскопия: Введение тонкой трубки для прямого наблюдения (гистероскопа) через влагалище и шейку матки в полость матки (используется для осмотра внутренней части матки и выявления аномалий и/или для выполнения некоторых хирургических манипуляций с использованием инструментов, которые вводят через лапароскоп)

• Петлевая электроконизация шейки матки (ПЭШМ): использование тонкой проволочной петли, через которую пропускают электрический ток для удаления ткани (например, при биопсии или в качестве лечения)

• Эхогистерография (солевая инфузионная эхография): введения изотонической жидкости через шейку матки в полость матки во время ультразвуковой эхографии (например, для обнаружения и оценки небольших полипов эндометрия, других аномалий матки и поражения маточных труб)

1. 1. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897