honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Феохромоцитома

Авторы:

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Феохромоцитома – это секретирующая катехоламины опухоль, состоящая из хромаффинных клеток и обычно локализующаяся в надпочечниках. Она проявляется постоянной или пароксизмальной артериальной гипертензией. Диагноз основывается на результатах определения производных катехоламинов в крови и моче. Выяснению локализации опухоли способствуют визуализирующие методы, особенно КТ или МРТ. Лечение заключается в удалении опухоли (если это возможно). К медикаментозным препаратам, нормализующим артериальное давление, относятся альфа-блокаторы, обычно в сочетании с бета-блокаторами.

Секретируемые катехоламины включают норадреналин, адреналин, дофамин, а также диоксифенилаланин (ДОФА) в различных пропорциях. Почти 90% феохромоцитом локализуется в мозговом веществе надпочечников, но они могут присутствовать и в других тканях, образующихся из клеток нервного гребешка. Возможными местами их расположения являются:

  • Параганглии симпатической цепочки

  • Забрюшинные узлы вдоль аорты

  • Каротидное тельце

  • Орган Цуккеркандля

  • Мочеполовая система

  • Головной мозг

  • Перикардиальная сумка

  • Дермоидные кисты

Надпочечниковые феохромоцитомы встречаются у мужчин и женщин с одинаковой частотой; в 10% случаев (у детей в 20%) они присутствуют с обеих сторон и менее чем в 10% являются злокачественными. Среди вненадпочечниковых опухолей на долю злокачественных приходится 30%. Феохромоцитомы обнаруживаются в любом возрасте, но с максимальной частотой – между 20 и 40 годами. Считается, что примерно 50% обусловлены зародышевыми мутациями.

Феохромоцитомы могут иметь разные размеры, но в среднем их диаметр составляет 5-6 см. Вес колеблется от 50 до 200 г, хотя описаны опухоли весом в несколько килограммов. Иногда они настолько велики, что доступны пальпации или вызывают симптомы сдавления или обструкции. Независимо от гистологического строения опухоль считается доброкачественной, если не распространяется за капсулу и не метастазирует. В целом, крупные опухоли с большей вероятностью могут быть злокачественными.

Феохромоцитомы могут свидетельствовать о наличии синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа 2А и 2В, которому сопутствуют или же могут появиться впоследствии другие эндокринные опухоли (опухоль околощитовидных желез или медуллярная карцинома щитовидной железы). Они развиваются у 1% больных с нейрофиброматозом и встречаются при гемангиобластомах и почечно-клеточном раке в рамках болезни фон Гиппеля-Линдау. В основе семейных феохромоцитом и опухолей каротидного тельца могут лежать мутации в генах, кодирующих фермент сукцинатдегидрогеназу или другие сигнальные молекулы.

Клинические проявления

Основным признаком является артериальная гипертензия, которая примерно в 45% случаев имеет пароксизмальный характер. Феохромоцитома присутствует примерно у 1 из 1000 пациентов с повышенным АД. К общим симптомам и признакам относятся:

  • Тахикардия

  • Повышенная потливость

  • Постуральная гипотензия

  • Тахипноэ

  • Холодная и липкая кожа

  • Сильная головная боль

  • Стенокардия

  • Выраженное сердцебиение

  • Тошнота и рвота

  • Боль в эпигастральной области

  • Нарушения зрения

  • Одышка

  • Парестезии

  • Запор

  • Чувство обреченности

Пароксизмальные приступы могут быть спровоцированы пальпацией опухоли, переменой положения тела, сжатием или массажем брюшной полости, вводным наркозом, эмоциональной травмой, не встретившей сопротивления бета-блокадой (что как ни парадоксально повышает артериальное давление, блокируя бета-опосредованную вазодилятацию) или мочеиспусканием (если опухоль находится в мочевом пузыре). У пожилых людей указывать на феохромоцитому может резкая потеря веса на фоне постоянной артериальной гипертонии.

При физикальном обследовании, если оно проводится вне приступа, можно обнаружить только повышенное АД. Ретинопатия и кардиомегалия зачастую выражены меньше, чем можно было бы ожидать при данной степени артериальной гипертонии, но иногда отмечается специфическая катехоламиновая кардиомиопатия.

Диагностика

  • Определение свободных метанефринов в плазме или метанефринов в моче

  • При положительных результатах определения катехоламинов – КТ или МРТ грудной и брюшной полости

  • Возможно, визуализация с помощью йод-123 МИБГ (метайодбензилгаунидина) или ПЭТ-КТ с галлием-68

Феохромоцитому следует подозревать у пациентов с типичными симптомами и особенно при возникновении внезапных необъяснимых приступов резкого подъема АД. Для диагноза необходимо обнаружить высокие уровни производных катехоламинов в сыворотке или моче.

Исследование крови

Уровень свободного метанефрина в плазме, обладает 99%-ной чувствительностью. Такой показатель, как уровень свободных метанефринов в плазме, обладает 99%-ной чувствительностью, значительно более высокой, чем уровни адреналина и норадреналина поскольку он остается повышенным постоянно, тогда как адреналин и норадреналин секретируются эпизодически. Резко повышенный уровень норадреналина в плазме практически не оставляет сомнений в диагнозе.

Исследование мочи

Определение содержание метанефринов в моче немного менее характерно, чем уровня свободных метанефринов в плазме, но чувствительность этого теста достигает 95%. Нормальные результаты, полученные при 2-3 повторных определениях, несмотря на артериальную гипертонию у пациента, практически исключают диагноз. Почти столь же точными показателями являются уровни норадреналина и адреналина в моче. Основными метаболитами адреналина и норадреналина, выводимыми с мочой, являются метанефрины, ванилилминдальная кислота (ВМК) и гомованилиновая кислота (ГВК). У здорового человека содержание этих соединений в моче крайне незначительно. Нормальные показатели суточной экскреции следующие:

  • Свободный адреналин и норадреналин< 100 мкг (< 582 нмолей)

  • Общие метанефрины: < 1,3 мг (< 7,1 микромоль).

  • ВМК (ванилилминдальная кислота): < 10 мг (< 50 микромоль)

  • ГВК (гомованилиновая кислота): < 15 мг (< 82,4 микромоль).

При феохромоцитоме экскреция адреналина и норадреналина и их метаболитов эпизодически возрастает. Повышенная экскреция этих соединений может также происходить при следующих условиях:

  • Другие расстройства (например, нейробластома, кома, обезвоживание, апноэ во сне)

  • Чрезмерный стресс

  • Пациенты, получающие лечение алкалоидами раувольфии, метилдопой или катехоламинами

  • Употребление пищи с большим количеством ванили

Другие исследования

Уменьшение объема циркулирующей крови может обусловить ложное повышение уровня гемоглобина и гематокрита. Могут иметь место также гипергликемия, глюкозурия и даже явный сахарный диабет с повышенным уровнем свободных жирных кислот и глицерина в плазме натощак. Содержание инсулина в плазме оказывается неадекватно низким для данного уровня глюкозы. После удаления феохромоцитомы может развиться гипогликемия, особенно при применении пероральных сахароснижающих препаратов.

Провокационные тесты с гистамином или тирамином представляют опасность и не должны проводиться. При феохромоцитоме быстрое внутривенное введение 0,5-1 мг глюкагона у пациентов с нормальным кровяным давлением провоцирует повышение артериального давления в течение 2 минут > чем на 35/25 мм рт. ст., но в настоящее время в проведении этого теста нет необходимости. Для купирования любого гипертензивного криза следует иметь под рукой фентоламин мезилат. (в РФ не зарегистрирован)

Здравый смысл и предостережения

  • Провокационные тесты с гистамином или тирамином представляют опасность и не должны проводиться.

Скрининговые исследования предпочтительнее провокационных тестов. Общий подход предусматривает определение уровня метанефринов в плазме или моче и отказ от провокационных проб. У пациентов с повышенным содержанием катехоламинов в плазме можно проводить супрессивный тест с приемом клонидина внутрь или с внутривенным введением пентолиния, но это редко необходимо.

При аномальных результатах скрининговых тестов обычно используют визуализирующие методы с целью определить локализацию опухоли. Проводят КТ и МРТ грудной и брюшной полости с контрастом и без него. При использовании изотонических контрастных сред нет необходимости в блокаде адренорецепторов. Также успешно используется ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ), особенно при исследовании больных с мутацией сукцинатдегидрогеназы, но доказано, что ПЭТ-исследование с галлием-68 является более полезным.

Во время катетеризации полой вены для установления локализации опухоли определяют также концентрации катехоламинов в плазме на разных ее уровнях, в том числе на уровне впадения надпочечниковых вен: чем ближе к вене, дренирующей опухоль, тем выше должен быть уровень норадреналина в пробе. Определение соотношения концентрации норадреналин/ адреналин в надпочечниковых венах может помочь при выявлении небольших надпочечниковых новообразований, но в настоящее время оно редко необходимо.

В локализации феохромоцитом также может помочь использование радиофармпрепаратов с методами радионуклидной визуализации. Радионуклидная визуализация быстро развивается и I-123 МЙБГ заменяется ПЭТ-сканированием с галлием-68.

Следует обращать внимание на признаки сопутствующих генетических синдромов (например, пятна цвета «кофе с молоком» указывают на нейрофиброматоз). Нужно оценивать возможность присутствия МЭН, определяя уровень кальцитонина в сыворотке и проводя все другие исследования, на необходимость которых указывают клинические данные. Многие центры в плановом порядке проводят генетическое тестирование, особенно если феохромоцитома затрагивает симпатические параганглии.

Лечение

  • Устранение артериальной гипертензии с помощью комбинации альфа- и бета-блокаторов

  • Хирургическое удаление опухоли с тщательным периоперационным контролем артериального давления и объема циркулирующей крови

Методом выбора является хирургическое удаление опухоли. Операцию обычно проводят лишь после устранения гипертензии, для чего используют сочетание альфа- и бета-блокаторов (обычно феноксибензамин по 20-40 мг перорально 3 раза/день и пропранолол по 20-40 мг перорально 3 раза/день). Нужно стремиться к показателю кровяного давления < 130/80 мм рт. ст; некоторые полагают, что цель также должна включать достижение определенного постурального падения давления, но это не обязательно. Для восстановления равновесия сердечно-сосудистой системы требуется около 10-14 дней, после чего можно полагать, что блокада является эффективной. Бета-блокаторы не следует применять вплоть до достижения эффективных результатов альфа-блокады. Некоторые альфа-блокаторы, такие как доксазозин, обладают достаточной эффективностью и лучше переносятся больными. Нитропруссид можно вводить при гипертонических кризах до или во время операции.

Здравый смысл и предостережения

  • Альфа-блокаторы следует принимать перед бета-блокаторами. Не встретившая сопротивления бета-2-блокада может привести к парадоксальному повышению кровяного давления, блокируя бета-опосредованную вазодилатацию.

При двусторонних опухолях (как это характерно для МЭН) до и во время операции вводят достаточные количества гидрокортизона (100 мг внутривенно 2 раза в день), чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности после двусторонней адреналэктомии.

В большинстве случаев феохромоцитомы можно удалять лапароскопически. Необходимо непрерывно контролировать артериальное давление с помощью интраартериального катетера и тщательно следить за объемом циркулирующей крови. Для вводной анестезии следует использовать антиаритмические препараты (например, тиобарбитураты) и поддерживать наркоз ингалируемыми средствами (такими как энфлуран, изофлуран). Приступы гипертензии во время операции купируются инъекциями фентоламина (1-5 мг внутривенно) или инфузионным введением нитропруссида натрия (2-4 мкг/кг/мин), а тахиаритмии – пропранололом (0,5-2 мг внутривенно). При необходимости мышечной релаксации лучше применять средства, не высвобождающие гистамин. Атропин перед операцией использовать нельзя.

Кровопотерю при удалении опухоли следует заранее компенсировать путем переливания крови (1-2 единиц) перед операцией. При хорошем предоперационном контроле артериальное давление для увеличения ОЦК рекомендуется диета с высоким содержанием соли. В случае гипотензии следует рассмотреть целесообразность инфузионного введения норадреналина, 4–12 мг/л в растворе декстрозы. При недостаточной реакции на норадреналин можно использовать гидрокортизон (100 мг внутривенно), но обычно требуется только достаточное восполнение потерь жидкости.

При злокачественных метастазирующих феохромоцитомах применяют альфа- и бета-блокаторы. Опухоль может развиваться медленно и относительно поздно приводит к смерти больных. Однако артериальное давление удается контролировать даже при быстром росте опухоли. Введение 131I-МИБГ помогает смягчить симптомы у пациентов с остаточными явлениями. Для уменьшения синтеза катехоламинов у пациентов, чье артериальное давление трудно контролировать, может быть использован метирозин – ингибитор тирозингидроксилазы. При болях в костях применяют лучевую терапию. Химиотерапия редко бывает эффективной, но наиболее распространенным протоколом лечения является комбинация циклофосфамида, винкристина и дакарбазина. Недавно были получены обнадеживающие результаты при применении химиотерапии с темозоломидом и таргетной терапии с сунитинибом.

Основные положения

  • Гипертензия бывает как постоянной, так и эпизодической.

  • Диагноз устанавливают на основании высоких уровней метаболитов катехоламинов (как правило, свободных метанефринов в сыворотке или метанефринов в 24-часовой моче).

  • Локализацию опухолей следует проводить с помощью методов диагностической визуализации, иногда используя меченные радиоактивным изотопом соединения.

  • Перед удалением опухоли применяют сочетание альфа- и бета-блокаторов.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ