Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Дислипидемия

(Гиперлипидемия)

Авторы:

Michael H. Davidson

, MD, FACC, FNLA, University of Chicago Medicine

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина и/или триглицеридов (ТГ), либо снижение уровня холестерина ЛПВП в плазме, что способствует развитию атеросклероза. Различают первичные (генетические) и вторичные дислипидемии. Диагноз устанавливают, определяя уровень общего холестерина, ТГ и липопротеинов разного класса в плазме. Лечение включает изменение рациона питания, применение физических нагрузок и гиполипидемических средств.

Четкая естественная граница между нормальным и патологическим уровнем липидов неизвестна, и постоянно продолжаются попытки определить ее. Вероятно, между уровнями липидов и сердечно-сосудистым риском существует линейная связь, и многим людям даже с «нормальным» уровнем холестерина полезно его дальнейшее снижение. Следовательно, дислипидемию невозможно определить численно, и этот термин применяют к тому уровню липидов, снижение которого дает положительный эффект. Наиболее эффективным оказывается снижение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В целом для популяции не существует убедительных доказательств в пользу снижения повышенного ТГ и повышения сниженных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Уровень ЛПВП не всегда отражает сердечно-сосудистый риск. Например, высокий их уровень, обусловленный некоторыми генетическими расстройствами, не является защитным фактором, а генетически низкий их уровень не обязательно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя уровни ЛПВП предсказывают уровень риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, повышенный риск может быть вызван и другими факторами, такими как сопутствующие липидные и метаболические аномалии, такими как гипертриглицеридемия, а не самим уровнем ЛПВП.

Классификация

Дислипидемии традиционно классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы (фенотип Фредриксона—{blank} Фенотипы дислипидемий (фенотипы Фредриксона)). Более практичная система классифицирует дислипидемии как первичные или вторичные и характеризует их следующим образом:

  • Только увеличение холестерина (чистая или изолированная гиперхолестеринемия)

  • Только увеличение ТГ (чистая или изолированная гипертриглицеридемия),

  • Увеличение холестерина и ТГ (комбинированная или смешанная гиперлипидемия)

Однако эта классификация не учитывает изменений уровней отдельных липопротеинов (например, низкого уровня ЛПВП или высокого ЛПНП), которые могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, даже при нормальных уровнях холестерина и ТГ.

Таблица
icon

Фенотипы дислипидемий (фенотипы Фредриксона)

Фенотип

Повышенный уровень липопротеина (а)

Повышенный уровень липидов

I

Хиломикроны

ТГ

IIa

ЛПНП

Холестерин

IIb

ЛПНП и ЛПОНП

ТГ и холестерин

III

ЛПОНП и хиломикронные остатки

ТГ и холестерин

Внутривенно

ЛПОНП

ТГ

V

Хиломикроны и ЛПОНП

ТГ и холестерин

ЛПНП = липопротеины низкой плотности; ТГ = триглицериды; ЛПОНП = липопротеины очень низкой плотности.

Этиология

Дислипидемии могут быть

  • Первичная: генетический

  • Вторичная: по причине стиля жизни и других факторов

Как первичные, так и вторичные причины способствуют дислипидемии в той или иной степени. Например, при семейной комбинированной гиперлипидемии экспрессия может возникать только при наличии выраженных вторичных форм.

Первичные дислипидемии

Первичные дислипидемии обусловлены мутациями одного или многих генов, что приводит либо к гиперпродукции или нарушению клиренса триглицеридов и ЛПНП, либо к недостаточной продукции или ускоренному клиренсу ЛПВП (см. таблицу Генетическая (Первичная) Дислипидемия). Названия многих первичных нарушений соответствуют старой классификации, учитывающей характер определяемых липопротеинов и их разделение методом гель-электрофореза на альфа (ЛПВП) и бета (ЛПНП) полосы].

Таблица
icon

Генетическая (Первичная) Дислипидемия

Заболевание

Генетический дефект/механизм

Наследственность

Распространенность

Клинические особенности

Лечение

Дефицит апо C-II

Апо С-II (приводит к функциональному дефициту ЛПЛ)

Рецессивный

< 1/1 млн

Панкреатит (у некоторых взрослых), метаболический синдром (часто присутствует)

ТС: >750 мг/дл (>8,5 ммоль/л)

Диета: жесткое ограничение потребления жиров с добавкой жирорастворимых витаминов и триглицеридов средней цепи

Церебросухожильный ксантоматоз

Дефект митохондриальной 27-гидроксилазы печени

Блокада синтеза желчных кислот и превращение холестерина в холестанол, который впоследствии аккумулируется

Рецессивный

Редко

Катаракта, преждевременная ИБС, нейропатия, атаксия

Хенодезоксихолевая кислота

Дефицит лизосомной кислой липазы

Рецессивный

Редко

Преждевременная ИБС

Накопление эфиров холестерина и ТГ в лизосомах печени, селезенки и лимфатических узлов

Цирроз печени

Возможно, статины

Замещение ферментов

Семейный дефицит/мутации апо АI

Аполипротеин А1

Неизвестно

Редко

Помутнение роговицы, ксантомы, преждевременная ИБС (у некоторых субъектов)

ЛПВП: 15-30 мг/дл (0,39–0,78 ммоль/л)

Неспецифические

Семейная комбинированная гиперлипидемия

Неизвестено, возможно несколько дефектов и механизмов

Доминантный

от 1/50 до 1/100

Преждевременная ИБС, приводящая примерно к 15% ИМ у субъектов < 60 лет

Апо В: Непропорционально повышенный

ТС: 250-500 мг/дл (6,5-13,0 ммоль/л)

ТГ: 250-750 мг/дл (2,8-8,5 ммоль/л)

Диета

Снижение веса

Гиполипидемические препараты

Семейный дефект апо В-100

Апо В (дефект области рецептора, связывающего ЛПНП)

Уменьшение клиренса ЛПНП

Доминантный

1/700

Ксантомы, липоидная дуга роговицы, преждевременная ИБС

ТС: 250-500 мг/дл (6,5-13 ммоль/л)

Диета

Гиполипидемические препараты

Семейная дисбеталипопротеинемия

Апо Е (обычно гомозиготы e2/e2)

Уменьшение хиломикрон и клиренса ЛПОНП

Рецессивный (чаще) или доминантный (реже)

1/5000

Распространен по всему миру

Ксантомы (в особенности туберозные и ладонные), желтые ладонные складки, преждевременная ИБС

ТС: 250-500 мг/дл (6,5-13,0 ммоль/л)

ТГ: 250-500 мг/дл (2,8-5,6 ммоль/л)

Диета

Гиполипидемические препараты

Семейный дефицит ЛПВП

ABCA1 Ген

Доминантный

Редко

Преждевременная ИБС

Диета с низким содержанием жиров

Семейная гиперхолестеринемия

Дефект рецепторов ЛПНП

Уменьшение клиренса ЛПНП

Кодоминантный

Распространен по всему миру, но возрастает у франко-канадцев, христианских ливанцев, и южноафриканского населения

Диета

Гиполипидемические препараты

Аферез ЛПНП (для гомозигот и гетерозигот с тяжелым заболеванием)

Трансплантация печени (для гомозигот)

Гетерозиготы: от 1/200

Сухожильные ксантомы, липоидная дуга роговицы, преждевременная ИБС (в возрасте 30-50), вызывающие примерно 5% ИМ у субъектов < 60 лет

ТС: 250-500 мг/дл (6,5-13 ммоль/л)

Гомозиготы: 1/250 000-1/1 миллион (возрастает у франко-канадцев, христианских ливанцев и южноафриканского населения)

Плоские и сухожильные ксантомы и туберозные ксантомы, преждевременная ИБС (до 18 лет)

ТС > 500 мг/дл (> 13 ммоль/л)

Семейная гипертриглицеридемия

Неизвестено, возможно несколько дефектов и механизмов

Доминантный

1/100

Обычно отсутствие симптомов или патологических результатов исследований; иногда гиперурикемия, в некоторых случаях ранний атеросклероз

ТГ: 200-500 мг/дл (2,3-5,6 ммоль/л), возможно выше, в зависимости от диеты и употребления алкоголя

Диета

Снижение веса

Гиполипидемические препараты

Семейный дефицит ЛХАТ

Ген ЛХАТ (LCAT)

Рецессивный

Чрезвычайно редко

Помутнение роговицы, анемия, хроническая почечная недостаточность

ЛПВП: < 10 мг/дл (< 0,26 мкмоль/л)

Ограничение потребления жиров

Трансплантация почек

Заболевание рыбий глаз (частичный дефицит ЛХАТ)

Ген ЛХАТ (LCAT)

Рецессивный

Чрезвычайно редко

Помутнение роговицы

ЛПВП: < 10 мг/дл (< 0,26 мкмоль/л)

Неспецифические

Недостаточность печеночной липазы

Печеночная липаза

Рецессивный

Чрезвычайно редко

Преждевременная ИБС

ТС: 250-1500 мг/дл (6,5-39 ммоль/л)

ТС: > 395–8200 мг/дл (4,5–93 ммоль/л)

ЛПВП: Переменный

Эмпирические: Диета, гиполипидемические препараты

Дефицит ЛПЛ

Дефект эндотелиального ЛПЛ

Уменьшение клиренса хиломикрона

Рецессивный

Редкий, но встречается по всему миру

Задержка физического развития (у детей), эруптивные ксантомы, гепатоспленомегалия, панкреатит

ТС: >750 мг/дл (>8,5 ммоль/л)

Диета: жесткое ограничение потребления жиров с добавкой жирорастворимых витаминов и триглицеридов средней цепи

Генная терапия (утверждена в Европейском Союзе)

Мутации с приобретением функции PCSK9

Увеличение деградации ЛПНП-рецепторов

Доминантный

Неизвестный

Подобно семейной гиперхолестеринемии

Диета

Гиполипидемические препараты

Полигенная гиперхолестеринемия

Неизвестено, возможно несколько дефектов и механизмов

Различный

Распространенные

Преждевременная ИБС

ТС: 250-350 мг/дл (6,5-9,0 ммоль/л)

Диета

Гиполипидемические препараты

Первичная гипоальфалипопротеинемия (семейная или несемейная)

Неизвестный, возможно, апо AI, С-III или А-IV

Доминантный

Около 5%

Преждевременная ИБС

ЛПВП: 15-35 мг/дл (0,39–0,91 ммоль/л)

Физические нагрузки

Препараты, снижающие уровень ЛПНП

Ситостеролемия

ABCG5 Гены и ABCG8

Рецессивный

Редко

Сухожильные ксантомы, преждевременная ИБС

Ограничение потребления жиров

Cеквестранты жёлчных кислот

Эзетимиб

Болезнь Танжера

ABCA1 Ген

Рецессивный

Редко

Преждевременная ИБС (у некоторых субъектов), периферическая нейропатия, гемолитическая анемия, помутнение роговицы, гепатоспленомегалия, миндалины оранжевого цвета

ЛПВП: <5 мг/дл (< 0,13 ммоль/л)

Диета с низким содержанием жиров

ABCA1 =АТФ-связывающий кассетный транспортер А1; ABCG5 и 8 = 5-й и 8-й члены G-подсемейства АТФ-связывающих кассетных транспортеров; апо = апопротеин; ИБС = ишемическая болезнь сердца; ЛПВП = липопротеины высокой плотности; ЛХАТ = лецитин-холестерин-ацилтрансфераза; ЛПНП = липопротеины низкой плотности; ЛПЛ = липопротеинлипазы; МИ = инфаркт миокарда; PCSK9 = пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9; ТС = общий холестерин; ТГ = триглицериды; ЛПОНП = липопротеины очень низкой плотности.

Вторичные дислипидемии

Большинство случаев дислипидемии у взрослых являются вторичными.

Наиболее важной вторичной причиной возникновения дислипидимии в развитых странах является

  • Малоподвижный образ жизни с избыточным общим калоражем в рационе и избыточным потреблением насыщенных жиров, холестерина и транс-изомеров жирных кислот

Последние содержат полиненасыщенные или мононенасыщенные жирные кислоты, к которым присоединены атомы водорода; они часто присутствуют в некоторых готовых продуктах питания и так же атерогенны, как и насыщенные жиры.

Среди других распространенных вторичных причин дислипидемии выделяют:

Вторичные причины низких уровней холестерина ЛПВП включают курение сигарет, анаболические стероиды, ВИЧ-инфекции и нефротический синдром.

Сахарный диабет занимает особое место среди причин вторичных дислипидемий, поскольку при этом имеет место атерогенная комбинация высокого уровня ТГ, высокого уровня мелких плотных ЛПНП и низкого уровня ЛПВП (диабетическая дислипидемия, гипертриглицеридемия, гиперАпо В). Риск атеросклероза особенно высок при сахарном диабете 2 типа. Сочетание атерогенных факторов может быть связано с ожирением и/или плохим контролем диабета; в этих случаях повышенное содержание свободных жирных кислот (СЖК) в крови увеличивает печеночную продукцию ЛПОНП. Богатые ТГ ЛПОНП передают ТГ и холестерин ЛПНП и ЛПВП, способствуя образованию обогащенных ТГ мелких плотных ЛПНП и клиренсу обогащенных ТГ ЛПВП. Диабетическая дислипидемия часто усугубляется высокой калорийностью диеты и недостаточной физической активностью, характерными для образа жизни многих больных с сахарным диабетом 2 типа. Особый риск сердечно-сосудистых заболеваний в результате этой формы дислипидемии может наблюдаться у больных диабетом женщин.

Клинические проявления

Сама по себе дислипидемия обычно протекает бессимптомно, но она может приводить к поражению сосудов, в том числе к ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту и заболеваниям периферических артерий.

Высокие уровни триглицеридов (> 500 мг/дл [> 5,65 ммоль/л]) могут привести к заболеванию острым панкреатитом. Очень высокий уровень триглицеридов также может вызвать гепатоспленомегалию, парестезию, одышку и спутанность сознания.

Высокие уровни ЛПНП могут вызывать появление роговичной дуги и ксантом ахиллова сухожилия, локтевого и коленного сухожилий, а также в области пястно-фаланговых суставов. Другими клиническими проявлениями у пациентов с высокими уровнями ЛПНП (например, при семейной гиперхолестеринемии), могут быть ксантелазмы (желтые липидные бляшки в медиальной части век). Ксантелазма также может возникать у пациентов с первичным билиарным циррозом и нормальными уровнями липидов.

При гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии могут отмечаться дугообразное помутнение роговицы, сухожильные ксантомы и ксантелазмы, а также плоские или туберозные ксантомы. Плоские ксантомы - это папулы желтоватого цвета, имеющие плоскую либо чуть выпуклую форму. Туберозные ксантомы - безболезненные твердые узелки, обычно расположенные над разгибательными поверхностями суставов.

Значительное повышение уровня ТГ может приводить к появлению эруптивных ксантом на груди, спине, локтях, ягодицах, коленях, ладонях и стопах.

При редко встречающейся дисбеталипопротеинемии наблюдаются ладонные и туберозные ксантомы.

Выраженная гипертриглицеридемия [>2000 мг/дл (>22,6 ммоль/л)] придает артериям и венам сетчатки кремово-белый цвет (липемия сетчатки). При очень высоком уровне липидов плазма крови приобретает «молочный» вид. Симптомы могут включать парестезии, одышку и спутанность сознания.

Проявления ксантомы

Диагностика

  • Исследование липидного профиля сыворотки (общий холестерин, ТГ, холестерин ЛПВП и расчет уровня холестерина ЛПНП и холестерина ЛПОНП)

Дислипидемию подозревают у пациентов с характерными физикальными признаками или проявлениями атеросклероза.

Первичные нарушения липидов подозреваются, когда у пациентов отмечены

  • Физические признаки дислипидемии

  • Начало преждевременного атеросклеротического заболевания (при <60 лет)

  • Атеросклеротические заболевания в семейном анамнезе

  • Сывороточный холестерин > 240 мг/дл (> 6,2 ммоль/л)

Диагноз устанавливают по результатам определения уровней липидов в сыворотке. Обычно определяют концентрации общего холестерина, ТГ, холестерина ЛПВП и ЛПНП (липидный профиль).

Исследование липидного профиля

Оценка уровней холестерина, триглицеридов и холестерина ЛВП прямым измерением. Уровни ТС и ТГ отражают содержание холестерина и ТГ во всех липопротеинах крови, включая хиломикроны, ЛПОНП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП и ЛПВП. Даже при отсутствии нарушений липидного обмена уровни ТС и ТГ по различным дням могут изменяться на 10 и 25%, соответственно. ТС и холестерин ЛПВП можно определять и не натощак, но точность и воспроизводимость результатов обеспечивается только исследованием натощак (обычно при 12-часовом голодании).

Здравый смысл и предостережения

  • Общий холестерин и холестерин ЛПВП можно определять и не натощак, но точность и воспроизводимость результатов обеспечивается только исследованием натощак (обычно при 12-часовом голодании)

Анализы проводят после устранения острых заболеваний, так как при воспалении уровни ТГ и липопротеина (а) возрастают, а уровни холестерина - снижаются. На протяжении 30 дней после острого инфаркта миокарда (ИМ) липидный профиль неустойчив, но на результаты, полученные в первые 24 часа после инфаркта миокарда, обычно можно полагаться при рассмотрении показаний к назначению гиполипидемической терапии.

Уровень холестерина ЛПНП чаще всего рассчитывают как разницу между ОХ и холестерином ЛПВП + ЛПОНП. Концентрацию холестерина ЛПОНП рассчитывают согласно формуле: уровень ТГ÷ 5, поскольку концентрация холестерина в ЛПОНП обычно составляет пятую часть от общего содержания липидов в этих частицах. Таким образом:

equation

Такой расчет возможен лишь при уровне ТГ < 400 мг/дл (< 4,5 ммоль/л) и его определении натощак, так как прием пищи увеличивает содержание ТГ. Рассчитанный уровень холестерина ЛПНП отражает содержание всего холестерина (кроме холестерина ЛПВП и хиломикронов), включая холестерин ЛППП и липопротеина (а) [ЛП(а)].

Уровень ЛПНП можно определять и прямо, применяя ультрацентрифугирование плазмы (при котором фракции хиломикронов и ЛПОНП отделяются от ЛПВП и ЛПНП) и иммунологический метод. Прямые определения могут быть полезными у пациентов с повышенным уровнем ТГ, но обычно в них нет необходимости.

Клиническое значение могут иметь результаты определения уровня апо В, так как они отражают содержание общего холестерина минус холестерин ЛПВП (т.е. его уровень в ЛПОНП, остатках ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП), и позволяют оценить риск ИБС точнее, чем только концентрация холестерина ЛПНП. Содержание общего холестерина минус холестерин ЛПВП (ТС − ЛПВП холестерин), также может быть более полезно для прогноза риска ИБС, чем содержание холестерина ЛПНП, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией.

Другие исследования

При преждевременном атеросклерозе, сердечно-сосудистых заболеваниях с нормальными или близкими к норме уровнями липидов, а также при высоком уровне ЛПНП, устойчивом к медикаментозной терапии, следует определять содержание ЛП(а). Такие определения могут быть показаны и в случаях с пограничным повышением холестерина ЛПНП, так как помогают оценить целесообразность медикаментозной терапии.

В этих же случаях может быть полезным определение С-реактивного белка.

Измерения количества частиц ЛПНП или апопротеина-100 (апо В) может быть информативным у пациентов с повышенным ТГ и метаболическим синдромом. Определение аро В предоставляет информацию, подобную количеству частиц ЛПНП, поскольку одна молекула апо B приходится на каждую частицу ЛПНП. Определение аро В включает в себя все атерогенные частицы, в том числе остатки и Лп (а).

Вторичные дислипидемии

В большинстве свежих случаев дислипидемии, а также при необъяснимом ухудшении липидного профиля на фоне известной дислипидемии следует предполагать ее вторичную природу. Такие тесты включают следующие измерения:

  • Уровень глюкозы натощак

  • Печеночные ферменты

  • Креатинин

  • Тиреотропный гормон (ТТГ)

  • Белок в моче

Скрининг

Для постановки диагноза проводят анализ крови на жиры, сдаваемый натощак (общий холестерин,уровень триглицеридов в крови, холестерин ЛПВП и расчет уровня холестерина ЛПНП и ЛПОНП). Различные медицинские общества дают разные рекомендации о том, когда следует начинать скрининг.

Одновременно следует оценивать и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая:

Скрининг у детей

Большинство врачей рекомендуют скрининг по Рекомендациям по сердечно-сосудистой помощи и снижению риска у детей и подростков Национального института болезней сердца, легких и крови (National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents) у следующих категорий

  • Дети с факторами риска (например, диабет, гипертония, семейный анамнез тяжелой гиперлипидемии или преждевременной ИБС): липидный профиль натощак один раз в возрасте 2–8 лет

  • Дети без каких-либо факторов риска: липидный профиль не натощак или натощак один раз до полового созревания (обычно в возрасте 9–11 лет) и еще раз в возрасте 17–21 лет

Скрининг взрослых

Скрининг для взрослых проводят в возрасте 20 лет и каждые 5 лет после этого (1).

Возраст, по достижении которого необходимость дальнейшего обследования отпадает, не установлен, но имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности скрининга даже у 80-летних людей, особенно при наличии у них атеросклеротического поражения сосудов.

При обследовании лиц с отягощенным семейным анамнезом следует определять уровни ЛП(а).

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014.

  • 2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

Лечение

  • Детальная оценка риска по существующим критериям

  • Изменение образа жизни (например, увеличение физической активности, модификация диеты)

  • При высоком уровне холестерина ЛПНП: статины, секвестранты желчных кислот, эзетимиб и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9)

  • При высоком уровне ТГ: ниацин, фибраты, омега-3 жирные кислоты, в некоторых случаях другие препараты

Общие принципы

Основным показанием для лечения дислипидемии является профилактика атеросклеротической сердечно-сосудистой заболеваний (АССЗ), в том числе острых коронарных синдромов, инсульта, транзиторной ишемической атаки или заболевания периферических артерий, предположительно вызванного атеросклерозом. Лечение показано всем пациентам с АССЗ (вторичная профилактика), а также некоторым пациентам без таких проявлений (первичная профилактика).

Показания к лечению детей противоречивы; модификацию диеты у них осуществить трудно, и нет данных, которые показывали бы, что снижение уровня липидов в детстве надежно предотвращает заболевания сердца в зрелом возрасте. Более того, безопасность и эффективность длительной гиполипидемической терапии вызывает сомнения. Тем не менее Американская педиатрическая академия (ААР) рекомендует лечить некоторых детей с повышенным уровнем холестерина ЛПНП. Дети с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией должны получать терапию, начиная с 8–10 лет. Для детей с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией необходима диета, лекарственные препараты и часто проведение афереза ЛПНП для предотвращения преждевременной смерти; лечение начинают после постановки диагноза.

Характер лечения зависит от конкретного нарушения липидного обмена, хотя часто имеет место сочетание таких нарушений. В одних случаях единственное нарушение требует применения нескольких терапевтических подходов, в других – один тот же подход может быть использован для терапии нескольких нарушений. Лечение всегда состоит из мер по контролю гипертензии и сахарного диабета, отказа от курения, и у пациентов (возрастом от 40 до 79 лет) с низким риском кровотечения при 10-летнем риске ИМ или смерти от ИБС 20% – назначения ежедневного приема низкодозового аспирина. В целом для лечения мужчин и женщин применяются одни и те же подходы.

Терапия при повышенных уровнях холестерина ЛПНП

Для всех больных профилактика ASCVD требует придерживаться образа жизни, поддерживающего здоровье сердца, в частности диеты и физических упражнений. Другие терапевтические опции для снижения повышенного уровня холестерина ЛПНП в любом возрасте используют гиполипидемические средства, диетические добавки, специальные процедуры, а также экспериментальные подходы. Многое из этого эффективно и при других нарушениях липидного обмена.

Изменения диеты включают

  • Снижение потребления насыщенных жиров и холестерина

  • Увеличение доли клетчатки и сложных углеводов

  • Поддержание идеальной массы тела

Нередко, особенно пожилым людям, помогают консультации диетолога.

Физические упражнения в ряде случаев приводят к снижению уровня холестерина ЛПНП, а также способствуют поддержанию идеального веса тела.

Изменения в рационе и физические упражнения должны использоваться в случаях, когда это возможно, но руководство AHА/ACC рекомендует также медикаментозное лечение для определенных групп пациентов после обсуждения баланса польза/риск для терапии статинами.

Согласно рекомендациям AHA/ACC 2018 года по контролю уровня холестерина в крови (2018 AHA/ACC/ Guideline on the Management of Blood Cholesterol для медикаментозного лечения взрослых следует применять терапию статинами для 4-х групп пациентов с любым из следующих признаков:

  • Клиническая АССЗ

  • ЛПНП холестерина ≥ 190 мг/дл (≥ 4,9 мкмоль/л)

  • Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dL (1.8 to 4.9 mmol/L)Возраст от 40 до 75, с наличием сахарного диабета и уровней ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1,8 до 4,9 ммоль/л)

  • Возраст от 40 до 75 лет, уровень ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1,8 до 4,9 ммоль/л), и 10-летним риском АССЗ ≥ 7,5%

Риск АССЗ оценивается с использованием объединенных уравнений оценки риска для когорт, которые заменили предыдущие инструменты расчета риска. Этот новый калькулятор риска основан на данных половой принадлежности, возраста, расы, общего и ЛПВП холестерина, систолического и диастолического артериального давления, наличия сахарного диабета и статуса курильщика и прием гипотензивных препаратов или статинов. При рассмотрении возможности назначения статина, врач может также принимать во внимание другие факторы, в том числе уровень ЛПНП холестерина ≥ 160 мг/дл (4,1 ммоль/л), преждевременной АССЗ в семейном анамнезе (т.е. возраст начала < 55 лет для мужчин 1-й степени родства, или < 65 лет для женщин 1-й степени родства), С-реактивный протеин высокой чувствительности ≥ 2 мг/л (≥ 19 нмоль/л), кальциевый индекс коронарной артерии ≥ 300 единиц Агатстона (или ≥ 75 процентилей для демографической группы), лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 и повышенный риск для жизни. Повышенный риск для жизни (определенный с помощью калькулятора риска ACC/AHA) является относительным, поскольку 10-летний риск может быть низким у молодых пациентов, для которых следует принимать во внимание более долгосрочный риск.

Препаратами выбора для снижения уровня холестерина ЛПНП являются статины, поскольку они явно снижают уровень сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Статины ингибируют гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазу – ключевой фермент синтеза холестерина, увеличивая число печеночных рецепторов ЛПНП («повышающая регуляция») и ускоряя клиренс этих частиц. Под влиянием статинов уровень холестерина ЛПНП может снижаться на целых 60%; кроме того, статины несколько повышают содержание ЛПВП и в умеренной степени снижают уровень ТГ. Стимулируя продукцию оксида азота эндотелием, они уменьшают также внутрисосудистое и системное воспаление и обладают рядом других положительных эффектов. Другие классы гиполипидемических препаратов не являются первым выбором, поскольку они не продемонстрировали эквивалентную эффективность для снижения АССЗ.

Терапия статинами классифицируется как высокоинтенсивная, умеренная или низкоинтенсивная, и применяется на основании группы терапии и возраста ({blank} Статины для профилактики АССЗ). Выбор статинов может зависеть от сопутствующих заболеваний пациента, приема других лекарственных препаратов, факторов риска побочных эффектов, непереносимости статинов, стоимости и предпочтений пациента.

К побочным, редко наблюдающимся, эффектам статинов относятся повышение уровня печеночных ферментов и миозит или рабдомиолиз. Повышение уровня ферментов печени наблюдается нечасто, а серьезная токсичность печени - исключительно редко. Нарушение функций мускулатуры наблюдается до 10% пациентов, принимающих статины, и может зависеть от дозы. Мышечные симптомы могут развиваться без повышения уровня ферментов. Побочные эффекты чаще проявляются у пожилых лиц, пациентов с множественными расстройствами, а также у принимающих одновременно несколько медикаментозных средств. В ряде случаев достаточно просто поменять один статин на другой или снизить его дозу (после временного прекращения приема препарата). Мышечная токсичность, по-видимому, чаще всего проявляется при приеме некоторых статинов вместе с препаратами, ингибирующими цитохром Р3А4 (антибиотики-макролиды, азоловые противогрибковые средства, циклоспорин), а также с фибратами (особенно гемифиброзилом). Статины противопоказаны во время беременности и в период грудного вскармливания.

Чем больше снижается уровень ЛПНП при терапии статинами у пациентов с атеросклеротической сердечно-сосудистой патологией, тем больше последующее снижение риска. Таким образом, начальным лечением является прием статинов в максимально переносимой дозе для снижения уровня холестерина ЛПНП более чем на 50% (высокоинтенсивная терапия). Всем пациентам с очень высоким риском атеросклеротической сердечно-сосудистая патологии (АССЗ) (например, пациентам с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, или с наличием сопутствующих заболеваний высокого риска, таких как сахарный диабет), с уровнем ХС-ЛПНП > 70 мг/дл (> 1,2 ммоль/л), несмотря на максимальную терапию статинами, необходимо назначать эзетимиб или ингибитор PCSK9 (например, эволокумаб, алирокумаб). Результаты крупных клинических исследований доказали, что данные методы лечения в сочетании с терапией статинами снижают риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений (2, 3).

Таблица
icon

Статины для профилактики АССЗ

Классификация

Эффекты*

Рекомендуется для

Примеры†

Высокоинтенсивная

Снижает уровень ЛПНП-ХС ≥ 50%

Клиническая АССЗ, возраст ≤ 75 лет

ЛПНП-ХС ≥ 190 мг/дл (4,9 ммоль/л)

Диабет, возраст от 40 до 75 лет, и 10-летний риск АССЗ ≥ 7,5%

Возраст от 40 до 75 лет, 10-летний риск АССЗ ≥ 7,5%

Рассматривают дополнительные факторы риска

Аторвастатин 40-80 мг

Розувастатин 20-40 мг

Умеренно интенсивная

Снижает ЛПНП -ХC 30 до <50%

Клиническое АССЗ, возраст > 75 лет

Диабет, возраст от 40 до 75 лет, и 10-летний риск АССЗ <7,5%

Возраст от 40 до 75 лет, 10-летний риск АССЗ ≥ 7,5% (при неспособности переносить статины высокой интенсивности)

Возраст от 40 до 75 лет, 10-летний риск АССЗ ≥ от 5 до < 7,5%

Аторвастатин 10-20 мг

Флувастатин XL 80 мг

Ловастатин 40 мг

Питавастатин 2-4 мг

Правастатин 40-80 мг

Розувастатин 5-10 мг

Симвастатин 20-40 мг

Слабоинтенсивная

Снижает ЛПНП-C на < 30%

Пациенты, которые не переносят лечение высокой или умеренной интенсивности

Флувастатин 20-40 мг

Ловастатин 20 мг

Питавастатин 1 мг

Правастатин 10-20 мг

*Индивидуальный ответ может изменяться.

†Все дозы принимают перорально 1 раз/день.

АССЗ = атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; Х-ЛПНП = уровень холестерина липопротеинов низкой плотности

По материалам Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129:S1–S45, 2014.

Таблица
icon

Гиполипидемические препараты, не содержащие статины*

Лекарственные препараты

Дозы для взрослых

Примечания

Секвестранты жёлчных кислот

Снижает ЛПНП-ХС (первичный), немного повышает ЛПВП (вторичный), может увеличить ТГ

Холестирамин

4-8 г перорально 1-3 раза в день во время еды

Колесевелам

2,4-4,4 г перорально 1 раз в день во время еды

Колестипол

5-30 г перорально 1 раз в день во время еды или разделенный с двумя или более приемами пищи

Ингибитор абсорбции холестерина

Снижает уровень ЛПНП-ХС (первичный), минимально увеличивает ЛПВП-ХC

Эзетимиб

10 мг перорально 1 раз в день

Препараты при семейной гомозиготной гиперхолестеринемии

Ломитапид

5-60 мг перорально 1 раз в день

Риск гепатотоксичности

Постепенное увеличение дозы (примерно каждые 2 недели)

Измерение уровня трансаминаз до увеличения дозировки

Мипомерсен

200 мг подкожно 1 раз в день

Используется в качестве дополнения к диете и другим гиполипидемическим препаратам у пациентов с семейной гиперхолестеринемией

Может вызвать гепатотоксичность

Фибраты

Понижает ТГ и ЛПОНП, увеличивает ЛПВП, может увеличить ЛПНП -ХC (у пациентов с высоким ТГ)

Безафибрат

200 мг перорально 3 раза в день или 400 мг перорально 1 раз в день

При почечной недостаточности требуется сокращение дозы.

Не доступен в США

Ципрофибрат

100-200 мг перорально 1 раз в день

Не доступен в США

Фенофибрат

34-201 мг перорально 1 раз в день

При почечной недостаточности требуется сокращение дозы.

Может быть наиболее безопасным фибратом для использования со статинами

Гемфиброзил

600 мг перорально 2 раза в день

При почечной недостаточности требуется сокращение дозы

Никотиновая кислота (ниацин)

В форме немедленного высвобождения: 500 мг перорально два раза/сутки – 1000 мг перорально три раза/сутки

В форме замедленного высвобождения: 500-2000 мг перорально 1 раз в день перед сном

Увеличивает ЛПВП; снижает ТГ (низкие дозы), ЛПНП -ХC (более высокие дозы), и Лп (а) (вторичный)

Частые нежелательные эффекты: гиперемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня мочевой кислоты

Аспирин и прием с пищей минимизируют гиперемию

Моноклональные антитела PCSK9

Алирокумаб

75-150 мг подкожно каждые 2 недели

или

300 мг подкожно каждые 4 недели

Для пациентов с семейной гиперхолестеринемией и других пациентов c наличием высокого риска

Эволокумаб

Первичная или смешанная дислипидемия: 140 мг подкожно каждые 2 недели или 420 мг подкожно 1 раз в месяц

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия: 420 мг подкожно 1 раз в месяц или 420 мг подкожно каждые 2 недели

Для пациентов с семейной гиперхолестеринемией и для других пациентов с высоким риском

Назначение омега-3 жирных кислот

Этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) + докозагексаеновая кислота (ДГК)

4 г перорально 1 раз в день (4 капсулы)

Снижает уровень триглицеридов

Увеличивает ЛНПН

Только этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК)

4 г перорально 1 раз в день (4 капсулы)

Только понижает ТГ

*Многие из этих препаратов также доступны в комбинации со статинами.

ЛПВП = липопротеины высокой плотности; ЛПВП-ХС = холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП = липопротеины низкой плотности; ЛПНП-ХС = холестерин липопротеинов низкой плотности; Лп (а) = липопротеин (а); PCSK9 = пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9; ТГ = триглицериды; ЛПОНП = липопротеины очень низкой плотности.

Секвестранты желчных кислот блокируют реабсорбцию желчных кислот в кишечнике, что повышает число рецепторов ЛПНП, через которые печень использует холестерин крови для синтеза желчи. Эти средства также снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Секвестранты желчных кислот обычно применяют совместно со статинами или никотиновой кислотой для усиления эффекта снижения холестерина ЛПНП; они являются препаратами выбора для беременных женщин, или женщин, планирующих беременность. Секвестранты желчных кислот безопасны, но побочные эффекты (метеоризм, тошнота, спазмы и запор) ограничивают их применение. Они могут также повышать уровень ТГ и поэтому противопоказаны при гипертриглицеридемии. Холестирамин, колестипол и колесевелам (в меньшей степени) нарушают абсорбцию других лекарственных препаратов, в частности тиазидов, бета-блокаторов, варфарина, дигоксина и тироксина; этот эффект можно ослабить приемом их за 4 часа до или 1 час после приема других препаратов. Секвестранты желчных кислот следует принимать с пищей для увеличения их эффективности.

Ингибиторы всасывания холестерина, такие как эзетимиб, угнетают всасывание холестерина и фитостеролов в кишечнике. Эзетимиб обычно снижает холестерин ЛПНП на 15–20%, несколько повышает уровень ЛПВП и незначительно снижает содержание триглицеридов. При непереносимости статинов его можно применять в виде монотерапии или добавлять к статинам у пациентов с постоянным повышением уровня холестерина ЛПНП на фоне приема максимальных доз этих препаратов. Побочные эффекты отмечаются редко.

Моноклональные антитела PCSK9 доступны в виде подкожных инъекций один или два раза в месяц. Эти препараты удерживают PCSK9 от прикрепления к рецепторам ЛПНП, что приводит к улучшению функции этих рецепторов. Уровень ЛПНП снижается от 40 до 70%. Результаты применения эволокумаба и алирокумаба при лечении сердечно-сосудистых заболеваний показали снижение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с предшествующими атеросклеротическими сердечно-сосудистыми расстройствами (2).

К диетическим добавкам снижающим уровень холестерина ЛПНП, относятся пищевые волокна, маргарины и другие продукты, содержащие растительные стеролы (ситостерол, кампестерол) или станолы. Пищевые добавки с клетчаткой снижают уровень холестерина множественными путями, включая снижение уровня абсорбции и повышение экскреции. Пищевые добавки, содержащие волокна овсяной муки, могут снизить уровень общего холестерина на 18%. Растительные стеролы и станолы снижают абсорбцию холестерина за счет вытеснения холестерина из мицелл, в составе которых он содержится в кишечнике, и могут снижать уровень ЛПНП до 10%, не затрагивая ЛПВП или уровень триглицеридов в крови.

В число препаратов для гомозиготной семейной гиперхолестеринемии входят миромерсен и ломитапид. Миромерсен является антисмысловым олигонуклеотидом апо В, который уменьшает синтез апо В в клетках печени и снижает уровень ЛПНП, апо В и Лп(а). Он назначается в виде подкожной инъекции и может привести к реакции в месте инъекции, гриппоподобным симптомам и увеличению количества жира в печени и жировых ферментов печени. Ломитапид является ингибитором микросомального белка-переносчика триглицеридов, который влияет на секрецию липопротеинов с высоким содержанием ТГ в печени и кишечнике. Терапию начинают с низких доз, постепенно увеличивая их каждые 2 недели. Пациенты должны соблюдать диету с менее 20% калорий, получаемых от жиров. Ломитапид может вызвать неблагоприятные эффекты на желудочно-кишечном тракте (например, диарею, повышение содержания жиров в печени, повышение активности ферментов печени).

Процедурные подходы находятся в резерве для пациентов с тяжелой гиперлипидемией (ЛПНП > 300 мг/дл [> 7,74 ммоль/л]) без сопутствующих сосудистых заболеваний. Аферез ЛПНП может быть проведен пациентам при ЛПНП холестерина > 200 мг/дл (> 5,16 ммоль/л) и пациентам с сосудистыми заболеваниями, рефрактерных к традиционной терапии, что наблюдается, например, при семейной гиперхолестеринемии. Варианты включают аферез ЛПНП (экстракорпоральное удаление ЛПНП из плазмы), в редких случаях - подвздошное шунтирование (для блокировки реабсорбции желчных кислот) и пересадку печени (с трансплантацией рецепторов ЛПНП). Когда максимально переносимая терапия не приводит к достаточному снижению ЛПНП, чаще всего прибегают к аферезу ЛПНП. Эта процедура эффективна также при гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии, плохо поддающейся медикаментозному лечению.

Повышенный уровень холестерина ЛПНП у детей

Факторы риска у детей помимо положительного семейного анамнеза и сахарного диабета включают курение, повышенное АД, низкий уровень холестерина ЛПВП (<35 мг/дл [< 0,9 ммоль/л]), ожирение и малоподвижный образ жизни.

Для детей с уровнем холестерина American Academy of Pediatrics >110 мг/дл (> 2,8 ммоль/л), Американская академия педиатрии рекомендует применение диетотерапии.

Медикаментозное лечение рекомендуется детям старше 8 лет при одном из следующих условий:

  • Слабый ответ на диетотерапию, холестерин ЛПНП 190 мг/дл (≥ 4,9 ммоль/л), отсутствие ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе

  • Уровень холестерина ЛПНП 160 мг/дл (≥ 4,13 ммоль/л) при наличии ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе или 2 факторов риска таких заболеваний

Большое число препаратов, используемых для детей, содержат статины. Для детей с семейной гиперхолестеринемией может потребоваться назначение второго препарата для достижения снижения холестерина ЛПНП как минимум на 50%.

Повышенный уровень триглицеридов

Хотя неясно, играют ли повышенные уровни ТГ самостоятельную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, гипертриглицеридемия сопутствует многим метаболическим расстройствам, ассоциируемых с ишемической болезнью сердца (например, сахарному диабету, метаболическому синдрому). Существует общепринятое мнение,что снижение повышенного уровня ТГ считается полезным. Конкретные целевые уровни этих соединений не установлены, но, по общему мнению, они должны быть <150 мг/дл (<1,7 ммоль/л). Специальных рекомендаций относительно терапии гипертриглицеридемии у детей не существует.

Общая стратегия терапии предусматривает вначале изменение образа жизни (физические нагрузки, снижение веса, исключение из диеты рафинированных сахаров и отказ от алкоголя). Может быть полезен прием в пищу морской рыбы, богатой омега-3-жирными кислотами (2-4 порции рыбы в неделю), но часто требуется применение добавок. Больным сахарным диабетом необходимо жестко контролировать уровень глюкозы в крови. При неэффективности всех этих мер следует подумать о применении медикаментозных гиполипидемических средств. В случаях очень высокого уровня ТГ (> 1000 мг/дл [> 11 ммоль/л]) назначение таких препаратов может быть необходимым с момента установления диагноза, с целью быстрого снижения риска острого панкреатита.

Фибраты снижают содержание ТГ примерно на 50%. Вероятно, они стимулируют эндотелиальную липопротеинлипазу (ЛПЛ), ускоряя тем самым окисление жирных кислот в печени и мышцах, а также тормозят синтез ЛПОНП в печени. Одновременно фибраты повышают уровень ЛПВП почти на 20%. Побочные эффекты фибратов включают диспепсию, боли в животе и повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке. В редких случаях развивается холестаз. При применении со статинами фибраты могут потенцировать мышечную токсичность; они также потенцируют эффект варфарина.

Статины могут использоваться для пациентов с уровнем ТГ < 500 мг/дл (< 5,65 ммоль/л) в случае, если также наблюдается повышение ЛПНП; статины могут снижать как холестерин ЛПНП, так и ТГ, посредством уменьшения уровня ЛПОНП. При повышенном уровне одних только ТГ средством выбора являются фибраты.

Большие дозы омега-3 жирных кислот [1–6 г/день эйкозапентоеновой (ЭПК) или докозагексаеновой кислоты (ДГК)] также могут снижать содержание ТГ. Такие омега-3 жирные кислоты, ЭПК и ДГК, содержатся в рыбьем жире или выпускаются в омега-3 капсулах. Побочные эффекты включают отрыжку и диарею. Этого эффекта можно избежать, принимая рыбий жир в капсулах с едой в дробных дозах (например, два раза в день или 3 раза в день).. 3 жирные кислоты целесообразно добавлять к другим гиполипидемическим средствам. Рецептурные препараты омега-3 жирных кислот назначаются для уровня триглицеридов > 500 мг/дл (> 5,65 ммоль/л).

Ингибитор Апо-CIII (антисмысловой ингибитор Апо-CIII), воланесорсен, теперь доступен в некоторых странах. Он снижает уровень триглицеридов у пациентов, у которых их уровень значительно повышен, включая пациентов с дефицитом липопротеинлипазы. Это дается как недельная инъекция.

Сниженный уровень ЛПВП

Хотя более высокие уровни ЛПВП связаны с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, неясно, способствует ли терапия для повышения уровня ЛПВП уменьшению риска смерти. Согласно рекомендациям Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (АТР III), оптимальным считается уровень холестерина ЛПВП < 40 мг/дл (< 1,04 ммоль/л). Эти рекомендации не устанавливают целевой уровень холестерина ЛПВП и предусматривают вмешательства для повышения его уровня только после достижения целевых уровней холестерина ЛПНП. Терапия снижения уровней холестерина ЛПНП и триглицеридов часто приводит к повышению уровня холестерина ЛПВП и поэтому 3 задачи иногда можно решить одновременно.

Специальных рекомендаций относительно лечения сниженного уровня холестерина ЛПВП у детей не существует.

Здравый смысл и предостережения

  • Хотя более высокие уровни ЛПВП связаны с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, неясно, способствует ли терапия для повышения уровня ЛПВП уменьшению риска сердечно-сосудистых событий или смерти.

Лечение заключается в изменении образа жизни (увеличение физических нагрузок и снижение веса). Алкоголь повышает содержание холестерина ЛПВП, но в силу многих неблагоприятных побочных эффектов его, как правило, не используют с этой целью. Прием лекарственных препаратов может быть успешным для повышения уровней, в случае, когда недостаточно изменения образа жизни, но нет четких доказательств того, что повышение уровней ЛПВП снижает смертность.

Наиболее эффективным средством повышения ЛПВП является никотиновая кислота (ниацин). Никотиновая кислота способствует также выведению холестерина из макрофагов. Механизм ее действия неизвестен, но, по-видимому, она одновременно усиливает продукцию и ингибирует клиренс этих частиц. Под действием ниацина снижается и уровень ТГ, а в дозах 1500-2000 мг/день он снижает и уровень холестерина ЛПНП. Предварительный прием малых доз аспирина может ослабить побочные эффекты ниацина (горячие приливы, зуд, тошноту). Препараты пролонгированного высвобождения реже вызывают гиперемию. Однако препараты пролонгированного высвобождения не рекомендованы к применению; исключение составляет препарат с полигелем, замедляющим высвобождение действующего вещества. Ниацин может повышать уровень печеночных ферментов и иногда становится причиной печеночной недостаточности, инсулинорезистентности, гиперурикемии и подагры. Возможно также повышение уровня гомоцистеина в сыворотке. Сочетание высоких доз никотиновой кислоты и статинов может повысить риск развития миопатии. В случаях умеренно повышенного содержания холестерина ЛПНП и сниженного уровня холестерина ЛПВП прием ниацина в сочетании со статинами может уменьшать сердечно-сосудистый риск. У пациентов, получавших статины для снижения уровня холестерина ЛПНП до <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л), прием никотиновой кислоты, очевидно, не приносит дополнительной пользы и может вызвать усиленные побочные эффекты, включая ишемический инсульт.

Содержание ЛПВП повышают фибраты. Фибраты могут снижать сердечно-сосудистый риск у пациентов с уровнями ТГ > 200 мг/дл (> 2,26 ммоль/л) и ЛПВП < 40 мг/дл (< 1,04 ммоль/л).

Ингибиторы транспортных белков холестериновых эфиров (CETP) повышают уровни ЛПВП, ингибируя СЕТР. Некоторые из них не показали эффективности.

Исследования не показали преимуществ при введении рекомбинантного АпоА-1 Milano.

Повышенные уровни ЛП(а)

Верхняя граница нормального содержания ЛП(а) составляет примерно 30 мг/дл (75 нмоль/л); у афроамериканцев она выше. Данных о возможностях терапии при повышенном уровне ЛП(а) и их эффективности очень немного. Единственным средством, которое прямо снижает уровень ЛП(а), является ниацин; при его применении в высоких дозах снижение уровня ЛП(а) достигает > 20%. При повышенном уровне ЛП(а) обычно применяют агрессивные меры для снижения холестерина ЛПНП. Аферез ЛПНП применяется для снижения уровня Лп(а) у пациентов с высоким уровнем Лп(а) и прогрессирующим сосудистым заболеванием. Антисмысловой ингибитор аполипопротеина (а) находится на стадии разработки.

Вторичные причины дислипидемии

Лечение диабетической дислипидемии всегда требует изменения образа жизни и применения статинов для снижения холестерина ЛПНП. Для уменьшения риска панкреатита могут быть использованы фибраты для уменьшения ТГ, если его уровни > 500 мг/дл (> 5,65 ммоль/л). Метформин снижает содержание ТГ, и это делает его предпочтительным гиполипидемическим средством при сахарном диабете. Некоторые тиазолидинедионы (ТЗД) увеличивают как уровень холестерина ЛПВП, так и уровень холестерина ЛПНП. ТЗД снижают также содержание ТГ. При сахарном диабете эти гиполипидемические препараты не следует предпочитать другим, но они могут служить полезным дополнением в терапии липидных нарушений. Больным с очень высоким уровнем ТГ и недостаточным контролем сахарного диабета инсулин может помочь больше, чем пероральные гиполипидемические средства.

При дислипидемии, сопутствующей гипотиреозу, хронической болезни почек, заболеваниям печени или их сочетанию, необходимо прежде всего лечить основные заболевания и лишь во вторую очередь – липидные нарушения. Содержание липидов, повышенное при низконормальном уровне тиреоидных гормонов (и умеренно повышенном уровне ТТГ), нормализуется под влиянием заместительной гомональной терапии. Следует рассмотреть возможность снижения доз или отмены препаратов, вызывающих нарушения липидного обмена.

Мониторинг терапии

После начала лечения следует периодически определять уровень липидов. Не существует данных, обосновывающих конкретные интервалы между такими определениями, но на практике их проводят через 2-3 месяца после начала или модификации терапии и 1-2 раза в год после стабилизации уровня липидов.

Несмотря на низкую частоту развития печеночной или тяжелой мышечной токсичности при использовании статинов (у 0,5-2% лиц, применяющих эти препараты), в настоящее время рекомендуется определять уровни печеночных и мышечных ферментов в начале терапии. Систематический мониторинг уровней печеночных ферментов не является необходимым, и регулярное измерение уровней креатинкиназы не используют для прогнозирования начала рабдомиолиза. Регулярное определение мышечных ферментов показано лишь при развитии миалгий или других мышечных симптомов. При подозрении на поражение мышц статины отменяют и проверяют уровень креатинкиназы. После исчезновения мышечных симптомов можно попытаться применить другой статин в меньших дозах. Если симптомы не исчезают в течение 1–2 недель после прекращения приема статинов, необходимо рассматривать другие причины возникновения мышечных симптомов (например, ревматической полимиалгии).

Справочные материалы по лечению

  • 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

  • 2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15

  • 3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al: Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New Engl J Med 379:2097–2107, 2018. Epub 2018 Nov 7. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.

Основные положения

  • Повышенные уровни липидов являются фактором риска развития атеросклероза и, таким образом, могут привести к симптоматической ишемической болезни сердца и заболеваниям периферических артерий.

  • Причины дислипидемии включают сидячий образ жизни с чрезмерным потреблением калорийной пищи, насыщенных жиров, холестерина и транс-жиров и/или наличие генетических (семейных) аномалий липидного метаболизма.

  • Для постановки диагноза осуществляют исследование липидного профиля сыворотки (общий холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности [ЛПВП] и расчет уровня липопротеинов низкой плотности [ЛПНП] и липопротеинов очень низкой плотности [ЛПОНП]).

  • Скрининговые тесты должны быть проведены в возрасте от 9 до 11 лет и повторно в возрасте от 17 до 21 года (в возрасте 2-8 лет, если присутствует отягощенный семейный анамнез тяжелой гиперлипидемии или преждевременной ишемической болезни сердца или других факторов риска); скрининг взрослых проводят каждые 5 лет, начиная с 20-летнего возраста.

  • Лечение статинами показано для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний для всех пациентов 4-х основных групп риска, определяемых Американской коллегией кардиологов/Американской кардиологической ассоциацией, а также для тех, у кого нет некоторых других комбинаций факторов риска и повышенного уровня липидов.

  • Необходимо способствовать приверженности пациента к лечению, изменению образа жизни и использованию статинов перед добавлением препаратов нестатинового ряда. Если у пациента уровень холестерина ЛПНП составляет > 70 мг/дл (> 1,8 ммоль/л) при высоком риске атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, целесообразно добавить эзетимиб или ингибитор PSCK9.

  • Другое лечение зависит от конкретной липидной патологии, но оно должно всегда включать изменения образа жизни, лечение сахарного диабета и артериальной гипертензии, прекращение курения, и для некоторых пациентов с повышенным риском развития инфаркта миокарда или смерти от ишемической болезни сердца - ежедневный прием аспирина в низких дозах.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ