Гранулематозное поражение печени

Существует множество причин возникновения гранулем печени (см. таблицу Причины гранулем печени); прием лекарственных препаратов и системные заболевания (в основном инфекции) чаще приводят к развитию гранулем, чем первичные болезни печени. В случае возникновения инфекции следует идентифицировать патоген, поскольку в таком случае требуется применение специфической терапии. Туберкулез и шистосомоз – самые частые инфекционные причины во всем мире; реже удается выявить грибковые или вирусные инфекции. Саркоидоз – самая частая неинфекционная причина, при этом печень вовлечена в процесс примерно у 2/3 пациентов с саркоидозом. В редких случаях клинические проявления саркоидоза связаны с поражением печени (1, 2).

Гранулемы намного реже встречаются при первичных заболеваниях печени; единственное заболевание, представляющее значение, – первичный билиарный холангит (ПБХ, ранее первичный билиарный цирроз). Небольшие гранулемы могут возникать и при других заболеваниях печени, но самостоятельной клинической значимости не имеют.

Идиопатический гранулематозный гепатит -это редкий гранулематоз печени с рецидивирующими эпизодами лихорадки, миалгии, слабости и другими системными симптомами, возникающими периодически в течение многих лет. Некоторые специалисты рассматривают это заболевание как вариант саркоидоза.

Гранулема – это ограниченное скопление воспалительных клеток, эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток. Могут выявляться казеозный некроз или ткани инородных тел (например, яйца шистосом). В большинстве случаев гранулемы развиваются в паренхиме печени, но при первичном билиарном холангите они могут возникать в печеночных триадах.

Патогенез образования гранулемы не изучен до конца. Гранулемы могут развиваться в ответ на плохо растворимые экзогенные или эндогенные раздражители. Задействованы также и иммунные механизмы.

Гранулемы печени в редких случаях влияют на гепатоцеллюлярные функции. Только гранулемы, которые развиваются в рамках общей воспалительной реакции, вовлекающей печень (например, лекарственные реакции, инфекционный мононуклеоз), могут приводить к нарушению функции печени. Иногда воспаление вызывает прогрессирующий фиброз печени и портальную гипертензию, что типично для шистосомоза и в редких случаях – для распространенного саркоидоза.

Гранулемы сами по себе бессимптомны; даже массивная инфильтрация обычно вызывает только умеренную гепатомегалию и иногда незначительную желтуху. Если появляются симптомы, то они обусловлены основным заболеванием (например, системные проявления при инфекциях, гепатоспленомегалия при шистосомозе).

• Печеночные тесты

• Визуализация

• Биопсия

Заподозрить гранулемы печени следует у пациентов:

• с заболеваниями, которые обычно вызывают развитие гранулем

• Неясные образования печени, обнаруженные на УЗИ или КТ и МРИ

• Патологии обнаруживаются в результате исследований визуализации, проводимых с целью поиска причины бессимптомного повышения уровней печеночных ферментов, особенно щелочной фосфатазы

При подозрении на гранулемы лабораторные исследования обычно проводятся, но результаты неспецифичны и редко помогают в диагностике. Щелочная фосфатаза (и гамма-глутамилтрансфераза) чаще повышена незначительно, но в редких случаях отмечается существенное ее повышение. Результаты других анализов могут быть нормальными или указывать на дополнительные повреждения печени (например, обширное воспаление печени из-за реакции на лекарство). Методы визуализации, такие как УЗИ, КТ или МРТ, обычно также представляют малую диагностическую ценность; они могут показать кальцификацию (при длительном течении гранулематоза) или дефекты наполнения, особенно со сливающимися очагами. При саркоидозе гранулемы выглядят участками пониженной плотности при визуализации методом поперечных срезов и поэтому могут быть ошибочно диагностированы как метастазы печени.

Диагноз основывается на данных биопсии печени. Однако проведение биопсии обычно показано в рамках диагностики излечимых заболеваний (таких как инфекции) или для исключения негранулематозных заболеваний (хронический вирусный гепатит). Иногда биопсия показывает специфический процесс (например, яйца шистосом, казеозный некроз при туберкулезе, микоз). Необходимо также проведение и других методов (например, посев, кожные пробы, лабораторные тесты, УЗИ, КТ или МРТ, образцы других тканей).

У больных с общими симптомами инфекции (например, лихорадка неясной этиологии) для повышения диагностической чувствительности биопсии предпринимаются специфические меры, такие как бактериологическое исследование биоптатов, применение специальной окраски для выявления кислотоустойчивых бацилл, грибков и других микроорганизмов. Часто причину невозможно установить даже после биопсии.

• Лечение причины заболевания

Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания. Если причина неизвестна, то лечение откладывается. В этом случае рекомендовано динамическое исследование печеночных тестов. При наличии симптомов туберкулеза (например, длительная лихорадка) и при ухудшении самочувствия обоснованно проведение эмпирической противотуберкулезной терапии.

Кортикостероиды способны устранить биохимические нарушения печени и системные проявления саркоидоза, такие как потеря веса и внепеченочные поражения, однако они не предотвращают фиброз печени. Таким образом, кортикостероиды обычно рекомендуются только пациентам с системными проявлениями саркоидоза и только в том случае, если с уверенностью можно исключить туберкулез и другие инфекции.

Гранулемы печени, вызванные приемом лекарств или в исходе инфекций, подвергаются полному обратному развитию после лечения. Саркоидные гранулемы могут исчезать спонтанно или существовать в течение многих лет, обычно не вызывая клинически значимого заболевания печени. Редко развиваются прогрессирующий фиброз и портальная гипертензия (саркоидный цирроз).

Для шистосомоза типично развитие прогрессирующего портального фиброза, при этом функция печени обычно не нарушена. Заболевание может манифестировать значительной спленомегалией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.