Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорской цельной крови, которая центрифугируется для получения отдельных компонентов крови (например, эритроцитов, тромбоцитов, плазмы, в зависимости от удельного веса) для использования при переливании крови различным пациентам. Аферез также применяется с терапевтической целью при лечении различных заболеваний (1).
Терапевтический аферез включает плазмаферез и цитаферез.
Аферез обычно хорошо переносится здоровыми донорами. Однако, имеется множество небольших и несколько крупных рисков.
Установка внутривенных катетеров, необходимых для проведения афереза, может вызывать осложнения (кровотечение, инфекции, пневмоторакс).
Цитратный антикоагулянт может снижать содержание ионизированного кальция в сыворотке крови.
Замещение плазмы пациента коллоидным раствором (например, 5% альбумином) или свежезамороженной плазмой, замещающей IgG и факторы свертывания крови.
Большинство осложнений можно контролировать при помощи пристального наблюдения за состоянием больного и проведения необходимых процедур, хотя иногда и возникают некоторые тяжелые реакции и отдельные смертельные случаи.
Плазмаферез
Плазмаферез – это процесс отделения плазмы от крови, обычно путем центрифугирования или фильтрации. Плазмаферез часто проводится здоровым донорам, для получения исключительно плазмы, которая используется для переливания пациентам или в качестве источника препаратов плазмы (например, альбумина, фактора свертывания крови), полученных из плазмы, собранной из тысяч донорских единиц. В связи с тем, что доноры, как правило, сдают плазму крови в количестве не более 1 единицы (около 500 мл) и при этом должны иметь удовлетворительное состояние здоровья, необходимость в замещении изъятой плазмы отсутствует.
Для удаления определенных патологических метаболитов (например, аутоантител, иммунных комплексов), циркулирующих в плазме, проводят также терапевтический плазмаферез. Поскольку большие объемы плазмы должны быть удалены, пациентам переливают плазму от здоровых доноров; этот процесс называется замещение плазмы.
Плазмаферез
Терапевтический плазмаферез удаляет плазменные компоненты из крови. Сепаратор клеток крови извлекает плазму пациента и возвращает эритроциты и тромбоциты в плазму или плазмозамещающую жидкость; для этой цели 5% альбумин предпочтительнее свежезамороженной плазмы (за исключением применения для пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой), так как вызывает меньше побочных реакций и не передает инфекций. Терапевтический плазмаферез напоминает диализ, но, кроме того, он может удалять связанные с белком токсические вещества. Обмен одного объема плазмы убирает около 65% таких компонентов.
Для максимальной пользы плазмаферез необходимо использовать при заболеваниях, когда плазма содержит известные патогенные субстанции и плазмаферез может удалять эти субстанции быстрее, чем организм производит их. К примеру, при быстропрогрессирующих аутоиммунных заболеваниях плазмаферез может применяться для удаления вредных плазменных компонентов (например, криоглобулинов, антигломерулярных антител), в то время как иммуносупрессивные или цитотоксические препараты нарушают их будущее производство.
Есть многочисленные, сложные признаки. Обычно клиницисты следуют клиническим рекомендациям Американского общества по аферезу (1). Частота плазмафереза, объем удаленной плазмы, тип замещающего раствора и другие параметры индивидуальны.
При аферезе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), частицы, содержащие аполипопротеин B, могут быть избирательно удалены из плазмы путем адсорбции на колонке, что приводит к резкому снижению уровня холестерина ЛПНП. Обычно этот метод применяют у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, когда нет результата от медикаментозного лечения и диеты.
При экстракорпоральном фотоферезе кровь пациента пропускается через аферезный аппарат, который извлекает из крови мононуклеарные клетки периферической крови (лимфоциты/моноциты). Эти клетки смешивают с фотоактивируемым веществом (чаще всего 8-метоксипсораленом), а затем подвергают воздействию ультрафиолетовых лучей (УФ) спектра А в условиях ex vivo, которое активирует псорален, вызывая образование сшивок в ДНК и приводя обработанные лейкоциты к программируемой гибели клеток (апоптозу). Затем обработанный клеточный препарат вводят обратно пациенту, где он действует не столько как средство, «уничтожающее клетки», сколько как аутологичная иммунная терапия, основанная на апоптозе и направленная на «перепрограммирование» иммунной системы.
С точки зрения механизма действия экстракорпоральный фотоферез следует рассматривать скорее как иммуномодуляцию, а не как общую иммуносупрессию. За один сеанс обрабатывается относительно небольшая часть циркулирующих лимфоцитов, однако последующий эффект может усилиться, когда антигенпрезентирующие клетки перерабатывают введенные обратно апоптотические клетки, способствуя толерогенному поведению дендритных клеток, изменяя передачу сигналов цитокинов и расширяя/нормализуя сети регуляторных Т-клеток (Treg), что особенно актуально при заболеваниях, опосредованных Т-клетками, таких как реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
Экстракорпоральный фотоферез широко используется в качестве стероидсберегающего метода второй линии для лечения хронической РТПХ, особенно при стероидорезистентном или стероидозависимом течении заболевания, причем наилучшие и наиболее стабильные результаты отмечаются при поражении кожи и слизистых оболочек. К другим показаниям относятся отторжение трансплантата сердца и легких, а также хроническая Т-клеточная лимфома.
При иммуноадсорбции антитело или антиген удаляют из плазмы путем объединения с антигеном или антителом, выбранными для связывания целевого антитела или антигена на колонке.
Осложнения плазмообмена включают лихорадку, озноб, артериальную гипотензию, гипокальциемию вследствие цитратной токсичности, аллергические реакции при переливании донорской плазмы, инфекции и осложнения, связанные с катетером. Они аналогичны осложнениям терапевтического цитафереза.
Цитаферез
При цитаферезе клеточные компоненты крови (например, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) селективно разделяются путем центрифугирования на основании их удельного веса. Цитаферез часто проводится на донорской крови, так что каждый компонент может быть передан разным реципиентам. Цитаферез также может быть выполнен при помощи терапевтических методов для удаления избыточных или дефектных клеточных компонентов.
Терапевтический цитаферез
Терапевтический цитаферез удаляет клеточные компоненты из крови, возвращая плазму.
Он наиболее часто применяется для удаления дефектных эритроцитов и замены их на нормальные у пациентов с серповидно-клеточной болезнью в следующих состояниях:
Острый грудной синдром
Инсульт
Осложнения во время беременности
Частые тяжелые серповидно-клеточные кризы
При помощи обменного переливания эритроцитов достигается уровень гемоглобина S < 30% без риска повышения вязкости крови, который может сопровождать обычные трансфузии по причине повышения гематокрита.
Терапевтический цитаферез также может применяться для снижения гиперлейкоцитоза (циторедукция).
Терапевтическое удаление лейкоцитов (лейкаферез) позволяет удалять килограммы лейкоконцентрата за небольшое число процедур, что часто ослабляет лейкостаз. Иногда его применяют при остром миелоидном лейкозе или в фазе акселерации или бластного криза при хроническом миелоидном лейкозе, когда существует риск развития синдрома лейкостаза, поражающего головной мозг, легкие или, реже, сердце. Однако не было доказано, что лейкоферез способствует увеличению общей выживаемости у пациентов с острыми лейкозами (1).
Другие распространенные показания для применения цитафереза включают (1):
Заготовка гемопоэтических стволовых клеток периферической крови для аутологичного или аллогенного восстановления костного мозга (альтернатива трансплантации костного мозга)
Заготовка лимфоцитов для использования в иммуномодулирующей терапии рака, такой как терапия Т-лимфоцитами с химерным антигенным рецептором (CAR-T)
Осложнения аналогичны тем, которые возникают при плазмообмене; однако, поскольку пациенту возвращается его собственная плазма, удается избежать осложнений, связанных с переливанием замещающей жидкости (плазмы или альбумина).
Справочные материалы
1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043
