Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гиперкальциемия

Авторы:

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Последнее изменение содержания окт 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). К основным причинам гиперкальциемии относятся гиперпаратиреоз, токсическое действие витамина D и злокачественные опухоли. Клинические проявления включают полиурию, запоры, мышечную слабость, спутанность сознания и кому. Диагноз устанавливают на основании измерения концентрации ионизированного кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Лечение направлено на повышение экскреции кальция и торможение резорбции кальция из костной ткани и включает применение солевого раствора, диурез натрия и таких препаратов, как золедронат.

Этиология гиперкальциемии

Гиперкальциемия обычно развивается вследствие усиления резорбции костной ткани. Она может иметь разные причины (см. таблицу Основные причины гиперкальциемии Основные причины гиперкальциемии  Основные причины гиперкальциемии ), наиболее частыми из них являются

  • Гиперпаратиреоз

  • Рак

Таблица

Патофизиология гиперкальциемии

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз – заболевание, обусловленное избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) одной или несколькими околощитовидными железами. Он, вероятно, является наиболее частой причиной гиперкальциемии, особенно среди амбулаторных пациентов. Распространенность первичного гиперпаратиреоза увеличивается с возрастом и выше среди женщин в постменопаузе. Он встречается также с высокой вероятностью после облучения шеи на 3-й декаде и позже. Существуют семейные и спорадические формы этого заболевания.

ПТГ увеличивает уровень кальция в сыворотке, повышая его абсорбцию в кишечнике, быстро мобилизует кальций и фосфат из костной ткани (костная резорбция), увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных отделах нефрона; стимулирует преобразование витамина Д Недостаточность витамина D и зависимость Недостаточное пребывание на сол­нце предрасполагает к дефициту ви­тамина D. Дефицит нарушает минера­лизацию кости, вызывает рахит у де­тей и остеомаляцию у взрослых и, возможно... Прочитайте дополнительные сведения в его наиболее активную форму, кальцитриол (что увеличивает всасывание в кишечнике поступающего с пищей кальция).

Семейные формы, связанные с аденомой околощитовидной железы, наблюдаются у пациентов с опухолями других эндокринных желез (см. также Обзор множественных эндокринных неоплазий (МЭН) [Overview of Multiple Endocrine Neoplasias (MEN)] Обзор множественных эндокринных неоплазий (МЭН) [Overview of Multiple Endocrine Neoplasias (MEN)] Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) включают 3 генетически различных семейных заболевания, характеризующихся аденоматозной гиперплазией и злокачественными опухолями нескольких... Прочитайте дополнительные сведения ). Первичный гиперпаратиреоз характеризуется гипофосфатемией Гипофосфатемия Гипофосфатемия – концентрация фосфата в сыворотке крови 2,5 мг/дл (0,81 ммоль/л). Причинами гипофосфатемии являются расстройство, связанное с употреблением алкоголя, ожоги, голодание и применение... Прочитайте дополнительные сведения и усиленной резорбцией костной ткани. Чаще всего имеет место бессимптомная гиперкальциемия, но нередко развивается нефролитиаз Мочевые конкременты Мочевые камни – это твердые образования в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения , особенно при гиперкальциурии у больных с длительной гиперкальциемией. Примерно в 85% случаев первичного гиперпаратиреоза при гистологическом исследовании удаленной ткани обнаруживается аденома околощитовидной железы, хотя аденому иногда трудно отличить от нормальной железы. Около 15% случаев связаны с гиперплазией 2 и более околощитовидных желез. Рак этих желез выявляется менее, чем в 1% случаев.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия

Синдром семейной гипокальциурической гиперкальциемии (СГГ) наследуется как аутосомный доминантный признак. При СГГ имеется инактивирующая мутация гена, кодирующего кальций-чувствительный рецептор CASR (наиболее часто), GNA11, или AP2S1 (пептиды, связанные с контролем или экспрессией CASR), в результате подавление секреции ПТГ происходит лишь при очень высокой концентрации кальция в сыворотке. Последующая секреция ПТГ усиливает выведение фосфатов почками. Развиваются хроническая гиперкальциемия (обычно бессимптомная) и часто - отмечаемые с раннего возраста нормальная или слегка повышенная концентрация ПТГ, гипокальциурия и гипермагниемия Гипермагниемия Гипермагниемия – концентрация магния в сыворотке крови > 2,6 мг/дл (> 1,05 ммоль/л). Основной ее причиной является почечная недостаточность. Симптомы включают артериальную гипотонию, угнетение... Прочитайте дополнительные сведения . Функция почек нормальна, нефролитиаз отсутствует. Однако иногда развивается тяжелый панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит... Прочитайте дополнительные сведения . Этот синдром, ассоциирующийся с гиперплазией околощитовидных желез, не купируется субтотальной паратиреоидэктомией.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз чаще всего развивается на фоне хронической почечной патологии Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек , при которой нарушенное образование активного витамина D и другие факторы обусловливают гипокальциемию, хронически стимулирующую секрецию ПТГ. Играет роль и гиперфосфатемия Гиперфосфатемия Гиперфосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Причинами гиперфосфатемии являются хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, метаболический... Прочитайте дополнительные сведения , развивающаяся при хронической почечной недостаточности. После установления диагноза гиперпаратиреоз может возникнуть гиперкальциемия или нормокальциемия. Чувствительность паратиреоидного гормона к кальцию может быть уменьшена из-за выраженной железистой гиперплазии и повышения уровня кальция (т.е. количества кальция, необходимого для снижения секреции ПТГ).

Третичный гиперпаратиреоз

Третичным гиперпаратиреозом называют автономную гиперсекрецию ПТГ, не зависимую от концентрации кальция в сыворотке. Третичный гиперпаратиреоз, как правило, развивается на фоне длительного вторичного гиперпаратиреоза, а также многолетней тяжелой почечной недостаточности.

Рак

Частой причиной гиперкальциемии, особенно у госпитализированных больных, являются злокачественные новообразования. Хотя в этих случаях возможны различные механизмы развития гиперкальциемии, в конечном счете она связана с усилением резорбции костной ткани.

Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия (т.е. в отсутствие метастазов в кости) чаще всего наблюдается у больных с плоскоклеточным раком легких, почечно-клеточной карциномой Почечно-клеточный рак Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки. Симптомы могут включать гематурию, боль в боковых отделах живота, пальпируемое образование и лихорадку неясного генеза (ЛНГ)... Прочитайте дополнительные сведения , раком молочной Рак молочной железы Рак молочной железы в большинстве случаев поражает железистые клетки протоков или долек молочной железы. У большинства пациенток имеется бессимптомное объёмное образование, которое обнаруживается... Прочитайте дополнительные сведения Рак молочной железы и предстательной железы Рак простаты Рак простаты обычно представлен аденокарциномой. Как правило, симптомы отсутствуют, пока рост опухоли не вызывает гематурию и/или обструкцию и боль. Диагноз обычно заподозривают по результатам... Прочитайте дополнительные сведения и раком яичника Рак яичников Рак яичников часто смертелен, потому что, как правило, диагностируется на поздних стадиях. На ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют, а на поздних имеют неспецифический характер. Методы... Прочитайте дополнительные сведения . Раньше многие случаи такой гиперкальциемии относили на счет эктопической продукции ПТГ. Однако некоторые из перечисленных опухолей секретируют не ПТГ, а родственный ему пептид, который связывается рецепторами ПТГ в костях и почках, имитируя многие эффекты ПТГ (в том числе остеокластную резорбцию кости).

Остеолитическая гиперкальциемия может быть вызвана метастазами солидных опухолей (например, при раке молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточном раке легких) или гематологическим раком, чаще всего множественной миеломой Множественная миелома Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным... Прочитайте дополнительные сведения Множественная миелома , а также некоторыми лимфомами Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основные варианты лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские... Прочитайте дополнительные сведения и лимфосаркомами. Гиперкальциемия может быть следствием местного высвобождения цитокинов, активирующих остеокласты, или простагландинов, стимулирующих резорбцию костной ткани остеокластами и/или непосредственную резорбцию кости опухолевыми клетками. Возможна также диффузная остеопения.

Токсический эффект витамина D

Токсичность витамина D Гипервитаминоз витамина D Как правило, интоксикация витамином D является следствием приема его в чрезмерных количествах. При гипервитаминозе D резорбция костей и уровень кишечной абсорбции кальция увеличивается, что... Прочитайте дополнительные сведения обусловлена высокими концентрациями эндогенного 1,25(ОН)2D. Хотя у большинства больных с солидными опухолями его концентрация в сыворотке снижена, в случаях лимфом Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основные варианты лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские... Прочитайте дополнительные сведения или Т-клеточного лейкоза она иногда возрастает из-за нарушения регуляции 1-альфа-гидроксилазы, присутствующей в опухолевых клетках. Экзогенный витамин D в фармакологических дозах усиливает резорбцию костной ткани и увеличивает всасывание кальция в кишечнике, приводя к гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гранулематозные заболевания

Гиперкальциемия и гиперкальциурия развиваются при таких гранулематозных заболеваниях, как саркоидоз Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая... Прочитайте дополнительные сведения Саркоидоз , туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения Туберкулез (ТБ) , проказа Проказа Лепра – хроническая инфекция, обычно вызываемая кислотоустойчивой бациллой Mycobacterium leprae, которая обладает уникальным тропизмом к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам... Прочитайте дополнительные сведения Проказа , бериллиоз Бериллиоз Острый и хронический бериллиоз вызваны вдыханием пыли или паров бериллиевых соединений и продуктов. Острый бериллиоз в настоящее время встречается редко, а хронический бериллиоз характеризуется... Прочитайте дополнительные сведения , гистоплазмоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной... Прочитайте дополнительные сведения Гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется... Прочитайте дополнительные сведения Кокцидиоидомикоз . При саркоидозе это связано с нерегулируемым превращением 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D (предположительно вследствие экспрессии 1-альфа-гидроксилазы в одноядерных клетках внутри саркоидных гранулем). Аналогично, повышенную концентрацию 1,25(ОН)2D в сыворотке выявляли у пациентов с гиперкальциемией и больных туберкулезом или силикозом Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов... Прочитайте дополнительные сведения Силикоз . В ряде случаев механизмы развития гиперкальциемии могут быть и другими, так как у некоторых больных проказой уровень 1,25(ОН)2D при гиперкальциемии оказывается низким.

Иммобилизация

Иммобилизация, особенно длительный постельный режим у пациентов из групп риска (см. таблицу Основные причины гиперкальциемии Основные причины гиперкальциемии  Основные причины гиперкальциемии ), способствует развитию гиперкальциемии, ускоряя резорбцию костной ткани. Уровень Са в сыворотке возрастает в первые дни или недели постельного режима. Однако после его отмены гиперкальциемия довольно быстро исчезает. Особенно подвержены гиперкальциемии в условиях постельного режима молодые люди с множественными переломами, а также пациенты с костной болезнью Педжета Болезнь Педжета Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Педжета .

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (синдром Вильямса— см. таблицу Примеры микроделеционных синдромов Примеры микроделеционных синдромов  Примеры микроделеционных синдромов ) – крайне редкое спорадическое расстройство, характеризующееся дисморфией лица, сердечно-сосудистыми нарушениями, реноваскулярной гипертонией и гиперкальциемией. Она приводит к развитию нефрокальциноза у некоторых пациентов. Причина гиперкальциемии неизвестна.

Молочно-щелочной синдром

Молочно-щелочной синдром характеризуется поступлением чрезмерного количества кальция и абсорбируемой щелочи, как правило, во время самолечения антацидами карбоната кальция от диспепсии или для предотвращения остеопороза, что приводит к гиперкальциемии, метаболическому алкалозу Метаболический алкалоз Метаболическим алкалозом называют первичное повышение уровня бикарбоната (HCO3) с компенсаторным повышением парциального давления углекислого газа (Pco2) или без него; рН может быть... Прочитайте дополнительные сведения и почечной недостаточности. Наличие эффективных лекарственных средств от язвенной болезни и остеопороза значительно снижает частоту этого синдрома.

Симптомы и признаки гиперкальциемии

Легкая гиперкальциемия во многих случаях протекает бессимптомно. Клинические проявления гиперкальциемии включают запоры, анорексию, тошноту и рвоту, боли в животе и кишечную непроходимость. Нарушение способности почек концентрировать мочу обусловливает полиурию, ноктурию и полидипсию. При уровне кальция в сыворотке > 12 мг/дл (> 3,00 ммоль/л) возможны эмоциональная неустойчивость, спутанность сознания, делирий, психоз, ступор и кома. Гиперкальциемия может сопровождаться нейромышечными симптомами, включая слабость скелетной мускулатуры. Часто имеют место гиперкальциурия и нефролитиаз.

Реже длительная или тяжелая гиперкальциемия становится причиной обратимой острой почечной недостаточности или необратимого повреждения почек вследствие нефрокальциноза (отложения солей кальция в паренхиме почек).

При тяжелой гиперкальциемии на ЭКГ наблюдаются укорочение интервала QTc и аритмии, особенно у пациентов, получающих дигоксин. Уровень Са в сыворотке > 18 мг/дл (> 4,5 ммоль/л) грозит шоком, почечной недостаточностью и смертью.

Диагностика гиперкальциемии

  • Концентрация общего кальция (и иногда ионизированного) в сыворотке

  • Рентгенография органов грудной клетки, измерение уровня электролитов, азота мочевины, креатинина, фосфатов, ПТГ, щелочной фосфатазы, а также иммуноэлектрофорез белков сыворотки для выяснения причины

  • Иногда – исследование экскреции кальция (с фосфатом и без него) с мочой

Гиперкальциемию диагностируют при концентрации кальция в сыворотке > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного (свободного) кальция в сыворотке > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Ее часто обнаруживают при обычном лабораторном анализе крови.

Уровень кальция в сыворотке бывает завышенным искусственно посредством высокого уровня белков сыворотки (см. таблицу Лабораторные и клинические данные при некоторых состояниях, сопровождающихся гиперкальциемией Лабораторные и клинические данные при некоторых состояниях, сопровождающихся гиперкальциемией  Лабораторные и клинические данные при некоторых состояниях, сопровождающихся гиперкальциемией ). Низкое содержание белка в сыворотке может маскировать истинную ионизированную гиперкальциемию. Если клинические данные (например, характерные симптомы) позволяют подозревать гиперкальциемию, то при измененных концентрациях общего белка и альбумина следует определять уровень ионизированного кальция в сыворотке.

Начальные исследования

Первоначальная оценка должна включать:

  • Изучение анамнеза, в частности, концентраций кальция в сыворотке крови в прошлом

  • Объективное обследование

  • Рентгенография грудной клетки

  • Лабораторные исследования, включая: измерение уровней электролитов, азота мочевины, креатинина, ионизированного кальция, фосфатов, ПТГ, щелочной фосфатазы и иммуноэлектрофорез белка сыворотки крови

В ≥95% случаев эти исследования позволяют установить причину гиперкальциемии. У пациентов без очевидной причины гиперкальциемии после этого исследования необходимо измерить содержание интактного паратиреоидного гормона и суточную экскрецию кальция с мочой. При отсутствии явной патологии уровень кальция в сыворотке < 11 мг/дл (< 2,75 ммоль/л) указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень > 13 мг/дл (> 3,25 ммоль/л) – на рак.

Бессимптомная гиперкальциемия, длящаяся годами или выявленная у нескольких членов семьи пациента, позволяет заподозрить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию. Первичный гиперпаратиреоз обычно проявляется в зрелом возрасте, но может развиваться задолго до появления симптомов.

Определение концентрации интактного ПТГ помогает отличить ПТГ-опосредованную гиперкальциемию (гиперпаратиреоз или семейная гипокальциурическая гиперкальциемия), при которой его уровень повышен или находится на верхней границе нормы, от большинства ПТГ-независимых причин. При независимых от ПТГ причинах уровни, как правило, < 20 пг/мл (<2,1>

Рентгенография органов грудной клетки особенно полезна, так как позволяет выявить большинство гранулематозных заболеваний ( туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения Туберкулез (ТБ) , саркоидоз Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая... Прочитайте дополнительные сведения Саркоидоз и силикоз Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов... Прочитайте дополнительные сведения Силикоз ), а также первичный рак легких Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной... Прочитайте дополнительные сведения Легочная карцинома и повреждения плечевых костей, ребер и грудных позвонков, литические и при болезни Педжета.

Рентгенография органов грудной клетки, костей черепа и конечностей способствует также обнаружению повреждений костей при вторичном гиперпаратиреозе (чаще всего у пациентов, длительно находящихся на диализе). При фиброзно-кистозном остеите (обычно вследствие первичного гиперпаратиреоза) гиперстимуляция остеокластов вызывает разрежение костной ткани с фиброзной дегенерацией и образованием кист и фиброзных узелков. Поскольку характерные костные повреждения обнаруживаются только на относительно поздних стадиях заболевания, рентгенографию костей рекомендуют проводить только при наличии симптомов гиперкальциемии. В типичных случаях выявляются кистозные образования в костях, неоднородность структуры костей черепа и поднадкостничная резорбция фаланг и дистальных частей ключиц.

Гиперпаратиреоз

При гиперпаратиреозе уровень кальция в сыворотке редко превышает (>) 12 мг/дл (> 3 ммоль/л), но концентрация ионизированного кальция повышена почти всегда. На гиперпаратиреоз указывает низкий уровень фосфатов в сыворотке, особенно в сочетании с повышенной почечной экскрецией фосфата. Ускорение кругооборота костной ткани часто сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. Диагностическое значение имеет повышение уровня интактного ПТГ, особенно его неадекватное повышение (т.е. его высокий уровень в отсутствие гипокальциемии) или недостаточное снижение (высоконормальный уровень) на фоне гиперкальциемии.

Экскреция кальция с мочой обычно нормальная или повышенная при гиперпаратиреозе. Хроническая почечная недостаточность позволяет предполагать вторичный гиперпаратиреоз, но не исключает первичный. О первичном гиперпаратиреозе в таких случаях свидетельствует высокий уровень кальция в сыворотке при нормальном содержании фосфата, тогда как для вторичного гиперпаратиреоза характерно повышение концентрации фосфата.

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом следует рассматривать множественную эндокринную неоплазию Обзор множественных эндокринных неоплазий (МЭН) [Overview of Multiple Endocrine Neoplasias (MEN)] Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) включают 3 генетически различных семейных заболевания, характеризующихся аденоматозной гиперплазией и злокачественными опухолями нескольких... Прочитайте дополнительные сведения (МЭН). Первичный гиперпаратиреоз чаще встречается у женщин, наблюдается чаще всего у лиц в возрасте 30–50 лет и, как правило, патология ограничена одной аномальной железой, в то время как МЭН встречается одинаково у лиц обоих полов, обычно проявляется в молодом возрасте и часто манифестирует аномалиями в нескольких железах, в том числе и рецидивирующими паратиреоидными аденомами.

Необходимость выяснения локализации паратиреоидной аденомы перед операцией неоднозначна. С этой целью применялись КТ высокого разрешения (с биопсией под контролем КТ или без нее) и иммуноанализ крови из тиреоидных вен, МРТ, УЗИ высокого разрешения, ангиография с цифровым вычитанием, а также сканирование с таллием-201 и технецием-99. Все эти методы достаточно точны, но их применение не улучшает и без того высокую эффективность паратиреоидэктомии, выполняемой опытным хирургом. Визуализация околощитовидных желез с помощью технеция-99 сестамиби – более чувствительный и специфичный метод и может быть информативен для идентификации одиночных аденом.

При сохранении гиперпаратиреоза после операции или его рецидиве визуализация необходима, так как способствует обнаружению функционирующей паратиреоидной ткани в необычных местах шеи и средостения. Наибольшей чувствительностью обладает, вероятно, метод с технецием-99 сестамиби. Иногда перед повторной паратиреоидэктомией кроме этого метода требуется использовать и другие (МРТ, КТ или УЗИ высокого разрешения).

Рак

Измерение уровня кальция в сыворотке > 13 мг/дл (> 3 ммоль/л) указывает на то, что гиперкальциемия обусловлена не гиперпаратиреозом, а другими причинами. При раке экскреция кальция с мочой обычно в норме или повышена. При гуморальной паранеопластической гиперкальциемии уровень ПТГ часто снижен или вообще не поддается определению, концентрация фосфатов также снижена; часто регистрируются метаболический алкалоз, гипохлоремия и гипоальбуминемия. Сниженный уровень ПТГ отличает гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию от гиперпаратиреоза. Ее можно диагностировать также, определяя родственный ПТГ пептид в сыворотке.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ)

При гиперкальциемии и повышенном или высоконормальном уровне интактного ПТГ следует подумать о СГГ, хотя такие случаи крайне редки. СГГ от первичного гиперпаратиреоза имеет следующие отличия:

  • Начало заболевания в раннем возрасте

  • Отсутствие симптомов

  • Частые проявления гипермагнезиемии

  • Наличие гиперкальциемии без гиперкальциурии у других членов семьи

  • Низкая фракционная экскреция кальция, которая является отношением клиренса кальция к клиренсу креатинина (< 1% при СГГ; 1-4% при первичном гиперпаратиреозе).

  • Повышенный или нормальный интактный ПТГ

Повышенные или нормальные уровни интактного ПТГ могут быть обусловлены изменениями в регуляции деятельности паращитовидных желез, работающей по принципу обратной связи.

Тестирование на мутации генов CASR, GNA11 или AP2S1 может идентифицировать генетическую причину аутосомно-доминантных форм заболевания, затрагивающих определенную семью.

Молочно-щелочной синдром

Помимо потребления содержащих кальций антацидов в анамнезе, на молочно-щелочной синдром указывает сочетание гиперкальциемии с метаболическим алкалозом и иногда – с азотемией и гипокальциурией. Подтверждает диагноз быстрая нормализация уровня кальция в сыворотке после отмены приема кальция и щелочей, хотя почечная недостаточность при наличии нефрокальциноза может сохраняться. Уровень ПТГ в сыворотке, как правило, снижен.

Другие причины

Токсичность витамина D характеризуется повышением концентрации 25(OH)D. При гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, другими гранулематозными заболеваниями и некоторыми лимфомами, бывает повышенной концентрация 1,25(ОН)2.

При гиперкальциемии, связанной с другой эндокринной патологией (тиреотоксикозом, аддисоновой болезнью), установить диагноз помогают лабораторные показатели, типичные для основного заболевания. При подозрении на костную болезнь Педжета Болезнь Педжета Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Педжета вначале выполняют неприцельную рентгенографию, которая может показать характерные аномалии.

Таблица

Лечение гиперкальциемии

  • При уровне кальция в сыворотке крови < 11,5 мг/дл (< 2,9 ммоль/л), симптомах низкой тяжести и отсутствии патологии почек – фосфаты внутрь.

  • При уровне кальция в сыворотке крови < 18 мг/дл (< 4,5 ммоль/л) для более быстрой коррекции – внутривенно солевой раствор и фуросемид

  • При уровне кальция в сыворотке от 11,5 до 18 мг/дл (от 3,7 до 5,8 ммоль/л) и/или умеренно выраженных симптомах – бифосфонаты или другие средства, снижающие уровень кальция

  • При уровне кальция в сыворотке > 18 мг/дл (> 5,8 ммоль/л) показан гемодиализ

  • При умеренном, прогрессирующем первичном гиперпаратиреозе, а иногда и при легкой степени гиперпаратиреоза – хирургическое удаление паращитовидных желез

  • При вторичном гиперпаратиреозе – ограничение фосфатов, а иногда и кальцитриол при вторичном гиперпаратиреозе

Существуют 4 основных подхода к снижению уровня кальция в сыворотке:

  • Уменьшить абсорбцию кальция в кишечнике

  • Увеличить экскрецию кальция с мочой

  • Торможение резорбции костной ткани

  • Удалить избыток кальция через диализ

Терапия зависит как от степени, так и от причин гиперкальциемии. Объемное наполнение солевым раствором является важным элементом ухода.

Легкая гиперкальциемия

При легкой гиперкальциемии (уровень кальция в сыворотке < 11,5 мг/дл [< 2,9 ммоль/л]), когда симптомы слабо выражены или отсутствуют, лечение откладывают до установления окончательного диагноза. Когда причина установлена, принимают меры к устранению основного заболевания.

При выраженной симптоматике необходимо срочно снизить уровень кальция в сыворотке. Можно назначать пероральные фосфаты. Поступая с пищей, фосфаты связывают некоторое количество кальция, препятствуя его всасыванию. Начальная доза составляет 250 мг элементарных фосфатов (в форме солей натрия или калия) 4 раза в сут. При необходимости дозу можно увеличить до 500 мг 4 раза в сутки (но только в отсутствие поноса).

Другой подход заключается в стимуляции экскреции кальция с мочой путем введения изотонического солевого раствора и петлевых диуретиков. Поскольку почти во всех случаях выраженной гиперкальциемии наблюдается гиповолемия, то в отсутствие тяжелой сердечной недостаточности вначале вводят 1-2 л солевого раствора за 2-4 часа. Чтобы обеспечить диурез на уровне примерно 250 мл/час (необходимо ежечасное измерение), каждые 2-4 часа внутривенно вводят 20-40 мг фуросемида. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать истощения объема. Каждые 4 часа терапии нужно определять содержание калия и магния в сыворотке и при необходимости восполнять их дефицит в/в введением соответствующих растворов для предотвращения гипокалиемии Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке 3,5 мЭкв/л ( 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Наиболее... Прочитайте дополнительные сведения и гипомагниемии Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке 1,8 мг/дл ( 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная экскреция... Прочитайте дополнительные сведения . Концентрация кальция в сыворотке начинает снижаться через 2–4 часа и за 24 часа падает до почти нормального уровня.

Умеренная гиперкальциемия

При умеренной гиперкальциемии [уровень кальция в сыворотке > 11,5 мг/дл (< 2,88 ммоль/л), но < 18 мг/дл (< 4,51 ммоль/л)] применяют изотонический раствор и петлевой диуретик (как при легкой гиперкальциемии) или – в зависимости от причины – лекарственные средства, тормозящие резорбцию костной ткани (обычно бифосфонаты, кальцитонин или реже – пликамицин или нитрат галлия), кортикостероиды или хлорохин.

Бифосфонаты ингибируют активность остеокластов. Эти вещества обычно являются средством выбора при гиперкальциемии, связанной с раком. Можно внутривенно вводить золендронат однократно в дозах 4-8 мг, который очень эффективно снижает уровень кальция в среднем в течение > 40 суток.

В случае ассоциированной с раком гиперкальциемии можно внутривенно вводить памидронат в дозе 30-90 мг 1 раз в сут; повторную дозу вводят только через 7 дней. Он снижает содержание кальция в сыворотке в течение 2 недель.

При гиперкальциемии, ассоциированной с раком, вводят ибандронат в разовой дозе 4-6 мг внутривенно; он эффективен в течение примерно 14 дней.

Этидронат 7,5 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 3-5 дней используется для лечения болезни Педжета и ассоциированной с раком гиперкальцемии. Поддерживающая доза составляет 20 мг/кг перорально 1 раз в день, но при низкой скорости клубочковой фильтрации дозу необходимо уменьшать.

Повторные внутривенного введения бифосфонатов при гиперкальциемии, связанной с костными метастазами или миеломной болезнью, могут вызвать остеонекроз челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии... Прочитайте дополнительные сведения . Некоторые авторы отмечают, что это осложнение чаще встречается при использовании золендроната. Золедронат обладает почечной токсичностью. Для поддержания нормальных концентраций кальция можно применять и пероральные бифосфонаты (например, алендронат или ризедронат), но в терапии острой гиперкальциемии их обычно не используют.

Деносумаб (120 мг подкожной инъекции один раз каждые 4 недели с дополнительными дозами на 8 и 15 дни первого месяца лечения) является ингибитором моноклонального антитела остеокластической активности, который может быть использован для ассоциированной с раком гиперкальцемии, которая не реагирует на бисфосфонаты. Кальций и витамин D назначаются по мере необходимости, чтобы предотвратить гипокальциемию.

Кальцитонин (тиреокальцитонин) – быстродействующий пептидный гормон, в норме секретируемый С-клетками щитовидной железы в ответ на повышение уровня Са. Действие кальцитонина опосредовано угнетением активности остеокластов. Лососевый кальцитонин вводят подкожно в дозах 4-8 единиц/кг каждые 12 часов. Кальцитонин может снизить уровень кальция в сыворотке крови на 1-2 мг/дл в течение нескольких часов. Его применение при ассоциированных с раком гиперкальциемиях ограничивает непродолжительность эффекта и развитие тахифилаксии (часто уже через 48 часов); кроме того, у ≥ 40% больных эффект вообще отсутствует. Однако сочетание лососевого кальцитонина с преднизоном у некоторых больных с раком позволяет контролировать уровень кальция в сыворотке на протяжении нескольких месяцев. Если кальцитонин перестает действовать, его отменяют на 2 дня (продолжая вводить преднизолон), а затем инъекции возобновляют.

В большинстве случаев токсичности витамина D, идиопатической гиперкальциемии новорожденных и саркоидоза кортикостероиды (например, преднизолон по 20-40 мг перорально 1 раз в день) способствуют контролю гиперкальциемии за счет снижения продукции кальцитриола и тем самым всасывания кальция в кишечнике. Некоторым пациентам с миеломной болезнью, лимфомой, лейкозом или метастазами рака приходится назначать по 40-60 мг преднизолона 1 раз в день. Поэтому обычно приходиться использовать другие средства. Однако >50% таких больных не реагируют на кортикостероиды, а эффект, если и проявляется, то не раньше, чем через несколько дней.

Хлорохина фосфат (500 мг перорально 1 раз в день) ингибирует синтез 1,25(ОН)2D и снижает концентрацию кальция в сыворотке при саркоидозе. Повреждение сетчатки при применении этого препарата зависит от его дозы и требует осмотра глазного дна каждые 6-12 месяцев.

При раковой гиперкальциемии эффективно применение пликамицина внутривенно в дозе 25 мкг/кг в 50 мл 5% раствора декстрозы в воде (Д/В) 1 раз в день в течение 4–6 часов, однако его применяют редко, поскольку существуют более безопасные средства.

При раковой гиперкальциемии эффективен и нитрат галлия, но он также используется редко, так как оказывает токсическое влияние на почки; опыт его применения ограничен.

Тяжелая гиперкальциемия

При тяжелой гиперкальциемии (уровень кальция в сыворотке > 18 мг/дл [> 4,5 ммоль/л] или при выраженных симптомах) помимо других видов лечения может потребоваться гемодиализ с низким уровнем кальция в диализирующем растворе. Хотя это не лучший способ коррекции тяжелой гиперкальциемии при почечной недостаточности, но гемодиализ Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения , вероятно, наиболее безопасный и надежный метод кратковременной терапии.

В/в введение фосфатов (динатрийфосфата или монокалийфосфата) можно использовать только при угрожающей жизни гиперкальциемии, не поддающейся коррекции другими средствами, и при невозможности проведения гемодиализа. В течение 24 часов следует вводить не больше 1 г внутривенно; введение 1-2 доз в течение 2 дней обычно снижает уровень кальция в сыворотке в течение 10-15 дней. Следует опасаться кальциноза мягких тканей и развития острой почечной недостаточности. (ВНИМАНИЕ: в/в инфузия сульфата натрия более опасна и менее эффективна, чем инфузия фосфата, и ее применять нельзя).

Гиперпаратиреоз

Лечение гиперпаратиреоза зависит от его тяжести.

При бессимптомном первичном гиперпаратиреозе в отсутствие показаний к операции можно использовать консервативные методы, обеспечивающие поддержание низкой концентрации кальция в сыворотке. Больные должны вести активный образ жизни (т.е. избегать усугубляющей гиперкальциемию иммобилизации), придерживаться диеты с низким содержанием кальция, потреблять много жидкости (для снижения риска нефролитиаза) и отказаться от лекарственных средств, повышающих уровень кальция в сыворотке (например, от тиазидных диуретиков). Уровень сывороточного кальция и функцию почек контролируют каждые 6 месяцев. Каждые 12 месяцев измеряют плотность костной ткани. Тем не менее, предметом беспокойства являются субклиническое течение заболеваний костей, артериальная гипертензия и продолжительность жизни. При остеопорозе применяют бифосфонаты.

Пациентам с симптоматическим или прогрессирующим гиперпаратиреозом показана хирургическая операция. Относительно показаний к операции при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе мнения противоречивы. Паратиреоидэктомия увеличивает плотность костей и несколько улучшает качество жизни больных, но у большинства из них биохимические сдвиги или снижение плотности костной ткани сохраняются, хотя и не прогрессируют. Операция не устраняет опасений по поводу развития артериальной гипертонии и уменьшения продолжительности жизни. Многие специалисты рекомендуют хирургическую операцию в следующих обстоятельствах:

  • Уровень кальция в сыворотке на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) превышает верхнюю границу нормы

  • Кальциурия >400 мг/день (>10 ммоль/день)

  • Клиренс креатинина < 60 мл/мин

  • Максимальная плотность бедренных костей, поясничных позвонков или лучевых костей на 2,5 стандартных отклонения ниже нормы (показатель Т=2,5)

  • Возраст < 50 лет

  • Сомнения в возможности периодического обследования

Операция сводится к удалению аденоматозно измененной железы. До и после удаления предположительно измененной железы можно интраоперационно определять концентрацию паратиреоидного гормона в крови. Снижение его уровня через 10 минут после удаления аденомы на ≥ 50% указывает на успешность операции. При поражении более 1 околощитовидной железы удаляют все железы; после этого для предотвращения гипопаратиреоза небольшую часть внешне нормальной железы часто имплантируют в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно в предплечье. Иногда применяют криоконсервацию паратиреоидной ткани для последующей аутологичной трансплантации в случае развития постоянного гипопаратиреоза.

При легком гиперпаратиреозе уже в первые 24-48 часов после операции уровень кальция в сыворотке падает ниже нормы, и за ним необходимо следить. При тяжелом фиброзно-кистозном остеите после операции может развиться длительная гипокальциемия с клиническими симптомами, если за день до операции не ввести 10-20 г элементарного кальция. Однако даже при введении кальция в предоперационном периоде могут потребоваться большие дозы кальция и витамина D Лечение Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке 8,8 мг/дл ( 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция в сыворотке... Прочитайте дополнительные сведения для восстановления содержания кальция в костях.

Медикаментозное лечение показано пациентам, имеющим тяжелую гиперкальциемию на фоне первичного гиперпаратиреоза, которые не смогут перенести паратиреоидэктомию. Цинакальцет – кальцимиметик, который повышает чувствительность кальцийзависимых рецепторов к внеклеточному кальцию, может также снижать уровень паратгормона и кальция.

Гиперпаратиреоз у пациентов с почечной недостаточности обычно бывает вторичным. Лечебные мероприятия одновременно являются и профилактическими. Одна из целей сводится к предотвращению гиперфосфатемии. Ограниченное потребление фосфатов с пищей сочетают со средствами, связывающими фосфаты, такими как карбонат кальция или севеламер. Применение средств, связывающих фосфаты, не исключает необходимости ограничения фосфатов в пище. Ранее для снижения концентрации фосфатов использовали вещества, содержащие алюминий, но (во избежание накопления алюминия в костях с развитием тяжелой остеомаляции) от применения этих веществ следует отказаться, особенно у больных, которым длительно проводят диализ. При почечной недостаточности опасно применять и витамин D, поскольку он усиливает всасывание фосфатов и способствует развитию гиперкальциемии; при применении витамина D необходимо часто контролировать содержание кальция и фосфатов в сыворотке крови. Использовать витамин D в лечебных целях следует лишь при:

  • Симптоматической остеомаляции (не связанной с приемом алюминия)

  • Вторичном гиперпаратиреозе

  • Гипокальциемии после паратиреоидэктомии

Хотя для купирования вторичного гиперпаратиреоза кальцитриол назначают вместе с препаратами кальция, результаты такого лечения у больных с терминальной стадией почечной недостаточности неоднозначны. В таких случаях для профилактики вторичного гиперпаратиреоза лучше применять парентеральную форму кальцитриола или аналогов витамина D (например, парикальцитол), поскольку более высокие концентрации 1,25(ОН)2D прямо подавляют секрецию ПТГ. Простую остеомаляцию можно купировать кальцитриолом по 0,25-0,5 мкг перорально 1 раз/день, а для коррекции гипокальциемии после паратиреоидэктомии может потребоваться длительный прием до 2 мкг кальцитриола перорально 1 раз/день и прием 2 г элементарного кальция в день.

Кальцимиметический препарат цинакалцет регулирует установочную точку кальций-чувствительного рецептора на клетках паращитовидной железы и снижает концентрацию ПТГ у диализных пациентов, не увеличивая уровень кальция в сыворотке. У пациентов с остеомаляцией, вызванной наличием большого количества алюминий содержащих ФСП, необходимо удаление алюминия с дефероксамином прежде, чем введение кальцитриола уменьшит костные повреждения.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия

Хотя при СГГ паратиреоидная ткань изменена, субтотальная паратиреоидэктомия не дает нужного результата. Это состояние редко проявляется клиническими симптомами и поэтому медикаментозная терапия обычно не требуется.

Ключевые моменты

  • Гиперкальциемия чаще всего развивается при гиперпаратиреозе и злокачественных опухолях.

  • Клинические проявления включают полиурию, запор, анорексию, гиперкальциурию с образованием в почках камней; при высокой концентрации кальция могут развиться мышечная слабость, спутанность сознания и кома.

  • Проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение уровней электролитов, азота мочевины, креатинина, ионизированного кальция, фосфата, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы, а также иммуноэлектрофорез белков сыворотки.

  • В дополнение к лечению причины, лечат легкую гиперкальциемию (уровень кальция в сыворотке < 11,5 мг/дл [< 2,9 ммоль/л]), назначая фосфаты или изотонический солевой раствор плюс петлевой диуретик внутрь.

  • При умеренной гиперкальциемии (сывороточный уровень кальция > 11,5 мг/дл [< 2,9 ммоль/л] и < 18 мг/дл [< 4,5 ммоль/л]), дополнительно назначают бисфосфонат, кортикостероиды, а иногда кальцитонин.

  • При тяжелой гиперкальциемии может потребоваться гемодиализ.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ