Проблемы, связанные с приемом лекарственных препаратов, часто встречаются у пожилых людей и включают неэффективность лекарственных средств, нежелательные эффекты лекарственных препаратов, передозировку, недостаточную дозировку, неадекватное лечение, неадекватный мониторинг, несоблюдение режима приема лекарств и лекарственные взаимодействия. (См. также Обзор медикаментозной терапии у пожилых людей [Overview of Drug Therapy in Older Adults]).
Лекарства у людей пожилого возраста могут быть неэффективны, поскольку врачи назначают их в недостаточных дозах (например, из-за повышенных опасений побочных эффектов), либо пациенты плохо соблюдают режим лечения (например, из-за финансовых или когнитивных ограничений).
Последствия побочных эффектов от лекарств не только нежелательны, но и опасны для пациента. Наиболее яркими примерами могут служить сверхседация, спутанность сознания, галлюцинации, падения и кровотечения. Среди амбулаторных пациентов старше 65 лет неблагоприятные последствия от приема лекарственных препаратов регистрируются с частотой до 50 случаев на 1000 человеко-лет. Частота госпитализации, связанная с побочными эффектами препаратов среди пожилых пациентов, составляет около 17%, т.е. эта частота в 4 раза выше, чем у более молодых пациентов, у которых этот показатель равен значению 4%. И 66% из этих госпитализаций среди пожилых пациентов обусловлены 4 препаратами или классами лекарственных препаратов: варфарином, инсулином, пероральными антиагрегантами и пероральными гипогликемическими препаратами.
Причины проблем, связанных с употреблением лекарственных препаратов
Побочные эффекты от приема препарата могут иметь место у любого пациента, но некоторые особенности метаболизма человека пожилого возраста делают его более чувствительным к неблагоприятному действию лекарственного препарата. К примеру, пожилые пациенты принимают большое количество лекарственных препаратов, что увеличивает риск развития побочных эффектов ввиду особенностей фармакодинамики и фармакокинетики; обе особенности повышают риск появления побочных эффектов.
Нежелательные эффекты могут возникнуть в любом возрасте, даже тогда, когда назначенные препараты принимаются в соответствии с назначениями, невозможно предсказать или предотвратить, к примеру, вновь возникающие аллергические реакции. Тем не менее, побочные эффекты по некоторым классам лекарственных препаратов считаются предотвратимыми, по крайней мере, в 25% случаев в случае пожилых пациентов. Эффекты часто наблюдаются для лекарств из нескольких классов: нейролептиков, варфарина, антиагрегантов, гипогликемических препаратов, инсулина, антидепрессантов, седативных и снотворных препаратов.
У пожилых пациентов необходимо предусмотреть и предотвратить как побочные эффекты лекарственных препаратов, так и их неэффективность или, что бывает нередко, и то, и другое одновременно (см. таблицу Предотвратимые причины появления проблем, связанных с приемом лекарственных препаратов [Preventable Causes of Drug-Related Problems]). Одной из основных причин является недостаточное общение с пациентами или медиков между собой (особенно при передаче пациентов в другое учреждение). Многие проблемы, связанные с приемом лекарств, можно было бы предотвратить, если бы больше внимания уделялось согласованию лекарственной терапии при поступлении пациентов в больницу или выписке из нее, а также при других изменениях медицинского ухода (перевод из дома престарелых в больницу или из учреждения с квалифицированным сестринским уходом домой) (1-3).
Предотвратимые причины проблем, связанных с употреблением лекарственных препаратов
Категория | Определение |
|---|---|
Лекарственное взаимодействие | Использование препарата приводит к взаимодействию: лекарственно-лекарственному, лекарственно-пищевому, лекарственно-суплементарному (пищевые добавки) или лекарственной болезни, приводящих к развитию побочных эффектов или снижению их эффективности. |
Неадекватный мониторинг | Медицинская проблема решается правильным назначением препарата, но не проводится достаточное наблюдение за развитием осложнений, оценки эффективности, или, и того, и другого. |
Неуместный выбор препарата | Медицинская проблема, которая требует медикаментозной терапии, лечится с использованием неоптимального препарата или, как правило, неэффективна для лечения медицинской проблемы. |
Неуместное лечение | Пациент принимает препарат без обоснованной с медицинской точки зрения причины, или риски лечения перевешивают потенциальные преимущества препарата. |
Отсутствие приверженности пациента лечению | Прописывается правильный препарат по устранению медицинской проблемы, но пациент принимает его не в соответствии с указанием врача. |
Передозировка | Медицинская проблема лечится слишком большим количеством правильно назначенного препарата. |
Нарушенная коммуникация | В случае терапии препаратом была назначена неправильная доза препарата, повторная доза, терапия была продолжена или прекращена при неквалифицированной передаче пациента между врачами и/или учреждениями. |
Недостаточное назначение медикаментов | Медицинская проблема лечится слишком малым количеством правильно назначенного препарата. |
Нелеченная медицинская проблема | Медицинская проблема требует медикаментозной терапии, но ни один препарат не используется для ее лечения. |
Взаимодействие препаратов с заболеванием
Влияние препарата, назначаемого по поводу одного заболевания, с обострением другого заболевания, происходит независимо от возраста пациента, но именно эти взаимовлияния особенное важны при лечении людей пожилого возраста. Часто трудно отличить побочные эффекты от последствий заболевания (см. таблицу Проблемные взаимодействия лекарственное вещество-рецептор у пожилых пациентов [Drug-Disease Interactions of Concern in Older Adults]) и нередко это может привести к каскаду назначений.
Каскад назначений наблюдается тогда, когда неблагоприятное воздействие препаратов ошибочно воспринимается в качестве симптома или признака нового расстройства и для его лечения назначается новый препарат. Новый, ненужный в этой ситуации препарат может вызывать дополнительные неблагоприятные реакции, которые затем могут быть восприняты как еще одно расстройство, назначается новое ненужное лечение и так до бесконечности.
Многие лекарственные препараты имеют такие побочные эффекты, которые напоминают либо симптомы заболеваний, характерные для пожилых пациентов, либо проявления при естественном процессе старения. Примеры:
Нейролептики могут вызывать симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона. У пожилых пациентов такие симптомы могут привести к диагнозу болезни Паркинсона, лечение которой допаминергическими средствами может привести к побочным эффектам антипаркинсонических препаратов (например, ортостатическим коллапсам, развитию бреда или тошноты).
Ингибиторы холинэстеразы (например, донепезил, ривастигмин, галантамин) могут быть назначены при борьбе с деменцией. Эти препараты могут вызывать диарею или частое мочеиспускание или недержание мочи. Для лечения этих новых симптомов могут быть назначены антихолинергические препараты (например, оксибутинин). Таким образом, к лечению добавляются ненужные препараты, что увеличивает риск развития лекарственных нежелательных эффектов и лекарственных взаимодействий. Лучшей стратегией является сокращение дозы ингибиторов холинэстеразы или назначение другого препарата для деменции (например, мемантина) с другим механизмом действия.
Пациентам с артериальной гипертонией можно назначать блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин, нифедипин, фелодипин). Эти препараты вполне целесообразны при лечении артериальной гипертонии, но они также могут вызывать периферические отеки. Затем пациентам можно назначить диуретическую терапию (например, фуросемид), которая может впоследствии стать причиной гипокалиемии, требующей дополнительного введения калия. Лучшая стратегия заключается в снижении дозы или отмене блокаторов кальциевых каналов в пользу других антигипертензивных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
У пациентов пожилого возраста врачи всегда должны учитывать возможность того, что новый симптом или явление могут развиться как результат действующей медикаментозной терапии.
Проблемные взаимодействия лекарственное вещество-рецептор у пожилых пациентов (на основании обновленных критериев Бира®, предложенных Американским гериатрическим обществом [American Geriatrics Society] в 2019 году)
Заболевание | Лекарственные препараты | Причина, по которой следует избегать |
|---|---|---|
Сердечно-сосудистая система | ||
Сердечная недостаточность | Избегать: цилостазол Избегать только у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса: недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) Следует использовать с осторожностью у пациентов с бессимптомной сердечной недостаточностью, и избегать использования у пациентов с симптоматической сердечной недостаточности: НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон), дронедарон | Может способствовать задержке жидкости и/или усугублять сердечную недостаточность (НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и тиазолидиндионы) Может увеличивать смертность у пожилых людей с сердечной недостаточностью (цилостазол и дронедарон) |
Синкопальное состояние | Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, периферические альфа-1-блокаторы (например, доксазозин, празозин, теразозин), третичные ТЦА, нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин, оланзапин) | Повышенный риск развития ортостатической гипотензии или брадикардии |
Центральная нервная система | ||
Делирий | Антихолинергические препараты, нейролептики, бензодиазепины, кортикостероиды *, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, фамотидин, низатидин, ранитидин), меперидин, снотворные средства (эзопиклон, залеплон, золпидем) | Ухудшение течения бреда у пожилых, с делирием или высоким риском его развития Нейролептики увеличивают риск возникновения инсульта и смертности у пациентов с деменцией, их применения также следует избегать при наличии поведенческих проблем при делирии, за исключением тех случаев, когда использование нефармакологических средств (например, поведенческой психотерапии) не дало результатов или эти средства невозможно использовать, а пациент угрожает нанесением существенного вреда себе или другим |
Деменция и когнитивные нарушения | Антихолинергические препараты, нейролептики (прием на постоянной основе и по мере необходимости), бензодиазепины, седативные снотворные (эсзопиклон, золпидем, залеплон) | Побочные эффекты со стороны ЦНС Нейролептики увеличивают риск возникновения инсульта и смертности у пациентов с деменцией, их применения также следует избегать при наличии поведенческих проблем при делирии, за исключением тех случаев, когда использование нефармакологических средств (например, поведенческой психотерапии) не дало результатов или эти средства невозможно использовать, а пациент угрожает нанесением существенного вреда себе или другим |
Падения или переломы в анамнезе | Противосудорожные препараты, нейролептики, бензодиазепины, снотворные средства (эсзопиклон, залеплон, золпидем), опиоиды, антидепрессанты (ТЦА, СИОЗС, ИОЗСН) | Атаксия, нарушение психомоторной функции, обморок и другие причины падения Коротко действующие бензодиазепины не безопаснее, чем лекартсвенные препараты длительного действия Если необходимо использовать один из препаратов, следует уменьшить использование других препаратов, действующих на ЦНС, которые увеличивают риск падений и переломов, и применять другие стратегии снижения риска падений; данные по антидепрессантам смешанные, но нет убедительных доказательств того, что прием некоторых антидепрессантов дает меньший риск падения, чем прием других Следует избегать применения противосудорожных препаратов, за исключением судорожных и аффективных расстройств Следует избегать применения опиоидов, за исключением купирования боли в условиях тяжелой острой боли, например, боли вследствие недавних переломов или замены сустава |
Болезнь Паркинсона | Противорвотные препараты (метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин), нейролептики (кроме кветиапина, клозапина и пимавансерина) | Антагонисты дофаминовых рецепторов с риском ухудшения течения паркинсонизма (что менее вероятно при терапии пимавансерином и клозапином) |
Желудочно-кишечный | ||
Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе | Аспирин (> 325 мг/день), не-ЦОГ-2 селективные НПВП | Вызывает обострение имеющихся или образование новых язв Приема избегают, если только другие варианты не окажутся неэффективными, и если пациенту можно назначить гастропротектор (например, ингибитор протонного насоса или мизопростол) |
Почки и мочевыводящие пути | ||
Хроническая болезнь почек (IV стадия или выше: клиренс креатинина < 30 мл/мин [0,5 мл/сек]) | НПВС (не-ЦОГ и ЦОГ-селективные, пероральные и парентеральные, неацетилированные салицилаты) | Может повышаться риск развития острого повреждения почек и дальнейшего снижения функции почек |
Недержание мочи (все виды) у женщин | Эстроген, перорально и трансдермально (исключает необходимость внутривлагалищного введения эстрогенов), периферические альфа-1-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) | Отсутствие эффективности (оральные эстрогены) Усугубление недержания мочи (альфа-1-блокаторы) |
Симптомы со стороны нижних мочевых путей, доброкачественная гиперплазия простаты | Препараты с выраженным антихолинергическим эффектом (кроме антимускариновых, применяемых для терапии недержания мочи) | Возможно снижение выделения мочи и развитие задержки мочи у мужчин |
* Исключены ингаляционные и местные формы препарата. Пероральные и парентеральные кортикостероиды могут потребоваться при таких состояниях, как обострение ХОБЛ (хроническое обструктивное заболевание легких), но их следует назначать в наименьшей эффективной дозе и в кратчайшие возможные сроки. | ||
ЦНС = центральная нервная система; ЦОГ-2 = циклооксигеназа-2; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; СИОЗСиН = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА = трициклические антидепрессанты. | ||
Adapted from The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767 | ||
Лекарственные взаимодействия
Поскольку люди пожилого возраста часто принимают много лекарств, они особенно уязвимы к лекарственным взаимодействиям. Люди пожилого возраста также часто используют лекарственные растения и пищевые добавки и могут не сказать об этом медработнику. Лекарственные травы могут взаимодействовать с другими назначенными препаратами и привести к неблагоприятным последствиям. Например, экстракт гинко билоба, принятый с варфарином, может увеличить риск развития кровотечений, а зверобой, совмещенный с системными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), может увеличить риск развития серотонинового криза. Поэтому врачи должны обязательно спрашивать у пациентов или их родных о приеме диетических добавок, в т. ч. лекарственных трав и витаминных добавок.
Лекарственные взаимодействия в случае пожилых пациентов мало чем отличаются от других возрастных групп. Однако метаболизация цитохромом Р-450 (CYP450) некоторых лекарственных препаратов (например, фенитоина, карбамазепина, рифампина) у людей пожилого возраста может быть ослаблена; поэтому изменение (усиление) метаболизации препаратов может у людей пожилого возраста быть менее выраженным. Многие другие лекарственные препараты подавляют метаболизм CYP450 и, таким образом, увеличивают риск развития токсичности препаратов, метаболизм которых происходит по этому механизму. Поскольку люди пожилого возраста обычно принимают большее количество препаратов, у них повышен риск развития множественных и трудно прогнозируемых взаимодействий с CYP450. Кроме того, параллельное употребление более чем одного препарата со сходными побочными эффектами может увеличить опасность развития или тяжесть побочных эффектов.
Неадекватный мониторинг
Мониторинг использования препаратов включает:
Документированное указание на новый препарат
Сохранение текущего списка препаратов, принимаемых пациентом, в медицинской документации
Мониторинг определения достижения терапевтических целей и других реакций на новые препараты
Мониторинг необходимых лабораторных тестов на эффективность или побочные эффекты
Периодический пересмотр препаратов для продолжения их применения
Такие меры особенно важны для пожилых пациентов. Отсутствие тщательного мониторинга, особенно после назначения новых препаратов, повышает риск полипрагмазии, побочных эффектов и их неэффективность. Для облегчения мониторинга экспертной консенсусной группой администрации финансирования здравоохранения были разработаны критерии как часть обзора по использованию лекарственных средств. Критерии акцентуированы на ненадлежащих дозах и длительности терапии, дублировании терапии и, возможно, лекарственных взаимодействиях.
Неуместный выбор препарата
Препарат является неуместным, если его потенциал для нанесения вреда больше, чем его потенциал на положительный результат. Результаты ненадлежащего использования препарата могут включать:
Выбор непригодного препарата, дозы, частоты приема препарата или длительности терапии
Дублирование терапии
Неспособность учитывать лекарственные взаимодействия и надлежащим образом назначить препарат
Соответствующие лекарства, которые ошибочно продолжают приниматься после острого состояния (как это может произойти в случае, когда пациенты переходят из одного медицинского учреждения в другое и показания не переоцениваются)
Назначение некоторых классов лекарственных препаратов пожилым пациентам требует особого внимания. Некоторые препараты настолько часто вызывают проблемы, что их у людей пожилого возраста следует полностью избегать, некоторых препаратов следует избегать только в определенных ситуациях, а другие препараты использовать можно, но с повышенной осторожностью. C помощью критериев Бира®, предложенных Американским гериатрическим обществом (American Geriatrics Society) лекарственные препараты, потенциально неприемлемые для пожилых пациентов, делят по классам и определяют для них доступную замену (см. таблицу Лекарственные препараты, потенциально неприемлемые для пожилых пациентов [Potentially Inappropriate Drugs in Older Adults]) (4). Доступен также перечень некоторых альтернатив медикаментозной терапии с соответствующими справочными материалами (5). Лечащие врачи должны сопоставлять пользу и риск от назначения каждого препарата индивидуально каждому пациенту. Критерии не применяются к умирающим пациентам, когда решения относительно лекарственной терапии сильно отличаются.
Несмотря на распространение и знание критериев Бирса Американского общества гериатрии® (American Geriatrics Society), и других аналогичных критериев, неприемлемые препараты пожилым пациентам по-прежнему назначают; как правило, около 20% пожилых пациентов, проживающих не в домах престарелых, принимали по крайней мере один неприемлемый препарат. У таких пациентов увеличивается риск развития побочных эффектов. У пожилых, проживающих в домах престарелых, неуместное использование препаратов также увеличивает риск госпитализации и смерти. Показано, что среди госпитализированных пациентов 27,5% получали неуместные препараты.
Некоторые нецелесообразные препараты (например, дифенгидрамин и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС]) доступны без рецепта (OTC); таким образом, клиницисты должны специально спрашивать пациентов об использовании безрецептурных препаратов и обсудить с пациентами потенциальные проблемы, которые могут вызвать такие препараты.
Нередко пожилым пациентам назначают препараты (как правило, анальгетики, ингибиторы протоновой помпы или снотворные) по поводу легкой симптоматики (в том числе, обусловленной побочными эффектами других препаратов), которая может быть устранена путем методов терапии без использования лекарств (например, физические упражнения, физиотерапия, массаж, изменение рациона питания, когнитивно-поведенческая терапия) или путем снижения дозы препаратов, вызывающих побочные эффекты. Начало использования дополнительных препаратов часто является неуместным; польза может быть невелика, расходы возрастают, а применение нового препарата может привести к усилению токсичности.
Решение проблемы нецелевого использования препаратов в случае пожилых пациентов требует отказа от короткого привычного списка лекарственных препаратов с обращением особого внимания на конкретные лекарственные препараты или определенные фармгруппы, применение которых может быть опасным или безопасным. Необходима также регулярная и полная оценка схемы лечения данным препаратом для определения постоянной потребности в приеме лекарственного препарата, а также потенциального положительного результата по отношению к вреду (критерий «польза – риск»).
Отсутствие приверженности пациента лечению
Эффективность препарата часто ослабляется отсутствием приверженности, особенно среди амбулаторных пациентов – людей пожилого возраста. Приверженность к лечению зависит от многих факторов, в том числе языковых барьеров, но не от возраста как такового. До половины пациентов пожилого возраста не принимают назначенные препараты в необходимой дозировке, уменьшая ее. Эти причины схожи и для пациентов пожилого возраста и для более молодых. Кроме того, на приверженность терапиии влияют и следующие факторы:
Финансовые и физические ограничения, которые могут усложнить покупку лекарств
Когнитивные нарушения, которые могут усложнить прием лекарства согласно назначенной схеме
Использование нескольких препаратов (полипрагмазия)
Употребление препаратов, которые следует принимать несколько раз в день или определенным образом
Отсутствие понимания, для чего препарат предназначен (польза), или каким образом распознавать и устранять его нежелательные эффекты (вред)
Схема приема со слишком частым или слишком редким дозированием, приемом нескольких препаратов, или то и другое, могут оказаться слишком сложными для соблюдения пациентами. Врачи должны оценить медицинскую грамотность пациентов и их способность соблюдать схему приема препаратов (например, ловкость, силу рук, познавательные способности, остроту зрения) и стараться преодолеть эти ограничения, например, предоставляя или рекомендуя пользоваться контейнерами с легким доступом к лекарствам, сигнализирующими для напоминания о приеме лекарств, с выдачей суточной дозы лекарства, обеспечивая пациента препаратами с этикетками и инструкциями, написанными крупным шрифтом, вплоть до напоминания больным по телефону, или помогать в приеме препаратов непосредственно. Пациентам пожилого возраста могут помогать фармацевты и медсестры, при каждом визите обучая пользованию инструкцией по применению прописанного лекарственного препарата. Фармацевты могут помочь решению проблемы, отмечая, получают ли пациенты последующие дозы по предписанному графику, и определить также, не кажется ли рецепт алогичным или неправильным. Во многих аптеках возможен мониторинг продления рецептов и контакт с пациентами и/или лицами, назначающими лекарства в том случае, если рецепты не обновляются через соответствующие промежутки времени.
Передозировка
Если врач не учитывает возрастных изменений, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику, то он нередко назначает пожилому человеку слишком высокую дозу даже подходящего препарата. Например, дозы препаратов, которые выводятся почками (например, габапентин, некоторые антибиотики, дигоксин) должны быть скорректированы у пациентов с почечной недостаточностью.
В целом, хотя потребности в дозировке препаратов у разных людей значительно различаются, людям пожилого возраста терапию следует начинать с минимальной дозы. Как правило, начальная доза составляет от трети до половины обычной дозы для взрослых в случае, если терапевтический индекс препарата низкий, или когда прием препарата может усилить какую-то другую патологию или вызвать нежелательный эффект, и особенно в случае пациентов со слабым состоянием здоровья. Это правило касается и препаратов, вводимых капельно. Когда дозу препарата необходимо увеличить, следует повторно оценить вероятность неблагоприятных последствий и при возможности контролировать уровень препарата в крови больного.
Передозировка может возникнуть и на фоне лекарственного взаимодействия за счет большого количества одновременно назначенных подходящих препаратов, либо когда лечащий врач назначает препарат, даже не подозревая о том, что другой врач уже назначил тот или иной аналогичный препарат (дублирование лекарственных назначений).
Нарушенная коммуникация
Недостаточная коммуникативная связь по передаче медицинской информации в точках контакта, например, при переходе или переводе больного из одного медицинского учреждения в другое, является причиной до 50% всех ошибок по применению препаратов и до 20% неблагоприятных эффектов от употребления препаратов в стационаре. Когда пациентов выписывают из больницы, схемы лечения, которые были применены и требовались только в стационаре (например, снотворные с седативным действием, слабительные, ингибиторы протонной помпы), могут быть без необходимости продолжены врачом, который выписывает пациента. Это может быть связано с небрежностью или отсутствием времени или способности общаться с врачом, назначившим предыдущее лечение. И наоборот, при поступлении в медицинское учреждение, отсутствие преемственности может привести к непреднамеренному ослаблению лекарственной поддержки. Согласование назначения и приема лекарств относится к формальному процессу проверки всех назначенных лекарств при каждой смене лечения и помогает устранить ошибки и упущения при этом.
Недостаточное назначение медикаментов
Подходящие препараты могут быть назначены в недостаточной для достижения максимальной эффективности дозе. Недостаточное получение больным лекарственного препарата может послужить причиной недостаточного восстановления здоровья, снижения качества жизни или даже преждевременной смерти. Клиницисты должны использовать адекватные дозы препаратов и, при наличии показаний, комбинированные схемы лечения.
Препараты, которые часто недоназначают пожилым людям, включают препараты, используемые для лечения депрессии, болезни Альцгеймера, сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда (бета-блокаторы), фибрилляции предсердий (антикоагулянты) и гипертонии. Кроме того, не всегда согласно рекомендациям проводят вакцинацию.
β-блокаторы: при инфаркте миокарда и/или сердечной недостаточности в анамнезе, даже у пациентов пожилого возраста с высоким риском развития осложнений (например, при поражениях легких или диабете), эти препараты снижают смертность и частоту госпитализаций.
Антигипертензивные препараты: принципы лечения артериальной гипертонии у людей пожилого возраста хорошо известны, и адекватное лечение полезно с прогностической точки зрения (снижение риска развития инсульта и иных сердечно-сосудистых осложнений) даже у ослабленных пожилых людей. Тем не менее, исследования показывают, что артериальная гипертензия часто оптимально не контролируется у пожилых пациентов.
Препараты для лечения болезни Альцгеймера: Эффективны ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антагонисты NMDA (N-метил-d-аспартат). Величина пользы от препаратов умеренные и вариабельные, но пациенты и члены их семей должны иметь право решения на их использование.
Антикоагулянты: Антикоагулянты (варфарин и более новые пероральные антикоагулянты прямого действия) снижают риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Хотя в большинстве случев при терапии антикоагулянтами повышен риск кровотечений, некоторые пожилые пациенты, которым эта терапия могла быть полезной, не получают антикоагулянты.
Иммунизация: У пожилых повышен риск развития гриппа, пневмококковой инфекции и опоясывающего лишая и смерти от этих заболеваний. Частота вакцинации пожилых все еще недостаточно высокая.
Пожилые пациенты с хроническим заболеванием, острыми или несвязанными расстройствами могут подлежать недостаточному лечению (например, гиперхолестеринемия может быть недостаточно скоррегирована у пациентов с ХОБЛ [хронической обструктивной болезнью легких]). Врачи могут воздерживаться от назначения каких-либо лекарственных препаратов, опасаясь повышения риска развития побочных эффектов или необходимости долго ждать развития терапевтического эффекта у пациента с уменьшенной продолжительностью жизни. Врачи также могут думать, что лечение первичной проблемы - это все, с чем пациенты могут или хотят справится, или что пациенты не могут позволить себе дополнительные лекарства. Пациенты и лица, которые ухаживают за ними должны активно участвовать в принятии решений о лечении, чтобы врач мог понять приоритеты и интересы пациента.
Справочные материалы
1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311
2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190
3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.
4. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767
5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807
Профилактика
Перед началом приема нового препарата
До начала приема нового препарата, чтобы уменьшить риск побочных эффектов у пациентов пожилого возраста, врач должен выполнить следующее:
Рассмотреть немедикаментозную схему лечения
Обсудите с пациентом и/или опекунами цели медицинского ухода и определите временные рамки, в которых ожидается положительный эффект от лекарственной терапии
Оценивайте показания к применению для каждого нового препарата (чтобы избежать использования ненужных лекарств)
Рассмотреть возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики и их влияние на требования по дозировке
Выбирайте наиболее безопасную лекарственную терапию по показаниям (например, при невоспалительном артрите вместо пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС] применяют ацетаминофен)
Проверить наличие потенциальной лекарственной болезни и лекарственных взаимодействий
Начните с самой низкой эффективной дозы
Использовать как можно меньше необходимых препаратов
Отметить сопутствующие расстройства и их вероятность способствовать развитию побочных эффектов
Разъясните желаемые и побочные эффекты каждого препарата.
Предоставить пациентам четкие инструкции о том, как принимать лекарства (в т ч, непатентованные и фирменные, написать название каждого препарата и выдать письменные указания по его применению, а также раскрыть все рецептуры, содержащие более одного препарата), а также сообщить предположительный срок приема препаратов;
Исключить путаницу из-за похоже звучащих названий препаратов, указав на какие-либо названия, которые можно перепутать (например, глюкофаг и глюкованс – Glucophage® и Glucovance®)
После начала приема препарата
После начала приема препаратов следует:
Предположить, что каждый вновь развившийся симптом может быть вызван приемом нового препарата, пока это не будет опровергнуто (чтобы не допустить каскадных назначений).
Наблюдать за пациентом для определения признаков побочных эффектов препаратов, включая измерение концентраций препарата и проведение других необходимых лабораторных тестов.
Задокументировать реакцию на терапию и при необходимости увеличить дозы для достижения желаемого эффекта.
Регулярно пересматривайте необходимость продолжения медикаментозной терапии и отмены препаратов, которые больше не нужны, или препаратов с большим потенциальным риском, чем пользой.
Текущее (то, что требует постоянного контроля)
Требуют постоянного внимания следующие моменты:
Лекарственное восстановление – это процесс, который обеспечивает передачу информации о схемах лечения в любую точку перехода в системе здравоохранения. Процесс включает в себя перечисление показаний к применению и список всех лекарств, которые принимают пациенты (название, доза, частота, способ применения). Лекарственное восстановление должно происходить при каждом переходе (постановка на учет, перевод и снятие с учета).
Рекомендуемые компьютерные программы призваны направлять внимание врача к проблемам, которые могут возникнуть при применении препарата (например, аллергия, необходимое снижение дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек, лекарственные взаимодействия). Эти программы могут нацелить врача на скрупулезное наблюдение за определенными пациентами, которые могут быть отнесены к группе риска по развитию побочных эффектов.
