Рваные раны кожи

Сопутствующие травмы

Рану оценивают на наличие повреждения подлежащих структур, включая кровеносные сосуды, нервы, сухожилия, связки, суставы и кости, а также инородные тела или проникновение в какую-либо полость организма (например, брюшную, грудную). Невозможность выявить эти осложнения является одной из наиболее значимых ошибок при лечении ран.

Повреждение сосудов предполагают при наличии таких признаков ишемии, как бледность, ослабленный пульс, или, возможно, замедленное капиллярное пополнение дистальнее рваной раны (все в сравнении с неповрежденной стороной). Иногда повреждение сосудов можно предположить при отсутствии признаков ишемии, если рваная рана пересекает область прохождения крупной артерии и эта рана глубокая и сложная либо является результатом проникающего ранения. Другие признаки повреждения сосудов могут включать быстро увеличивающуюся в объеме или пульсирующую массу, либо шум.

Можно предполагать повреждение нервов при наличии аномалий чувствительности и двигательных реакций на участках дистальнее раны; подозрение особенно усиливается при рваных ранах, расположенных по ходу важных нервов. При обследовании необходимо провести тест на легкое прикосновение и оценить двигательную функцию. Определение двухточечного порога тактильной чувствительности полезно выполнять при повреждениях кисти и пальцев: клиницист прикасается к коже одновременно двумя концами разогнутой канцелярской скрепки, чтобы определить минимальное расстояние восприятия между двумя точками прикосновения (обычно 2–3 мм), которое чувствует больной. Это расстояние различно у разных больных и зависит от локализации раны на кисти; наилучшим контролем является идентичное место на неповрежденной кисти.

Любая рваная рана по ходу сухожилия позволяет предположить его повреждение. Полный разрыв сухожилия обычно приводит к деформации в состоянии покоя (например, отвислая стопа в результате разрыва ахиллова сухожилия, потеря нормальной для состояния покоя присогнутости пальцев при разрыве сухожилия мышцы-сгибателя пальцев) из-за некомпенсированного действия со стороны мышц-антагонистов. Деформация в состоянии покоя не развивается при частичном разрыве сухожилия, который может проявляться только болью и относительной слабостью при тестировании силы, либо может быть выявлен только при обследовании раны. Поврежденная область должна быть обследована на сохранение полной амплитуды движений; иногда поврежденное сухожилие может быть сокращено и не поддается визуализации при осмотре или обследовании, если область повреждения находится в положении покоя. УЗИ в местах оказания медицинской помощи также помогает выявить повреждения сухожилий.

Могут возникать переломы, особенно при тупой травме или при повреждении в области костных выступов. Если механизм или локализация травмы вызывает беспокойство, то для оценки переломов выполняют рентгенографическое исследование.

В зависимости от механизма травмы в ранах иногда могут присутствовать инородные тела. При ранении стеклом вполне вероятно присутствие в ране инородных тел, при ранениях, нанесенных острым металическим предметом, их наличие наблюдается редко; при ранениях другими предметами риск попадания инородных тел в рану является промежуточным. Жалобы больного на наличие в ране инородного тела весьма специфичны и не всегда подтверждаются, однако не следует их игнорировать. Локализованная боль или болезненность при ранах высокого риска также должны навести на мысль об инородном теле, особенно если боль усиливается при активных или пассивных движениях. Обследование и ревизия раны позволяют выявить наличие инородных тел, только в том случае, если рана неглубокая и визуализируется на всю глубину.

Проникновение в сустав следует предположить в тех случаях, когда рана рядом с суставом глубокая или проникающая. КТ сустава очень чувствительна к выявлению малых объемов внутрисуставного воздуха, что указывает на проникновение в сустав (1). В случае сомнений, в сустав можно ввести физиологический раствор в стерильных условиях. Появление введенной жидкости в ближайшей ране подтверждает проникновение в сустав, и такие раны должны промываться специалистом в операционной.

Проникновение в брюшную или грудную полости предполагают при любой ране над этими полостями, если дно не визуализируется четко. Нельзя зондировать рану вслепую; зондирование вслепую ненадежно и может нанести дополнительное повреждение. Больным с подозрением на проникающее ранение в грудную полость необходимо сначала сделать рентгенографию или другое визуализирующее исследование с повторным снимком через 3–6 часов наблюдения (2); к этому времени будет виден любой медленно развивающийся пневмоторакс. У больных с проникающими ранениями брюшной полости местное обезболивание облегчает проведение обследования (при необходимрсти рану можно расширить горизонтально). При проникающих ранениях фасции больные должны быть обследованы в стационаре; иногда для выявления гемоперитониума выполняют КТ брюшной полости. Прикроватное УЗИ может также помочь определить травмы - такие, как пневмоторакс, гемоторакс или кровоизлияние в брюшную полость, особенно у пациентов в нестабильном состоянии, которые не могут быть доставлены в кабинет компьютерной томографии (КТ).

Визуализация рваных ран

Применение методов визуализации рекомендовано при ранах, когда подозревается наличие инородного тела из‑за механизма повреждения, симптомов или невозможности осмотреть рану на всю глубину. При нанесении ранения стеклом (3) или неорганическим материалом (например, камни, кусочки металла) выполняют рентгенографическое исследование: обычно видны даже мелкие осколки стекла размером 1 мм. Органические материалы (например, деревянные щепки, пластик) редко выявляются на простых рентгенограммах (хотя контуры более крупных объектов можно увидеть за счет смещения ими неповрежденных тканей); используются и различные другие методы визуализации, включая ультрасонографию, КТ и МРТ. Ни один из этих методов не является 100% чувствительным, но КТ имеет наилучший баланс точности и практичности. Важно проявить дотошность и тщательно обследовать все раны.

Справочные материалы по обследованиям

1. 1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA. Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma. 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

2. 2. Seamon MJ, Medina CR, Pieri PG, et al. Follow-up after asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is enough. J Trauma. 2008;65(3):549-553. doi:10.1097/TA.0b013e31817fa463

3. 3. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

Очищение рваных ран

Как рану, так и окружающий кожный покров очищают. Субэпидермальная ткань относительно нежная и не должна подвергаться воздействию едких веществ (например, раствор повидон-йода, хлоргексидин, перикись водорода) и энергичному трению.

Для гигиены раны удаление волос с ее краев не является необходимым, но может облегчить обработку раны в волосистых областях (например, на коже головы). При необходимости волосы удаляют электрической машинкой для стрижки или ножницами, но не сбривают: бритва наносит микротравмы, открывая доступ патогенным микроорганизмам кожи и повышая риск инфицирования раны. Волосы состригают до промывания раны, чтобы любой попавший в рану волос можно было смыть. Брови не выщипывают, поскольку граница роста волос необходима для правильного сопоставления краев раны. Традиционно считается, что бровь может никогда не отрасти или отрасти ненормально. Тем не менее, доказательств, подтверждающих или опровергающих это, нет (1).

Хотя промывание раны не всегда болезненно, иногда вначале проводят местное обезболивание, кроме сильно загрязненных ран; такие раны лучше сначала промыть проточной водопроводной водой с мягким мылом до проведения местной анестезии. Питьевая водопроводная вода чистая и не содержит типичных для ран патогенных микроорганизмов; использованная таким образом она не должна повысить риск инфицирования (2). Затем рану промывают быстрой струей жидкости, иногда протирают мелкопористой губкой; щетки и жесткие материалы не применяют. Подходящую для промывки раны струю можно создать с помощью шприца вместимостью 20, 35 или 50 мл с иглой калибра 20 или IV катетера; можно использовать промышленные устройства со специальной защитой, которые позволяют уменьшить разбрызгивание. Эффективным ирригатором является стерильный изотонический раствор натрия хлорида; специальные поверхностно-активные ирригаторы дороги и дополнительная польза от их применения подвергается сомнениям. Если бактериальное загрязнение вызывает особое беспокойство (например, укусы, застарелые раны, остатки органических веществ), то повидон-йод, разведенный в 0,9% изотоническом растворе в соотношении 1:10, может быть полезным и безопасным (3). Необходимый объем можно изменять. Промывание продолжают до тех пор, пока не удалят видимое загрязнение и используют не менее 100–300 мл раствора (для обширных ран больше).

Нанесение на кожу смеси хлоргексидина со спиртом перед наложением швов может подавить кожную микрофлору, однако смесь не должна попадать в рану.

Местная анестезия при лечении рваных ран

Обычно применяют местную инъекционную анестезию. В определенных случаях используют поверхностную анестезию, в частности при ранениях лица и кожи головы, а также при использовании специального клея для закрытия раны.

Обычно применяют 0,5%, 1% и 2% растворы лидокаина и 0,25% и 0,5% бупивакаина, которые относятся к амидной группе местных анестетиков; эфирная группа включает прокаин, тетракаин и бензокаин. Бензокаин не следует применять у детей младше 2 лет из-за риска развития метгемоглобинемии. Лидокаин используется наиболее широко. Бупивакаин начинает действовать немного медленнее (несколько минут в сравнении с практически немедленным действием лидокаина), но продолжительность его действия дольше (2–4 часа против 30–60 мин).

Длительность действия лидокаина или бупивакаина может быть увеличена за счёт добавления адреналина в разведении 1:100 000 (0,1 мг на 10 мл местного анестетика), который является сосудосуживающим средством и дополнительно может способствовать достижению гемостаза при сильно кровоточащих ранах. Поскольку вазоконстрикция может ослабить кровоснабжение в ране (тем самым ухудшить ее защиту), эпинефрин применяется главным образом при ранах в областях с хорошей сосудистой сетью (например, лицо, волосистая часть кожи головы). Хотя традиционно рекомендовалось избегать применения адреналина в дистальных отделах тела (например, нос, уши, пальцы, половой член) для предотвращения ишемии тканей, осложнения при его использовании в этих областях встречаются редко, и в современной клинической практике такое применение считается безопасным (4).

Максимальная доза лидокаина составляет от 3 до 5 мг/кг (1% раствор=1г/100 мл=10 мг/мл), для бупивакаина она равна 2,5мг/кг. Добавление эпинефрина повышает допустимую дозу лидокаина до 7 мг/кг, а бупивакаина до 3,5 мг/кг.

Потенциальные побочные реакции на местные анестетики включают аллергические реакции (крапивницу и, в редких случаях, анафилаксию). Истинные аллергические реакции возникают редко, особенно на анестетики группы амидов; у большинства больных они выражались в чувстве тревоги и вагусных реакциях. Более того, часто возникают аллергические реакции на метилпарабен – консервант, который добавляют во флаконы с большим количеством доз анестетика. Если аллерген может быть идентифицирован, можно использовать препарат из другого класса (например, эфир вместо амида). В противном случае внутрикожно вводят 0,1 мл не содержащего консервант лидокаина (одноразовая ампула); если в течение 30 минут реакции не наступает, препарат можно применять.

Клиницисты должны избегать введения местных анестетиков, содержащих адреналин, непосредственно в кровеносные сосуды, поскольку это может привести к тяжелым сердечно-сосудистым осложнениям (например, гипертензии, аритмиям). Для предотвращения внутрисосудистого введения клиницист должен ввести иглу, а затем аспирировать (потянуть поршень шприца назад). Если в шприце видна кровь, иглу следует удалить и ввести в другом месте. Если крови не видно, анестетик можно вводить.

Приемы, рекомендуемые для минимизации боли от инъекции:

• Использовать тонкую иглу (лучше всего 27-го калибра, но можно и 25-го; иглы 30-го калибра могут быть слишком гибкими)

• Вводить препарат медленно

• Вводить препарат подкожно, а не внутрикожно

• Буферизация лидокаина 8,4% раствором бикарбоната (5) натрия, повышение рН с 4,2 до 7,4 (например, при соотношении лидокаина к бикарбонату натрия, которое может варьировать от 3:1 до 9:1) (ПРИМЕЧАНИЕ: буферизация уменьшает срок годности многоразовых флаконов с лидокаином и менее эффективна для бупивакаина).

• Подогреть обезболивающий раствор до температуры тела

• Предварительная обработка раны местным анестетиком

• Быстрое охлаждение краев раны льдом

Региональные блокады нервов иногда предпочтительнее местной инъекции вблизи раны. Блокады нервов вызывают меньшую деформацию краев раны; эта уменьшенная деформация важна, когда сопоставление краев раны должно быть особенно точным (например, блокада подглазничного нерва при разрыве красной каймы губы) или при затрудненном введении иглы из-за малого пространства (например, блокада пальцевого нерва при рваных ранах пальцев). Кроме того, можно обезболить большие области без применения токсических доз анестетика. Незначительными недостатками блокады нервов являются отсроченное начало действия анестезии и иногда неполная эффективность после первой инъекции.

Проведение блокады нерва

Методика блокады подбородочного нерва

Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).

Методика блокады подбородочного нерва

Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).

Применение топической анестезии снижает болевые ощущения при инъекции и может быть рассмотрено перед проведением местной анестезии у детей и тревожных взрослых. Наиболее часто применяемым раствором является местный анестетик ЛАТ, который состоит из смеси 2–4% раствора лидокаина, адреналина в разведении 1:1 000 или 1:2 000 и 0,5–2% раствора тетракаина. Пропитанный несколькими миллилитрами данного анестетика ватный стоматологический тампон (или ватный шарик) по размеру раны закладывают в рану на 30 минут, что обычно обеспечивает достаточное обезболивание без необходимости дополнительного введения местного анестетика. После нанесения топического анестетика дополнительный местный анестетик можно вводить через частично анестезированные края раны, что обычно причиняет минимальную боль.

Исследование рваных ран

Рану исследуют по всей длине, чтобы выявить инородные тела, а также возможные повреждения сухожилий или нервно-сосудистых структур. Часто инородное тело можно обнаружить посредством осторожной пальпации раны кончиком тупых щипцов, нащупывая отдельные фрагменты и прислушиваясь к щелчку, характерному для присутствия стеклянного или металлического инородного тела. Иногда загрязненные колотые раны (например, укус человека рядом с пястно-фаланговым суставом) следует расширить для получения хорошего обзора и проведения адекватной очистки. Глубокие раны вблизи крупных артерий должен осматривать хирург в операционной.

Хирургическая обработка рваных ран

При хирургической обработке рваных ран используют скальпель, ножницы или и то, и другое для удаления омертвевших и нежизнеспособных тканей (например, обособленных участков ткани с узким основанием и обескровленных), а также плотно прилипших к ране загрязнителей (например, смазочного вещества, краски). Размягченные и рваные края раны иссекают; обычно достаточно 1–2 мм. Иными словами: хирургическая обработка проводится не для того, чтобы преобразовать рану неправильной формы в линейную. Иногда скошенные края раны обрезают таким образом, чтобы они стали перпендикулярными.

Закрытие рваных ран

Решение о закрытии раны (с помощью швов или других методов, например скобами или клеевыми составами для кожи) зависит от локализации раны, времени с момента ее возникновения, причины и степени загрязнения, а также от факторов риска пациента для раневой инфекции или плохого заживления раны.

Большинство ран можно закрывать сразу (первичное закрытие). Закрытие раны первичным натяжением обычно целесообразно при неинфицированных и относительно незагрязненных ранах, которые возникли < 6–8 часов назад (< 12–24 часа назад — при локализации на лице и волосистой части головы), хотя нет окончательных доказательств в пользу конкретного временного ограничения (6).

Многие другие раны можно закрывать через несколько дней после получения травмы (отсроченное первичное закрытие). Отсроченное первичное закрытие применяют в отношении застарелых ран, к которым неприменимо первичное закрытие, особенно если появились признаки инфицирования, а также ран любого срока давности со значительной контаминацией, в частности если в ней присутствуют остатки органических веществ. Порог для применения отсроченного первичного закрытия раны понижен у больных с факторами риска плохого заживления.

Изначально обезболивание, обследование и хирургическую обработку проводят также тщательно, как и при других ранениях, но рану рыхло тампонируют марлевой салфеткой, пропитанной солевым раствором. Повязку меняют не реже 1 раза в сутки и через 3–5 сут решают вопрос о возможности закрытия раны. Если признаки инфицирования отсутствуют, рану закрывают по стандартной методике. В начальной стадии свободное закрытие таких ран может быть неэффективным и нефизиологическим, поскольку несмотря ни на что, как правило, в течение 12–24 часов края раны образуют плотную спайку.

Некоторые раны не следует закрывать. Не следует закрывать раны:

• Небольшие укусы кистей рук и стоп

• Колотые раны

• Высокоскоростные осколочные ранения

Материалы и методы пластики рваных ран

В настоящее время для закрытия определенных ран, главным образом линейных рваных ран, подвергающихся незначительному натяжению, применяют также металлические скобы, клейкие ленты и жидкие тканевые клеи. Какой бы материал ни использовался, предварительное ведение раны остается неизменным; распространенной ошибкой является проведение поверхностного обследования раны без ее хирургической обработки в связи с запланированным неинвазивным закрытием, не требующим местной анестезии.

Скобы накладывают быстро и легко из-за минимального количества инородного материала в коже вероятность развития инфекции ниже, чем при наложении швов. Однако скобы подходят только для прямых, ровных разрезов с перпендикулярными краями в областях низкого натяжения кожи. Неправильное сопоставление краев (иногда приводящее к их перехлесту) – наиболее частая ошибка. Скобы не следует использовать на лице из-за возможности усиленного образования рубцов. Кроме того, пациент должен иметь возможность прийти на осмотр к врачу через несколько дней, чтобы снять скобы, как в случае с нерассасывающимися швами.

Тканевые клеи - препараты для местного применения с адгезивными свойствами - обычно содержат октилцианоакрилат, бутилцианоакрилат или их сочетание. Они застывают в течение минуты; прочны, нетоксичны и водоустойчивы; создают барьер для проникновения микроорганизмов и обладают определенными антибактериальными свойствами. Однако клей не должен попадать в рану, поскольку это помешает сопоставлению её краёв. Развитие инфекции маловероятно, косметический результат обычно хороший.

Клей лучше применять при простых, ровных ранах; его не следует использовать для ран под натяжением, если только натяжение не уменьшено с помощью глубоких кожных швов, иммобилизации или комплекса этих мероприятий. При необходимости хирургической обработки раны, наложения глубоких кожных швов или обследования под местной анестезией преимущества уменьшения боли и сокращения длительности манипуляций сводятся к минимуму. Тем не менее, пациенты не нуждаются в последующем удалении швов или снятии скоб. При длинных ранах края кожи может сопоставлять другой человек; можно также использовать лейкопластырь на время нанесения клея. Обычно, согласно рекомендациям производителя, наносят только в один слой. Клей отпадает спонтанно примерно через неделю. Избыток клея можно удалить любой мазью на основе вазелина или, в областях на достаточном расстоянии от глаз и открытых ран, ацетоном.

Клеящиеся ленты – это, вероятно, самый быстрый метод восстановления покрытия раны с очень низким коэффициентом инфицирования. Они хороши для ран, которые не находятся под натяжением. Применение таких лент затруднено на участках с подвижным кожным покровом (например, тыльная сторона кисти), так как края раны имеют тенденцию заворачиваться. Клеящиеся ленты не следует использовать на волосистых участках кожи. Клеящиеся ленты особенно удобны при ранах на конечности перед наложением гипсовой повязки, которая не позволяет своевременно снять швы. Клеящиеся ленты также можно использовать для укрепления покрытия ран после снятия швов или скоб. Перед наложением ленты кожа должна быть сухой. Для усиления склеивания многие клиницисты используют настойку бензоила. Неправильное применение может привести к образованию волдырей. Клеящиеся ленты могут быть удалены пациентом или они, в конечном счете, отпадут сами по себе. Для ран с небольшим уровнем натяжения тканей хорошо подходят адгезивные полоски, имеющие встроенные фиксаторы и обеспечивающие стабильную аппликацию.

Наложение швов является лучшим выбором метода лечения в случае

• Имеющих неправильную форму, сильно кровоточащих или сложных рваных ран

• Участков с дряблой кожей

• Участков кожи под натяжением

• Ран, требующих закрытия глубоких дермальных слоев

Поскольку швы могут служить воротами для проникновения инфекции и под кожей образуется значительное количество инородного материала, они дают наивысший процент инфицирования среди материалов, используемых для закрытия рваных ран. Шовный материал может быть моноволоконным или плетеным, рассасывающимся или нерассасывающимся. Характеристики и варианты применения этого материала варьируют (см. таблицу Шовные материалы [Suture Materials]), как правило, рассасывающийся материал применяют для глубоких кожных швов, а нерассасывающийся – для чрескожных швов. Исходы при использовании быстрорассасывающихся перкутанных швов сопоставимы с исходами при использовании нерассасывающихся швов. Быстрорассасывающиеся швы следует рассматривать в случаях, когда удаление швов нежелательно — например, у детей и пациентов, которые могут не явиться на последующий приём для снятия швов. Плетеный материал обладает более высокой тканевой реактивностью и, следовательно, несет больший риск развития инфекции, чем моноволоконный; но плетеные нити мягкие, с ними легко работать, они обеспечивают надежность узлов. Существуют такие рассасывающиеся швы, которые содержат антисептические средства, например триклозан, и помогают уменьшить инфекцию.

Техника наложения швов при пластике рваных ран

Главные цели:

• Плотное сопоставление краев кожи

• Разворачивание краев раны

• Устранение мертвого пространства

• Сведение к минимуму натяжения на ране и натяжения отдельных швов

• Сведение к минимуму количества инородного материала

Относительная значимость минимизации натяжения в ране и количества инородного подкожного материала (например, глубокие кожные швы) варьирует от локализации раны. Например, при ранах на лице очень важен косметический эффект, в связи с отличным кровоснабжением риск инфицирования низкий. Следовательно, при ранах с расходящимися краями желательно применять глубокие кожные швы, которые уменьшат натяжение раны и улучшат косметический результат; даже при использовании таких швов риск инфицирования раны очень низкий. На участках, где сосудистая сеть недостаточно развита или косметический эффект не так важен, глубокие кожные швы лучше не накладывать.

Швы можно накладывать и затягивать по отдельности (узловой шов) или непрерывно (непрерывный шов). Они могут быть полностью убраны под кожу (подкожный или глубокий кожный швы) или концы нитей выводят и затягивают снаружи (чрескожный шов).

Простой глубокий кожный шов

Шов начинается и заканчивается на дне раны, так что узел глубоко спрятан.

Если рана зияющая и ее края расходятся, то обычно сначала накладывают глубокий кожный шов (см. рисунок Простой глубокий кожный шов [Simple deep dermal suture]), затем полученную в результате узкую эпидермальную щель закрывают чрескожными швами. Раны на лице (за исключением носа и век) с расхождением краев более 5–10 мм следует закрывать глубокими кожными швами; на других частях тела допустимо большее расхождение краев раны. Чаще всего применяют узловые швы из рассасывающегося материала (например, из полимолочной кислоты, полиглекапрона 25) с нитью 4-0 или 5-0 номера (чем меньше номер, тем толще материал, с большей прочностью на разрыв). Узел шва располагают на дне раны, чтобы избежать пальпируемого вздутия, и не затягивают туго. Иногда применяют непрерывный подкожный шов, главным образом в косметических целях.

Простой чрескожный шов

Шов начинается и заканчивается на равном расстоянии от краев раны. Токи А и В располагаются на одной глубине. Шов располагают дальше от края раны в глубине раны. Края кожи должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности.

Обычно эпидермис закрывают простыми узловыми швами (см. рисунок Простой чрескожный шов), при этом пользуются нерассасывающимися моноволоконными нитями (например, из нейлона, полипропилена). Размер шва зависит от того, где находится рана.

• Для швов на участках кожи над крупными суставами и на коже волосистой части головы используются нити 3-0 или 4-0 номера.

• Для ран в лицевой области используется шовный материал 5-0 или 6-0 номера.

• Для закрытия ран на кистях рук используется шовный материал 5-0 номера.

• В большинстве других случаев для наложения швов используются нити 4-0 или 5-0 номера.

Размер швов может незначительно варьировать в зависимости от предсказанной величины статического и динамического натяжения (например, для ран на лице, подвергаемых частому движению или большому натяжению можно использовать нити 5-0).

Швы накладывают приблизительно на глубину, равную их ширине, и помещают на расстоянии, равном расстоянию от места укола иглы до края раны (см. рисунок Расстояние между швами). Мелкие стежки (обычно проколы выполняют в 1–3 мм от края раны) используют, если важен косметический эффект, и в местах с тонкой кожей. В других случаях применяют более широкие стежки в зависимости от толщины тканей. Края раны должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности. Эверсии легче добиться, если рука полностью пронированна, и прокол кожи выполняют иглой под углом 90° и немного отклоненной от края кожи.

Расстояние между швами

Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны. Швы должны начинаться и заканчиваться на одном расстоянии от края раны.

Вертикальный матрацный шов (см. рисунок Вертикальный матрацный шов [Vertical mattress suture]) иногда используют вместо послойного закрытия при условии, что натяжение кожи незначительное; такой шов также помогает обеспечить правильный выворот края в рыхлых тканях. Непрерывный шов (см. рисунок Непрерывный шов [Running suture]) накладывают быстрее, чем узловые швы, и его можно использовать, когда края раны хорошо подогнаны.

Вертикальный матрасный шов

Первый прокол иглой такой же, как при большоя простом шве, но вместо затягивания узла, через рану выполняется еще один мальнький прокол в обратном направлении, который заканчивается на стороне первого прокола. Оба конца нити вытягиваются, чтобы сопоставить (сблизить) края раны. Точки А и В должны быть на одной глубине; тоже самое касается точек С и D; это обенспечит правильное вертикальное сопоставление краев раны.

Непрерывный шов

Этот шов начинается с простого шва на одном из концов раны. Непродетый в иглу конец нити отрезают и затем продолжают накладывать шов; прокол под кожей выполняется перпендикулярно ране и шов накладывается приблизительно под углом 65°. Расстояние между стежками должно быть одинаковым и плотно прилегать к поверхности, кроме последнего, который остается в виде петли; через эту петлю проводят свободный конец нити и затягивают узел.

Во всех случаях, когда это возможно, закрытие эпидермиса должно точно выровнять края раны в горизонтальном направлении по естественным кожным меткам (например, складки, морщины, края губ). Вертикальное выравнивание также важно, чтобы избежать деформации отступа. Чрезмерное натяжение кожи после закрытия определяют по наличию вдавливания кожи или ее внешнего вида по типу связки сосисок. Такое закрытие раны следует переделать, добавив глубокие кожные или чрескожные швы, либо и те и другие. Необходима подготовка краев раны, что поможет оптимальному выравниванию краев раны, когда они скошены. Например, края раны можно подвергнуть хирургической обработке либо изменить размер стежков на одной стороне, по сравнению с другой.

Курс реабилитации

Иммунизация против столбняка проводится при необходимости (см. таблицу Профилактика столбняка при рутинном ведении ран).

Мази с антибиотиками (например, бацитрацин, бацитрацин/неомицин/полимиксин) накладывают ежедневно; это может снизить риск развития инфекции и способствует поддержанию влажной среды в ране, что оптимизирует процесс заживления. Мази не применяют вместе с тканевым клеем или клеящимися лентами.

Профилактика системными антибиотиками не показана, кроме следующих случаев:

• Укушенные раны конечностей

• Укусы человеком

• Раны с повреждением сухожилий, костей, или суставов

• Возможно, раны в полости рта

• Некоторые сильно загрязненные раны

Если признано необходимым, антибиотики назначают как можно раньше; первую дозу можно ввести парентерально.

Раны иммобилизуют, поскольку чрезмерная подвижность пораженной области может препятствовать заживлению. На раны вблизи суставов накладывают шины. Для иммобилизации пальцев и кистей используют толстые повязки. В течение первых 48 часов после наложения швов область ранения надо поднять выше уровня сердца, если это возможно. При ранах на верхних конечностях поддерживать определенную степень подъема области раны поможет перевязь. Больные с рваными ранами дистальных отделов нижних конечностей должны, вероятно, в течение нескольких дней избегать опоры на стопу травмированной конечности (например, с помощью костылей); нахождение ноги в приподнятом положении и ограничение в ходьбе, вероятно, будут способствовать лучшему заживлению.

Уход за раной должен быть тщательным. Рана должна быть чистой и сухой; обычно накладывают неприлипающие и непроницаемые для бактерий повязки. Мази с антибиотиками накладывают ежедневно до тех пор, пока не сняты швы. Ответственный больной может сам осматривать небольшие чистые раны, но при ранах высокого риска и у безответственных больных предпочтительнее ранний осмотр врачом. Через 12 часов хорошо заживающие раны можно аккуратно очистить от остаточных выделений водой или водой с мылом. Можно быстро принять душ, но длительного намокания раны следует избегать.

Раневая инфекция развивается редко; постоянно усиливающаяся боль ≥ 12 часов после закрытия часто является первым проявлением инфекции, а первичные признаки ее – покраснение кожи на площади более приблизительно 0,5 см от краев раны, отек, болезненность при дотрагивании и повышение температуры кожи в области раны. Более поздние признаки включают повышение температуры тела, гнойное отделяемое и восходящий лимфангит. Назначают системные антибиотики, эффективные против кожной микрофлоры (например, цефалоспорины первого поколения) или пенициллин при инфекциях ротовой полости. Развитие инфекции, начавшееся спустя > 5–7 сут. после травмы, предполагает оставленное в ране инородное тело.

Шовный материал (за исключением тканевого клея) удаляют в различные сроки в зависимости от локализации раны. На лице швы снимают на 3–5 сутки, чтобы избежать видимых следов от швов и вколов; некоторые врачи накладывают еще на несколько дней липкие ленты для укрепления швов. Швы и скобы на туловище и верхних конечностях удаляют через 7-10 сут. Швы и скобы на кисти, пальцах, разгибательных поверхностях локтевого и коленного суставов и в любом месте ниже коленного сустава – по прошествии не менее 10–12 сут.