Проблемы, связанные с лекарственными препаратами, часто встречаются у пожилых людей и включают неэффективность лекарственных средств, нежелательные эффекты лекарственных препаратов, передозировку, недостаточную дозировку, неадекватное лечение, неадекватный мониторинг, несоблюдение режима приема лекарств, а также взаимодействия лекарство-лекарство или лекарство-заболевание. (См. также Обзор фармакотерапии у пожилых людей).
Лекарства могут быть неэффективными у пожилых людей из-за того, что врачи назначают недостаточную дозу или не корректируют её со временем (например, из-за повышенного беспокойства о побочных эффектах), или из-за плохой приверженности к лечению (например, из-за финансовых или когнитивных ограничений).
Последствия побочных эффектов от лекарств не только нежелательны, но и опасны для пациента. К частым примерам относятся чрезмерная седация, спутанность сознания, галлюцинации, падения, диарея, запор и кровотечение. Среди амбулаторных пациентов ≥ 65 лет неблагоприятные последствия от приема лекарственных препаратов регистрируются с частотой до 50 случаев на 1000 человеко-лет (1). Показатели госпитализации из-за нежелательных лекарственных реакций у пожилых пациентов в 4–7 раз выше, чем у молодых пациентов, такие госпитализации у пожилых пациентов чаще всего связаны с приемом антикоагулянтов, антибиотиков, средств для лечения диабета, опиоидных анальгетиков и нейролептиков (2, 3).
References
1. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 2003;289(9):1107-1116. doi:10.1001/jama.289.9.1107
2. Salvi F, Marchetti A, D'Angelo F, Boemi M, Lattanzio F, Cherubini A. Adverse drug events as a cause of hospitalization in older adults. Drug Saf. 2012;35 Suppl 1:29-45. doi:10.1007/BF03319101
3. Shehab N, Lovegrove MC, Geller AI, Rose KO, Weidle NJ, Budnitz DS. US Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events, 2013-2014. JAMA. 2016;316(20):2115-2125. doi:10.1001/jama.2016.16201
Причины проблем, связанных с употреблением лекарственных препаратов
Побочные эффекты от приема препарата могут иметь место у любого пациента, но некоторые особенности метаболизма человека пожилого возраста делают его более чувствительным к неблагоприятному действию лекарственного препарата. К примеру, пожилые пациенты принимают большое количество лекарственных препаратов и имеют возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики; оба фактора увеличивают риск развития побочных эффектов.
Нежелательные эффекты могут возникнуть в любом возрасте, даже тогда, когда назначенные препараты принимаются в соответствии с назначениями; например, невозможно предсказать или предотвратить вновь возникающие аллергические реакции. Однако считается, что во многих случаях нежелательные эффекты можно предотвратить у пожилых людей (1).
У пожилых пациентов ряд распространенных причин побочных эффектов лекарственных препаратов, их неэффективности или того и другого одновременно можно предотвратить. К таким предотвратимым причинам относятся:
Нелеченное медицинское состояние
Недостаточная коммуникация с пациентами или между медицинскими специалистами (особенно во время перехода от одного медицинского учреждения к другому) является одной из основных причин неблагоприятного воздействия лекарств у пожилых людей. Многих проблем, связанных с приемом лекарств, можно было бы избежать, если бы больше внимания уделялось сопоставлению принимаемых лекарств при поступлении пациентов в больницу или выписке из нее, а также при других переходах между различными уровнями оказания медицинской помощи (например, при переводе из дома престарелых в больницу или из учреждения сестринского ухода на дому) (2-4). Ещё одним источником нежелательных эффектов лекарственных препаратов является отсутствие регулярной оценки эффективности препарата и сохраняющаяся потребность в определенных лекарствах.
Взаимодействие препаратов с заболеванием
Препарат, назначаемый для лечения одного заболевания, может обострить другое заболевание независимо от возраста пациента, но такие взаимодействия особенно важны при лечении пожилых людей. Часто трудно отличить побочные эффекты от последствий заболевания и нередко это может привести к каскаду назначений. Критерии Бирса Американского гериатрического общества® обычно используются для выявления потенциальных взаимодействий лекарств и заболеваний у пожилых людей и предоставляют рекомендации по медицинскому управлению (5).
Каскад назначений наблюдается тогда, когда неблагоприятное воздействие препаратов ошибочно воспринимается в качестве симптома или признака нового расстройства и для его лечения назначается новый препарат. Новый, ненужный в этой ситуации препарат может вызывать дополнительные неблагоприятные реакции, которые затем могут быть восприняты как еще одно расстройство, назначается новое ненужное лечение и так до бесконечности.
Многие лекарственные препараты имеют такие побочные эффекты, которые напоминают либо симптомы заболеваний, характерные для пожилых пациентов, либо проявления при естественном процессе старения. Примеры:
Нейролептики могут вызывать симптомы, напоминающие болезнь Паркинсона. У пожилых пациентов такие симптомы могут привести к диагнозу болезни Паркинсона, лечение которой допаминергическими средствами может привести к побочным эффектам антипаркинсонических препаратов (например, ортостатическим коллапсам, развитию бреда или тошноты).
Ингибиторы холинэстеразы (например, донепезил, ривастигмин, галантамин) могут быть назначены при борьбе с деменцией. Эти препараты могут вызывать диарею или частое мочеиспускание или недержание мочи. Для лечения этих новых симптомов могут быть назначены антихолинергические препараты (например, оксибутинин). Таким образом, к лечению добавляются ненужные препараты, что увеличивает риск развития лекарственных нежелательных эффектов и лекарственных взаимодействий. Лучшей стратегией является сокращение дозы ингибиторов холинэстеразы или назначение другого препарата для деменции (например, мемантина) с другим механизмом действия.
Пациентам с артериальной гипертонией можно назначать блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин, нифедипин, фелодипин). Эти препараты вполне целесообразны при лечении артериальной гипертонии, но они также могут вызывать периферические отеки. Затем пациентам можно назначить диуретическую терапию (например, фуросемид), которая может впоследствии стать причиной гипокалиемии, требующей дополнительного введения калия. Лучшая стратегия заключается в снижении дозы или отмене блокаторов кальциевых каналов в пользу других антигипертензивных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
У пациентов пожилого возраста врачи всегда должны учитывать возможность того, что новый симптом или явление могут развиться как результат действующей медикаментозной терапии.
Лекарственные взаимодействия
Поскольку люди пожилого возраста часто принимают много лекарств, они особенно уязвимы к лекарственным взаимодействиям. Люди пожилого возраста также часто используют лекарственные растения и другие пищевые добавки, но могут не сообщать об этом медицинским работникам. Лекарственные травы могут взаимодействовать с другими назначенными препаратами и привести к неблагоприятным последствиям. Например, экстракт гинко билоба, принятый с варфарином, может увеличить риск развития кровотечений, а зверобой, совмещенный с системными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), может увеличить риск развития серотонинового криза. Поэтому врачи должны обязательно спрашивать у пациентов о приеме диетических добавок, в т.ч. лекарственных трав и витаминных добавок.
Лекарственные взаимодействия у пожилых людей аналогичны таковым в общей популяции. Однако индукция метаболизма лекарств цитохромом P-450 (CYP450) определенными препаратами (например, фенитоином, карбамазепином, рифампином) может быть снижена у пожилых людей; следовательно, изменение (увеличение) метаболизма лекарств может быть менее выраженным у пожилых людей. Многие другие лекарственные препараты подавляют метаболизм CYP450 и, таким образом, увеличивают риск развития токсичности препаратов, метаболизм которых происходит по этому механизму. Поскольку люди пожилого возраста обычно принимают большее количество препаратов, у них повышен риск развития множественных и трудно прогнозируемых взаимодействий с CYP450. Одновременное применение нескольких препаратов также затрудняет прогнозирование лекарственных взаимодействий. Например, даже если известно взаимодействие между двумя препаратами, это взаимодействие может быть другим, если одновременно вводится третий или четвертый препарат. Кроме того, параллельное употребление более чем одного препарата со сходными побочными эффектами может увеличить опасность развития или тяжесть побочных эффектов.
Неадекватный мониторинг
Мониторинг использования препаратов включает:
Документирование показаний к назначению нового препарата.
Сохранение текущего списка препаратов, принимаемых пациентом, в медицинской документации
Мониторинг определения достижения терапевтических целей и других реакций на новые препараты
Мониторинг необходимых лабораторных или других анализов для оценки эффективности или побочных эффектов (например, натрия, калия, магния, витамина B12, частоты сердечных сокращений, скорректированного интервала QT [QTc])
Периодический пересмотр препаратов для оценки эффективности и необходимости продолжения их применения
Такие меры особенно важны для пожилых пациентов. Отсутствие тщательного мониторинга, особенно после назначения новых препаратов, повышает риск полипрагмазии, побочных эффектов и неэффективности.
Неуместный выбор лекарственного препарата
Препарат считается неуместным, если его потенциальный вред превышает возможную пользу. Неправильное применение лекарственного препарата может включать:
Выбор неподходящего препарата, дозы, частоты приема или длительности терапии
Дублирование терапии
Неспособность учитывать лекарственные взаимодействия и надлежащим образом назначить препарат
Соответствующие лекарства, которые ошибочно продолжают приниматься после острого состояния (как это может произойти в случае, когда пациенты переходят из одного медицинского учреждения в другое и показания не переоцениваются)
Назначение некоторых классов лекарственных препаратов пожилым пациентам требует особого внимания. Некоторых препаратов следует полностью избегать у пожилых людей, некоторых следует избегать только в определенных ситуациях, а другие использовать можно, но с повышенной осторожностью. Критерии Бирса Американского гериатрического общества® перечисляют потенциально неприемлемые лекарственные препараты для пожилых людей по классам лекарств; доступны и другие подобные списки (5). Также доступен список некоторых фармакологических и нефармакологических альтернатив с соответствующими справочными материалами (6). Врачи должны индивидуально оценивать потенциальные преимущества и риски терапии для каждого пациента. Критерии не применяются к умирающим пациентам, когда решения относительно лекарственной терапии сильно отличаются.
Несмотря на распространение и знание критериев Бирса Американского общества гериатрии® и других критериев, неприемлемые препараты пожилым пациентам по-прежнему назначают; около 45% пожилых пациентов, проживающих не в домах престарелых, получают по крайней мере один неприемлемый препарат (7). У таких пациентов увеличивается риск развития побочных эффектов. У пожилых, проживающих в домах престарелых, неуместное использование препаратов также увеличивает риск госпитализации и смерти. В одном исследовании среди госпитализированных пациентов 27,5 % получали потенциально нецелесообразные препараты согласно критериям Бирса Американского гериатрического общества® (8).
Некоторые нецелесообразные препараты (например, дифенгидрамин и пероральные нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС]) доступны без рецепта; таким образом, врачи должны специально спрашивать пациентов о применении безрецептурных препаратов и обсуждать с ними потенциальные проблемы, которые эти средства могут вызывать.
Нередко пожилым пациентам назначают препараты (как правило, анальгетики, ингибиторы протоновой помпы или снотворные) по поводу легкой симптоматики (в том числе, обусловленной побочными эффектами других препаратов), которая может быть устранена путем методов терапии без использования лекарств (например, физические упражнения, физиотерапия, массаж, изменение рациона питания, когнитивно-поведенческая терапия) или путем снижения дозы препаратов, вызывающих побочные эффекты. Начало использования дополнительных препаратов часто является неуместным; польза может быть невелика, расходы возрастают, а применение нового препарата может привести к усилению токсичности.
Эффективное устранение неуместного использования лекарственных препаратов у пожилых пациентов требует больше, чем просто избегания короткого списка препаратов и отметки категорий препаратов, вызывающих озабоченность. Необходима также регулярная и полная оценка схемы лечения пациента для определения постоянной потребности в приеме лекарственного препарата и соотношения потенциальной пользы и рисков.
Отсутствие приверженности пациента лечению
Эффективность препарата часто ослабляется отсутствием приверженности среди амбулаторных пациентов пожилого возраста. Приверженность к лечению зависит от многих факторов, в том числе языковых барьеров, но не от возраста как такового. Почти половина пожилых людей не принимает лекарства согласно предписаниям, чаще принимая дозу меньше назначенной (пониженная приверженность). Эти причины схожи и для пациентов пожилого возраста и для более молодых. Кроме того, на приверженность терапиии влияют и следующие факторы:
Финансовые и физические ограничения, которые могут усложнить покупку лекарств
Когнитивные проблемы или низкая медицинская грамотность, которые могут затруднять прием лекарств согласно инструкциям
Использование нескольких препаратов (полипрагмазия)
Приём препаратов, которые нужно принимать несколько раз в день или определённым образом
Недостаточное понимание предполагаемой пользы лекарственного препарата, возможных нежелательных реакций или использование нетрадиционных лекарственных форм, таких как трансдермальные пластыри или ингаляторы.
Схема приема со слишком частым или слишком редким дозированием, приемом нескольких препаратов, или то и другое, могут оказаться слишком сложными для соблюдения пациентами. Врачи должны оценить медицинскую грамотность пациентов и их способность соблюдать терапевтический режим (например, ловкость, силу рук, познавательные способности, остроту зрения) и стараться преодолеть эти ограничения, например, предоставляя или рекомендуя пользоваться контейнерами с легким доступом к лекарствам, сигнализирующими для напоминания о приеме лекарств, с выдачей суточной дозы лекарства, обеспечивая пациента препаратами с этикетками и инструкциями, написанными крупным шрифтом, вплоть до напоминания больным по телефону, или помогать в приеме препаратов непосредственно. Пациентам пожилого возраста могут помогать фармацевты и медсестры, при каждом визите обучая пользованию инструкцией по применению прописанного лекарственного препарата. Фармацевты могут помочь решению проблемы, отмечая, получают ли пациенты последующие дозы по предписанному графику, и определить также, не кажется ли рецепт алогичным или неправильным. Во многих аптеках и системах здравоохранения возможен мониторинг продления рецептов и контакт с пациентами и/или лицами, назначающими лекарства в том случае, если рецепты не обновляются через соответствующие промежутки времени.
Передозировка
Если врач не учитывает возрастных изменений, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику, то он нередко назначает пожилому человеку слишком высокую дозу даже подходящего препарата. Например, дозы препаратов, которые выводятся почками (например, габапентин, некоторые антибиотики, дигоксин) должны быть скорректированы у пациентов с почечной недостаточностью.
В целом, хотя потребности в дозировке препаратов у разных людей значительно различаются, людям пожилого возраста терапию следует начинать с минимальной дозы. Большинство лекарственных препаратов плохо изучены у взрослых > 75 лет (особенно у тех, кто имеет множественные сопутствующие заболевания, принимает несколько лекарств и/или страдает от старческой астении), поэтому, как следствие, передозировка часто встречается просто из-за отсутствия данных о том, как дозировать лекарства у этих пациентов. Как правило, начальная доза составляет от трети до половины обычной дозы для взрослых в случае, если терапевтический индекс препарата низкий, или когда прием препарата может усилить какую-то другую патологию или вызвать нежелательный эффект, и особенно в случае пациентов со слабым состоянием здоровья. Это правило касается и препаратов, вводимых капельно. Когда дозу препарата необходимо увеличить, следует повторно оценить вероятность неблагоприятных последствий и при возможности контролировать уровень препарата в крови больного.
Передозировка может произойти не только из-за превышения дозы, но и в результате лекарственного взаимодействия, при котором повышается концентрация препарата, либо при назначении одного или схожих препаратов разными врачами без взаимного осведомления (терапевтическое дублирование). Прикрепление пациентов к одной аптеке повышает вероятность выявления и предотвращения дублирования лекарственной терапии.
Нарушенная коммуникация
Плохая передача медицинской информации при переводах между медицинскими учреждениями является причиной многих лекарственных ошибок и нежелательных эффектов препаратов в стационаре. Когда пациентов выписывают из больницы, схемы лечения, которые были применены и требовались только в стационаре (например, снотворные с седативным действием, слабительные, ингибиторы протонной помпы), могут быть без необходимости продолжены врачом, который выписывает пациента. Аналогично, больничные формуляры могут предписывать замену одного препарата другим во время пребывания (например, статинов), что может привести к ошибкам дублирования или пропуска при выписке. И наоборот, при поступлении в медицинское учреждение, отсутствие коммуникации может привести к непреднамеренному пропуску необходимого поддерживающего лекарственного препарата. Согласование лекарственных назначений относится к формальному процессу проверки всех назначенных лекарств при каждом переходе медицинской помощи и может помочь устранить ошибки и упущения.
Недостаточное назначение медикаментов
Подходящие препараты могут быть назначены в недостаточной для достижения максимальной эффективности дозе. Недостаточное получение больным лекарственного препарата может послужить причиной недостаточного восстановления здоровья, снижения качества жизни или даже преждевременной смерти. Клиницисты должны использовать адекватные дозы препаратов и, при наличии показаний, комбинированные схемы лечения.
Препараты, которые часто недоназначают пожилым людям, включают препараты, используемые для лечения депрессии, болезни Альцгеймера, сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда (бета-блокаторы), фибрилляции предсердий (антикоагулянты) и гипертонии. Кроме того, не всегда согласно рекомендациям проводят вакцинацию.
β-блокаторы: при инфаркте миокарда и/или сердечной недостаточности в анамнезе, даже у пациентов пожилого возраста с высоким риском развития осложнений (например, при поражениях легких или диабете), эти препараты снижают смертность и частоту госпитализаций.
Антигипертензивные препараты: принципы лечения артериальной гипертонии у людей пожилого возраста хорошо известны, и адекватное лечение полезно с прогностической точки зрения (снижение риска развития инсульта и иных сердечно-сосудистых осложнений) даже у ослабленных пожилых людей. Тем не менее, исследования показывают, что артериальная гипертензия часто оптимально не контролируется у пожилых пациентов.
Препараты для лечения болезни Альцгеймера: Эффективны ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антагонисты NMDA (N-метил-d-аспартат). Величина пользы от препаратов умеренные и вариабельные, но пациенты и члены их семей должны иметь право решения на их использование.
Антикоагулянты: Антикоагулянты (варфарин и более новые пероральные антикоагулянты прямого действия) снижают риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Хотя в большинстве случев при терапии антикоагулянтами повышен риск кровотечений, некоторые пожилые пациенты, которым эта терапия могла быть полезной, не получают антикоагулянты.
Иммунизация: пожилые люди подвержены большему риску заболеваемости и смертности в результате гриппа, пневмококковой инфекции, респираторно-синцитиального вируса, COVID-19, коклюша и опоясывающего лишая. Частота вакцинации пожилых все еще недостаточно высокая.
Пожилые пациенты с хроническим заболеванием, острыми или несвязанными расстройствами могут подлежать недостаточному лечению (например, гиперхолестеринемия может быть недостаточно скоррегирована у пациентов с ХОБЛ [хронической обструктивной болезнью легких]). Врачи могут воздерживаться от назначения каких-либо лекарственных препаратов, опасаясь повышения риска развития побочных эффектов или необходимости долго ждать развития терапевтического эффекта у пациента с уменьшенной продолжительностью жизни. Врачи также могут думать, что лечение первичной проблемы - это все, с чем пациенты могут или хотят справиться, или что пациенты не могут позволить себе дополнительные лекарства. Пациенты и лица, которые ухаживают за ними, должны активно участвовать в принятии решений о фармакологической терапии, чтобы врачи могли понять приоритеты и проблемы пациентов.
References
1. Zazzara MB, Palmer K, Vetrano DL, Carfì A, Onder G. Adverse drug reactions in older adults: a narrative review of the literature [published correction appears in Eur Geriatr Med. 2022 Feb;13(1):307. doi: 10.1007/s41999-021-00591-4.]. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):463-473. doi:10.1007/s41999-021-00481-9
2. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311
3. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190
4. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.
5. The 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372
6. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807
7. Innes GK, Ogden CL, Crentsil V, Concato J, Fakhouri TH. Prescription Medication Use Among Older Adults in the US. JAMA Intern Med. 2024;184(9):1121-1123. doi:10.1001/jamainternmed.2024.2781
8. Page RL 2nd, Ruscin JM. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(4):297-305. doi:10.1016/j.amjopharm.2006.12.008
Профилактика
Перед началом приема нового препарата
До начала приема нового препарата, чтобы уменьшить риск побочных эффектов у пациентов пожилого возраста, врач должен выполнить следующее:
Следует помнить, что возникшие новые симптомы или заболевания могут быть обусловлены текущей медикаментозной терапией
Рассмотреть немедикаментозную схему лечения
Обсудите с пациентом и/или опекунами цели медицинского ухода и определите временные рамки, в которых ожидается положительный эффект от лекарственной терапии
Оценивайте показания к применению для каждого нового препарата (чтобы избежать использования ненужных лекарств)
Рассмотреть возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики и их влияние на требования по дозировке
Выбирайте наиболее безопасный фармакологический препарат, подходящий по показаниям (например, при невоспалительном артрите - парацетамол, а не пероральные нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]).
Проверить наличие потенциальной лекарственной болезни и лекарственных взаимодействий
Начните с самой низкой эффективной дозы
Использовать как можно меньше необходимых препаратов
Отметить сопутствующие расстройства и их вероятность способствовать развитию побочных эффектов
Разъясните желаемые и побочные эффекты каждого препарата.
Предоставляйте пациентам четкие инструкции о том, как принимать лекарства (включая непатентованные и фирменные, написать название каждого препарата и выдать письменные указания по его применению, а также раскрыть все рецептуры, содержащие более одного препарата), а также сообщить предположительный срок приема препаратов;
Исключить путаницу из-за похоже звучащих названий препаратов, указав на какие-либо названия, которые можно перепутать (например, глюкофаг и глюкованс – Glucophage® и Glucovance®)
После начала приема препарата
После начала приема препаратов следует:
Предположить, что каждый вновь развившийся симптом может быть вызван приемом нового препарата, пока это не будет опровергнуто (чтобы не допустить каскадных назначений).
Наблюдать за пациентом для определения признаков побочных эффектов препаратов, включая измерение концентраций препарата и проведение других необходимых лабораторных тестов.
Задокументировать реакцию на терапию и при необходимости увеличить дозы для достижения желаемого эффекта.
Регулярно пересматривайте необходимость продолжения медикаментозной терапии и отмены препаратов, которые больше не нужны, или препаратов с большим потенциальным риском, чем пользой.
Текущее (то, что требует постоянного контроля)
Требуют постоянного внимания следующие моменты:
Согласование лекарственных назначений – это процесс, который помогает обеспечить передачу информации о схемах лечения в любой точке перехода в системе здравоохранения. Процесс включает в себя выявление и составление списка всех лекарств, которые принимают пациенты (название, доза, частота, способ введения), и сравнение полученного списка с назначениями врача в точке перехода. Лекарственное восстановление должно происходить при каждом переходе (постановка на учет, перевод и снятие с учета).
Компьютеризированные программы назначения врачами и системы электронных медицинских карт могут включать предупреждения о назначениях, чтобы предупредить врачей о потенциальных проблемах (например, аллергия, необходимость снижения дозы у пациентов с нарушением функции почек, лекарственные взаимодействия). Эти программы могут нацелить врача на скрупулезное наблюдение за определенными пациентами, которые могут быть отнесены к группе риска по развитию побочных эффектов.
