Ботулизм – это отравление, вызванное токсином Clostridium botulinum, поражающее периферические нервы. Он может возникнуть и без инфекционного агента в случае, если имел место контакт с ботулиническим токсином (проглатывание, инъекции или вдыхание). Симптомы – симметричный парез черепных нервов, сопровождаемый симметричной ухудшающейся слабостью и вялым параличом без сенсорной недостаточности. Диагноз ставится клинически и по лабораторному выявлению токсина. Лечение патогенетическое с применением антитоксина.
(См. также Обзор анаэробных (Overview of Anaerobic Bacteriaбактерий) и Обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections))
C. botulinum является одним из нескольких видов клостридий, вызывающих различные заболевания человека. Ботулизм – это редкое, опасное для жизни заболевание, возникающее при гематогенном распространении токсина ботулизма. Токсин необратимо нарушает высвобождение ацетилхолина в периферических нервных окончаниях в нервно-мышечных синапсах, что проявляется мышечной слабостью. Случай заболевания ботулизмом – это всегда чрезвычайная ситуация в медицине, а иногда и в общественном здравоохранении. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ)/Министерство сельского хозяйства США также отнесли C. botulinum к агентам категории A в списке потенциальных агентов биотерроризма.
C. botulinum вырабатывает 8 антигенных вариантов нейротоксинов (типы от А до G и гибридных F/A). На человека воздействуют пять типов токсинов: A, B, E и редко F, а также гибридный F/A (ранее обозначавшийся Н). Ботулотоксины представляют собой высокоядовитые белки, устойчивые к разрушению под действием кислотности желудочного сока и протеолитических ферментов. Гибридный тип F/A является самым мощным известным токсином. Приблизительно 50% вспышек в Соединенных Штатах, вызываемых пищей, вызваны токсином типа А, далее стоят типы B и E (1).
В Соединенных Штатах токсин типа А встречается в основном к западу от реки Миссисипи, типа B – в восточных штатах, а типа E – на Аляске и в районе Великих озер (тип E часто связан с приемом в пищу рыбы и рыбных продуктов).
Ботулизм может возникнуть и в том случае, когда нейротоксин вырабатывался C. botulinum in vivo или когда заранее готовый токсин поступал из внешнего источника.
В условиях in vivo образуются следующие формы этого заболевания:
Младенческий ботулизм (наиболее распространенная форма)
Раневой ботулизм
Кишечный ботулизм взрослых (редко)
При раневом ботулизме нейротоксин вырабатывается в инфицированной ткани.
При младенческом ботулизме и кишечном ботулизме взрослых проглатываются споры, и нейротоксин вырабатывается in situ в желудочно-кишечном тракте. Предрасполагающие факторы кишечного ботулизма у взрослых и у детей > 12 месяцев включают перенесенные операции на кишечнике или желудке, анатомические аномалии кишечника, воспалительные заболевания кишечника, антимикробную терапию и прием иммуносупрессивных препаратов.
Попадание в организм уже образованного нейротоксина вызывает следующие формы этого заболевания:
Пищевой ботулизм
Ятрогенный ботулизм
Ингаляционный ботулизм
При пищевом ботулизме нейротоксин вырабатывается в зараженной пище и попадает в организм при ее потреблении.
При ятрогенном ботулизме токсин типа А или В вводят терапевтически для снижения избыточной мышечной активности (онаботулинтоксин А); в редких случаях ботулизм возникал после косметических инъекций специфической, модифицированной формы токсина ботулизма типа А (онаботулинтоксин А).
При ингаляционном ботулизме токсины попадают в аэрозоль либо случайно (например, при интраназальном употреблении контаминированного кокаина) (2), либо преднамеренно при использовании в качестве биологического оружия; в природе аэрозольные токсины не встречаются.
Споры C. botulinum резистентны к высокой температуре и могут переносить кипячение при 100° С в течение нескольких часов. Однако кипячение при высокой температуре 120° C в течение 30 минут (автоклавирование) убивает споры. Токсины, с другой стороны, быстро разрушаются при высокой температуре, и приготовление еды при 80° C в течение 30 минут предохранит от ботулизма. C. botulinum может вырабатывать токсин типа E при температуре ниже 3° C (т.е., в холодильнике — например, в вакуумной упаковке копченой рыбы).
Здравый смысл и предостережения
|
Источники токсина
Домашние консервы, особенно продукты с низкой кислотностью (т.е., pH > 4,5), являются наиболее распространенными источниками попавших в организм токсинов, но продукты фабричного производства были причиной болезни в небольшом числе вспышек (3). Овощи (но обычно не помидоры), рыба, фрукты и приправы – наиболее частые источники, но говядина, молочные продукты, свинина, домашняя птица и другие продукты также могут быть источником токсикоинфекции. Тип E вызывает приблизительно 50% вспышек, связанных с зараженными морепродуктами; типы A и B вызывают остальные. В последние годы продукты, которые не подвергаются консервации (например, запеченный в фольге картофель, рубленый чеснок в масле, гамбургер) вызывали вспышки, связанные с системой общепита.
Иногда токсин всасывается через слизистую оболочку глаз или поврежденную кожу и в таких случаях может стать причиной серьезного заболевания.
Споры C. botulinum распространены в окружающей среде; большинство случаев младенческого ботулизма вызвано их проглатыванием, обычно при употреблении меда.
Споры могут также проникать в организм при введении различных препаратов нестерильными иглами; в результате может возникнуть раневой ботулизм. Самым опасным является введение героина внутримышечно или подкожно, поскольку это может вызвать газовую гангрену, а также и ботулизм.
При попадании ботулотоксинов в кровоток, независимо от того, каким путем они были получены, возникает ботулизм.
Общие справочные материалы
1. Rawson AM, Dempster AW, Humphreys CM, Minton NP. Pathogenicity and virulence of Clostridium botulinum. Virulence. 2023;14(1):2205251. doi:10.1080/21505594.2023.2205251
2. Roblot F, Popoff M, Carlier JP, et al. Botulism in patients who inhale cocaine: the first cases in France. Clin Infect Dis. 2006;43(5):e51-e52. doi:10.1086/506567
3. Sobel J, Tucker N, Sulka A, McLaughlin J, Maslanka S. Foodborne botulism in the United States, 1990-2000. Emerg Infect Dis. 2004;10(9):1606-1611. doi:10.3201/eid1009.030745
Симптомы и признаки ботулизма
Общие симптомы и признаки ботулизма включают:
Сухость во рту
Нечеткость зрения или диплопию
Птоз
Невнятную речь
Дисфагию
Папиллярный зрачковый рефлекс на свет снижен или утрачен полностью. Дисфагия может привести к аспирационной пневмонии. Неврологические симптомы, как правило, двусторонние и симметричные, начинаются с поражения черепных нервов и сопровождаются нисходящей слабостью или параличом.
Нет никаких сенсорных нарушений, и сознание обычно остается ясным.
Дыхательные мышцы, а также мышцы конечностей и тела прогрессивно ослабевают по нисходящей. Лихорадка отсутствует, пульс остается нормальным или развивается брадикардия, пока идет развитие инфекции. Запор начинается после проявления ухудшений неврологического плана.
Серьезные осложнения ботулизма включают:
Дыхательную недостаточность, вызванную параличом диафрагмы
Легочные и другие нозокомиальные инфекции
Пищевой ботулизм
Болезнь начинается остро обычно спустя 18–36 часов после поглощения токсина с пищей, хотя инкубационный период может варьироваться от 4 часов до 8 дней.
Тошнота, рвота, боли в брюшной области и диарея часто предшествуют проявлению неврологических симптомов.
Раневой ботулизм
Неврологические симптомы проявляются как и при алиментарном ботулизме, но нет никаких признаков поражения желудочно-кишечного тракта или доказательств того, что причиной является пища.
Диагностика ботулизма
Проба на токсин
Иногда электромиограмма
Ботулизм можно спутать с синдромом Гийена – Барре (вариант Миллера-Фишера), полиомиелитом, инсультом, миастенией гравис, параличом при клещевом энцефалите и отравлением, вызванным тяжелыми металлами, кураре или алкалоидами белладонны.
В большинстве случаев электромиограмма показывает характерный усиленный ответ на быструю повторяющуюся стимуляцию.
При вызываемом едой ботулизме тип нейромышечных нарушений и прием в пищу вероятного источника являются важными диагностическими признаками. Одновременное появление по крайней мере 2 пациентов, которые употребляли в пищу одни и те же продукты, упрощает постановку диагноза, который подтверждается выявлением токсина C. botulinum в сыворотке, желудочном секрете или стуле. C. botulinum в подозреваемой пище идентифицирует источник.
При раневом ботулизме наличие в анамнезе травмы или глубокой колотой раны (особенно инъекции нелегальных препаратов) в предшествующие 2 недели может указывать на диагноз. Необходимо провести тщательное обследование на предмет повреждений и абсцессов кожных покровов, вызванных самоинъекцией запрещенных препаратов.
Обнаружение токсина в сыворотке или выделение микроорганизмов C. botulinum из анаэробной культуры раны подтверждает диагноз ботулизма.
Анализы на токсин проводятся только определенными лабораториями, которые можно найти через местные органы здравоохранения или, в США, через Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) (1). Сведения о методике забора образцов и обработки можно получить в государственных органах здравоохранения или CDC.
Справочные материалы по диагностике
1. CDC: Clinician Resources for Botulism. April 30, 2024. Accessed August 15, 2025.
Лечение ботулизма
Поддерживающая терапия
Лошадиный семивалентный антитоксин
Любой человек, который употреблял инфицированную пищу, должен тщательно обследоваться. Назначение активированного угля или слабительных средств может быть полезным. У пациентов с выраженными симптомами часто отмечается снижение защитных рефлексов дыхательных путей, поэтому активированный уголь, если используется, следует вводить через желудочный зонд, а дыхательные пути должны быть защищены эндотрахеальной трубкой с манжетой.
Наибольшей угрозой жизни является:
Нарушение дыхательной функции и связанные с этим осложнения
Пациенты с ботулизмом должны быть госпитализированы и тщательно обследованы с последовательной оценкой риска развития жизнеугрожающих состояний. Прогрессивный паралич делает менее вероятным развитие признаков респираторного дистресса в связи с уменьшением жизнеспособности пациентов. Нарушения дыхания требуют направления в палату интенсивной терапии и реанимации, где доступны интубация и механическая вентиляция. Усовершенствования в поддерживающей терапии снизили смертность примерно до 5–8% (1).
Назогастральное зондирование является предпочтительным методом искусственного питания, потому что:
Упрощает контроль введеных калорий и жидкостей
Стимулирует перистальтику кишечника (которая выводит C. botulinum из кишок)
Позволяет использовать грудное молоко для младенцев
Избегает потенциальных инфекционных и сосудистых осложнений, присущих парентеральному питанию
Пациентам с раневым ботулизмом требуются санация раневой полости и парентеральные антибиотики, такие как пенициллин или метронидазол.
Антитоксин
Новый лошадиный семивалентный ботулинический анатоксин (HBAT [для типов от А до G]) теперь также доступен в Соединенных Штатах; он заменяет старый трехвалентный анатоксин (2). Антитоксин не инактивирует токсин, который уже связан в нейромышечном соединении; поэтому предшествующие неврологические нарушения не могут быть быстро купированы. (Окончательное восстановление зависит от регенерации нервных окончаний, что может занять недели или месяцы). Однако антитоксин может замедлить или остановить дальнейшее прогрессирование болезни. У пациентов с раневым ботулизмом антитоксин может уменьшить осложнения и смертность.
Сыворотка должна быть назначена сразу после установления клинического диагноза, этого не следует откладывать до получения результатов посева или токсикологического анализа. Антитоксин с меньшей вероятностью будет эффективен, если его применить > 72 часов после начала заболевания.
Один 20- или 50-мл флакон семивалентного антитоксина, разведенного 1:10, применяется у взрослых путем медленной инфузии; для детей дозу и скорость инфузии подбирают. Для младенцев в возрасте < 1 года HBAT вводится в дозе, составляющей 10% от взрослой дозы (2). В США о всех пациентах, которым требуется антитоксин, необходимо сообщать в государственные органы здравоохранения, которые затем запрашивают антитоксин в ЦКЗ, являющийся его единственным источником; врачи не могут получить антитоксин непосредственно из ЦКЗ.
Поскольку антитоксин получен из лошадиной сыворотки, существует риск анафилаксии или сывороточной болезни. (О мерах предосторожности см. в разделе Гиперчувствительность к лекарственным препаратам; лечение см. в разделе Анафилаксия).
Человеческий противоботулинический иммуноглобулин (BabyBIG) доступен для лечения детского ботулизма типов A и B; в Соединенных Штатах он доступен через Программу профилактики и лечения детского ботулизма (IBTPP— позвоните по телефону 510-231-7600 или см. веб-сайт IBTPP).
Справочные материалы по лечению
1. Wilcox PG, Morrison NJ, Pardy RL. Recovery of the ventilatory and upper airway muscles and exercise performance after type A botulism. Chest. 1990;98(3):620-626. doi:10.1378/chest.98.3.620
2. Rao AK, Sobel J, Chatham-Stephens K, Luquez C. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(2):1-30. Published 2021 May 7. doi:10.15585/mmwr.rr7002a1
Профилактика ботулизма
Поскольку даже незначительное количество C. botulinum может вызвать тяжелое заболевание, все материалы, предположительно содержащие токсин, требуют специальной обработки. Правильное консервирование и соответствующая температурная обработка домашних консервов перед подачей на стол очень важны. От консервов с проявлениями порчи и вздутия или протекания нужно отказаться.
Анатоксины, которые когда-то были доступны для активной иммунизации людей, работающих с C. botulinum или его токсинами, больше не производятся из-за частых местных реакций и отсутствия продолжительной иммуногенности.
Иммунитет к токсину C. botulinum после перенесенной инфекции не развивается.
Основные положения
Ботулизм может развиваться в результате употребления в пищу продуктов, контаминированных токсином, выработки токсина при клостридиальной раневой инфекции или у младенцев после употребления продуктов, содержащих споры C. botulinum, с последующей колонизацией в кишечнике.
Он также может быть результатом воздействия ботулотоксина, который вводится терапевтически или в косметических целях, либо вдыхается (в аэрозольной форме).
Токсины ботулизма блокируют высвобождение ацетилхолина в периферических нервных окончаниях и вызывают двустороннюю симметричную нисходящую слабость, начиная с черепно-мозговых нервов.
Чувствительность и психическое состояние не изменяются.
Приготовление пищи разрушает токсин ботулизма, но не споры.
Для диагностики используют исследования на токсины.
Следует ввести семивалентный лошадиный ботулинический антитоксин (HBAT) взрослым и детям; детям в возрасте до 1 года HBAT вводят в дозе, составляющей 10% от взрослой дозы.
