Подходы к лечению травматологических пациентов

Дыхательные пути

Потенциально проходимость дыхательных путей может быть затруднена при наличии сгустков крови, зубов или инородных тел в ротовой части глотки; при расслаблении мягких тканей с последующим западением языка, происходящем при нарушении сознания (например, и/или травме головы, шоке, интоксикации); а также отеком или гематомой вследствие прямой травмы шеи. Такие нарушения проходимости дыхательных путей хорошо видны при осмотре полости рта или шеи; если больной говорит, это является подтверждением того, что дыхательные пути проходимы.

С помощью отсоса или вручную удаляют кровь и инородные тела. Пациентам с вероятным нарушением проходимости дыхательных путей, дыхательных механизмов, оксигенации или вентиляции, а также пациентам с клинически значимой травмой ротоглотки требуется проведение эндотрахеальной интубации; обычно перед выполнением интубации назначают анестезию для погружения в бессознательное состояние и обездвиживания пациента. Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, применяют различные медицинские устройства, в том числе надъязычные устройства, дыхательные трубки и ларингоскопию с видеоподдержкой. Подтвердить правильность установки эндотрахеальной трубки поможет колориметрический прибор для определения содержания углекислого газа или, что предпочтительнее, капнография волновой формы.

Если для пациентов требуется применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а выполнение эндотрахеальной интубации невозможно (например, по причине отека дыхательных путей, вызванного термическим ожогом), или она противопоказана (например, вследствие тяжелой челюстно-лицевой травмы), назначается хирургическая или чрескожная крикотиреотомия. ПРИМЕЧАНИЕ: при осмотре или проведении манипуляций на дыхательных путях больного необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника (например, жестким воротником, или с помощью иммобилизационной техники) до тех пор, пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника при осмотре, визуализации с помощью приборов, или сочетание обоих методов.

Дыхание

Надлежащая вентиляция легких затруднена из-за нарушения функций дыхательного центра (обычно по причине черепно-мозговой травмы, интоксикации или критической степени шока) или из-за травмы грудной клетки (например, при гемотораксе или пневмотораксе, множественных переломах ребер, ушибах легких).

Стенка грудной клетки полностью обследуется на наличие избыточного расширения грудной клетки, внешних признаков травмы и парадоксального движения стенки (т.е., втягивание грудной стенки на вдохе), что указывает на патологическую подвижность грудной клетки. Проводят пальпацию стенки грудной клетки с целью обнаружения переломов ребер и подкожной эмфиземы (иногда это единственный признак пневмоторакса).

Обычно адеватность воздухообмена проверяется аускультацией. Напряженный пневмоторакс, простой пневмоторакс или гемоторакс могут привести к ослаблению дыхания на пораженной стороне. Напряженный пневмоторакс может также привести к набуханию шейных вен; поздними симптомами являются гипотензия и отклонение трахеи к стороне, противоположной травме.

Декомпрессия пневмоторакса осуществляется с применением плевральной дренажной трубки (см. Установка трубки и катетера при торакостомии). Для пациентов с симптоматикой, характерной для пневмоторакса, следует провести рентгенографию грудной клетки или экспресс-УЗИ до начала вентиляции с положительным давлением. Применение вентиляции с положительным давлением может усилить простой пневмоторакс или преобразовать его в напряженный пневмоторакс. При подозрении на напряженный пневмоторакс можно провести ручную торакостомию (путем введения пальца в плевральную полость) или пункционную торакостомию (например, иглой 14 калибра, введенной по среднеаксиллярной линии в 5-е межреберное пространство) для стабилизации состояния пациента, если невозможно немедленно установить ввести зонд. При неадекватной вентиляции легких производят эндотрахеальную интубацию и механическую вентиляцию. При открытом пневмотораксе применяют окклюзионную повязку, закрытую с 3-х сторон; при этом на проекцию раны накладывается пелот с целью снижения излишнего давления, которое может накапливаться и приводить к напряженному пневмотораксу.

Кровообращение

Значительное наружное кровотечение может возникнуть при повреждении крупных сосудов, оно всегда очевидно. Угрожающее жизни внутреннее кровотечение часто менее очевидно. Объем излившейся крови может скапливаться в одной из полостей или тканей тела: грудной клетке, брюшной полости, забрюшинном пространстве, мягких тканях таза и бедра (например, при переломах костей таза и бедренной кости).

Оценивают пульс и артериальное давление, выявляют признаки шока (например, тахипноэ, темный цвет кожного покрова, обильное потоотделение, нарушение сознания, слабое наполнение капилляров). Вздутие живота, напряжение брюшной стенки, нестабильность костей таза, деформация бедра наблюдаются часто, если внутреннее кровотечение в этих областях достаточно обильное, что может угрожать жизни.

Наружное кровотечение контролируется прямым давлением. При кровотечении в области конечностей следует наложить жгут, особенно если кровотечение не удается остановить прямым давлением. С помощью двух больших внутривенных катетеров (№ 14 или № 16) начинают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида или лактированного раствора Рингера; при наличии признаков шока или гиповолемии быстро вводят 1 л (20 мл/кг для детей). Следует рассмотреть раннее назначение цельной крови или ее компонентов. Прикроватное измерение лактата или газов артериальной крови (и расчет избытка оснований) может помочь определить степень тканевой гипоперфузии и шока и, таким образом, помочь в проведении инфузионной терапии. Для пациентов, нуждающихся в больших объемах продуктов крови были разработаны протоколы (протоколы массивной трансфузии), включающие оценку свертываемости крови с помощью методов тромбоэластографии или ротационной тромбоэластографии (в том случае, если этот метод доступен) и преждевременное введение транексамовой кислоты.

При наличии высокой настороженности риска серьезного внутрибрюшного кровотечения, для пациентов может потребоваться незамедлительное проведение лапаротомии. Размещение реанимационного эндоваскулярного баллона для окклюзии аорты (REBOA) может помочь стабилизировать пациента перед операцией. Больным с массивным кровотечением в плевральную полость могут потребоваться экстренная торакотомия и, возможно, аутотрансфузия крови, собранной через дренажную трубку.

Инвалидность (неврологические заболевания)

Неврологическую функцию оценивают по наличию серьезного дефицита деятельности головного и спинного мозга. Для оценки уровня сознания и тяжести внутричерепного повреждения используются Глазго-шкала тяжести комы Глазго (ШКГ; см. таблицы Шкала глубины комы Глазго [Glasgow Coma Scale] и Модифицированная шкала глубины комы Глазго для детей грудного и младшего возраста [Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children]) и реакция зрачка на свет.

Для выявления серьезных травмы спинного мозга используется проверка крупной моторики и чувствительности каждой конечности. Шейный отдел позвоночника пальпируют для выявления напряжения мышц, деформаций и стабилизируют жестким воротником до тех пор, пока не будет исключено повреждение шейного отдела. При осторожной ручной стабилизации головы и шеи пациента переворачивают на бок, чтобы позволить

• Провести пальпацию грудного и поясничного отделов позвоночника

• Осмотр спины и,

• Если есть показания, ректальное обследование для проверки тонуса (снижение тонуса указывает на возможное повреждение спинного мозга), предстательной железы (более высокое положение предстательной железы указывает на повреждение уретры или таза) и наличие крови

В США большинство пострадавших доставляют машинами «скорой помощи», иммобилизованными на длинном жестком щите, что облегчает транспортировку и стабилизирует его в случае возможного перелома позвоночника. Пациента следует переместить со щита как можно быстрее, поскольку лежать на нем достаточно неудобно, а в результате давления в течение нескольких часов могут появиться пролежни (1).

Пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой (шкала комы Глазго < 8) для защиты дыхательных путей может потребоваться эндотрахеальная интубация, а также визуализационные обследования головного мозга, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, оптимизация артериального давления и оксигенации, профилактика судорог, лечение повышенного внутричерепного давления, а иногда - преходящая гипервентиляция для пациентов с признаками угрозы вклинения головного мозга).

Контроль вредного воздействия/контроль внешних условий

Чтобы быть уверенным, что какое-либо повреждение не пропущено, больного полностью раздевают (разрезают элементы одежды) и осматривают все тело для выявления признаков скрытого повреждения. Больной должен содержаться в тепле (используют теплые шерстяные одеяла, для внутривенного вливания применяют теплую жидкость), чтобы предупредить развитие гипотермии.

Последующий осмотр

После немедленного выявления угрожающих жизни состояний и последующей стабилизации состояния больного проводят более тщательный осмотр, учитывая данные анамнеза. Если контакт с пациентом ограничен, то довольствуются «простой» историей болезни, содержащей важную информацию:

• Аллергия

• Медицинские препараты

• Предшествующий медицинский анамнез

• Последний прием пищи

• Перенесенные травмы

После того, как пациент полностью раздет, проводят его подробный осмотр «с головы до ног»; обычно обследуют все отверстия и более внимательно изучают области, обследованные при первичном осмотре. Все мягкие ткани осматривают на наличие повреждений и отечности, пальпируют на предмет болезненности, оценивают объем движений в суставах (если нет перелома или деформации).

Тяжело травмированным и заторможенным пациентам обычно катетеризируют мочевой пузырь, предварительно убедившись, что нет признаков повреждения уретры (например, кровь из мочеиспускательного канала, наличие кровоподтеков в промежности). Тяжелораненым пациентам после интубации также часто устанавливают орогастральный зонд.

Открытые раны покрывают стерильными салфетками, но их обработку и последующее лечение откладывают до полной оценки и лечения более тяжелых повреждений. Выявляют и немедленно устраняют тяжелые клинически очевидные вывихи с выраженной деформацией или нейрососудистыми нарушениями.

Очевидные или подозреваемые переломы шинируют до выполнения полной оценки тяжелых травм и рентгенографии. Клинически очевидный нестабильный перелом тазовых костей стабилизируется с помощью коммерчески доступного тазового бандажа или простыни, чтобы помочь закрыть пространство полости таза и уменьшить кровотечение; сильное кровотечение может потребовать срочной ангиографической эмболизации, хирургической фиксации или прямого операционного контроля.

У беременных пациенток с травмами первоначальным приоритетом является стабилизация женщины, что также служит наилучшим способом обеспечения стабильности плода. Пациенткам с серьезной травмой или признаками осложнений беременности (например, нарушение частоты сердечных сокращений плода, кровотечение из влагалища, схватки) следует немедленно проконсультироваться с акушером. На ≥ 20 неделе беременности дно матки можно пальпировать на уровне пупка или над ним, оно достаточно большое, чтобы сдавливать нижнюю полую вену; таким образом, иммобилизация в положении на спине может препятствовать венозному возврату и вызывать гипотензию. Матку можно вручную сдвинуть влево (со стороны пациентки) или сместить влево носилки, чтобы облегчить компрессию. Если беременная женщина на сроке ≥ 20 недель находится в состоянии остановки сердца, а реанимационные мероприятия не увенчались успехом, в течение 4 минут после остановки сердца следует провести посмертное кесарево сечение (реанимационная гистеротомия), а плод следует извлечь в течение 5 минут (2).

Если плод имеет возраст ≥ 22 недель гестации (нижний предел жизнеспособности), проводят мониторинг плода и продолжают его в течение, по крайней мере, 4–6 часов. Анти-D иммунный глобулин (Rh-₀(D) иммунный глобулин) назначается всем резус-отрицательным женщинам даже после незначительной травмы.

Обследование

Методы визуализации и лабораторные исследования дополняют клиническую оценку. Пациенты с проникающей травмой, как правило, имеют фокальные повреждения, что позволяет ограничиться визуализацией очевидно вовлеченного отдела или отделов. Тупая травма, особенно при значительном торможении (например, серьезное падение, автомобильная авария), может затронуть любую часть тела, необходимо провести визуализирующие исследования, которые определяются механизмом травмы и получить результаты осмотра.

Диагностическая визуализация шейного отдела позвоночника может быть отложена у пациентов, не находящихся в состоянии интоксикации, не имеющих фокальных неврологических симптомов, не испытывающих болезненность в шейном отделе по средней линии и не имеющих отвлекающих травм (например, перелома бедренной кости), а также находящихся в сознании. Для всех остальных пациентов должны применяться исследования визуализации шейного отдела позвоночника, предпочтительно с использованием КT.

Рентгенограмма грудной клетки помогает идентифицировать разрыв дыхательных путей, травму легкого, гемоторакс и пневмоторакс; она также позволяет заподозрить наличие разрывов грудной аорты (например, по расширению тени средостения). Тем не менее, КТ грудной клетки является более чувствительным к большинству внутригрудных травм, и часто этот метод является предпочтительным. Визуализация грудной клетки в настоящее время обычно выполняется у постели больного с использованием протокола расширенной сфокусированной сонографической оценки при травме (E-FAST), особенно если пациенты нестабильны. Можно выявить пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард.

Для пациентов с тяжелой множественной травмой предпочтительнее выполнить КТ грудной клетки, живота и таза, позвоночника, головы или, в некоторых случаях, комбинацию этих исследований.

Идентификация внутрибрюшинных повреждений является важной. Исторически сложилось так, что для оценки внутрибрюшинного кровотечения используется диагностическое промывание брюшины (ДПБ). При проведении ДПБ, катетер для перитонеального диализа вводят в перитонеальную полость через стенку брюшной полости. Если при этом аспирируется > 10 мл крови, показано проведение экстренной лапаротомии. Если кровь не аспирируется, через катетер вливают 1 л 0,9% физиологического раствора и позволяют ему вытекать; анализ вытекшей жидкости используется для назначения дальнейшей терапии. Однако во всех регионах, кроме регионов с низкими ресурсами, DPL часто заменяется прикроватным ультразвуковым исследованием по протоколу Е-FAST, особенно у нестабильных пациентов; оно является чувствительным методом для выявления значительных объемов внутрибрюшинной крови, при которых требуется проведение неотложной лапаротомии. Если пациент стабилен, то КТ является исследованием выбора: высокая точность метода позволяет провести визуализацию ретроперитонеальных структур и костей, а также показывает объем, а в некоторых случаях и источник кровотечения.

Расширенная целенаправленная о...

Видео

Если подозревается перелом таза, проводят КТ малого таза; этот метод является более точным, чем простая рентгенография.

КТ головы обычно проводят для пациентов с изменением психического состояния или с фокальными неврологическими нарушениями, а также у пациентов, перенесших потерю сознания. Некоторые данные свидетельствуют о том, что проведение КТ не является необходимым для пациентов с краткосрочной потерей сознания (т.е., < 5 секунд), транзиторной амнезией или дезориентацией, но которые находятся в сознании с оценкой 15 баллов по шкале комы Глазго во время исследования. Исследования визуализации проводят более широко у пациентов с постоянной головной болью, рвотой, амнезией, судорогами, имеющих возраст > 60 лет, и с наркотической или алкогольной интоксикацией, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты. Были разработаны правила принятия клинических решений, которые помогут определить, каким пациентам нужно проводить КТ головы (3). Эти правила принятия решений должны использоваться со вспомогательной целью, но не для замены клинической оценки.

Для детей с черепно-мозговой травмой, Сеть прикладных научных исследований детской неотложной помощи (PECARN) разработала алгоритм, который может помочь ограничить воздействие радиации на голову пациента при проведении КТ; для детей, которым проводилась КТ иным способом, используется клиническое наблюдение.

Обследование детей 0-2 лет с травмой головы

* Включая возбуждение, сонливость, повторяющиеся вопросы и замедленную реакцию на вербальное общение.

† В том числе автомобильная авария с выбрасыванием пациента, смерть другого пассажира, или опрокидывание; столкновение автомашины с пешеходом или велосипедистом, не носящим шлем; падение с высоты > 0,9 м для детей < 2 лет; удар по голове высокопрочным предметом.

‡Отсутствие других признаков, свидетельствующих о черепно-мозговой травме, например, только потери сознания, головной боли рвоты, а также определенных гематом кожи головы у детей старше 3 месяцев.

ED = отделение неотложной помощи; GCS = шкала комы Глазго; LOC = потеря сознания.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

* Включая возбуждение, сонливость, повторяющиеся вопросы и замедленную реакцию на вербальное общение.

† В том числе автомобильная авария с выбрасыванием пациента, смерть другого пассажира, или опрокидывание; столкновение автомашины с пешеходом или велосипедистом, не носящим шлем; падение с высоты > 0,9 м для детей < 2 лет; удар по голове высокопрочным предметом.

‡Отсутствие других признаков, свидетельствующих о черепно-мозговой травме, например, только потери сознания, головной боли рвоты, а также определенных гематом кожи головы у детей старше 3 месяцев.

ED = отделение неотложной помощи; GCS = шкала комы Глазго; LOC = потеря сознания.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Обследование детей ≥ 2 лет с травмой головы

* Включая возбуждение, сонливость, повторяющиеся вопросы и замедленную реакцию на вербальное общение.

†В том числе автомобильная авария с выбрасыванием пациента, смерть другого пассажира, или опрокидывание; столкновение автомашины с пешеходом или велосипедистом, не носящим шлем; падение > 1,5 м для детей ≥ 2 лет; удар по голове высокопрочным предметом.

‡Отсутствие других признаков, свидетельствующих о черепно-мозговой травме, например, только потери сознания, головной боли рвоты, а также определенных гематом кожи головы у детей старше 3 месяцев.

ED = отделение неотложной помощи; GCS = шкала комы Глазго; LOC = потеря сознания.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

* Включая возбуждение, сонливость, повторяющиеся вопросы и замедленную реакцию на вербальное общение.

†В том числе автомобильная авария с выбрасыванием пациента, смерть другого пассажира, или опрокидывание; столкновение автомашины с пешеходом или велосипедистом, не носящим шлем; падение > 1,5 м для детей ≥ 2 лет; удар по голове высокопрочным предметом.

‡Отсутствие других признаков, свидетельствующих о черепно-мозговой травме, например, только потери сознания, головной боли рвоты, а также определенных гематом кожи головы у детей старше 3 месяцев.

ED = отделение неотложной помощи; GCS = шкала комы Глазго; LOC = потеря сознания.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Пациенты с подозрением на повреждение спинного мозга должны обследоваться с помощью МРТ.

Травму аорты следует заподозрить у больных с тяжелой травмой грудной клетки, вызванной силой инерции при резком торможении, или при наличии симптомов (дефицита пульса или асимметричных данных артериального давления, циркуляторно-ишемического поражения органов, подтверждающих признаков на рентгенограмме грудной клетки). Этим пациентам может потребоваться КТ-ангиография или друго исследование для визуализации аорты. Бета-блокаторы короткого действия могут быть использованы для контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления у пациентов с травматическим поврежденим аорты.

Для всех пациентов с подозрением на выраженную тупую травму грудной клетки проводят исследования с применением кардиомонитора и выполняют ЭКГ для обнаружения травмы миокарда и выявления аритмии. У пациентов с изменениями на ЭКГ обычно определяют уровень кардиальных маркеров в крови; в некоторых случаях выполняют эхокардиографию для оценки пациентов с возможным ушибом сердца.

Повреждение сосудов сонной артерии и позвоночных сосудов следует рассматривать у пациентов с травмой головы и шеи, особенно с односторонними неврологическими симптомами, синдромом ремня безопасности (линейная гематома от привязного ремня) или предрасполагающими травмами (например, перелом позвонков C1, C2 или C3, переломы других С-позвонков с подвывихом;переломы тел позвонков по типу «висящей капли»). Для таких пациентов обычно проводят КТ-ангиографию.

При подозрении на переломы и вывихи конечностей делаются обычные рентгеновские снимки. Другие методы визуализации применяются по специфическим показаниям (например, ангиография для дианостики и иногда эмболизация сосудистых повреждений; КТ для лучшего изображения переломов позвоночника, костей таза или сложных внутрисуставных переломов).

Лабораторные тесты, которые могут быть полезны, включают следующее

• Развернутый общий анализ крови для установления исходного уровня

• Серийное иследование уровней гемоглобина для оценки кровотечения

• Определение парциального давления кислорода в крови, парциального давления углекислого газа в крови и основного дефицита.

• Анализ мочи на наличие крови

• Уровень глюкозы для оценки гипогликемии

• Тип и перекрестная проба на совместимость крови для возможной трансфузии крови

• Исследования свертывания крови

Оценка перфузии (лактат плазмы, дефицит оснований газового состава артериальной крови у пациентов с катетеризированной центральной веной, центральное венозное насыщение кислородом) выявляют ранние признаки шока или неполное купирование шока. Другие машинально назначаемые исследования (например, электролиты и другие биохимические показатели) можно использовать реже в соответствии с данными истории болезни (например, почечная недостаточность, применение диуретиков).

Часто проводится токсикологический скрининг (например, на алкоголь в крови, токсикологический скрининг мочи); результаты этого исследования редко изменяют методы неотложного лечения, но могут помочь определить расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ в качестве возможной причины травмы, что позволяет проведение вмешательства для предотвращения последующей травмы.

D-димер, фибриноген и продукты деградации фибрина могут быть измерены у беременных травматологических пациенток. Результаты испытаний могут быть патологическими у пациентов с отслоением плаценты; однако, эти тесты не являются ни чувствительными, ни специфическими и не могут окончательно подтвердить или исключить диагноз.

Справочные материалы по обследованию и лечению

1. 1. Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al: Spinal motion restriction in the trauma patient — A Joint Position Statement. Prehosp Emerg Care 22(6):659-661, 2018. doi: 10.1080/10903127.2018.1481476

2. 2. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al: Cardiac arrest in pregnancy: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 132(18):1747-1773, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000300

3. 3. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016