Трансплантация сердца – это шанс для пациентов, имеющих любое из следующих состояний и имеющих высокий риск смерти, и серьезные симптомы, несмотря на оптимальное использование препаратов и медицинской аппаратуры:
Сердечная недостаточность в терминальной стадии
Гипертрофическая кардиомиопатия или другая кардиомиопатия
Трансплантация также может быть показана пациентам, которые:
Не могут быть отлученными от временных сердечно-вспомогательных аппаратов после инфаркта миокарда или нетрансплантационных кардиохирургических операций
Имеют сердечные осложнения заболеваний легких, требующие трансплантации легких
Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца (1):
Тяжелая легочная гипертензия, не поддающаяся лечению перед операцией (хотя возможна пересадка комплекса сердце-легкие).
Анатомическая несовместимость центральной легочной артерии или легочных вен (хотя в некоторых случаях может рассматриваться трансплантация комплекса сердце-легкие)
Чрезмерное употребление алкоголя и плохая приверженность к лечению
Относительные противопоказания включают (1):
Возраст > 70 лет
Ожирение
Системное заболевание, ограничивающее продолжительность жизни: рак; диабет; заболевания легких, почек, цереброваскулярные заболевания.
Локальные или системные инфильтративные заболевания (например, саркома сердца, амилоидоз)
Также следует учитывать общие противопоказания к трансплантации (например, активное онкологическое заболевание, неконтролируемую системную инфекцию, активное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, несоблюдение режима терапии, ограниченную ожидаемую продолжительность жизни по причинам, не связанным с трансплантацией).
Все донорские сердца берут от доноров с констатированной смертью мозга, которые обычно должны быть в возрасте < ≤ 70 лет, иметь нормальную функцию сердца и легких и не иметь в анамнезе ишемической болезни сердца или других заболеваний сердца. У донора и реципиента должны совпадать ABO группы крови и размеры сердца. В 2023 году смертность пациентов, находившихся в листе ожидания трансплантации до её проведения, в Соединенных Штатах составила 8,5 смерти на 100 человеко-лет (2).
(См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)).
Желудочковый аппарат вспомогательного кровообращения: переходной этап к трансплантации и целевое лечение
Аппараты для поддержки функции левого желудочка и искусственное сердце обеспечивают временную гемодинамическую поддержку для пациентов, ожидающих трансплантат (мост к трансплантации). Кроме того, устройства вспомогательного кровообращения желудочков используются для лечения некоторых пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию (пожизненная терапия). Проблему представляет инфекция, которая может возникать в месте введения под кожу канюлей. Прочие риски включают правожелудочковую недостаточность (острую или хроническую), сепсис, отказ устройства и тромбоэмболию. Несмотря на риски, имеются данные о пациентах, которые выжили и хорошо себя чувствуют в течение нескольких лет после имплантации этих устройств.
Общие справочные материалы
1. Peled Y, Ducharme A, Kittleson M, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant. 2024;43(10):1529-1628.e54. doi:10.1016/j.healun.2024.05.010
2. Colvin MM, Smith JM, Ahn YS, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Heart. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S329-S421. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.024
Процедура трансплантации сердца
Донорское сердце хранится в условиях гипотермии. Оно должно быть трансплантировано в течение 4–6 часов. Экстракорпоральная перфузия сердца, система in vitro, которая перфузирует эксплантированное донорское сердце с целью улучшения выживаемости трансплантата и потенциального продления его жизнеспособности для трансплантации > 4–6 часов, находится на ранних этапах использования и разработки (1). Эти системы также позволили использовать сердечные трансплантаты, полученные от доноров после остановки сердца.
Реципиент находится на аппарате искусственного кровообращения; сердце реципиента удаляют, сохраняя in situ заднюю стенку правого предсердия. Затем сердце донора трансплантируют ортотопически (в нормальном положении) с формированием аортальных анастомозов, анастомозов легочных артерий и вен; простой анастомоз соединяет оставшуюся заднюю стенку предсердия с донорским органом.
Схемы иммуносупрессии различаются, но обычно включают моноклональные антитела к рецептору IL-2, ингибитор кальциневрина и глюкокортикоиды (см. таблицу Иммунодепрессанты, применяемые для лечения отторжения трансплантата).
Справочные материалы по процедуре
1. Wang L, MacGowan GA, Ali S, Dark JH. Ex situ heart perfusion: The past, the present, and the future. J Heart Lung Transplant. 2021;40(1):69-86. doi:10.1016/j.healun.2020.10.004
Осложнения при трансплантации сердца
(См. также Посттрансплантационные осложнения [Posttransplantation Complications]).
Отторжение
Максимальное число случаев острого отторжения приходится на 1-й месяц, их число снижается в следующие 5 месяцев и стабилизируется к году. Примерно у 15% взрослых реципиентов трансплантата сердца эпизод отторжения происходит в течение первого года после трансплантации (1). Многие пациенты не имеют симптомов, но у некоторых развивается дисфункция левого желудочка или предсердные аритмии.
Поскольку повреждение трансплантата может быть необратимым и катастрофическим, один раз в год проводят биопсию эндомиокарда; при этом в образцах определяют степень и распространенность инфильтратов клеток мононуклеаров и наличие поврежденных миоцитов. При дифференциальной диагностике исключают ишемию вокруг операционной области, цитомегаловирусную инфекцию, идиопатическую В-клеточную инфильтрацию (эффект Quilty).
Клинические проявления отторжения могут быть классифицированы в соответствии с характером начала и продолжительностью (см. таблицу ). Гистологическая классификация отторжения имеет градацию от 1 до 4. Слабая степень отторжения (степень 1) без выявляемых клинических последствий не требует лечения; умеренная или тяжелая степень отторжения (степени 2–4) или слабая степень с клиническими последствиями лечится пульс-терапией глюкокортикоидами (например, метилпреднизолоном) и антитимоцитарным глобулином по мере необходимости. Шкала оценки отторжения отражает прогрессирующие степени аномалий при гистологическом исследовании образцов биопсии.
Проявления отторжения трансплантата сердца по категориям*
Категория отторжения | Проявления |
|---|---|
Сверхострое | Кардиогенный шок |
Ускоренное | Предсердная аритмия, кардиогенный шок |
Острая | Сердечная недостаточность, предсердная аритмия |
Хроническая | Одышка при физической нагрузке, слабая толерантность к стрессу |
*У большинства пациентов отторжение трансплантата сердца протекает бессимптомно. | |
Васкулопатия аллотрансплантата сердца
Основное долгосрочное осложнение при трансплантации сердца – поражение кровеносных сосудов сердечного аллотрансплантата, форма атеросклероза, при которой происходит диффузное сужение или облитерация просвета сосудов. Примерно у 30% взрослых пациентов после трансплантации сердца в течение 5 лет после трансплантации развивается та или иная степень васкулопатии сердечного аллотрансплантата (2). Это полиэтиологическое заболевание, и его развитие зависит от возраста донора, холодовой или реперфузионной ишемии, дислипидемии, применения иммунодепрессантов, хронического отторжения и вирусной инфекции (аденовирус у детей, цитомегаловирус у взрослых).
С целью ранней диагностики во время эндомиокардиальной биопсии часто проводят стресс-тест или коронарную ангиографию с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием или без него.
Лечение заключается в агрессивном снижении уровня липидов с помощью статинов и контроле артериальной гипертензии блокаторами кальциевых каналов или другими препаратами (2).
Ссылки на осложнения
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Mallah SI, Atallah B, Moustafa F, et al. Evidence-based pharmacotherapy for prevention and management of cardiac allograft vasculopathy. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(3):194-209. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.007
Прогноз при трансплантации сердца
Показатели выживаемости через 1 год после трансплантации сердца оцениваются приблизительно в 90%; приблизительно в 80% через 5 лет (1).
В течение 1 года смерть чаще всего наступает от острого отторжения или инфекции; после 1 года причиной смерти чаще всего бывает васкулопатия сердечного аллотрансплантата или лимфопролиферативное заболевание.
У реципиентов, которым было пересажено сердце и которые прожили > 1 года, отмечаются отличные показатели функционального статуса; возможность физических упражнений ниже нормы, но достаточна для ежедневной активности и может повыситься с течением времени в связи с симпатической реиннервацией. Более 90% пациентов достигают кардиологического статуса I класса согласно шкале Нью-Йоркской сердечной ассоциации, и большинство возвращается к работе в течение 1 года после трансплантации (2, 3).
Справочные материалы по прогнозам
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Cramer CL, Marsh K, Krebs ED, et al. Long term employment following heart transplantation in the United States. J Heart Lung Transplant. 2023;42(7):880-887. doi:10.1016/j.healun.2022.12.025
3. Grady KL, Jalowiec A, White-Williams C. Patient compliance at one year and two years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17(4):383-394.
Основные положения
Трансплантация сердца показана при рефрактерной сердечной недостаточности.
Трансплантация сердца требует пожизненной иммуносупрессии и ухода, но имеет благоприятный прогноз.
