Сердечная недостаточность (СН) — это клинический синдром, при котором сердце не способно удовлетворить потребности организма, что проявляется низким сердечным выбросом, повышенным давлением наполнения желудочков или обоими состояниями. Хроническая сердечная недостаточность представляет собой длительное течение этого клинического синдрома. Хроническая сердечная недостаточность может быть компенсированной, что указывает на относительно стабильное состояние, которое может сопровождаться или не сопровождаться симптомами. Когда при хронической сердечной недостаточности развивается острое или подострое ухудшение симптомов или гемодинамики, она переходит в острую декомпенсированную сердечную недостаточность. Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, лабораторных исследований и методов визуализации. Лечение направлено на коррекцию образа жизни и факторов риска, а также на медикаментозную терапию в соответствии с установленными рекомендациями.
Помимо 6,7 миллиона человек в Соединенных Штатах с сердечной недостаточностью, около трети взрослого населения подвержены риску развития сердечной недостаточности, и примерно у 1 из 4 человек она разовьется в какой-то момент жизни (1). Определение, патофизиология и причины сердечной недостаточности, включая хроническую сердечную недостаточность, рассматриваются в разделе Обзор сердечной недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность классифицируется по стадиям следующим образом (2):
A: риск развития СН при отсутствии структурных или функциональных изменений сердца и симптомов.
В: структурные или функциональные сердечные нарушения, но без симптомов
С: структурная болезнь сердца с симптомами
Стадия D: рефрактерная сердечная недостаточность, требующая применения продвинутых методов лечения или паллиативной помощи.
Функциональное состояние пациентов на стадиях B–D может дополнительно оцениваться по симптомам с использованием . Тип сердечной недостаточности можно дополнительно классифицировать на основе фракции выброса левого желудочка.
Общие справочные материалы
1. Bozkurt B, Ahmad T, Alexander K, et al. HF STATS 2024: Heart Failure Epidemiology and Outcomes Statistics An Updated 2024 Report from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2025;31(1):66-116. doi:10.1016/j.cardfail.2024.07.001
2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности
Распространенные симптомы хронической сердечной недостаточности включают одышку при физической нагрузке, непереносимость физических нагрузок и периферические отеки (особенно в области лодыжек и стоп) (1). Другие симптомы могут включать анорексию или раннее насыщение, тошноту, предобморочное состояние или потерю сознания, а также кашель или свистящее дыхание (как проявление сердечной астмы).
На ранних или более легких стадиях одышка возникает при различной степени физической нагрузки. По мере усугубления СН одышка может развиваться в покое и ночью; иногда возникает ночной кашель. При прогрессировании сердечной недостаточности обычно бывает одышка, возникающая сразу же или вскоре после принятия горизонтального положения и быстро исчезающая после принятия сидячего положения (ортопноэ). Пароксизмальная ночная одышка пробуждает больных через несколько часов после того, как они ложатся, и уменьшается только после того, как они посидят в течение 15–20 минут. При тяжелой СН периодические циклы дыхания (дыхание Чейна-Стокса- после короткого периода апноэ пациенты дышат все быстрее и глубже, затем медленнее и поверхностнее, пока у них не начнется апноэ и цикл не повторится) могут возникать днем или ночью; внезапная фаза сильной одышки во время сна может разбудить пациента. В отличие от пароксизмальной ночной одышки, при дыхании Чейна–Стокса фаза гиперпноэ непродолжительна (10–15 секунд), но дыхательный цикл повторяется регулярно и длится в целом от 30 секунд до 2 минут. Пароксизмальная ночная одышка связана с застоем в легких, тогда как дыхание Чейна–Стокса – с низким сердечным выбросом.
Значительное снижение мозгового кровотока и гипоксемия могут вызывать хроническую раздражительность и нарушать психическую деятельность.
Нарушения дыхания, связанные со сном, такие как апноэ сна (центральное и обструктивное), часто встречаются при СН и могут как усугублять СН, так и сами усиливаться на её фоне.
Физикальные признаки, специфичные для сердечной недостаточности, включали набухание яремных вен или усиленную пульсацию яремных вен, третий тон сердца (S3) или суммационный галоп, смещение верхушечного толчка из-за кардиомегалии и гепатоюгулярный рефлекс (1). Могут также отмечаться признаки отёка лёгких (хрипы, гипоксемия), нарушения перфузии (холодные конечности, замедленное наполнение капилляров), снижение ударного объёма (узкое пульсовое давление) или компенсаторные реакции (тахикардия, гипертензия). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут наблюдаться потеря веса и сердечная кахексия.
Справочные материалы по симптоматике
1. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Диагностика хронической сердечной недостаточности
Диагностические методы при сердечной недостаточности подробно обсуждаются в разделе Острая сердечная недостаточность. Внимание к симптомам, массе тела, серийным исследованиям методом визуализации (например, эхокардиографии) и измерение уровней натрийуретических пептидов и других биомаркеров может помочь в выборе терапии и выявлении острой декомпенсации.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Диета и образ жизни
Лечение причины заболевания
Медикаментозная терапия
Мультидисциплинарный подход к терапии
Устройства (например, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), ресинхронизирующая терапия, механическая поддержка кровообращения)
Иногда трансплантация сердца
Цели лечения хронической сердечной недостаточности включают коррекцию артериальной гипертензии, профилактику инфаркта миокарда и прогрессирования атеросклероза, улучшение функции сердца, снижение частоты госпитализаций, повышение качества жизни и увеличение продолжительности жизни.
Лечение предполагает изменения характера питания и образа жизни, лекарственную терапию, использование устройств и иногда чрескожное коронарное вмешательство или хирургические методы.
Терапия проводится в мультидисциплинарном формате и подбирается индивидуально с учетом этиологии, клинических проявлений и реакции пациента на лекарственные средства, в том числе побочных эффектов. Существует несколько методов терапии с доказанной эффективностью при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) (1, 2). Существует меньше методов лечения с доказанной эффективностью для хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), хронической сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса и улучшенной фракцией выброса (СНпФВ и СНулФВ), а также хронической правожелудочковой недостаточности (3).
Медицинские препараты
См. раздел Лекарственные препараты при сердечной недостаточности для получения подробных сведений о конкретных препаратах и их классах.
Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) в соответствии с клиническими рекомендациями
Медикаментозная терапия, основанная на клинических рекомендациях, состоит из научно обоснованных препаратов, которые, как было показано, улучшают клинические исходы у пациентов с СН. Медикаментозное лечение хронической СНнФВ обычно включает четыре базовые группы препаратов для всех пациентов, поскольку все эти группы доказали свою способность снижать смертность (1, 2, 4). К ним относятся:
Бета-адреноблокаторы
Ингибитор рецепторов ангиотензина/неприлизина (ИРАН)
Антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2)
Дозы препаратов этих фармакологических классов обычно титруются до максимально переносимых доз для достижения оптимального эффекта.
Бета-адреноблокаторы (например, бисопролол, карведилол, метопролол) снижают тонус симпатической нервной системы и общую нейрогормональную активацию и являются основой терапии хронической сердечной недостаточности (1, 2). Бета-блокаторы также могут помочь контролировать аритмии, связанные с сердечной недостаточностью, помимо того, что они являются антиангинальными средствами для пациентов с ишемической кардиомиопатией. Было показано, что снижение базальной частоты сердечных сокращений является важным маркером исхода. Из-за своих отрицательных инотропных эффектов в фазе острой декомпенсации сердечной недостаточности избегают назначения β‑адреноблокаторов; их начинают применять, когда пациент стабилен и хорошо компенсирован. Бета-блокаторы — единственный базовый класс фармакологических средств для лечения хронической сердечной недостаточности, чья ценность доказана только для пациентов со сниженной фракцией выброса, а не для пациентов с сохранённой фракцией выброса левого желудочка. Для пациентов, которые не переносят бета-блокаторы или у которых достигается недостаточное снижение частоты сердечных сокращений в покое (> 77 ударов в минуту для пациентов с синусовым ритмом), для снижения ЧСС можно использовать ивабрадин, ингибитор синусового узла.
Лечение ингибитором рецепторов ангиотензина и неприлизина (сакубитрил/валсартан) является стандартом для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (1, 2, 5, 6, 7). Эта комбинация лекарственных препаратов является мощным вазодилататором и может вызывать симптоматическую гипотензию. Поэтому при начале терапии или повышении дозы сакубитрила/валсартана рекомендуется соблюдать осторожность, особенно у пациентов с систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт.ст. Сакубитрил/валсартан продемонстрировал более выраженное снижение смертности по сравнению с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II, хотя обе группы препаратов по-прежнему применяются рутинно, особенно у пациентов с непереносимостью сакубитрила/валсартана.
Спиронолактон и эплеренон являются антагонистами минералокортикоидных рецепторов, применяемыми для лечения хронической сердечной недостаточности (1, 2, 8). Такие препараты, как финеренон, исследуются в различных подгруппах пациентов, включая пациентов с выраженным сахарным диабетом и значительной почечной дисфункцией. Спиронолактон оказывает сравнительно слабое диуретическое действие, при этом относится к калийсберегающим диуретикам и может приводить к гиперкалиемии. Необходимо контролировать уровень калия у пациентов при начале приема спиронолактона или при увеличении дозы. Спиронолактон также может быть связан с гинекомастией, и его следует отменить при развитии этого побочного эффекта. Эплеренон характеризуется более благоприятным профилем побочных эффектов, в том числе меньшей относительной частотой гиперкалиемии и гинекомастии.
Ингибиторы SGLT2 (например, дапаглифлозин, эмпаглифлозин) продемонстрировали значительное улучшение выживаемости у пациентов с сердечной недостаточностью независимо от фракции выброса (1, 2, 9, 10). Они, как правило, хорошо переносятся и обладают относительно слабым мочегонным эффектом. Первоначально разработанные как пероральные гипогликемические средства, они могут снижать уровень глюкозы в крови.
Другие фармакологические методы лечения доступны для отдельных категорий пациентов с хронической сердечной недостаточностью, особенно для тех, у кого сохраняются симптомы несмотря на применение оптимальных доз базовых классов препаратов (1, 2).
Дигоксин может использоваться для снижения риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов со сниженной фракцией выброса. Дигоксин противопоказан пациентам с хронической болезнью почек средней и тяжелой степени из-за риска токсичности.
Дополнительная диуретическая терапия, в частности петлевые диуретики, часто применяется у пациентов с сохраняющимися симптомами застоя, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию хронической сердечной недостаточности.
Ивабрадин может применяться для контроля частоты сердечных сокращений в покое у пациентов с синусовым ритмом, которые плохо переносят бета-адреноблокаторы или у которых на их фоне не удается достичь адекватного контроля ЧСС в покое. Ивабрадин рекомендован пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) и фракцией выброса < 35% при частоте сердечных сокращений в покое ≥ 70 уд/мин на фоне терапии бета-адреноблокаторами (11).
Верицигуат — это пероральный агонист растворимой гуанилатциклазы, обладающий сосудорасширяющим действием. Его можно добавлять к другим методам лечения сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и сохраняющимися симптомами, у которых также наблюдалась острая декомпенсация в течение последних 6 месяцев (12).
Вазодилататоры, такие как комбинация изосорбида динитрата и гидралазина, могут использоваться у пациентов с персистирующими симптомами застоя, особенно у тех, кто не переносит АРНИ или когда они противопоказаны из-за нарушения функции почек.
Блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства, тиазолидиндионы и антиаритмические препараты класса Ic могут ухудшать течение сердечной недостаточности, и их следует избегать, если нет альтернативы; пациенты, вынужденные принимать такие лекарства, должны находиться под тщательным наблюдением.
Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со слегка сниженной или улучшенной фракцией выброса (HFmrEF и HFimpEF)
В целом терапевтический подход при сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса (СНумФВ) и сердечной недостаточности с улучшенной фракцией выброса (СНулФВ) аналогичен таковому при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), однако доказательная база в поддержку конкретных препаратов или классов лекарственных средств значительно менее обширна (1, 2). Диуретики рекомендуются для противозастойной терапии. Ингибиторы НГЛТ-2 могут быть полезны для профилактики госпитализаций при СН с умеренно сниженной фракцией выброса (HRmrEF). Данные, непосредственно подтверждающие эффективность бета-блокаторов, ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и антагонистов минералокортикоидных рецепторов, отсутствуют, и рекомендации основаны на обсервационных исследованиях или постфактум-анализах.
Медикаментозная терапия сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)
Рекомендуемые методы лечения СНсФВ включают применение ингибитора SGLT2 для всех пациентов, диуретиков — при наличии застоя и симптомов, а также антагонистов минералокортикоидных рецепторов и ингибирования ренин-ангиотензиновой системы для отдельных групп пациентов (1, 2, 13). Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, включая гипертонию, атеросклеротические заболевания и фибрилляцию предсердий, требуют лечения. Как и при HRmrEF, могут рассматриваться ингибиторы SGLT2, бета-блокаторы, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и антагонисты минералокортикоидов.
См. раздел Лекарственные препараты при сердечной недостаточности для получения более подробной информации о конкретных классах лекарственных средств.
Лечебная тактика
Общие меры, такие как обучение пациента и членов его семьи, рекомендации по диете и образу жизни являются важными моментами в терапии всех больных с сердечной недостаточностью (1).
Обучение
Ограничение потребления натрия
Контроль веса и физическая активность
Коррекция сопутствующих заболеваний
Обучение пациентов и членов их семей является важным пунктом на пути к успешному лечению. Больной и его семья должны участвовать в выборе лечения. Им нужно объяснить важность приверженности лекарственному лечению, описать признаки обострения заболевания и как связать причину декомпенсации с каким-либо влиянием (например, увеличение употребления поваренной соли с увеличением веса или появлением симптомов СН).
Во многих центрах (например, специализированные амбулаторные клиники) в мультидисциплинарных командах или амбулаторных программах ведения пациентов, имеющих сердечную недостаточность, практикуют специалисты различных направлений (например, медсестры, специализирующиеся на СН, фармацевты, социальные работники, специалисты-реабилитологи). Такой подход может улучшить результаты лечения, уменьшить количество госпитализаций, и он наиболее эффективен у самых тяжелых больных.
Ограничение натрия, поступающего с пищей, помогает уменьшить задержку жидкости. Все больные не должны подсаливать пищу во время приготовления и за столом, а также избегать соленых пищевых продуктов. Самые тяжелые больные должны ограничить поступление натрия (< 2 г в день) путем потребления только пищевых продуктов с низким его содержанием (1, 2).
Ежедневный мониторинг утреннего веса помогает выявить задержку натрия и воды в ранние сроки (1, 2). Если масса увеличилась более чем на 2 кг в течение 2–3 дней, больные могут сами скорректировать дозу диуретика, однако, если увеличение массы тела продолжается или присоединяются другие симптомы, им необходимо обратиться за медицинской помощью.
Внимательное наблюдение за пациентом, особенно мониторинг соблюдения режима приема лекарств, учет частоты внеплановых посещений врача или вызовов скорой помощи и госпитализаций, помогает определить момент, когда необходимо медицинское вмешательство (1, 2). Медсестры, специализирующиеся на уходе за пациентами с СН, ценны в вопросах обучения, последующего наблюдения и коррекции дозировки в соответствии с заранее определенными протоколами.
Пациенты с атеросклерозом или сахарным диабетом должны строго следовать соответствующей диете. Ожирение может быть причиной СН и всегда ухудшает ее симптомы; пациенты должны стремиться достигнуть индекса массы тела (ИМТ) ≤ 30 кг/м2 (идеально 21–25 кг/м2).
Поощряется регулярная легкая физическая активность (например, ходьба), в соответствии со степенью тяжести (1, 2). Физическая активность предотвращает ухудшение состояния скелетных мышц, которое снижает функциональный статус, однако она не оказывает влияния на улучшение выживаемости или уменьшение числа госпитализаций (1, 2). При декомпенсациях необходимо соблюдение физического покоя. Физические тренировки в рамках кардиологической реабилитации полезны при хронической СНнФВ и, вероятно, полезны для пациентов с хронической СНсФВ.
Для пациентов необходимо проведение ежегодной вакцинации против гриппа, поскольку это заболевание может спровоцировать обострение СН, особенно у госпитализированных или пожилых пациентов. Пациенты должны быть вакцинированы против SARS-CoV-2.
При успешном лечении таких причин, как артериальная гипертензия, стойкая тахиаритмия, тяжелая анемия, гемохроматоз, неконтролируемый сахарный диабет, тиреотоксикоз, бери-бери, хронический алкоголизм, или токсоплазмоз, то состояние пациентов может значительно улучшиться.
Анемия распространена среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью и часто является полиэтиологической. Анемия связана с ухудшением симптомов и исходов при СН, поэтому необходимо искать и лечить обратимые причины. Дефицит железа является одной из наиболее распространенных причин анемии при СН, и заместительную терапию железом следует рассматривать после исключения излечимых причин, таких как кровопотеря (желудочно-кишечная или иная) (2). Пероральное железо часто является менее эффективным из-за плохой абсорбции и по другим причинам, поэтому предпочтительным является внутривенное введение железа.
Лечение обширной желудочковой инфильтрации (например, при амилоидозе) существенно улучшилось. Терапия амилоидоза позволила значительно улучшить прогноз для многих из этих пациентов.
Устройства (Device therapy)
Для некоторых пациентов следует рассмотреть использование имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется пациентам с хорошей предполагаемой продолжительностью жизни, если у них имеется симптомная устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, или если у них сохраняются симптомы и фракция выброса левого желудочка остается стабильно < 35% на фоне терапии, соответствующей клиническим рекомендациям (2). Данные относительно использования ИКД при СНнФВ являются более достоверными для ишемической, чем для неишемической кардиомиопатии. В одном клиническом исследовании, которое включало пациентов с неишемической кардиомиопатией и СНнФВ, не было продемонстрировано никакого позитивного влияния на смертность профилактической (первичная профилактика) постановки ИКД (14).
Кардиоресинхронизирующая терапия - это режим кардиостимуляции, который синхронизирует сокращение левого желудочка путем одновременной кардиостимуляции его противоположной стенки, улучшая тем самым ударный объем. КРТ может облегчить симптомы, уменьшить количество случаев госпитализации у пациентов с СН, ФВ ЛЖ < 35% и расширенным комплексом QRS с блокадой левой ножки пучка Гиса (> 0,15 секунды — чем шире комплекс QRS, тем больше потенциальная польза) (2). Многие устройства КРТ также содержат в своем механизме ИКД.
Имплантируемое устройство, которое дистанционно отслеживает инвазивные гемодинамические параметры (например, давление в легочной артерии) для управления терапией, может помочь снизить частоту обострений сердечной недостаточности и госпитализаций у отдельных пациентов (4, 15).
Устройства вспомогательного кровообращения для ЛЖ длительного или амбулаторного пользования (LVADs) - это долговременные имплантируемые насосы, которые увеличивают выброс ЛЖ. Они обычно используются для ведения пациентов с тяжелой СН, которые ожидают трансплантации, а также в качестве "конечной целевой терапии" (то есть, как долгосрочное или окончательное решение) у некоторых пациентов, которые не являются кандидатами на пересадку.
Хирургическое вмешательство и чрескожные процедуры
При наличии определенных основных заболеваний может рассматриваться возможность хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство больным с прогрессирующим СН выполняют в специа-лизированных центрах.
Это может быть хирургическая коррекция врожденных или приобретенных внутрисердечных шунтов.
У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ на фоне ишемической болезни сердца и признаками жизнеспособности миокарда может быть эффективным аортокоронарное шунтирование (АКШ) (1, 2); тем не менее пациенты с предшествующим инфарктом миокарда и нежизнеспособным миокардом с меньшей вероятностью получат пользу от АКШ. Таким образом, решение о реваскуляризации пациента с СН и ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением необходимо принимать в зависимости от каждого конкретного случая.
Если СН в основном обусловлена патологией клапанов, следует рассмотреть пластику или замену клапана (1, 2). Пациенты с первичной митральной регургитацией, скорее всего, будут иметь бо́льшую пользу, чем пациенты с митральной регургитацией, вторичной по отношению к дилатации ЛЖ, у которых недостаточная функция миокарда, вероятнее всего, останется такой же и после операции. Выполнение хирургической коррекции следует проводить до наступления необратимой дилатации желудочка. Было показано, что процедура чрескожного восстановления митрального клапана (транскатетерная пластика "край в край" [TEER]), при которой для сближения передней и задней митральных створок накладывается клипса, снижает смертность и госпитализацию при СН у тщательно отобранных пациентов с симптоматической, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, СН и наличием от умеренной до тяжелой или тяжелой митральной регургитации с сохранением размера ЛЖ (конечный систолический размер ≤ 70 мм) (16).
Трансплантация сердца является методом выбора для пациентов < < 70 лет с тяжелой сердечной недостаточностью, рефрактерной к терапии, соответствующей клиническим рекомендациям (1, 2). Также обычно рассматриваются некоторые пожилые в остальном здоровые пациенты, если они соответствуют другим критериям трансплантации.
Лечение стойких симптомов сердечной недостаточности
Тактику ведения, возможно, потребуется скорректировать, если симптомы сохраняются, несмотря на лечение. Причины и соответствующие действия включают:
Сохранение основного расстройства (например, гипертензии, ишемии или инфаркта, клапанной болезни) несмотря на лечение: оптимизировать лечение основного заболевания.
Субоптимальное лечение сердечной недостаточности: усилить или оптимизировать схему терапии сердечной недостаточности.
Несоблюдение режима приема лекарств: стратегии повышения приверженности
Избыточное потребление натрия с пищей или алкоголя: снижение потребления натрия, алкоголя или обоих; направление к диетологу или специалисту по лечению зависимостей по мере необходимости
Наличие невыявленного заболевания щитовидной железы, анемии или присоединившейся аритмии (например, фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, неустойчивая желудочковая тахикардия): провести обследование и лечение невыявленных состояний.
Уход за терминальными больными
Все пациенты и члены их семей должны быть предупреждены о прогрессировании болезни и о риске внезапной остановки сердца. Для некоторых больных улучшение качества жизни столь же важно, как и увеличение ее продолжительности. Таким образом, важно учитывать мнение пациентов по поводу реанимации (например, эндотрахеальная интубация, СЛР [сердечно-легочная реанимация]), если их состояние ухудшается, особенно при тяжелой СН.
Все больные должны быть настроены на то, что симптоматика будет уменьшаться, и они должны стремиться к максимально раннему обращению к врачу при существенном изменении их состояния. Привлечение к работе с пациентами фармацевтов, медсестер, социальных работников и представителей духовенства (при желании), которые могут быть частью междисциплинарной команды по выполнению плана лечения пациента в домашних условиях, является особенно важным при уходе за пациентом в конце жизни.
Справочные материалы по лечению
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
3. Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap. Circulation 134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884
4. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al: 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 83(15):1444–1488, 2024. doi:10.1016/j.jacc.2023.12.024
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371(11):993–1004, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1409077
6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019. doi:10.1056/NEJMoa1908655
7. McMurray JJV, Jackson AM, Lam CSP, et al: Effects of Sacubitril-Valsartan Versus Valsartan in Women Compared With Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 141(5):338–351, 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491
8. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370(15):1383–1392, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1313731
9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019. doi:10.1056/NEJMoa191130
10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2107038
11. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1915928
13. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al: 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 81(18):1835–1878, 2023. doi:10.1016/j.jacc.2023.03.393
14. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029
15. Clephas PRD, Radhoe SP, Boersma E, et al: Efficacy of pulmonary artery pressure monitoring in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of three randomized controlled trials. Eur Heart J 44(37):3658–3668, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad346
16. Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Прогноз при хронической сердечной недостаточности
СН обычно предполагает прогрессирующее ухудшение состояния с эпизодами тяжелой декомпенсации и в конечном итоге смерть. Однако летальный исход может также быть внезапным и неожиданным без предшествующего ухудшения симптомов. Общая годовая смертность у пациентов с хронической СН составляет приблизительно 7–14% (1, 2, 3).
К специфическим факторам, указывающим на неблагоприятный прогноз, относятся более пожилой возраст на момент установления диагноза, мужской пол, симптомы III–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), фракция выброса < 30%, частые или недавние госпитализации, наличие хронических заболеваний почек, легких или хронической легочной патологии, сахарного диабета, сниженные показатели переносимости физической нагрузки (такие как пиковое потребление кислорода или дистанция 6-минутной ходьбы), повышение уровней натрийуретических пептидов и гипонатриемия (4, 5, 6).
Уровни BNP, NTproBNP и такие показатели риска, как Шкала риска Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) для оценки прогноза при хронической сердечной недостаточности и Модель сердечной недостаточности Сиэтл, являются эффективными при прогнозе у пациентов с СН в целом по группе, хотя существуют значительные вариации в выживаемости среди отдельных пациентов (7, 8).
Справочные материалы по прогнозам
1. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions [published correction appears in Eur J Heart Fail. 2017 Mar;19(3):438. doi: 10.1002/ejhf.772]. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625. doi:10.1002/ejhf.566
2. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306-1325. doi:10.1002/ejhf.1594
3. Pongiglione B, Torbica A, Gale CP, Tavazzi L, Vardas P, Maggioni AP. Patient, hospital and country-level risk factors of all-cause mortality among patients with chronic heart failure: Prospective international cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0250931. Published 2021 May 10. doi:10.1371/journal.pone.0250931
4. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020]. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
5. Peura JL, Colvin-Adams M, Francis GS, et al. Recommendations for the use of mechanical circulatory support: device strategies and patient selection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(22):2648-2667. doi:10.1161/CIR.0b013e3182769a54
6. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27(1):65-75. doi:10.1093/eurheartj/ehi555
7. Rich JD, Burns J, Freed BH, Maurer MS, Burkhoff D, Shah SJ. Meta-Analysis Global Group in Chronic (MAGGIC) Heart Failure Risk Score: Validation of a Simple Tool for the Prediction of Morbidity and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e009594. doi:10.1161/JAHA.118.009594
8. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006;113(11):1424-1433. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102
Основные положения
Хроническая сердечная недостаточность поражает более 6 миллионов человек в Соединенных Штатах.
Хроническая сердечная недостаточность классифицируется на основании структурных и функциональных нарушений, а также наличия и степени выраженности симптомов.
Фармакологическое лечение хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса включает 4 ключевых класса препаратов: бета-адреноблокаторы, ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (ИАРН), ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) и антагонист минералокортикоидных рецепторов.
Мультидисциплинарная помощь и изменение образа жизни являются важными элементами лечения хронической сердечной недостаточности.
Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы и сердечная ресинхронизирующая терапия применяются у отдельных пациентов.
