Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипокальциемия

Авторы:

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Последнее изменение содержания окт 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке < 8,8 мг/дл (< 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция в сыворотке < 4,7 мг/дл (< 1,17 ммоль/л). Причины гипокальциемии включают гипопаратиреоз, дефицит витамина D и болезни почек. Клинические проявления включают парестезии, тетанию и (в тяжелых случаях) судороги, энцефалопатию и сердечную недостаточность. Диагноз основывают на результатах измерения уровня кальция в сыворотке с поправкой на концентрацию альбумина. Лечение сводится к введению кальция, иногда с витамином D.

Этиология гипокальциемии

Причины гипокальциемии включают:

  • Гипопаратиреоз

  • Псевдогипопаратиреоз

  • Заболевания почек

  • Дефицит витамина D

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз гипопаратиреоз; Гипопаратиреоз - это дефицит паратиреоидного гормона, часто вызванный аутоиммунным заболеванием или ятрогенным повреждением или удалением желез во время тиреоидэктомии или паратиреоидэктомии... Прочитайте дополнительные сведения характеризуется гипокальциемией и гиперфосфатемией Гиперфосфатемия Гиперфосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Причинами гиперфосфатемии являются хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, метаболический... Прочитайте дополнительные сведения и часто служит причиной хронической тетании. Недостаточность ПТГ возникает при аутоиммунном поражении околощитовидных желез или после случайного удаления или повреждения нескольких из них при тиреоидэктомии. Транзиторный гипопаратиреоз после субтотальной тиреоидэктомии встречается часто, но постоянный (если операция выполняется опытным хирургом) – меньше, чем в 3% случаев. Симптомы гипокальциемии возникают обычно через 24–48 часов после операции, но могут проявляться и спустя месяцы и годы. Недостаточность ПТГ чаще развивается после тотальной тиреоидэктомии по поводу рака или в результате операций на околощитовидных железах (субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии). К факторам риска развития тяжелой гипокальциемии после субтотальной паратиреоидэктомии относятся:

  • Тяжелая гиперкальциемия до операции

  • Удаление крупной аденомы

  • Повышенный уровень щелочной фосфатазы

  • Доказательства наличия генерализованной фиброзной остеодистрофии при рентгенографии костей

  • Хроническая почечная патология

Идиопатический гипопаратиреоз – это редкое спорадическое или наследуемое состояние, характеризующееся отсутствием или атрофией околощитовидных желез. Оно проявляется в детском возрасте. Иногда отсутствие околощитовидных желез сочетается с аплазией тимуса и аномалиями артерий, образующихся из брахиальных дуг ( синдром Ди Джорджи Синдром Ди Джорджи Синдром Ди Джорджи связан с гипо- или аплазией тимуса и паращитовидных желез, приводящей к Т-клеточному иммунодефициту и гипопаратиреозу. У младенцев с синдрома Ди Джорджи наблюдается низкое... Прочитайте дополнительные сведения ). Другие наследственные формы включают аутоиммунный полигландулярный синдром Синдромы полигландулярной недостаточности Синдромы полигландулярной недостаточности (СПН) характеризуются последовательным или одновременным снижением функции нескольких эндокринных желез, в основе которого лежит общая причина. Этиология... Прочитайте дополнительные сведения , аутоиммунный гипопаратиреоз в сочетании с кандидозом кожи и слизистых Кандидоз (слизисто-кожный) Кандидоз – это инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызванное видами Candida, чаще всего Candida albicans. Инфекция может поражать любые участки кожного покрова... Прочитайте дополнительные сведения Кандидоз (слизисто-кожный) , а также Х-сцепленный рецессивный идиопатический гипопаратиреоз.

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреозом называют редко встречающуюся группу расстройств, для которых характерна не недостаточность ПТГ, а резистентность органов-мишеней к нему. Эти расстройства передаются по наследству.

Псевдогипопаратиреоз типа Iа (наследственная остеодистрофия Олбрайта) вызывается мутацией в гене, кодирующем белок Gs-альфа1 аденилатциклазного комплекса (GNAS1). В результате почки не реагируют на ПТГ усилением экскреции фосфата и цАМФ (циклического аденозина монофосфата). У пациентов, как правило, наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия. Может иметь место вторичный гиперпаратиреоз с соответствующим поражением костей. Сопутствующие аномалии включают низкорослость, округлое лицо, умственную отсталость с кальцинозом базальных ганглиев, укорочение костей пясти и плюсны, легкий гипотиреоз и слабо выраженные другие эндокринные нарушения. Это состояние иногда называют псевдопсевдогипопаратиреозом. Поскольку в почках экспрессируется только материнский аллель GNAS1, у пациентов с аномальным отцовским геном гипокальциемия, гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз отсутствуют, хотя многие соматические признаки заболевания сохраняются.

Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже. У таких больных введение экзогенного ПТГ сопровождается нормальным повышением уровня цАМФ в моче, но концентрация кальция в сыворотке или содержание фосфата в моче не возрастает. Предполагают, что в этих случаях имеет место резистентность внутриклеточных процессов к цАМФ.

Дефицит витамина D

Витамин D поступает в организм с продуктами, исходно содержащими его большое количество или обогащенными им. Он также образуется в коже под действием солнечного света (ультрафиолетового излучения). Причиной дефицита витамина D может быть недостаточное его потребление или нарушение всасывания из-за дефектов гепатобилиарной системы или кишечной мальабсорбции. Дефицит витамина D может быть также следствием нарушения его метаболизма, как это происходит под влиянием некоторых фармакологических средств (фенитоина, фенобарбитала, рифампицина), или от сниженного образования витамина в коже из-за недостатка солнечного света. Синтез витамина в коже снижается и при старении.

Снижение синтеза витамина D в коже является частой причиной приобретенного его дефицита у людей, мало бывающих вне дома, проживающих в высоких северных или южных широтах, носящих одежду, полностью закрывающую тело, или часто использующих блокирующие солнцезащитные средства. Соответственно очень часто встречается скрытый дефицит витамина D, особенно зимой у пожилых людей, проживающих в странах с умеренным климатом. Наибольшему риску подвержены люди преклонного возраста, так как у них снижена способность кожи синтезировать витамин, они получают малые его количества с пищей и редко бывают на солнце. Действительно, большинство случаев дефицита витамина D обусловлено одновременно снижением его синтеза в коже и недостаточным его потреблением. Тем не менее, большинство врачей считают, что значительная опасность рака кожи перевешивает еще недоказанный риск умеренно низких уровней витамина D, поэтому рекомендуется избегать повышенного солнечного воздействия и использовать солнцезащитные средства; пациенты с проблемами всегда могут прибегнуть к использованию добавок витамина D.

Витамин-D-зависимые расстройства – это результат невозможности превращения витамина D в его активную форму или снижение чувствительности конечных органов к адекватным уровням активного витамина.

  • Витамин-D-зависимый рахит I типа (псевдовитамин D-дефицитный рахит) наследуется аутосомно-рецессивным путем; в его основе лежит мутация в гене, кодирующем фермент 1-альфа-гидроксилазу. 1-альфа-гидроксилаза, которая в норме экспрессируется в почках, необходима для превращения неактивного витамина D в активную форму кальцитриол.

  • При витамин D-зависимом рахите II типа органы-мишени не реагируют на кальцитриол. Появляются признаки дефицита витамина D – гипокальциемия и тяжелая гипофосфатемия. Характерны мышечная слабость, боли в костях и их типичные деформации.

Заболевания почек

Заболевания почечных канальцев, в том числе проксимальные) и дистальный почечный тубулярный ацидоз, могут вызвать тяжелую гипокальциемию из-за аномальной почечной потери кальция и снижения почечной конверсии витамина D в активный 1,25 (OH) 2D.

Почечная недостаточность может привести к уменьшению образования 1,25(OH)2D из-за:

  • Прямого повреждения почечных клеток

  • Подавления гиперфосфатемией 1-альфа-гидроксилазы (необходимой для превращения витамина D)

Другие причины

Прочие причины гипокальциемии включают:

Несмотря на то, что чрезмерная секреция кальцитонина может вызвать гипокальциемию, кальцитонин фактически оказывает незначительное влияние на кальций в сыворотке. Например, при очень высоких концентрациях кальцитонина в крови вследствие медуллярного рака щитовидной железы Медуллярный рак щитовидной железы Существует 4 основных типа рака щитовидной железы. Раки щитовидной железы в большинстве случаев проявляются бессимптомными узлами. Иногда, даже при небольших размерах опухоли, имеются симптомы... Прочитайте дополнительные сведения низкий уровень кальция в сыворотке находят очень редко.

Симптомы и признаки гипокальциемии

Гипокальциемия часто протекает бессимптомно.

На наличие гипопаратиреоза могут указывать клинические проявления основного заболевания (например, низкорослость, круглое лицо, умственная отсталость и кальцификация базальных ганглиев при псевдогипопаратиреозе Iа типа; витилиго с аутоиммунным гипопаратиреозом).

Главные клинические проявления самой гипокальциемии связаны с изменениями мембранного потенциала клеток, обусловливающими нейромышечную возбудимость.

Неврологические проявления

Часто возникают спазмы мышц спины и ног.

Скрытая гипокальциемия может вызывать легкую диффузную энцефалопатию, и ее следует подозревать у пациентов с необъяснимой деменцией, депрессией или психозом.

Иногда отмечают отек соска зрительного нерва.

Тяжелая гипокальциемия, при которой уровень кальция в сыворотке < 7 мг/дл (< 1,75 ммоль/л), может сопровождаться гиперрефлексией, тетанией, ларингоспазмом или генерализованными судорогами.

Тетания в типичных случаях связана с тяжелой гипокальциемией, но встречается и при снижении только ионизированной фракции кальция в отсутствие явной гипокальциемии (например, при тяжелом алкалозе). Тетания характеризуется следующими симптомами:

  • Парестезиями губ, языка, пальцев рук и ног

  • Карпопедальным спазмом, который бывает длительным и очень болезненным

  • Ноющей болью в мышцах

  • Спазмом лицевой мускулатуры

Тетания может быть как явной, проявляющейся спонтанными симптомами, так и латентной, которая выявляется только с помощью провокационных манипуляций. Латентная тетания обычно встречается при меньшем снижении концентрации кальция в сыворотке; 7 –8 мг/дл (1,75 –2,20 ммоль/л).

Латентную тетанию легко обнаружить у постели больного, вызывая у него симптомы Хвостека и Труссо.

Симптом Хвостека – это непроизвольное подергивание лицевых мышц при легком постукивании в области лицевого нерва (тотчас перед наружным слуховым проходом). Он присутствует у 10% здоровых людей и у большинства людей с острой гипокальциемией, но часто отсутствует при хронической гипокальциемии.

Симптом Труссо – это кистевой спазм, возникающий из-за уменьшения кровоснабжения руки с помощью жгута или манжеты тонометра, накачанной до 20 мм рт.ст. выше систолического артериального давления; манжету держат на предплечье в течение 3 минут. Симптом Труссо также встречается при алкалозе, гипомагниемии, гипокалиемии и гиперкалиемии, а также примерно у 6% людей, у которых нет выявленного нарушения электролитов.

Другие проявления

При хронической гипокальциемии для пациентов характерны и другие проявления, такие как сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей и жесткость волос. Иногда развиваются Candida инфекции (особенно часто при идиопатическом гипопаратиреозе). При длительной гипокальциемии отмечаются и катаракта, причем коррекция уровня кальция в сыворотке не приводит к ее обратному развитию.

Диагностика гипокальциемии

  • Расчет или измерение ионизированного кальция (физиологически активной формы кальция)

  • Иногда необходимы дополнительные анализы, в том числе определение уровней магния, ПТГ, фосфатов, щелочной фосфатазы и витамина D в крови, а также концентрации цАМФ и фосфатов в моче

Гипокальциемию можно заподозрить у пациентов с характерными неврологическими проявлениями или сердечными аритмиями, но чаще ее обнаруживают случайно. Диагноз гипокальциемии устанавливают при концентрации общего кальция в сыворотке < 8,8 мг/дл (< 2,2 ммоль/л). Однако поскольку при низком уровне белка в плазме снижается концентрация только общего, а не ионизированного кальция в сыворотке, уровень ионизированного кальция рассчитывают, исходя из концентрации альбумина.

При подозрении на снижение уровня ионизированного кальция следует прибегнуть к его прямому измерению, даже при нормальной концентрации общего кальция в сыворотке. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке < 4,7 мг/дл (< 1,17 ммоль/л) является низкой.

При гипокальциемии необходимо оценивать функцию почек (определяя уровни азота мочевины и креатинина в крови), исследовать содержание фосфатов, магния и щелочной фосфатазы в сыворотке.

В отсутствие явных причин гипокальциемии (например, алкалоза, почечной недостаточности, приема определенных лекарственных средств или массивных гемотрансфузий) необходимы дальнейшие исследования (см. таблицу Типичные результаты лабораторных исследований при некоторых состояниях, сопровождающихся гипокальциемией Типичные результаты лабораторных исследований при некоторых состояниях, сопровождающихся гипокальциемией  Типичные результаты лабораторных исследований при некоторых состояниях, сопровождающихся гипокальциемией ).

Дополнительное исследование начинают с определения концентраций магния, фосфатов, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и (иногда) витамина D (25(OH)D и 1,25(ОН)2D) в сыворотке. Содержание фосфатов и цАМФ в моче определяют при подозрении на псевдогипопаратиреоз.

Концентрацию ПТГ нужно измерять методом, определяющим интактную молекулу гормона. Поскольку гипокальциемия является главным стимулятором секреции ПТГ, его концентрация в норме должна быть повышенной вследствие ответа на гипокалиемию. Таким образом:

  • Низкие или даже низконормальные концентрации ПТГ не соответствуют гипокальциемии и заставляют предполагать гипопаратиреоз.

  • Неопределимые концентрации ПТГ свидетельствуют об идиопатическом гипопаратиреозе.

  • Высокая концентрация ПТГ предполагает псевдогипопаратиреоз или нарушение метаболизма витамина D.

Наличие гипопаратиреоза доказывается дальше высоким уровнем фосфата и нормальным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке.

При псевдогипотиреозе I типа, несмотря на высокую концентрацию ПТГ в крови, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Инъекции экстракта околощитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не повышают уровня цАМФ в сыворотке или моче. При псевдогипопаратиреозе Iа типа часто выявляются также аномалии скелета (низкорослость и укорочение 1, 4 и 5 пястных костей). У пациентов с заболеванием Ib типа скелетные аномалии отсутствуют, но имеются проявления почечной патологии.

Для дефицита витамина D характерны остеомаляция или рахит с типичными скелетными аномалиями, выявляемыми при рентгенографии. Диагностика дефицита витамина D и зависимость Диагностика Недостаточное пребывание на сол­нце предрасполагает к дефициту ви­тамина D. Дефицит нарушает минера­лизацию кости, вызывает рахит у де­тей и остеомаляцию у взрослых и, возможно... Прочитайте дополнительные сведения , а также измерение его концентрации обсуждаются в другом разделе.

Таблица

Тяжелая форма гипокальцимии может влиять на показатели ЭКГ. Это обычно выражается в удлинении интервалов QTc и ST. Также могут происходить изменения в реполяризации, такие как достижение максимальных значений или инверсия зубца Т. ЭКГ также в некоторых случаях может свидетельствовать об аритмии или о блокаде сердца у пациентов, страдающих от тяжелой гипокальцимии. Тем не менее, при диагностике изолированной гипокальциемии проведение ЭКГ не обязательно.

Оценка концентрации ионизированного кальция

Концентрацию ионизированного кальция можно оценить по результатам обычных лабораторных исследований, как правило, с достаточной точностью.

При гипоальбуминемии измеряемый уровень кальция часто снижен, отражая, главным образом, низкую концентрацию связанного белком кальция, тогда как содержание ионизированного кальция может быть нормальным. Снижение или увеличение концентрации альбумина на 1 г/дл обусловливает снижение или увеличение измеряемого уровня общего кальция примерно на 0,8 мг/дл (0,2 ммоль/л). Так, концентрация альбумина 2 г/дл [20 г/л] (при норме 4,0 г/дл [40 г/л]) сама по себе снижает измеряемый уровень общего кальция в сыворотке на 1,6 мг/дл (0,4 ммоль/л).

Подобно этому, увеличение концентрации сывороточных белков, характерное для миеломной болезни Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным... Прочитайте дополнительные сведения Множественная миелома , может увеличивать уровень общего кальция в сыворотке. При ацидозе, нарушающем связывание с белками, уровень ионизированного кальция увеличивается, тогда как при алкалозе – снижается.

Лечение гипокальциемии

  • При тетании – глюконат кальция внутривенно

  • При послеоперационном гипопаратиреозе – препараты кальция перорально

  • При хронической гипокальциемии – кальций и витамин D перорально

Тетания

При тетании внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция в течение 10 минут. Эффект бывает быстрым, но непродолжительным (всего несколько часов). В течение следующих 12–24 часов могут потребоваться повторные болюсные инъекции или длительная инфузия 20–30 мл 10% раствора глюконата кальция в 1 л 5% р-ра декстрозы в воде (Д/В). Инфузии кальция опасны для пациентов, получающих дигоксин, и их следует давать медленно и с непрерывным контролем ЭКГ после проверки (и коррекции) гипокалиемии Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее... Прочитайте дополнительные сведения .

Тетания, связанная с гипомагниемией Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке 1,8 мг/дл ( 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная экскреция... Прочитайте дополнительные сведения , может временно реагировать на введение кальция или калия, но надолго облегчить состояние можно только за счет переливания магния в виде 10% раствора сульфата магния (1 г/10 мл) внутривенно, с последующим энтеральным приемом солей магния (например, глюконат магния от 500 до 1000 мг перорально три раза в день).

Здравый смысл и предостережения

  • Инфузии кальция опасны для пациентов, получающих дигоксин, и их следует давать медленно и с непрерывным контролем ЭКГ после проверки (и коррекции) гипокалиемии.

Транзиторный гипопаратиреоз

При транзиторном гипопаратиреозе, развивающемся после тиреоидэктомии или частичной паратиреоидэктомии, часто достаточно назначить пероральные добавки кальция: 1-2 г элементарного кальция/день в виде глюконата кальция (90 мг элементарного кальция/1г) или карбоната кальция (400 мг элементарного кальция/1 г).

Промежуточная паратиреоидэктомия может вызвать гипокальциемию, которая является особенно тяжелой и длительной, особенно у пациентов с хронической болезнью почек или у пациентов, у которых удалена большая опухоль. Длительное парентеральное введение кальция может быть необходимо в послеоперационном периоде; добавление до 1 г/день элементарного кальция (например, 111 мл/день глюконата кальция, который содержит 90 мг элементарного кальция/10 мл) может потребоваться в течение 5-10 дней до того, как станет достаточно перорального приема кальция и витамина D. Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке в таких случаях может быть признаком быстрого поглощения кальция костной тканью. Необходимость парентерального введения большого количества кальция обычно сохраняется до начала снижения уровня щелочной фосфатазы.

Хроническая гипокальциемия

При хронической гипокальциемии нередко достаточны лишь пероральные добавки кальция, иногда с витамином D (1-2 г элементарного кальция/день в виде глюконат кальция или карбонат кальция). В отсутствие почечной недостаточности или гипопаратиреоза витамин D назначают в виде стандартных пероральных добавок (например, витамин D3, холекальциферол по 20 мкг [800 МЕ] холекальциферола 1 раз/день). Без адекватного приема кальция и фосфора с пищей или в виде добавок терапия витамином D неэффективна.

Для пациентов с почечной недостаточностью следует использовать кальцитриол или другой аналог витамина D, которые не вызывают метаболических изменений в почках (например, альфакальцидиол, дигидротахистерол). Превращение холекальциферола в активную форму витамина также нарушено при гипопаратиреозе; поэтому таким больным также обычно назначают кальцитриол (0,5–2 мкг перорально 1 раз в день). При псевдогипопаратиреозе иногда можно обойтись нутритивными добавками одного кальция, однако может понадобиться кальцитриол в указанной дозировке. Дигидротахистерол обычно назначают перорально по 0,8-2,4 мг 1 раз в день в течение нескольких дней, а затем по 0,2-1,0 мг 1 раз в день. Альфакальцидиол не доступен в США.

При использовании аналогов витамина D возможны проявления их токсичности в виде тяжелой гиперкальциемии с клиническими симптомами. Поэтому необходимо контролировать концентрацию кальция в сыворотке, вначале еженедельно, а затем (после стабилизации его уровня) – с 1 – 3-месячными интервалами. Со временем поддерживающие дозы кальцитриола или его аналога дигидротахистерола обычно снижают.

При гипопаратиреозе, не реагирующем адекватно на препараты кальция и витамина D, может потребоваться лечение рекомбинантным паратиреоидным гормоном (rhPTH 1-84), который также может снизить риск долгосрочных осложнений гипопаратиреоза (например, гиперкальциурии, снижение прочности кости) и снизить необходимые дозы кальция и витамина D. Дозирование rhPTH 1-84 начинается с 50 мкг подкожно 1 раз в день, одновременно вместе со снижением дозы витамина D на 50%. При этом тщательно контролируются сывороточные кальций и фосфаты, а доза rhPTH 1-84 по мере необходимости увеличивается или уменьшается с интервалами в несколько недель: до максимума 100 мкг 1 раз в день или до минимума 25 мкг 1 раз в день. Несмотря на то, что rhPTH 1-34 также показал свою эффективность в лечении хронического гипопаратиреоза, он не одобрен в США для такого использования.

Ключевые моменты

  • Причины гипокальциемии включают гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, дефицит витамина D, почечную недостаточность.

  • Легкая гипокальциемия может протекать бессимптомно или вызывать мышечные спазмы.

  • Тяжелая гипокальциемия (уровень кальция в сыворотке < 7 мг/дл [< 1,75 ммоль/л]) может привести к развитию гиперрефлексии, тетании (парестезия губ, языка, пальцев и ступней, карпопедальному спазму и/или спазму мышц лица, мышечным болям) или к генерализованным судорогам.

  • Диагноз устанавливают по результатам оценки или измерения уровня ионизированного (не общего) кальция в сыворотке

  • Обычно начинать следует с определения концентрации магния, фосфатов, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и, иногда, витамина D в сыворотке крови.

  • При тетании назначают глюконат кальция в/в; в других случаях назначают пищевые добавки с кальцием внутрь.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ