Фибромиалгия

В основном считается, что фибромиалгия представляет собой нарушение болевой чувствительности, опосредованное центральной нервной системой, хотя в некоторых недавних исследованиях было высказано предположение о возможном участии в этом процессе и периферической нервной системы в виде нейропатии мелких волокон. Точная причина неизвестна, однако предполагается, что это связано с нарушением обработки ноцицептивных сигналов в центральной нервной системе, что приводит к сенсибилизации, проявляющейся в виде гипералгезии (усиления болевой реакции) и аллодинии (боли при воздействии обычно безболезненных раздражителей) (1). Фибромиалгия чаще встречается у лиц, страдающих другими нарушениями сна, такими как апноэ во сне (2). Фибромиалгия может возникать после вирусной или другой системной инфекции (например, болезни Лайма или, возможно, инфекции COVID-19 [3]) или травматического события, но дополнительная или длительная противовирусная или антибиотикотерапия не показана, поскольку её эффективность не доказана.

Скованность и боли нередко начинаются постепенно и имеют диффузный, ноющий характер. Боли являются широко распространенным симптомом и могут усиливаться при утомлении, мышечном напряжении, перегрузке.

Пациенты, как правило, имеют различные соматические симптомы. Утомляемость является обычным явлением, как и когнитивные нарушения, такие, как трудности с концентрацией внимания и общее ощущение спутанности сознания. Может присутствовать парестезия, обычно двусторонняя и часто мигрирующая.

Симптомы могут усугубляться сопутствующими заболеваниями, в частности хроническим болевым синдромом и сопутствующими психическими расстройствами. К хроническим заболеваниям, часто сопутствующим фибромиалгии, относятся воспалительные артриты (например, ревматоидный артрит), синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит, мигрень, головные боли напряжения, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава или нарушения сна у пациентов с обструктивным апноэ во сне или депрессией.

Пациенты могут быть в состоянии стресса, напряженными, тревожными, утомленными и иногда подавленными.

Физикальное обследование ничем не примечательно, за исключением того, что специфические, дискретные участки мышц (болевые точки) при пальпации становятся вариабельно чувствительными. Чувствительные участки не опухшие, не покрасневшие, или теплые; такие результаты должны предполагать альтернативный диагноз.

• В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование

• Обычно проводится дополнительное тестирование для исключения других заболеваний

Фибромиалгию можно предположить в следующих случаях при:

• генерализованных болях и болезненности, особенно не соответствующих результатам физикального исследования;

• отрицательных результатах лабораторного исследования несмотря на распространенную симптоматику;

• Наличии утомляемости как преобладающего симптома

Диагноз фибромиалгии следует рассматривать у пациентов, которые имели генерализованную боль в течение по крайней мере 3 месяцев, особенно когда она сопровождается другими основными соматическими симптомами, такими как усталость и нарушения сна (1). Боль считается распространенной, если отмечается с правой и с левой стороны тела, выше и ниже пояса, а также в области осевого скелета (шейного отдела позвоночника, переднего отдела грудной клетки или грудного отдела позвоночника, нижней части спины).

Диагноз ставится в первую очередь на основании анамнеза и результатов физикального обследования в совокупности с другими основными признаками, а также при отсутствии альтернативного диагноза. Врачи могут опираться на клинические критерии, которые изначально разрабатывались для научных целей, но которые могут быть использованы также и в качестве подкрепления их клинического заключения (1, 2). Например, согласно критериям Американского колледжа ревматологии, у пациента должна наблюдаться генерализованная боль как минимум в 4 из 5 областей тела в течение не менее 3 месяцев, а также должны быть соблюдены минимальные пороговые значения как по индексу генерализованной боли (ИГБ), так и по шкале тяжести симптомов (1). Предыдущие критерии основывались на наличии чувствительности при пальпации как минимум 11 из 18 специфических болевых точек (3). Такой подход был отвергнут из-за невозможности обеспечить последовательную оценку болезненности, возможных колебаний интенсивности болезненных точек, а также из-за неспособности охватить весь спектр симптомов фибромиалгии. Однако болезненность довольно распространена, и некоторые специалисты продолжают систематически оценивать ее.

Обследования, направленные на исключение других причин появления симптомов у пациента, могут включать развернутый общий анализ крови, комплексный метаболический профиль, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка, креатинкиназы (КК), анализ функций щитовидной железы, а также тесты на различные аутоиммунные заболевания и инфекции. Однако эти исследования следует проводить на основании клинических подозрений, не каждый тест показан каждому пациенту. Фибромиалгия не вызывает отклонений в результатах этих анализов, поэтому они могут быть полезны для исключения других диагнозов.

Чтобы избежать ошибок, необходимо учитывать следующее:

• Фибромиалгия часто не распознается у мужчин, детей и подростков.

• Миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости может вызывать сходные генерализованные миалгии и усталость, при этом результаты лабораторных исследований обычно остаются в пределах нормы.

• Ревматическая полимиалгия становится причиной более локальных болей в области плечевого и тазобедренного пояса, особенно у лиц пожилого возраста; она чаще беспокоит пациентов по утрам и обычно сопровождается высоким уровнем СОЭ и С-реактивного белка.

• У пациентов с системными ревматическими заболеваниями тяжело диагностировать сопутствующую фибромиалгию, хотя она часто присутствует. Например, фибромиалгия может быть ошибочно истолкована как обострение ревматоидного артрита, болезни Бехтерева или системной красной волчанки.

• Упражнения на растяжение и аэробные упражнения, локальное тепло и массаж

• Борьба со стрессом

• Медикаменты, такие как трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, габапентиноиды или циклобензаприн

• Диагностика и лечение других сопутствующих заболеваний (например, скрытые нарушения сна, депрессия)

Облегчение может быть достигнуто с помощью регулярных упражнений на растяжение, аэробных упражнений, нормализации сна, местных тепловых процедур и мягкого массажа мышц. Необходимы мероприятия, направленные на борьбу со стрессом (например, упражнения с глубоким дыханием, медитация, психологическая поддержка, консультации при необходимости).

Необходимо ежедневное проведение упражнений на растяжение (мягкое и длительное) пораженных мышц, по меньшей мере в течение 30 секунд, с пятикратными повторами. Аэробные упражнения (например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) также способствуют облегчению симптоматики.

Нормализация сна является необходимым условием. Пациентов необходимо обследовать на наличие нарушений сна (например, обструктивное апноэ сна) и другие факторы, которые могут нарушать сон. Также следует уделять особое внимание гигиене сна.

Фармакологические методы лечения фибромиалгии (например, амитриптилин, дулоксетин, циклобензаприн, милнаципран и прегабалин) могут быть использованы в качестве дополнения к упражнениям для улучшения сна и снятия стресса; они могут несколько уменьшить боль (1). Седативные препараты, такие как низкие дозы пероральных трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин 10–50 мг) или фармакологически подобный циклобензаприн, принимаются перед сном и могут способствовать более глубокому сну и уменьшению мышечной боли. Следует принимать препарат в самой низкой эффективной дозе. Разумной альтернативой являются ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (например, дулоксетин), особенно для пациентов с тяжелой усталостью и депрессией. Прегабалин и габапентин также могут быть особенно полезны для пациентов с более тяжелыми нарушениями сна. Развитие сонливости, сухости во рту и другие нежелательные явления могут привести к непереносимости того или иного препарата, особенно у пожилых пациентов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не показали свою эффективность при фибромиалгии (2). Опиоиды должны быть исключены.

Периодическое применение инъекций 0,5%-ного бупивакаина или 1%-ного лидокаина по 1–5 мл может облегчить инвалидизирующую очаговую боль, однако их не следует использовать в качестве основного метода лечения ввиду отсутствия данных в пользу их постоянного применения и по причине неспособности купировать генерализованную ноцицептивную боль, связанную с фибромиалгией (3).

Следует обратить внимание на медикаменты, которые принимает больной, поскольку некоторые из них могут ухудшать сон. Подобные препараты следует исключить. Сопутствующие состояния, такие как тревожность, депрессия и в особенности биполярное расстройство, при их наличии требуют лечения.

Фибромиалгия, как правило, носит хронический характер, при этом у большинства пациентов выраженность симптомов сохраняется на прежнем уровне (1). При проведении полноценной программы поддерживающего лечения функциональный прогноз обычно благоприятный, хотя симптомы, как правило, сохраняются в той или иной степени (2). Прогноз может быть хуже, если есть наложенное аффективное расстройство, которое не было взято во внимание.