Кашель — это внезапное, резкое выталкивание воздуха из легких. Он является одной из самых распространенных причин, по которым люди обращаются к врачу. Функция кашля — прочистить дыхательные пути и защитить легкие от проникновения в них инородных частиц. Люди могут кашлять намеренно (нарочно) или спонтанно (невольно). (См. также Кашель у детей).
Кашель значительно различается по своим характеристикам. Кашель может описываться как сухой (непродуктивный) или продуктивный, то есть с выделением крови или мокроты (слизи). Мокрота представляет собой смесь слизи, инородных веществ и клеток, выделяемых легкими. Она может быть прозрачной, желтой, зеленой или с прожилками крови.
При сильном натужном кашле у людей могут напрягаться межреберные мышцы или реберные хрящи, вызывая боль в груди, особенно на вдохе, при движении или кашле. Кашель может причинять много беспокойства и препятствовать сну. Если же кашель усиливается медленно и постепенно на протяжении нескольких десятков лет, как это бывает у курильщиков, то люди могут даже не замечать его.
Причины кашля
Кашель возникает при раздражении дыхательных путей. Наиболее вероятные причины кашля зависят от его продолжительности: длился ли кашель меньше 8 недель (острый) или 8 недель и более (хронический).
Распространенные причины
Наиболее распространенными причинами острого кашля являются:
инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП), включая острый бронхит;
постназальный синдром (поступление выделений из носа в горло или глотку);
Наиболее распространенными причинами хронического кашля являются:
Постназальный синдром
остаточное раздражение дыхательных путей после излечения от респираторной инфекции (также известное как «постинфекционный кашель»);
прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые являются препаратами для снижения артериального давления.
Менее распространенные причины
Менее распространенными причинами острого кашля являются:
образование в легких сгустка крови (тромбоэмболия легочной артерии);
попадание в легкие инородного тела (например, пищи) при вдыхании (аспирация).
Обычно человек, случайно вдохнувший какое-то инородное тело, понимает, чем именно вызван его кашель, и сообщает об этом врачу, если при этом у него не произошел инсульт, и он не страдает слабоумием или каким-либо другим расстройством, вызывающим нарушения памяти, когнитивной деятельности или коммуникации.
Менее распространенными причинами хронического кашля являются:
грибковые инфекции легких.
У людей, страдающих слабоумием или перенесших инсульт, зачастую бывает затруднено глотание. В результате они могут вдохнуть небольшое количество пищи и жидкости, слюны или желудочного содержимого в дыхательное горло (трахею). У этих людей может развиться хронический кашель в связи с неоднократным вдыханием таких инородных тел, при этом ухаживающие за ними лица не будут знать, в чем причина.
Астма может вызывать кашель. В редких случаях основным симптомом астмы является кашель, а не свистящие хрипы. Этот вид астмы называется кашлевым вариантом астмы.
Оценка кашля
Немедленный врачебный осмотр требуется не при каждом кашле. Следующая информация поможет вам решить, следует ли вам обращаться к врачу. Также вы узнаете, как именно проходит обследование.
Настораживающие признаки
Определенные симптомы и характеристики, проявляющиеся у людей с кашлем, должны вызывать беспокойство. Они включают:
Одышка
кашель с кровью.
потеря веса.
повышенная температура тела в течение более 1 недели;
факторы риска развития туберкулеза, например, контакт с больным туберкулезом, наличие инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), либо применение кортикостероидов или других лекарственных препаратов, которые угнетают иммунную систему;
факторы риска развития ВИЧ-инфекции, например, половые контакты, связанные с высоким риском инфицирования, употребление запрещенных наркотиков.
Когда обращаться к врачу
Те, у кого присутствуют настораживающие признаки, должны немедленно посетить врача, если только единственными настораживающим признаком не является снижение массы тела. В таком случае можно отложить визит на неделю или чуть дольше. Если человек вдохнул какое-то инородное тело, то тоже следует немедленно обратиться к врачу.
Люди с острым кашлем, но не имеющие никаких настораживающих признаков, могут подождать несколько дней: возможно, что кашель прекратится или уменьшится, особенно если у них одновременно наблюдается заложенность носа или боль в горле, что свидетельствует о вероятной инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП).
Людям с хроническим кашлем, но без каких-либо настораживающих признаков, следует в какой-то момент обратиться к врачу, при этом задержка визита к врачу на неделю вряд ли приведет к серьезным последствиям.
Что делает врач
Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину кашля и на исследования, которые необходимо выполнить (см. таблицу Некоторые причины и характеристики кашля).
Некоторые очевидные показатели могут быть не столь полезны при постановке диагноза, поскольку они могут наблюдаться при различных заболеваниях, вызывающих кашель. Например, желтый/зеленый цвет или густота мокроты не позволяет отличить бактериальную инфекцию от других возможных причин. Свистящие хрипы могут возникать при бронхите, астме и других заболеваниях. Кашель с кровью может быть вызван бронхитом, туберкулезом или раком легкого.
Некоторые причины и характеристики кашлят у взрослых
Причина | Распространенные признаки* | Обследования |
|---|---|---|
Острое заболевание (продолжительностью до 8 недель) | ||
Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) | Свистящие хрипы, одышка и дыхание через сжатые губы Кашель часто сопровождается мокротой У людей, уже страдающих ХОБЛ | Обычно только обследование врачом |
Инородное тело† | Кашель, внезапно начинающийся у людей, обычно страдающих каким-либо заболеванием, затрудняющим общение, глотание или и то, и другое, либо у детей Отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей У людей, которые чувствуют себя хорошо во всех остальных отношениях | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки |
Одышка, ухудшающаяся в положении лежа и возникающая через 1–2 часа после засыпания Обычно шумы в легких, выслушиваемые через стетоскоп, свидетельствуют о возможном наличии жидкости в легких Как правило, отек ног | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Иногда проводится анализ крови по измерению уровня вещества, которое образуется при перегрузке сердца и носит название мозговой натрийуретической пептид (МНП). Иногда эхокардиография | |
Повышение температуры тела, недомогание, кашель с выделением мокроты (продуктивный кашель) и одышка. Внезапные приступы боли в груди, усиливающиеся при глубоком вдохе Некоторые необычные звуки при дыхании, выслушиваемые через стетоскоп | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки | |
Постназальный синдром (связанный с аллергией, наличием вируса или бактерий) | Головная боль, боль в горле и заложенность носа с бледной, отечной слизистой оболочкой Тошнота Иногда постназальный затек виден на задней стенке горла Частые попытки прочистить горло | Обычно только обследование врачом Для устранения симптомов иногда применяют терапию антигистаминными, противоотечными препаратами или назальной формой ипратропия |
Тромбоэмболия легочной артерии† (внезапная закупорка легочной артерии, чаще всего кровяным сгустком) | Внезапное появление боли в груди, которое обычно усиливается при вдохе Одышка Учащенное сердцебиение и учащенное дыхание К наиболее распространенным факторам риска тромбоэмболии легочной артерии относятся онкологические заболевания, адинамия (как следствие прикованности к постели в связи с болезнью), образование сгустков крови в ногах, беременность, применение противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов) или других лекарственных препаратов, содержащих эстроген, перенесенные хирургические вмешательства в недавнем прошлом или госпитализация, а также семейный анамнез подобного заболевания | Специализированные методы визуализации легких, например, КТ-ангиография, вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование легких или ангиография легочной артерии |
Инфекции верхних дыхательных путей, включая острый бронхит | Насморк, заложенность носа с покраснением слизистой оболочки (ткани, выстилающая внутреннюю поверхность носа) Боль в горле и плохое самочувствие (недомогание) | Обычно только обследование врачом |
Хроническое заболевание (продолжительностью 8 недель и более) | ||
Остаточное раздражение дыхательных путей после излечения от инфекции дыхательных путей | Сухой, непродуктивный кашель, который возникает непосредственно вслед за инфекцией дыхательных путей. Отсутствие заложенности носа и боли в горле | Иногда только обследование врачом, а в некоторых случаях — рентгенологическое исследование органов грудной клетки |
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) | Стойкий сухой кашель Применение ингибиторов АПФ (кашель может развиться в течение нескольких дней или месяцев после начала применения лекарственного препарата) | Прекращение ингибитора АПФ для устранения симптомов |
Аспирация | Влажный кашель после еды или питья, заметные трудности при глотании, или и то, и другое У людей, перенесших инсульт или страдающих другим заболеванием, которое вызывает трудности в общении (например, деменция), особенно у лиц с хроническим кашлем | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Иногда рентгенологическое исследование глотания (модифицированная фарингография с бариевой взвесью) |
Астма (кашлевой вариант) | Кашель, который возникает под воздействием различных раздражителей, например, цветочной пыльцы или другого аллергена, простуды или физической нагрузки Возможно, свистящие хрипы и одышка | Исследование функции внешнего дыхания Иногда применяют бронхолитики (лекарственные препараты, расширяющие дыхательные пути), например, альбутерол, чтобы проверить, исчезнут ли симптомы |
Хронический бронхит (у курильщиков) | Продуктивный кашель в большинство дней месяца в течение 3 месяцев в году 2 года подряд Частые попытки прочистить горло и одышка Отсутствие заложенности носа и боли в горле | исследования для оценки эффективности функционирования легких (исследование функции внешнего дыхания); |
Жгучая боль в груди (изжога) или животе, зачастую ухудшающаяся после употребления определенных продуктов, при выполнении физических упражнений или в положении лежа Кислый вкус, особенно после пробуждения Осиплость голоса свистящие хрипы; Кашель, возникающий по ночам или ранним утром Иногда нет никаких других симптомов, кроме кашля | Иногда только обследование врачом Иногда применяют лекарственные препараты, уменьшающие кислотность, например, блокатор рецепторов гистамина-2 (H2) или ингибитор протонной помпы, для устранения симптомов Иногда в пищевод и желудок вводят гибкий зонд с оптической системой (эндоскопия) Иногда в пищеводе размещают датчик на 24 часа для мониторинга кислотности (pH) | |
Одышка с постепенным началом Сухой кашель В прошлом воздействие определенных лекарственных препаратов или воздействие на рабочем месте Иногда наличие заболевания в семейном анамнезе | рентгенологическое исследование органов грудной клетки; КТ грудной клетки Исследование функции внешнего дыхания | |
Опухоль легких† | Кашель, иногда с кровью Изменение характера хронического кашля Потеря массы тела, повышение температуры тела и ночная потливость Увеличенные, плотные, безболезненные лимфатические узлы на шее | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Зачастую проводится КТ грудной клетки Зачастую проводится бронхоскопия |
Постназальный синдром | Головная боль, боль в горле и заложенность носа с бледной, отечной слизистой оболочкой Иногда постназальный затек виден на задней стенке горла | Иногда только обследование врачом Иногда применяют антигистаминные противоотечные препараты для устранения симптомов Иногда аллергопробы |
Туберкулез или грибковые инфекции† | Кашель, иногда с кровью Потеря массы тела, повышение температуры тела и ночная потливость Контакт с человеком, страдающим туберкулезом Проживание или пребывание в местности, где туберкулез или грибковые легочные инфекции являются распространенными Наличие ВИЧ-инфекции или факторов риска развития ВИЧ-инфекции | Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Кожные пробы и, в случае положительного результата, обследование и посев мокроты Иногда выполняется КТ грудной клетки |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† Это редкие причины. | ||
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент; КТ — компьютерная томография; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. | ||
Проведение анализов
Необходимость определенных анализов зависит от информации, которую обнаружил врач в медицинской карте пациента, а также от результатов физикального обследования, особенно если присутствуют настораживающие признаки.
Если у пациентов есть какие-либо настораживающие признаки, то им обычно назначают анализы:
измерение уровня кислорода в крови с помощью датчика, который надевают на палец (пульсоксиметрия);
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Кожные пробы, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и, в некоторых случаях, компьютерная томография (КТ) грудной клетки, а также исследование образца мокроты и выращивание культуры микроорганизмов из него для проверки на туберкулез, и анализы крови на ВИЧ-инфекцию выполняются также, если у пациентов наблюдается потеря веса или имеются факторы риска развития этих заболеваний.
При отсутствии каких-либо настораживающих признаков врачи зачастую могут поставить диагноз на основании истории болезни и физикального обследования и начать лечение без выполнения анализов. У некоторых людей результаты обследования предполагают определенный диагноз, но для его подтверждения выполняются анализы (см. таблицу Некоторые причины и характеристики кашля).
Если при обследовании не устанавливается предположительная причина кашля и не имеется никаких настораживающих признаков, то многие врачи пробно назначают пациенту лекарственный препарат для лечения одной из трех наиболее распространенных причин кашля:
сочетание антигистаминного и противоотечного препаратов, либо спрей для носа с кортикостероидами или антагонистами мускариновых рецепторов (для лечения постназального синдрома);
ингибитор протонного насоса или блокатор рецепторов гистамина-2 (H2) (для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
ингаляционный кортикостероид или бронхолитик из группы бета-2-агонистов короткого действия (для лечения астмы).
Если эти лекарственные препараты облегчают кашель, то дальнейшие анализы обычно не требуется проводить. Если не происходит облегчения кашля, то врачи обычно выполняют анализы в следующем порядке до тех пор, пока результаты анализа не будут указывать на определенный диагноз:
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Исследование функции внешнего дыхания для выявления астмы
КТ придаточных пазух носа для проверки заболеваний придаточных пазух носа
Размещение в пищеводе датчика для измерения кислотности для проверки наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
При хроническом кашле врачи обычно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если кашель с кровью, то врачи, как правило, отправляют образец мокроты в лабораторию. Лаборанты делают посев, чтобы вырастить бактерии из образца, и проводят исследование под микроскопом с целью проверки образца на наличие раковых клеток (цитология). Зачастую, если врачи подозревают рак легких (например, у людей среднего возраста и пожилых людей, которые давно курят и потеряли вес или имеют другие общие симптомы), то они также проводят КТ грудной клетки, а иногда бронхоскопию.
Лечение кашля
Лучший способ лечения кашля — лечение основного заболевания. Например, антибиотики могут применяться для лечения пневмонии, а ингаляторы, содержащие лекарственные препараты, расширяющие воздушные пути (бронхолитики) или кортикостероиды могут применяться для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или астмы. В целом, кашель не следует подавлять, поскольку он имеет большое значение для удаления мокроты и очистки дыхательных путей. Тем не менее, если кашель является тяжелым, мешает спать или имеет определенные причины, могут быть использованы различные методы лечения.
Существует два основных подхода к лечению людей, страдающих от кашля:
средства от кашля (противокашлевая терапия), которые уменьшают позыв к кашлю;
отхаркивающие лекарственные препараты, предназначенные для разжижения слизи, закупоривающей дыхательные пути к легким и облегчающие удаление слизи при кашле (однако доказательства их эффективности отсутствуют).
Средства от кашля
К средствам от кашля относятся следующие препараты:
Опиоиды
Декстрометорфан
Бензонатат
Все опиоиды подавляют кашель, поскольку они снижают чувствительность кашлевого центра в головном мозге. Кодеин является опиоидом, который чаще всего используется для лечения кашля. Кодеин и другие опиоидные средства от кашля могут вызывать тошноту, рвоту и запоры, а также привыкание. Они также могут вызывать сонливость, особенно если человек принимает другие лекарственные препараты, которые снижают способность сосредотачиваться (например, алкоголь, седативные средства, снотворные, антидепрессанты или некоторые антигистаминные препараты). Поэтому опиоиды не всегда являются безопасными, и врачи обычно резервируют их для особых ситуаций, таких, как упорный кашель, продолжающийся, несмотря на другие методы лечения или мешающий спать.
Декстрометорфан является препаратом, родственным кодеину, но формально он не считается опиоидом. Он также подавляет кашлевой центр в головном мозге. Декстрометорфан является активным ингредиентом многих безрецептурных и отпускаемых по рецепту препаратов от кашля. Он не вызывает привыкания и при правильном использовании почти не вызывает сонливости. Однако люди часто злоупотребляют этим препаратом, особенно подростки, так как в высоких дозах он вызывает эйфорию. Передозировка вызывает галлюцинации, возбуждение, а иногда кому. Передозировка особенно опасна для людей, которые принимают лекарственные препараты для лечения депрессии, так называемые ингибиторы обратного захвата серотонина.
Бензонатат является анестезирующим средством местного действия для приема внутрь. Он вызывает потерю чувствительности рецепторов в легких, которые реагируют на растяжение, и таким образом делает легкие менее чувствительными к раздражению, вызывающему кашель.
Некоторые люди, особенно те, которые отхаркивают большое количество мокроты, должны ограничить использование лекарственных препаратов, подавляющих кашель.
Отхаркивающие лекарственные препараты
Некоторые врачи рекомендуют применять отхаркивающие лекарственные препараты (иногда называемые «муколитики»), которые разжижают слизь, снижая вязкость содержимого бронхов, и тем самым облегчают отхаркивание. Отхаркивающие лекарственные препараты не подавляют кашель, и доказательств эффективности этих лекарственных препаратов нет. Чаще всего используемыми отхаркивающими лекарственными препаратами являются безрецептурные препараты, которые содержат гвайфенезин.
У людей с кистозным фиброзом можно применять дорназу альфа (ингаляционная форма рекомбинантной дезоксирибонуклеазы I человека), чтобы облегчить разжижение гнойной слизи, которая возникает в результате хронических инфекций дыхательных путей. По всей видимости, этот лекарственный препарат неэффективен у людей с хроническим бронхитом.
Кроме того, ингаляции физиологического (солевого) раствора или ацетилцистеина (не более нескольких дней) иногда облегчают разжижение чрезмерно вязкой и беспокоящей больного слизи.
Другие лекарственные препараты
Антигистаминные препараты, которые вызывают сухость слизистой оболочки, практически бесполезны при лечении кашля, за исключением случаев, когда кашель вызван аллергией, поражающей нос, горло и дыхательное горло. Когда кашель вызван другими причинами, такими, как бронхит, высушивающее действие антигистаминных препаратов может быть вредным, вызывая повышение вязкости слизи в дыхательных путях и затрудняя ее отхаркивание.
Противоотечные препараты (например, псевдоэфедрин), облегчающие заложенность носа, полезны только для облегчения кашля, вызванного стеканием слизи из носоглотки.
Другие виды лечения
Обычно считается, что паровые ингаляции (например, с помощью испарителя) способствуют уменьшению кашля. Также популярны другие методы местного лечения, такие, как капли от кашля, однако отсутствуют убедительные доказательства того, что эти методы лечения эффективны.
Ключевые моменты
Большинство видов кашля вызвано нетяжелыми респираторными инфекциями или постназальным затеком.
Настораживающие признаки у людей с кашлем включают одышку, кашель с кровью, потерю массы тела, повышение температуры тела продолжительностью примерно более 1 недели и наличие факторов риска развития ВИЧ-инфекции или туберкулеза.
Врачи обычно ставят диагноз на основании результатов медицинского анамнеза и физикального обследования.
Лекарственные препараты (средства от кашля и отхаркивающие лекарственные препараты) следует применять для лечения кашля только в случае необходимости, например, средства от кашля применяют, только если кашель является тяжелым, либо если они рекомендованы врачом.
