Свистящие хрипы и астма у младенцев и детей раннего возраста

В целом вероятность дальнейшего развития астмы у ребенка с рецидивирующим свистящим дыханием зависит от взаимодействия генетических факторов (т. е. наличия атопии и/или астмы в семейном анамнезе) и факторов окружающей среды (например, инфекций, аллергенов, загрязнения среды) (1). У младенцев и детей младшего возраста свистящее дыхание на фоне вирусных заболеваний, в частности, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом и метапневмовирусом человека, связано с повышенным риском развития астмы в детстве (2, 3). Окончательный диагноз астмы более вероятен у детей, которые имеют признаки атопии, более тяжелые эпизоды свистящих хрипов и атопию и/или астму в семейном анамнезе.

У некоторых детей свистящее дыхание может быть связано с атопическими заболеваниями (т. е. пищевой аллергией, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом). В одном исследовании детей с рецидивирующим свистящим дыханием было показано, что пациенты с атопическими заболеваниями имеют более высокий индивидуальный риск развития астмы, поскольку оба состояния обусловлены одними и теми же воспалительными механизмами с высокой активностью Т2-клеток (т. е. высоким уровнем цитокинов CD4+ Т-хелперов 2-го типа); однако в возрасте 5 лет большинство диагнозов астмы приходилось на неаллергические фенотипы (4).

Примерно у трети детей младшего возраста рецидивирующие эпизоды свистящего дыхания являются первыми проявлениями астмы, у этих детей стойкое свистящее дыхание будет сохраняться в более позднем детском или подростковом возрасте (1). У других детей эпизоды свистящего дыхания, даже рецидивирующие, носят преходящий характер и прекращаются к возрасту от 6 до 10 лет; таким образом, они не рассматриваются как фенотип астмы.

Свистящие хрипы обычно возникают в результате бронхоспазма, который может усугубляться в результате воспаления в малых и средних дыхательных путях, что вызывает отек и дальнейшее сужение дыхательных путей. Острый эпизод свистящих хрипов у младенцев и детей раннего возраста, как правило, спровоцирован респираторными вирусными инфекциями, но воспаление дыхательных путей может также быть спровоцировано (или ухудшено) аллергией или ингаляционными раздражителями (например, табачным дымом).

Причина рецидивирующего свистящего дыхания у детей младшего возраста часто может оставаться неясной. К числу причин, которые могут быть связаны с рецидивирующим свистящим дыханием, относятся частые вирусные респираторные инфекции, аллергия или астма. Менее распространенные причины рецидивирующих свистящих хрипов включают хроническую дисфагию, которая провоцирует периодическую аспирацию, гастроэзофагеальный рефлюкс, маляцию дыхательных путей (например, трахеомаляцию), застрявшее в дыхательных путях инородное тело или сердечную недостаточность.

(См. также Патофизиология астмы у взрослых).

Свистящие хрипы часто сопровождаются периодическим сухим или продуктивным кашлем. Свистящее дыхание без кашля встречается редко; тем не менее, у части детей с истинным фенотипом астмы может наблюдаться кашель при отсутствии свистящего дыхания (так называемый кашлевой вариант астмы).

Другие симптомы зависят от этиологии и могут включать лихорадку, насморк (вирусная инфекция) и трудности кормления (например, из-за сердечной недостаточности или дисфагии). Могут присутствовать одышка, а у детей старшего возраста — чувство стеснения в груди. У детей со свистящим дыханием, вызванным респираторной инфекцией, может наблюдаться лихорадка.

Дети с сопутствующими атопическими заболеваниями в анамнезе более склонны к появлению свистящего дыхания при физической нагрузке (например, во время упражнений, смеха, плача) или в отсутствие респираторной инфекции (1).

При обследовании свистящие хрипы выслушиваются преимущественно на выдохе, если сужение дыхательных путей не очень сильное, в противном случае, хрипы можно определить также и на вдохе. При более тяжелой форме болезни наблюдаются другие признаки, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межрёберных и/или подгрудинных промежутков и цианоз. В очень тяжелых случаях дыхательной недостаточности свистящее дыхание может не прослушиваться (так называемая «немая грудная клетка»), что является грозным признаком, требующим немедленных лечебных мероприятий.

• Рентгенография грудной клетки при тяжелом первичном эпизоде, а иногда и для атипичных или повторяющихся эпизодов

• Исследования для исключения других причин

При первом эпизоде тяжелого свистящего дыхания большинство врачей назначают рентгенографию грудной клетки для исключения других причин (например, для выявления признаков аспирации инородного тела, пневмонии или сердечной недостаточности) и пульсоксиметрию для оценки потребности в дополнительной кислородотерапии. Наличие генерализованной гиперинфляции на обычной рентгенограмме указывает на диффузный захват воздуха, который наблюдается при астме, в то время как локализованные отклонения предполагают структурные аномалии или аспирацию инородного тела. Рентгенограмма грудной клетки может также указывать на наличие сосудистого кольца в качестве причины хрипов (например, правой дуги аорты).

Дети с повторными эпизодами, обострениями, как правило, не требуют тестирования, если нет признаков дыхательной недостаточности. У пациентов в возрасте ≥ 6 лет можно провести спирометрию для оценки обструкции дыхательных путей и ее обратимости под действием бронходилататоров. Такие исследования, как оценка функции глотания (например, контрастная эзофагография), КТ или бронхоскопия (для исключения аспирации инородных тел, маляции дыхательных путей или других патологий) (1, 2), могут иметь клиническое значение при исключении иных, помимо астмы, причин у небольшого числа детей с частыми или тяжелыми обострениями либо симптомами, не поддающимися лечению бронхолитиками или другими препаратами от астмы.

• Для острых эпизодов свистящего дыхания применяются ингаляционные бронходилататоры и, если это оправдано, системные глюкокортикоиды

• Для детей с частыми тяжёлыми приступами свистящих хрипов применяют пробный курс поддерживающей терапии (например, ингаляционных кортикостероидов [глюкокортикоидов]), которая используется при астме

Младенцам и детям младшего возраста с острым свистящим дыханием назначают ингаляционные бронхолитики (например, бета-агонисты короткого действия, такие как альбутерол) и, при тяжелом свистящем дыхании, системные глюкокортикоиды (1) (см. Лечение острого обострения астмы).

У детей с низким риском развития стойкой астмы, например, у детей без атопии или без семейного анамнеза атопии или астмы, и детей с относительно умеренными и нечастыми эпизодами свистящих хрипов, как правило, применяются бронходилататоры для периодических ингаляций, используемые по мере необходимости.

У большинства детей раннего возраста с более частыми и/или тяжелыми эпизодами свистящих хрипов эффективной является поддерживающая терапия бронходилататорами по мере необходимости и противовоспалительными препаратами (например, ингаляционными кортикостероидами [глюкокортикоидами]), как при астме. Применение модификаторов лейкотриенов (например, монтелукаста) после надлежащего разъяснения соответствующих предупреждений в рамке также может облегчить симптомы у пациентов с персистирующей астмой и сопутствующими атопическими заболеваниями (особенно аллергическим ринитом) (1). Однако несмотря на то, что длительное использование модификатора лейкотриена или низких доз ингаляционных кортикостероидов (глюкокортикоидов) снижает тяжесть и частоту эпизодов свистящих хрипов, их применение не изменяет естественную динамику заболевания.

Примерно у двух третей детей с рецидивирующими эпизодами свистящего дыхания в раннем детстве в дальнейшем не будет наблюдаться клинически значимого свистящего дыхания (1). И наоборот, среди всех детей старшего возраста и взрослых с хронической астмой значительная часть впервые столкнулась со свистящим дыханием в раннем детстве.