Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в том числе:
Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения
Поддержание жизненно важных функций посредством закрытого массажа сердца и искусственного дыхания
Расширенная сердечно-легочная реанимация (ACLS) с надежным обеспечением проходимости дыхательных путей и контролем ритма
Постреанимационная помощь
(См. также Реанимация новорожденных и Сердечно-легочная реанимация младенцев и детей.)
Немедленное начало непрямого массажа сердца и ранняя дефибрилляция (при наличии показаний) – главные условия успешной реанимации.
Скорость, эффективность и правильное выполнение СЛР с минимально возможными перерывами определяют успешный исход; редким исключением является глубокая гипотермия, вызванная погружением в холодную воду без утопления, когда успешная реанимация может быть выполнена с помощью прерывистой СЛР даже после длительной остановки сердца (1).
Обзор СЛР
Соблюдаются рекомендации для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации (AHA) (см. рисунок ) (2, 3). Если человек потерял сознание с возможной остановкой сердца, спасатель сначала устанавливает отсутствие реакции и подтверждает отсутствие дыхания или наличие только агонального дыхания. Затем спасатель зовет на помощь. Любого откликнувшегося просят активировать систему экстренного реагирования (или вызвать соответствующую внутрибольничную реанимационную бригаду) и, по возможности, принести дефибриллятор. Базовые реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно (2).
При отсутствии чьего-либо ответа на зов о помощи спасатель сначала активирует систему экстренного реагирования, а затем начинает базовую поддержку жизни, выполняя 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/мин на глубину 5–6 см, позволяя стенке грудной клетки расправляться на полную высоту между компрессиями, а затем открывая дыхательные пути (поднимая подбородок и запрокидывая голову) и делая 2 спасательных вдоха. Цикл компрессий и вдохов продолжается без перерыва (см. таблицу ); предпочтительно, чтобы каждый спасатель сменялся каждые 2 минуты. Исключительно важно, чтобы до прибытия квалифицированной помощи даже необученные посторонние люди начали и поддерживали непрерывную компрессию грудной клетки. Поэтому многие службы экстренного реагирования в настоящее время проводят инструктаж звонящим до прибытия, включая обучение по телефону технике изолированной компрессии грудной клетки.
Когда доступен дефибриллятор (ручной или автоматический), человеку с фибрилляцией желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардией (ЖТ) без пульса наносят несинхронизированный разряд (см. также Дефибрилляция). Если остановка сердца произошла в присутствии свидетелей и на месте происшествия находится дефибриллятор, необходимо немедленно дефибриллировать человека с ФЖ или ЖТ, немедленно возобновив компрессию после нанесения разряда; ранняя дефибрилляция может быстро преобразовать ФЖ или ЖТ без пульса в перфузионный ритм. Если начальный ритм представляет собой электрическую активность без пульса или асистолию, то как можно скорее после распознавания остановки сердца должна быть введена начальная доза адреналина 1 мг в/в / в/к (внутривенно / внутрикостно).
Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым
* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно. |
Based on the 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. |
Техники, используемые при базовой СЛР одним и двумя спасателями, приведены в таблице Методы СЛР для медицинских работников. Овладение навыком лучше всего достигается при практическом обучении. |
Методы СЛР для медицинских работников
Возрастная группа | СЛР при участии одного спасателя* | СЛР при участии двух спасателей | Объем вдоха |
|---|---|---|---|
Взрослые и подростки | Циклы из 30 компрессий грудной клетки со скоростью 100-120 компрессий в минуту с последующими 2 вдохами (1 секунда каждый) Глубина компрессий 5-6 см; обеспечьте полное расправление грудной клетки между компрессиями | Циклы из 30 компрессий грудной клетки со скоростью 100-120 в минуту, с последующими 2 вдохами (по 1 секунде каждый во время паузы в 3-4 секунды) ИЛИ непрерывные компрессии с 1 вдохом каждые 6 секунд. При использовании усовершенствованных воздуховодов (надгортанный воздуховод [SGA] или эндотрахеальная трубка [ETT]) – асинхронная вентиляция: 1 вдох каждые 6 секунд с непрерывными компрессиями | Объем каждого вдоха - 500 - 600 мл (избегать гипервентиляции) |
Дети (от 1 года до пубертатного периода)† | Циклы из 30 компрессий со скоростью 100-120 компрессий в минуту с последующими 2 вдохами (1 секунда каждый) Глубина компрессии составляет 5 см или ⅓ переднезаднего диаметра грудной клетки; обеспечьте полное восстановление объема грудной клетки между компрессиями | Циклы из 15 компрессий грудной клетки со скоростью 100-120 компрессий в минуту с последующими 2 вдохами (1 секунда каждый) При использовании усовершенствованных воздуховодов (SGA или ETT) вентиляцию следует проводить со скоростью 20–30 в минуту, не прерывая выполнение компрессий | Вдохи меньшего объема, чем для взрослых (достаточного для поднятия грудной клетки) |
Младенцы (< 1 года, за исключением новорожденных) | Циклы из 30 компрессий со скоростью 100-120 компрессий в минуту с последующими 2 вдохами (1 секунда каждый) Глубина компрессии должна составлять 4 см или 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; обеспечьте полное восстановление объема грудной клетки между компрессиями. | Циклы из 15 компрессий грудной клетки со скоростью 100-120 компрессий в минуту с последующими 2 вдохами (1 секунда каждый) При использовании усовершенствованных воздуховодов (SGA или ETT) вентиляцию следует проводить со скоростью 30 в минуту, не прерывая выполнение компрессий | Небольшой объем воздуха, достаточный, чтобы увидеть подъем грудной клетки |
* Для непрофессиональных спасателей рекомендуется только СЛР с компрессией у взрослых, если спасатель не желает или не в состоянии обеспечить дыхание «рот в рот». | |||
† Половое созревание определяется по появлению молочных желез у девочек и волос в подмышечных впадинах у мальчиков. | |||
Data from Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366–S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916 and from Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al: Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S469–S523, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000901 | |||
ЭТТ = эндотрахеальная трубка; НГВ = надгортанный воздуховод. | |||
Общие справочные материалы
1. Gordon L, Paal P, Ellerton JA, Brugger H, Peek GJ, Zafren K: Delayed and intermittent CPR for severe accidental hypothermia. Resuscitation 90:46–49, 2015. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.02.017
2. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366–S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
3. Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 15(4):e008900, 2022. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900
СЛР: Обеспечение проходимости дыхательных путей и дыхание
Открытие дыхательных путей выполняют во 2-ю очередь (см. Восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей) после начала компрессии грудной клетки. При внебольничной остановке сердца в присутствии свидетелей с начальным сердечным ритмом, требующим проведения дефибрилляции, приемлемо обеспечить пассивную оксигенацию в течение первых 6 минут как часть комплекса мер по оказанию неотложной медицинской помощи, направленного на минимизацию пауз при начальном проведении СЛР и дефибрилляции. Подробнее о механических мерах, применяющихся при реанимации детей, см. таблицу .
При проведении СЛР медицинскими работниками вентиляцию с помощью мешка Амбу необходимо начать как можно раньше, но вентиляция с помощью мешка Амбу не должна задерживать начало выполнения компрессии или дефибрилляции. Непрофессиональные реаниматоры могут проводить СЛР только методом компрессий или, если обучены этому, могут проводить искусственное дыхание «рот в рот» (взрослым, подросткам и детям) или комбинированное искусственное дыхание «рот в рот и нос» (младенцам). При наличии возможности может быть введен ротоглоточный воздуховод для поддержания проходимости дыхательных путей во время вентиляции с помощью мешка Амбу. Надавливание на перстневидный хрящ не рекомендуется.
При вздутии живота дыхательные пути перепроверяют на проходимость и снижают количество воздуха, подаваемого во время искусственного дыхания. Установка назогастрального или орогастрального зонда для декомпрессии желудка не должна прерывать СЛР.
При наличии квалифицированных спасателей после первоначальной СЛР и попыток дефибрилляции устанавливают инвазивное устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей (эндотрахеальную трубку или надгортанный воздуховод) без прерывания компрессий грудной клетки, как описано в разделе Восстановление и контроль проходимости дыхательных путей. У взрослых вдохи делают каждые 6 секунд (10 вдохов/мин), не прерывая компрессию грудной клетки; младенцам и детям делают вдох каждые 2–3 секунды (20–30 вдохов в минуту). Однако компрессия грудной клетки и дефибрилляция имеют приоритет перед эндотрахеальной интубацией. Если нет высококвалифицированных спасателей, эндотрахеальную интубацию можно отложить в пользу применения искусственной вентиляции с помощью мешка Амбу, ларингеальной маски или подобного устройства.
Для пациентов с подозрением на COVID-19 Американская кардиологическая ассоциация выпустила временные рекомендации по оказанию базовой и расширенной реанимационной помощи (1, 2).
Справочные материалы по восстановлению проходимости дыхательных путей и дыхания
1. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 141(25):e933–e943, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
2. Goodloe JM, Topjian A, Hsu A, et al: Interim Guidance for Emergency Medical Services Management of Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the COVID-19 Pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 14(7):e007666, 2021. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007666
СЛР: кровообращение
Компрессии грудной клетки
Компрессии грудной клетки следует начинать сразу после выявления остановки сердца и проводить с минимальными перерывами, пока не будет доступна дефибрилляция. У пациента, который не реагирует и чей коллапс произошел без свидетелей, обученный спасатель должен немедленно начать наружный (непрямой) массаж сердца, после чего выполнить искусственное дыхание. Компрессии грудной клетки ни в коем случае не должны прерываться более чем на > 10 секунд (например, для интубации, дефибрилляции, анализа ритма, установки центрального внутривенного катетера или транспортировки). Один цикл компрессии должен состоять на 50% из фазы сжатия и на 50% из фазы расслабления; во время фазы расслабления важно позволить грудной клетке полностью расправиться. Интерпретация ритма и дефибрилляция (при необходимости) выполняются сразу же, как только становится доступен дефибриллятор.
Рекомендуемая глубина компрессии грудной клетки для взрослых составляет примерно от 5 до 6 см. В идеале в результате наружного массажа сердца при каждом сжатии пальпируется пульс, при этом сердечный выброс составляет лишь 20–30% от нормы. Пальпировать пульс во время массажа сердца сложно даже опытным врачам, а результаты зачастую ненадежны. Количественный мониторинг углекислого газа в конце выдоха может позволить более точно оценить сердечный выброс во время компрессий; у пациентов с неадекватной перфузией наблюдается малый венозный возврат к легким и, следовательно, низкий уровень углекислого газа в конце выдоха. Гипервентиляция во время СЛР также может привести к низкому уровню углекислого газа в конце выдоха. Хотя существуют ограниченные данные, подтверждающие конкретные значения при физиологическом мониторинге, в целом принято считать, что уровень углекислого газа в конце выдоха > 10 и, в идеале, > 20 мм рт.ст. свидетельствует об адекватной СЛР. Внезапное значительное повышение уровня углекислого газа в конце выдоха или пальпируемый пульс во время паузы в компрессиях указывает на восстановление спонтанного кровообращения.
Существуют механические устройства для компрессии грудной клетки; эти устройства так же эффективны, как и правильно выполненные мануальные компрессии, и могут свести к минимуму влияние ошибок и усталости. Они могут быть особенно полезны в некоторых обстоятельствах, например, при транспортировке пациента или в лаборатории катетеризации сердца. Данные устройства также были рекомендованы для использования у пациентов с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 (1).
Прямой массаж сердца через торакотомию может выступать эффективным методом, но его применяют только у пациентов с проникающими травмами грудной клетки, вскоре после операции на сердце (т.е. в течение 48 часов), в случае тампонады сердца и особенно после остановки сердца в операционной, когда грудная клетка пациента уже открыта. Для проведения торакотомии требуется подготовка и опыт, поэтому ее лучше всего проводить только по вышеупомянутым показаниям.
Осложнения закрытого массажа сердца
Частым осложнением является регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого, вызывающая опасную для жизни аспирационную пневмонию у реанимированных пациентов.
Разрыва реберно-хрящевого соединения и переломов ребер часто невозможно избежать, поскольку важно сжать грудную клетку настолько, чтобы обеспечить достаточный кровоток. У детей переломы бывают довольно редко из-за гибкости грудной стенки.
После наружного массажа сердца редко сообщалось об эмболии сосудов легких костным мозгом, при этом нет четких доказательств того, что она способствует повышению летальности. Повреждение легких встречается редко, но после проникающего перелома ребра может возникнуть пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс следует подозревать у пациентов, у которых после длительной СЛР восстановилось спонтанное кровообращение, и у которых в последующем становится затруднительно проводить вентиляцию или развивается гипоксия, и внезапно происходит повторная остановка сердца.
Серьезные повреждения миокарда, вызванные компрессией, крайне маловероятны, за исключением повреждения уже существующей аневризмы желудочка.
Опасение нанести эти повреждения не должно удерживать спасателя от проведения СЛР.
Разрыв печени — редкое, но потенциально серьезное (иногда летальное) осложнение, которое обычно вызывается сдавлением живота ниже грудины. Разрыв желудка (особенно если желудок растянут воздухом) также является редким осложнением. Отсроченный разрыв селезенки встречается очень редко.
Кровообращение, справочные материалы
1. Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15(4):e008900. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900
СЛР: дефибрилляция
У взрослых наиболее частым ритмом при остановке сердца в присутствии свидетелей является фибрилляция желудочков (ФЖ); крайне важно быстрое восстановление перфузионного ритма. Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса лечится так же, как и ФЖ.
Оперативная дефибрилляция является единственным, кроме высококачественной СЛР, вмешательством при остановке сердца, которое, как было показано, улучшает выживаемость; однако успех дефибрилляции зависит от времени, приблизительно с 10% снижением успеха после каждой минуты ФЖ (или ЖТ без пульса). Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) позволяют минимально обученным спасателям проводить лечение желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без пульса. Применение АВД службами первого реагирования (полиция, пожарные) и постоянное наличие в общественных зонах увеличивают вероятность реанимации.
Ручные или накладные дефибрилляционные электроды размещают: один на передней правой грудной стенке ниже ключицы по срединно-ключичной линии, а другой — над левым 5-м или 6-м межреберьем на верхушке сердца по передней подмышечной линии. В качестве альтернативы, могут быть размещены 2 накладных электрода: один над передним левым гемитораксом, а другой – на заднем левом гемитораксе. Ручные электроды дефибриллятора используются с токопроводящей пастой; накладные электроды уже содержат токопроводящий гель. В большинстве дефибрилляторов используются накладные электроды, а не ручные лопатки.
Как только обнаружен ритм, требующий дефибрилляции, рекомендуется нанести один начальный разряд, после чего немедленно возобновляется компрессия грудной клетки. Энергия первого разряда для двухфазных дефибрилляторов составляет от 150 до 200 Дж (2 Дж/кг для детей); для монофазных дефибрилляторов энергия первого разряда устанавливается на уровне 360 Дж. Ритм после разряда оценивают только после 2 минут компрессий грудной клетки. Последующие разряды наносят с тем же или более высоким уровнем энергии (максимум 360 Дж у взрослых или 10 Дж/кг у детей). Пациенты, у которых сохраняется ФЖ или ЖТ без пульса, получают дополнительные разряды каждые 2 минуты, наряду с продолжающейся компрессией грудной клетки, вентиляцией и, при необходимости, фармакотерапией.
СЛР: Мониторинг и внутривенный доступ
Налаживается электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг для определения сердечного ритма.
Можно обеспечить внутривенный доступ; наличие 2 линий снижает вероятность потери внутривенного доступа во время сердечно-легочной реанимации. Предпочтителен доступ через периферические вены локтевого сгиба с использованием катетеров большого диаметра. При невозможности быстро обеспечить периферический доступ у взрослых и детей прибегают к установке центрального катетера в подключичную или бедренную вену (см. Методика) при условии, что это можно выполнить без прерывания компрессий грудной клетки (что часто бывает сложно). Альтернативой, особенно у детей, является внутрикостный доступ (см. Внутрикостную инфузию), поскольку его можно выполнить быстро и избежать задержки при введении первой дозы адреналина. Одним из вариантов является установка катетера в бедренную вену (см. Методика), поскольку для его постановки нет необходимости останавливать СЛР, а летальные осложнения встречаются реже, однако процент успешной установки таких катетеров может быть ниже при невозможности пальпации пульса на бедренной артерии.
Вид и объем вводимых инфузионных растворов или препаратов зависят от клинической ситуации. Как правило, 0,9% раствор хлорида натрия вводят внутривенно медленно (со скоростью, достаточной исключительно для поддержания проходимости внутривенного катетера); интенсивное восполнение объема (кристаллоидные и коллоидные растворы, кровь) требуется только при остановке сердца вследствие гиповолемии (см. Внутривенная инфузионная терапия в условиях реанимации) или как часть терапии кардиогенного шока после восстановления спонтанного кровообращения.
СЛР: особые обстоятельства
При случайном поражении электрическим током, спасателям необходимо убедиться в том, что пациент не контактирует с источником электричества, чтобы избежать собственного удара током. Использование неметаллических захватов или шестов и заземление спасателя позволяет безопасно переместить пациента до начала СЛР.
При утоплении, искусственное дыхание можно начать на мелководье, в то время как для эффективного массажа сердца необходимо положить человека горизонтально на твердую поверхность.
Если остановка кровообращения произошла после травмы, маневры по обеспечению проходимости дыхательных путей и короткий период искусственной вентиляции легких после их очистки имеют наивысший приоритет, поскольку обструкция дыхательных путей является наиболее вероятной устранимой причиной остановки. Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, рекомендуется применять выдвижение нижней челюсти (см. рисунок ), но не запрокидывание головы и подъем подбородка. Другие потенциально обратимые причины травматической остановки сердца включают тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс, при которых немедленная декомпрессия иглой спасает жизнь. Однако у большинства пациентов с травматической остановкой сердца наблюдается тяжелая гиповолемия из-за кровопотери (при которой массаж сердца может быть неэффективным) или несовместимые с жизнью черепно-мозговые травмы.
СЛР: Лекарственные препараты для расширенной сердечно-легочной реанимации (ACLS)
Несмотря на широкое и длительное применение, ни один препарат или комбинация препаратов однозначно не доказали свою способность повышать частоту выживаемости без неврологического дефицита до момента выписки из больницы у пациентов с остановкой сердца. Похоже, что некоторые препараты повышают вероятность восстановления спонтанного кровообращения, поэтому их целесообразно применять (дозировку, в т.ч. для детей, см. в таблице ). Продолжаются исследования лекарственной терапии при шоке и остановке сердца.
Лекарственные препараты, обычно используемые для реанимации*
Лекарственный препарат† | Дозы для взрослых | Дозы для детей |
|---|---|---|
Аденозин | 6 мг вначале, затем 12 мг × 2 при необходимости | 0,1 мг/кг первоначально, затем 0,2 мг/кг × 2 |
Амиодарон | Для ФЖ/ЖТ без пульса: 300 мг внутривенно болюсно в течение 2 минут При персистирующей фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса можно ввести дополнительно 150 мг | Для ФЖ/ЖТ без пульса: 5 мг/кг внутривенно болюсно При персистирующей ФЖ/ЖТ без пульса можно повторить в общей сложности до 3 доз |
При перфузионной ЖТ:
| При перфузионной ЖТ: 5 мг/кг в течение 20-60 минут, можно повторить дважды до достижения максимальной дозы 15 мг/кг/день | |
Атропин‡ | 1 мг, повторять каждые 3-5 минут до достижения эффекта или общей дозы 3 мг, минимальная доза 0,5 мг | 0,02 мг/кг, при необходимости повторить однократно через 3-5 минут, минимальная доза 0,1 мг |
Хлорид кальция | 1 г | 20 мг/кг |
Кальция глюцептат§ | 0,66 г | Неприменимо |
Глюконат кальция | 3 г | 30 мг/кг |
Добутамин | 2–5 мкг/кг/минуту, увеличивая при необходимости до максимальной дозы 20 мкг/кг/мин | Такая же, как для взрослых |
Дофамин | 2–5 мкг/кг/минуту, увеличивая при необходимости до максимальной дозы 20 мкг/кг/мин | Такая же, как для взрослых |
Адреналин | Болюс: 1 мг Инфузия: 2-10 мкг/минуту | Болюс: 0,01 мг/кг Инфузия: 0,1-1,0 мкг/кг/минуту |
Глюкоза (только при подтвержденной гипогликемии) | 25 г в виде 50% раствора декстрозы | 0,5–1 г/кг в виде 10% раствора декстрозы Избегать высоких концентраций у младенцев и детей младшего возраста. Рекомендуется использование 10% раствора декстрозы для младенцев и 10% или 25% раствора – для детей |
Лидокаин | 1–1,5 мг/кг; повторять каждые 5–10 минут до достижения максимальной дозы 3 мг/кг | Нагрузочная доза: 1 мг/кг Инфузия: 20–50 мкг/кг/минуту |
Магния сульфат | 1-2 г | 25-50 мг/кг до максимальной дозы 2 г |
Налоксон | 2-4 мг интраназально или 0,4 мг в/м | 0,1 мг/кг, если вес пациента < 20 кг или возраст < 5 лет 2 мг, если вес пациента ≥ 20 кг или возраст ≥ 5 лет |
Норадреналин | Инфузия: 5-30 мкг/минуту | Инфузия: начинать с 0,05-0,1 мкг/кг/минуту (максимальная доза – 2 мкг/кг/минуту) |
Фенилэфрин | Инфузия: 0,1-0,5 мкг/кг/минуту | Инфузия: 0,1-0,5 мкг/кг/минуту |
Прокаинамид | 20-50 мг/мин (общая максимальная доза 17 мг/кг | 15 мг/кг в течение 30-60 минут |
Бикарбонат натрия | 50 мЭкв | 1 мЭкв/кг Руководство PALS от 2020 года не рекомендует применение бикарбоната натрия в педиатрии, за исключением пациентов с гиперкалиемией, гипокальциемией, гипермагниемией, интоксикацией трициклическими антидепрессантами или передозировкой блокаторов кальциевых каналов¶ |
*Показания и правила применения см. текст. | ||
†Внутривенно или внутрикостно. | ||
‡ Атропин больше не рекомендуется для пациентов с ЖТ без пульса. Его применение ограничено пациентами с симптоматической брадикардией. | ||
§ Используется редко. | ||
¶ Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al. Pediatric Life Support 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Pediatrics 2021;147(Suppl 1):e2020038505B. doi:10.1542/peds.2020-038505B | ||
Д/В = декстроза в воде; НЖТ = наджелудочковая тахикардия; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия. | ||
Пациенту с периферическим катетером после введения препарата струйно вводят раствор (быстрая инфузия у взрослых, 3–5 мл у детей раннего возраста), чтобы направить препарат в систему центрального кровообращения. У пациента без внутривенного или внутрикостного доступа налоксон, атропин и адреналин по показаниям можно вводить через эндотрахеальную трубку в дозе, превышающей внутривенную в 2–2,5 раза. Во время введения лекарственного средства через эндотрахеальную трубку компрессии следует временно прекратить.
Препараты первой линии
Основным препаратом первой линии, используемым при остановке сердца, является
Адреналин
Пациентам с начальным сердечным ритмом, для которого дефибрилляция не показана, следует как можно скорее ввести адреналин в дозе 1 мг внутривенно/внутрикостно и повторять введение каждые 3–5 минут. Его следует вводить на ранней стадии при неподдающихся дефибрилляции ритмах, поскольку данные свидетельствуют о повышении выживаемости при более раннем введении при реанимации (1), или при желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ), рефрактерных к 2 разрядам. Адреналин сочетает в себе альфа-адренергический и бета-адренергический эффекты. Его альфа-адренергическое действие может повышать коронарное диастолическое давление, тем самым увеличивая субэндокардиальную перфузию во время проведения массажа сердца. Адреналин также увеличивает вероятность успешной дефибрилляции. Однако бета-адренергические эффекты могут быть вредными, поскольку они увеличивают потребность в кислороде (особенно для сердца) и вызывают вазодилатацию. Внутрисердечное введение адреналина не рекомендуется, поскольку требует прерывания компрессии и может вызвать осложнения в виде пневмоторакса, повреждения коронарных сосудов и тампонады сердца.
Вазопрессин не эффективнее адреналина и поэтому не рекомендуется в качестве препарата первой линии в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) (2). Однако, если адреналина нет в наличии, можно использовать вазопрессин.
Амиодарон 300 мг можно ввести, если третья попытка дефибрилляции оказалась неэффективной после введения адреналина. Дополнительная доза амиодарона (150 мг) может быть введена, если рефрактерные ритмы, поддающиеся дефибрилляции, сохраняются, несмотря на 5 или более разрядов дефибриллятора и введение 2 или более доз адреналина. Амиодарон также может быть полезным, если беспульсовая желудочковая тахикардия или желудочковая фибрилляция повторяются после успешной дефибрилляции; меньшая начальная доза (150 мг) вводится в течение 10 минут, после чего следует непрерывная инфузия. Убедительные доказательства того, что препарат увеличивает госпитальную выживаемость, отсутствуют. Лидокаин является антиаритмической альтернативой амиодарону.
Дополнительная медикаментозная терапия
В зависимости от ситуации можно применять дополнительные препараты.
Атропина сульфат – ваголитический препарат, который увеличивает частоту сердечных сокращений и проводимость в атриовентрикулярном узле. Его применяют при симптомных брадиаритмиях и атриовентрикулярной блокаде высокой степени. Он не рекомендуется при асистолии или беспульсовой электрической активности.
Хлорид кальция рекомендуется пациентам с гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией или при передозировке блокаторов кальциевых каналов. Другим пациентам, у которых концентрация внутриклеточного кальция уже превышает норму, дополнительное введение кальция может нанести вред. Поскольку остановка сердца у пациентов на гемодиализе часто происходит в результате гиперкалиемии или на ее фоне, этим пациентам может быть полезно пробное введение кальция, если нет возможности определить уровень калия у постели больного. Кальций следует вводить осторожно, т.к. он усиливает токсичность препаратов наперстянки, что может стать причиной остановки сердца.
Лидокаин рекомендуется в качестве альтернативы амиодарону при ФЖ или ЖТ, которые не реагируют на дефибрилляцию и начальную вазопрессорную терапию адреналином. Его применение также можно рассмотреть после восстановления спонтанного кровообращения после остановки сердца вследствие ФЖ или ЖТ (у взрослых) для предотвращения рецидива ФЖ или ЖТ.
В рандомизированных клинических исследованиях не было доказано, что введение сульфата магния улучшает результаты лечения (3). Однако он может быть полезен пациентам с пируэтной тахикардией или с установленной или подозреваемой гипомагниемией (т.е. при расстройстве, вызванном употреблением алкоголя, или продолжительной диарее).
Прокаинамид является препаратом 2-й линии для лечения рефрактерной ФЖ или ЖТ. Однако прокаинамид не рекомендуется при беспульсовой остановке сердца у детей и больше не рекомендован руководствами Американской кардиологической ассоциации для лечения желудочковых аритмий после остановки сердца. Однако, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации 2021 года, он является одним из вариантов лечения гемодинамически стабильных пациентов с тахикардией с широкими комплексами QRS, поскольку некоторые исследования показали связь с меньшим количеством серьезных нежелательных явлений по сравнению с амиодароном (4).
Фенитоин может изредка использоваться для лечения ЖТ, но только в тех случаях, когда ЖТ развилась вследствие интоксикации препаратами наперстянки и не поддается лечению другими лекарственными средствами. Препарат в дозе 50-100 мг/минуту каждые 5 минут вводят до тех пор, пока не нормализуется ритм или пока суммарная доза не достигнет 20 мг/кг.
Бикарбонат натрия не рекомендуется, за исключением случаев, когда остановка сердца вызвана гиперкалиемией, тяжелым метаболическим ацидозом или передозировкой трициклических антидепрессантов. Применение бикарбоната натрия можно рассматривать, если остановка сердца является продолжительной (> 10 минут); его вводят только при условии хорошей вентиляции. При использовании бикарбоната натрия необходимо контролировать концентрацию бикарбоната в сыворотке или дефицит оснований до инфузии и после каждой дозы 50 мЭкв (1 мЭкв/кг для детей).
Справочные материалы по препаратам, применяемым при проведении расширенной СЛР [ACLS]
1. Okubo M, Komukai S, Callaway CW, Izawa J. Association of Timing of Epinephrine Administration With Outcomes in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open 4(8):e2120176, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.20176
2. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al: Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S337-S357, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000918
3. Thel MC, Armstrong AL, McNulty SE, Califf RM, O'Connor CM: Randomised trial of magnesium in in-hospital cardiac arrest. Duke Internal Medicine Housestaff. Lancet 350(9087):1272–1276, 1997. doi:10.1016/s0140-6736(97)05048-4
4. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support [published correction appears in Resuscitation 2021 Oct;167:105-106]. Resuscitation 161:115-151, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
Лечение аритмий при СЛР
ФЖ или ЖТ без пульса лечат одним разрядом, предпочтительно двухфазным, как можно скорее после выявления этих ритмов. Несмотря на некоторые лабораторные данные об обратном, не рекомендуется откладывать дефибрилляцию для проведения серии компрессий грудной клетки. Компрессии грудной клетки следует прерывать как можно реже и не более чем на 10 секунд за один раз для проведения дефибрилляции. Рекомендуемые уровни энергии для дефибрилляции варьируются:
120–200 джоулей для бифазных дефибрилляторов
360 джоулей для монофазных дефибрилляторов
Если после 2 попыток такое лечение оказалось безуспешным, то вводят 1 мг адреналина внутривенно, повторяя введение каждые 3–5 минут. Попытка дефибрилляции с таким же разрядом или с более высокой энергией проводится через 1-2 минуты после каждого введения адреналина.
Если ФЖ сохраняется, то вводят в/в 300 мг амиодарона. Затем, если ФЖ/ЖТ повторяется, то вводят амиодарон в дозе 150 мг с последующей инфузией со скоростью 1 мг/мин в течение 6 часов, затем – со скоростью 0,5 мг/мин.
Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) имеют в комплекте педиатрический кабель, который эффективно снижает энергию, подаваемую детям. (Информацию об уровнях энергии заряда в педиатрической практике см. в Дефибрилляция; информацию о дозировках препарата см. в таблице .)
Асистолия может имитироваться неплотным контактом или отсоединением электрода монитора; поэтому необходимо проверить контакты монитора и оценить ритм в другом отведении. Если подтверждена асистолия, пациенту вводят адреналин 1 мг в/в и повторяют введение каждые 3–5 минут. Дефибрилляция при кажущейся асистолии (поскольку она «может быть мелковолновой ФЖ») не рекомендуется, так как электрические разряды могут повредить неперфузируемое сердце.
Беспульсовая электрическая активность — это циркуляторный коллапс, который возникает, несмотря на наличие удовлетворительных электрических комплексов на электрокардиограмме (ЭКГ). Пациентам с электрической активностью без пульса вводят адреналин в дозе 1,0 мг внутривенно каждые 3–5 минут с последующей инфузией 500–1000 мл (20 мл/кг для детей) 0,9% физиологического раствора при подозрении на гиповолемию. Тампонада сердца может вызывать электрическую активность без пульса, но это нарушение обычно возникает у пациентов после торакотомии и у пациентов с известным перикардиальным выпотом или тяжелой травмой грудной клетки. В этом случае необходимо немедленно произвести перикардиоцентез или торакотомию (см. рисунок ). Тампонада редко бывает скрытой причиной остановки сердца, но при подозрении ее можно подтвердить с помощью УЗИ или, если УЗИ недоступно, перикардиоцентеза.
СЛР: прекращение реанимационных мероприятий
СЛР следует продолжать до тех пор, пока сердечно-легочная система не будет стабилизирована, не будет констатирована смерть пациента или пока единственный спасатель не окажется физически не в состоянии продолжать. Если предположительной причиной остановки сердца является гипотермия, СЛР следует проводить до тех пор, пока температура тела не поднимется до 34° С.
Решение о прекращении реанимационных мероприятий является клиническим, при этом врачи учитывают продолжительность остановки сердца, возраст пациента и прогноз основного заболевания. Решение, как правило, принимается, когда спонтанное кровообращение не было восстановлено после проведения СЛР и выполнения расширенных мероприятий по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. У интубированных пациентов уровень парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (ETCO2) < 10 мм рт.ст. после 20 минут СЛР является плохим прогностическим признаком. Исследования исходов после остановки сердца показали, что неврологически благоприятная выживаемость составляет < 1% у пожилых пациентов—1, 2 с остановкой сердца без свидетелей и исходным ритмом, не подлежащим дефибрилляции. В исследовании, основанном на данных > 10 000 стационарных пациентов в Швеции, были выявлены 4 фактора, которые предсказывали летальный исход после реанимации: отсутствие телеметрического мониторинга, остановка сердца без свидетелей, асистолия в качестве исходного ритма, продолжительность реанимации ≥ 10 минут (3).
Прекращение реанимационных мероприятий, справочные материалы
1. Goto Y, Funada A, Maeda T, Okada H, Goto Y: Field termination-of-resuscitation rule for refractory out-of-hospital cardiac arrests in Japan. J Cardiol 73(3):240–246, 2019. doi:10.1016/j.jjcc.2018.12.002
2. Grunau B, Scheuermeyer F, Kawano T, et al: North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 135:51–56, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.008
3. Holmberg MJ, Granfeldt A, Moskowitz A, et al:: Termination of Resuscitation Rules for In-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Intern Med Published online January 27, 2025. doi:10.1001/jamainternmed.2024.7814
СЛР: постреанимационная помощь
Восстановление спонтанного кровообращения – это лишь промежуточная цель реанимационных мероприятий. Конечной целью является выживание до выписки из стационара с хорошей неврологической функцией, что достигается лишь у меньшинства пациентов с восстановлением самостоятельного кровообращения. Для того, чтобы максимально увеличить вероятность благоприятного исхода, клиницисты должны обеспечить адекватную поддерживающую терапию (например, контроль артериального давления, температуры и сердечного ритма), а также лечение основной патологии, особенно острого коронарного синдрома.
Постреанимационная помощь включает в себя уменьшение реперфузионных повреждений, возникающих после периода ишемии. Постреанимационную помощь следует начинать сразу же после подтверждения восстановления спонтанного кровообращения. Чтобы свести к минимуму гипероксическое повреждение легких, следует постепенно снижать подачу кислорода до тех пор, пока не будет достигнуто периферическое насыщение кислородом (SpO2) 94%. Частоту и объем вентиляции следует регулировать до достижения показателя парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха 35–40 мм рт.ст. При хорошей переносимости следует ввести болюс жидкости, а при необходимости — вазопрессоры инфузионно для поддержания систолического артериального давления > 90 мм рт.ст.
Постреанимационные лабораторные исследования включают анализ газов артериальной крови (ГАК), общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови, включая электролиты, глюкозу, АМК (азот мочевины крови), креатинин и кардиомаркеры. (Креатинкиназа обычно повышена из-за повреждения скелетных мышц, вызванного СЛР; предпочтение отдается тропонинам, которые с меньшей вероятностью подвержены влиянию СЛР или дефибрилляции). Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) должно поддерживаться на уровне, близком к норме (от 80 до 100 мм рт.ст.). Гематокрит следует поддерживать на уровне ≥ 30%, концентрацию глюкозы – на уровне 140–180 мг/дл (7,7–9,9 ммоль/л); электролиты, особенно калий, должны находиться в пределах нормы.
Коронарография
Решение о проведении катетеризации сердца после реанимации при остановке сердца должно приниматься индивидуально на основании данных электрокардиограммы (ЭКГ), клинического заключения интервенционного кардиолога и прогноза пациента. Рекомендации предлагают проведение неотложной ангиографии для взрослых пациентов, у которых подозревается кардиальная причина и у которых имеется инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на ЭКГ (1).
Неясно, приносит ли какую-либо клиническую пользу экстренная (в течение 2 часов) или более отсроченная (в среднем примерно через 120 часов после остановки сердца) катетеризация сердца у пациентов без инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на ЭКГ (2). Некоторые исследователи выступают за широкое использование катетеризации сердца после восстановления спонтанного кровообращения, рекомендуя выполнять эту процедуру большинству пациентов, за исключением тех случаев, когда очевидно, что этиология вряд ли имеет сердечное происхождение (например, при утоплении), или имеются противопоказания (например, внутричерепное кровотечение).
Неврологическая поддержка
Менее 10% пациентов, выживших после внебольничной остановки сердца, имеют хорошие показатели функций центральной нервной системы (категория 1 или 2 по шкале категорий церебральной деятельности [CPC] — см. таблицу ) при выписке из стационара (3, 4, 5). Оценка CPC 1 указывает на хорошую церебральную деятельность (пациент в сознании, активен и способен работать, но может иметь легкий неврологический или психологический дефицит). 2 балла по шкале категорий церебральной деятельности (CPC) указывают на умеренную мозговую деятельность (пациент находится в сознании, способен выполнять элементарные действия по самообслуживанию и работать в простой обстановке). Гипоксическое повреждение головного мозга — это результат ишемического повреждения и отека головного мозга (см. патофизиологию остановки сердца). Как повреждение, так и восстановление могут развиваться в течение 48–72 часов после реанимации.
Шкала категорий церебральных функций (взрослые)*
Баллы | Категория | Описание |
|---|---|---|
1 | Норма (хорошая церебральная функция) | В ясном сознании, бодрствует, способен работать и вести нормальный образ жизни Могут иметь место незначительные психологические или неврологические расстройства (например, легкая дисфазия, неинвалидизирующий гемипарез, незначительные аномалии черепных нервов) |
2 | Умеренная инвалидность (инвалид, но независим от других людей) | Пребывание в сознании, с функциональной активностью мозга, достаточной для работы неполный рабочий день в защищенной среде и для самостоятельной повседневной деятельности (например, для одевания, совершения поездок на общественном транспорте, приготовления пищи) Могут наблюдаться гемиплегия, судороги, атаксия, дизартрия, дисфазия, либо стойкие изменения памяти или психики |
3 | Тяжелая инвалидность (в сознании, но неработоспособный и зависимый от помощи других) | В сознании, но зависит от помощи других в повседневной жизни; сохраняет как минимум ограниченную когнитивную функцию. Эта категория включает в себя широкий спектр неврологических дисфункций – от пациентов, способных к самостоятельному передвижению, но имеющих серьезные нарушения памяти или деменцию, препятствующую самостоятельному существованию, до парализованных пациентов, которые могут общаться только при помощи глаз (как при синдроме запертого человека). |
4 | Бессознательное состояние (кома или вегетативный статус) | Бессознательное состояние, отсутствие восприятия окружающего, отсутствие когнитивных функций; отсутствие вербального или психологического взаимодействия с окружающей средой |
5 | Смерть мозга | Соответствующие критериям смерти мозга или признанные умершими согласно традиционным критериям |
*Для определения категории используется наихудший показатель по любому отдельному критерию. Дефициты оцениваются только в том случае, если они являются следствием неврологического нарушения. Оценки основываются на медицинских записях или опросе лица, осуществляющего уход. | ||
Data from Safar P. Resuscitation after Brain Ischemia. In: Grenvik A, Safar P, editors. Brain Failure and Resuscitation. 1981. pp. 155–184 | ||
Поддержание оксигенации и церебрального перфузионного давления (при недопущении гипервентиляции, гипероксии, гипоксии и гипотонии) может уменьшить церебральные осложнения. Как гипогликемия, так и гипергликемия могут привести к повреждению головного мозга после перенесенной ишемии и подлежат лечению.
У взрослых целевое управление температурой рекомендуется для пациентов, которые остаются без сознания после восстановления спонтанного кровообращения (6, 7, 8). Текущие рекомендации заключаются в выборе и поддержании постоянной температуры в диапазоне от 32 до 37,5 °С (8). Независимо от выбранной целевой температуры, активный контроль температуры начинают сразу после восстановления спонтанного кровообращения. Методы индукции и поддержания гипотермии могут быть как внешними, так и внутренними. Наружные методы охлаждения просты в применении и варьируются от использования наружных пакетов со льдом до нескольких коммерчески доступных устройств для наружного охлаждения, которые обеспечивают циркуляцию больших объемов холодной воды по поверхности кожи. Для внутреннего охлаждения с целью снижения температуры тела можно быстро внутривенно вводить охлажденные растворы (4 °C), но этот метод может быть проблематичным у пациентов, которые плохо переносят большой дополнительный объем жидкости. Кроме того, доступны внешние теплообменные устройства, которые обеспечивают циркуляцию охлажденного физиологического раствора в постоянном внутривенном теплообменном катетере с использованием системы замкнутого цикла, в которой охлажденный физиологический раствор циркулирует через катетер и обратно в устройство, а не вводится в организм пациента. Другой внутренний метод охлаждения использует экстракорпоральное устройство, которое обеспечивает циркуляцию и охлаждение крови вне организма, а затем возвращает ее в центральный кровоток. Независимо от выбранного метода, целью является быстрое охлаждение пациента и поддержание внутренней температуры на заданном уровне (< 37,5° C при нормотермии или между 32° C и 36° C при гипотермии) в течение 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения. Нет доказательств того, что какая-либо конкретная температура в этом диапазоне является предпочтительной, но необходимо избегать гипертермии (1, 9).
Независимо от выбранной целевой температуры, активное управление температурой начинается, как только восстанавливается самостоятельное кровообращение. Методы индукции и поддержания гипотермии могут быть как внешними, так и внутренними. Наружные методы охлаждения просты в применении и варьируются от использования наружных пакетов со льдом до нескольких коммерчески доступных устройств для наружного охлаждения, которые обеспечивают циркуляцию больших объемов холодной воды по поверхности кожи. Для внутреннего охлаждения с целью снижения температуры тела можно быстро внутривенно вводить охлажденные растворы (4° C), но этот метод может быть проблематичным у пациентов, которые плохо переносят большой дополнительный объем жидкости. Кроме того, доступны внешние теплообменные устройства, которые обеспечивают циркуляцию охлажденного физиологического раствора в постоянном внутривенном теплообменном катетере с использованием системы замкнутого цикла, в которой охлажденный физиологический раствор циркулирует через катетер и обратно в устройство, а не вводится в организм пациента. Другой внутренний метод охлаждения использует экстракорпоральное устройство, которое обеспечивает циркуляцию и охлаждение крови вне организма, а затем возвращает ее в центральный кровоток. Независимо от выбранного метода, целью является быстрое охлаждение пациента и поддержание внутренней температуры на заданном уровне (< 37,5° C при нормотермии или между 32° C и 36° C при гипотермии) в течение 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения. Нет доказательств того, что какая-либо конкретная температура в этом диапазоне является предпочтительной, но необходимо избегать гипертермии (9).
Многочисленные фармакологические препараты, в том числе акцепторы свободных радикалов, антиоксиданты, ингибиторы глутамата и блокаторы кальциевых каналов, имеют теоретическую пользу. Многие из них оказались успешными в моделях на животных, но ни один не доказал свою эффективность в клинических испытаниях на людях.
Поддержка артериального давления
В настоящее время рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление (САД) > 65 мм рт.ст. и систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст. (10). У пациентов с артериальной гипертензией целесообразным является поддержание систолического давления на 30 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Среднее артериальное давление лучше всего измерять с помощью внутриартериального катетера. Катетер Свана – Ганца практически больше не используется для мониторинга гемодинамики.
Поддержка АД включает
Внутривенное вливание кристаллоидов (физиологического раствора или раствора лактата Рингера)
Инотропные или вазопрессорные препараты с целью поддержания систолического АД на уровне не менее 90 мм рт.ст. и САД не менее 65 мм рт.ст.
Редко — внутриаортальную баллонную контрпульсацию
Пациентам с низким САД и низким центральным венозным давлением необходимо проводить внутривенную инфузионную нагрузку 0,9% раствором хлорида натрия болюсами по 250 мл.
Хотя применение инотропных и вазопрессорных препаратов не доказало увеличения долгосрочной выживаемости, пожилым людям с умеренно низким САД (70–80 мм рт.ст.) и нормальным или высоким центральным венозным давлением можно назначать инфузионную терапию инотропным препаратом (например, добутамином, начиная с доз 2–5 мкг/кг/мин). Амринон или милринон являются альтернативами, которые используются редко (см. таблицу ).
При отсутствии эффекта можно назначить допамин – препарат с инотропным и вазоконстрикторным действием. Альтернативой являются адреналин и периферические вазоконстрикторы норадреналин и фенилэфрин (см. таблицу ). Однако вазоактивные препараты необходимо использовать в минимальной дозе, необходимой для достижения САД на нижней границе нормы, поскольку они могут увеличить сосудистое сопротивление и уменьшить перфузию органов, особенно в мезентериальном русле. Они также увеличивают нагрузку на сердце в то время, когда его возможности снижаются из-за постреанимационной дисфункции миокарда.
Если САД сохраняется на уровне < 70 мм рт.ст. у пациентов, которые могли перенести инфаркт миокарда (ИМ), следует рассмотреть необходимость проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Состояние пациентов с нормальным средним артериальным давлением и высоким центральным венозным давлением или расширенной нижней полой веной можно улучшить либо с помощью инотропной терапии, либо снижением постнагрузки нитропруссидом или нитроглицерином.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация может оказать поддержку при состояниях с низким сердечным выбросом из-за насосной недостаточности левого желудочка, рефрактерной к медикаментозному лечению. Баллонный катетер вводится через бедренную артерию, через кожу или путем артериотомии, ретроградно в грудную аорту, сразу дистальнее левой подключичной артерии. Баллон раздувается во время каждой диастолы, улучшая коронарную перфузию, и спадается во время систолы, уменьшая постнагрузку. Ценность данной методики заключается в том, что она позволяет выиграть время в тех случаях, когда причина шока может быть устранена хирургическим методом или чрескожно (например, острый инфаркт миокарда на фоне коронарной обструкции, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки).
Лечение аритмии после восстановления спонтанного кровообращения
Хотя фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) могут рецидивировать после реанимации, профилактические антиаритмические препараты не улучшают выживаемость и не используются рутинно. Однако пациентов с такими видами аритмий можно лечить прокаинамидом, лидокаином (см. Другие препараты) или амиодароном (см. Препараты первого ряда) в дополнение к дефибрилляции.
Пациенты с остановкой сердца в результате ФЖ или ЖТ, не ассоциированных с острым инфарктом миокарда, являются кандидатами для использования имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). ИКД имплантируют так же, как кардиостимуляторы, они имеют внутрисердечные, а иногда и подкожные электроды. Они способны распознавать аритмии и по показаниям проводить либо кардиоверсию, либо кардиостимуляцию.
В зависимости от конкретного вида аритмии, быстрые наджелудочковые тахикардии в постреанимационном периоде можно лечить с помощью лекарственных препаратов, применяемых при возникновении таких аритмий в других ситуациях.
Литература по постреанимационной помощи
1. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095
2. Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060
3. CARES: Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival. CARES 2023 Annual Report. https://mycares.net/
4. Jennett B, Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1(7905):480–484, 1975. doi:10.1016/s0140-6736(75)92830-5
5. Safar P. Resuscitation after Brain Ischemia. In: Grenvik A, Safar P, editors. Brain Failure and Resuscitation. 1981. pp. 155–184.
6. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289
7. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519
8. Perman SM, Elmer J, Maciel CB, et al: 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 149(5):e254-e273, 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001194
9. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
10. Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al: European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care. Intensive Care Med 47(4):369–421, 2021. doi:10.1007/s00134-021-06368-4
Дополнительная информация
Следующие англоязычные ресурсы могут быть полезными. Обратите внимание, что Руководство не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: Эти рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях основаны на самом последнем обзоре научных исследований в области реанимации, протоколов и образования.
Perman SM, Elmer J, Maciel CB, Uzendu A, May T, Mumma BE, Bartos JA, Rodriguez AJ, Kurz MC, Panchal AR, Rittenberger JC; American Heart Association. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2024 Jan 30;149(5):e254-e273.
