Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Запор у детей

Авторы:

Deborah M. Consolini

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Причиной до 5% посещений педиатра является запор. Он определяется как задержка или затруднение дефекации.

Нормальная частота и консистенция стула зависит от возраста и характера питания ребенка; есть также значительные различия между разными детьми.

У большинство (90%) здоровых новорожденных меконий отходит в первые 24 часа жизни. В течение первой недели жизни, у младенцев стул бывает в среднем от 4 до 8 раз/день; стул младенцев на грудном вскармливании как правило более частый, чем стул детей на искусственном вскармливании. В течение первых месяцев жизни, у детей на грудном вскармливании частота стула в среднем 3 раза/день, а у детей на искусственном вскармливании 2 раза/день. К 2-х летнему возраст, количество испражнений незначительно уменьшается мельше 2 раз/день. После 4 лет, составляет немного более 1 раза/день.

В общем, признаки усилий (например, натуживание) во время дефекации у маленького ребенка не означают запора. Младенцы лишь постепенно развивают мышцы, участвующие в дефекации.

Этиология

Запоры у детей делят на 2 основных типа:

  • Органические (5%),

  • Функциональные (95%)

Органический запор

Органические причины запора включают специфические анатомические, неврологические, токсические/метаболические или кишечные расстройства. Они редки, но их важно распознавать ({blank} Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста).

Наиболее частой органической причиной является

Другие органические причины, которые могут проявляться в период новорожденности или позже, включают:

Функциональные заболевания

Функциональный запор – затрудненное прохождение стула по причинам, не связанным с органическими.

Дети склонны к развитию функциональных запоров во время 3-х периодов:

  • После введения прикормов – зерновых и твердой пищи

  • Во время приучения к туалету

  • В начале обучения в школе

На каждом из этих этапов дефекация может трансформироваться в неприятный опыт.

Дети могут откладывать дефекацию из-за того что калловые массы твердые и тяжело проходят, или потому, что они не хотят прервать игру. Чтобы избежать дефекации, дети могут напрячь наружные мышцы сфинктера, проталкивая стул выше, в ректальную ампулу. Если такое поведение повторяется, прямая кишка растягивается, чтобы разместить задержанный стул. Позывы к дефекации при этом уменьшаются, а стул становится более твердым, что приводит к порочному кругу болезненных дефекаций и усилению запора. Иногда мягкий по консистенции стул проникает между стенками кишечника и плотным калом и приводит к недержанию стула (энкопрез).

У детей старшего возраста, диета с низким содержанием клетчатки может привести к твердому стулу, отхождение которого может вызвать трещины заднего прохода. Анальные трещины вызывают боль во время дефекации, что приводит к подобному порочному кругу задержки дефекации, в результате чего стул становится еще более твердым, что делает дефекацию еще более болезненной.

Стресс, желание контроля и сексуальное насилие также относятся к функциональным причинам задержки стула и последующих запоров.

Таблица
icon

Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Анатомическое

Анальный стеноз

Задержка отохождения стула в первые 24-48 часов жизни

неудержимая и болезненная дефекация

Вздутие живота

Аномальные внешний вид или положение ануса

Узкий анальный канал, выявленный при пальцевом исследовании

Клиническая оценка

Переднее расположение ануса

Тяжелые хронические запоры с выраженным натуживанием и болью при дефекации

Обычно нет ответа на интенсивное использование слабительных средств и натуживание

Анальное отверстие расположено не в центре пигментированной области промежности

Расчет индекса анальный позиции* указывающий на переднее расположение, которое зависит от пола:

  • Девушки: < 0,29

  • Мальчики: < 0,49

Вздутие живота

Непрохождение кала

Аномальные внешний вид или положение ануса, а также, возможно, отсутствие ануса

Клиническое обследование

Эндокринные или метаболические нарушения

Полидипсия

Полиурия

Чрезмерный плач, прекращающийся после питья воды

Снижение веса

Рвота

Осмоляльность мочи и сыворотки

Уровня антидиуретического гормона

Натрий в сыворотке крови

Иногда тест водной депривации

Тошнота, рвота

Мышечная слабость

Боль в животе

Анорексия, снижение веса

Полидипсия

Полиурия

Сывороточный кальций

Мышечная слабость

Полиурия, обезвоживание

Анамнез дефектного роста

Возможно, использование аминогликозидов, диуретиков, цисплатина или амфотерицина в анамнезе

Панель электролитовЭлектролит панели

Недостаточное питание

Брадикардию

Большой родничок и гипотония у новорожденных

Непереносимость холода, сухость кожи, устомляемость, длительная желтуха

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Определение уровня тироксина (T4)

Дефекты спинного мозга

Макроскопически видимые поражения позвоночнного столба при рождении

Снижение рефлексов или мышечного тонуса нижних конечностей

Отсутствие анального подмигивания

Обычный рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника

Спинальная МРТ

Возможно наличие сакрального пучка волос или ямочки

Спинальная МРТ

Натянутый спинной мозг

Изменения в походке

Боли или слабость в нижних конечностях

Недержание мочи

Боль в спине

Спинальная МРТ

Опухоли или инфекции спинного мозга

Боль в спине

Боли или слабость в нижних конечностях

Снижение рефлексов нижних конечностей

Изменения в походке

Недержание мочи

Спинальная МРТ

Кишечные расстройства

Целиакия (глютеновая энтеропатия)

Появление симптома после введения в рацион пшеницы (как правило, после 4-6 месяцев)

Плохая прибавка в весе

Периодические боли в животе

Вздутие

Диарея или запор

Общий анализ крови

Серологический скрининг целиакии (антитела IgA к тканевой трансглутаминазе)

Эндоскопия двенадцатиперстной кишки с биопсией

Непереносимость белка коровьего молока (аллергия на молочный белок)

Рвота

Диарея или запор

Гематохезия

Анальные трещины

Плохая прибавка в весе

Разрешение симптомов при исключении белка коровьего молока

Иногда эндоскопия или колоноскопия

Задержка отхождения мекония или мекониальная непроходимость у новорожденных

Возможны повторные эпизоды тонкокишечной непроходимости (эквивалент мекониальной непроходимости) у детей старшего возраста

Плохая прибавка в весе

Повторные эпизоды пневмонии или хрипов

Потовый тест

Генетические тесты

Задержка мекония

Вздутие живота

Узкий анальный канал, выявленный при пальцевом исследовании

Ирригография с барием

Аноректальная манометрия и ректальная биопсия для подтверждения

Хроническая рецидивирующая боль в животе

Частое чередование диареи и запоров

Ощущение неполного опорожнения

Ипражнение слизью

Нет анорексии или похудения

Клиническая оценка

Кишечная псевдообструкция

Тошнота, рвота

Боль в животе и вздутие

Рентгенография органов брюшной полости

Время толстокишечного транзита

Антродуоденальная манометрия

Опухоли кишечника

Снижение веса

Ночная потливость

Лихорадка

Боль в животе и/или вздутие

Пальпируемое образование в брюшной полости

Непроходимость кишечника

МРТ

Церебральный паралич и другие тяжелые неврологические расстройства

У большинства детей с церебральным параличом, который вызывает кишечную гипотонию и двигательный паралич

Кормление через зонд смесями с низким содержанием клетчатки

Клиническая оценка

Побочные эффекты лекарственных препаратов

Использование антихолинергических средств, антидепрессантов, химиотерапевтических средств или опиоидов

Предварительный анамнез

Клиническая оценка

Токсины

Впервые выявленный начинается с плохого сосания, сложностей с кормлением, анорексии, слюнотечения

Слабый крик

Раздражительность

Птоз

Убывающая или общая гипотония и слабость

Возможно, употребление меда в анамнезе в возрасте до 12 месяцев

Тест на ботулинический токсин в стуле

Чаще всего бессимптомно

Возможно, периодические боли в животе, единичные случаи рвоты, утомляемость, раздражительность

Пропуск основных этапов развития

Содержание свинца в крови

*Индекс анальный позиции (API) вычисляется следующим образом:

  • Девушки: расстояние от ануса до уздечки половых губ/расстояние от копчика до уздечки половых губ (нормальное среднее±SD 0,45±0,08)

  • Мальчики: расстояние от ануса до мошонки/расстояние от копчика до мошонки (нормальное среднее ± SD 0,54±0,07)

SD=стандартное отклонение.

Обследование

Оценка должна быть сфокусирована на дифференциации функциональных запоров от запоров органической природы.

Анамнез

История болезни новорожденных должна указывать, произошел ли полный выход мекония, и если да, то когда. Для детей более старшего возраста в истории следует отметить начало и продолжительность запоров, частоту и консистенцию стула, сроки появления симптомов – начались ли они после конкретного события, такого как введение определенных продуктов в рацион или стресс, который мог привести к задержке дефекации (например, приучение к туалету). Важные сопутствующие симптомы включают пачканье (недержание кала), дискомфорт при дефекации и кровь в стуле. Необходимо отметить состав диеты, особенно количество жидкости и волокон.

При обследовании по органам и системам нужно спросить о симптомах, которые предполагают органические причины, такие как впервые выявленное плохое сосание, гипотония и употребление меда в возрасте до 12 месяцев (детский ботулизм); непереносимость холода, сухость кожи, утомляемость, длительная гипербилирубинемия новорожденных, частое мочеиспускание и чрезмерная жажда (эндокринопатии); изменение походки, боль или слабость в нижних конечностях, недержание мочи (дефекты спинного мозга); ночная потливость, лихорадка и потеря веса (рак), а также рвота, боли в животе, плохой рост, и периодические поносы (кишечные расстройства).

При сборе анамнеза жизни нужно спросить об известных заболеваниях, которые могут вызвать запор, включая муковисцидоз и целиакию. Должно быть отмечено воздействие закрепляющих препаратов или свинцовой пыли. Врачам необходимо спросить о позднем отхождении мекония в течение первых 24–48 часов жизни, а также о семейном анамнезе запоров.

Объективное обследование

Объективное обследование начинается с общей оценки уровня комфорта или расстройства ребенка и его внешнего вида (в т.ч. состояния кожи и волос). Рост и вес должны быть измерены и нанесены на диаграммы роста.

Обследование должно быть сосредоточено на животе и анальном отверстии, а также на неврологическом обследовании.

Живот проверяют на растяжение, выслушивают кишечные шумы и пальпируют на наличие образований и болезненность. Анальное отверстие проверяют на наличие трещин (стараясь не раздвигать ягодицы с такой силой, чтобы вызвать их). Пальцевое ректальное исследование проводят осторожно, чтобы проверить консистенцию стула и получить образец для тестирования на скрытую кровь. При ректальном осмотре следует отметить плотность анального отверстия и наличие или отсутствие стула в ампуле прямой кишки. Оценка включает размещение ануса и наличие пучка волос или ямочки, расположенных выше крестца.

У детей раннего возраста неврологическое обследование фокусируется на тонусе и силе мышц. У детей старшего возраста акцент делают на походку, глубокие сухожильные рефлексы и признаки слабости в нижних конечностях.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • задержка выделения мекония (свыше 24–48 часов после рождения)

  • гипотония и плохое сосание (предполагает детский ботулизм)

  • нарушения походки и глубоких сухожильных рефлексов (может означать поражение спинного мозга)

Интерпретация результатов

Первичным симптомом, предполагающим органическую причину у новорожденных, является запор с рождения; новорожденные с нормальной перистальтикой вряд ли будут иметь значительные структурные нарушения.

У детей старшего возраста ключ к разгадке органической причины включает конституциональные симптомы (в частности, потерю веса, лихорадку или рвоту), слабый рост (снижение на процентиль диаграммы роста), общий больной внешний вид и любые фокальные нарушения, обнаруженные при обследовании ({blank} Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста). Ребенок, который выглядит здоровым, не имеющий никаких других жалоб, кроме запора, не принимающий никаких закрепляющих препаратов и имеющий нормальные результаты обследования, скорее всего имеет функциональное расстройство.

Растянутая прямая кишка, заполненная стулом, или наличие анальной трещины согласуется с функциональными запорами у ребенка, нормального по другим показателям. Запор, который развился после приема закрепляющего препарата или который совпал с изменением питания, может быть связан с этим препаратом или продуктами питания. Пищевые продукты, которые, как известно, вызывают запор, включают молочные продукты (например, молоко, сыр, йогурт), крахмалы и обработанные продукты, которые не содержат волокна. Однако если жалобы на запор возникают после приема пшеницы, стоит предположить целиакию. Анамнез, или новый стресс (новый сиблинг), или другие потенциальные причины удерживающего стул поведения у ребенка с нормальными физическими данными поддерживают функциональную этиологию.

Обследование

Для пациентов, истории болезни которых согласуются с функциональными запорами, никакие тесты не нужны, если традиционное лечение запоров дает результаты. Рентгенография брюшной полости должна быть сделана, если пациенты не реагируют на лечение или при подозрении на органические причины. Тесты на органические причины должны быть проведены на основе анамнеза и физикального обследования ({blank} Органические причины запора у детей грудного и младшего возраста):

Лечение

Следует провести лечение специфичных органических причин запора.

Функциональный запор первоначально хорошо лечится:

  • Изменениями диеты

  • Изменением поведения

Изменения диеты включают добавление сливового сока в смеси для новорожденных, увеличение доли фруктов, овощей и других источников клетчатки для детей более старшего возраста, увеличение потребления воды, а также уменьшение количества закрепляющих продуктов (например, молока, сыра).

Модификация поведения для детей старшего возраста включает поощрение постоянного опорожнения после еды, если они приучены к туалету, и введение плана опорожнений и поощрение их. Детям, которые приучаются к туалету, иногда стоит дать отдохнуть от тренировок, пока проблема запора не пройдет.

Не отвечающий на терапию запор лечат пальцевым высвобождением каловых масс из кишечника и поддержанием регулярной диеты и рутинного стула. Пальцевое высвобождение каловых масс может сопровождаться применением пероральных средств или ректальных агентов. Прием пероральных средств требуют потребления больших объемов жидкости. Ректальные могут ощущаться инвазивно, и их применение может быть затруднено. Оба метода может применить родитель под наблюдением врача, однако пальцевое высвобождение каловых масс иногда требует госпитализации, если амбулаторное лечение не удалось. Как правило, не требуются крайние меры, но если нужно вмешательство, адекватным является применение суппозиториев с глицерином. Для поддержания здоровья кишечника в некоторых случаях может потребоваться включение в рацион ребенка добавок, содержащих пищевые волокна. Чтобы эти добавки были эффективными, требуется потребление 950–1 900 мл воды/день ({blank} Лечение запоров).

Таблица
icon

Лечение запоров

Тип терапии

Возбудитель

Дозировка

Выборочные побочные эффекты

Пальцевое высвобождение каловых масс

Перорально

Высокие дозы минерального масла орально (во избежание аспирации не следует использовать у детей до года с неврологическими нарушениями)

15-20 мл/год жизни (максимум 240 мл/день) в течение 3 дней или до появления стула

Недержание кала, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (если лечение повторяется)

Орально раствор полиэтиленгликоль-электролита

25 мл/кг в час (максимум 1000 мл/час) через назогастральный зонд до появления стула или 20 мл/кг в час в течение 4 часов/день

Тошнота, рвота, спазмы, вздутие живота, расстройство стула, самопроизвольное отхождение стула

Орально полиэтиленгликоль без электролитов

1-1,5 г/кг, растворенный в 10 мл/кг воды 1 раз/день в течение 3 дней

Недержание кала, диарея, тошнота, рвота, спазмы, вздутие живота

Ректально

Суппозитории глицерина

Младенцы и дети старшего возраста: 0,5-1 суппозиторий 1 раз/день в течение 3 дней или до появления стула

Нет

Ректальные клизмы с минеральным маслом

2-11 лет: 2,25 унции 1 раз/день в течение 3 дней или до появления стула

12 лет: 4,5 унции 1 раз/день в течение 3 дней или до появления стула

Недержание кала, механическая травма

Ректальная клизма с фосфатом натрия

2-4 года: 1,13 унции 1 раз/день в течение 3 дней или до появления стула

5-11 лет: 2,25 унции 1 раз/день в течение 3 дней или до появления стула

12 лет: 4,5 унции 1 раз/день в течение 3 дней или до появления стула

Механическая травма, гиперфосфатемия

Средства по уходу

Оральные осмотические и смазывающие слабительные

Лактулоза (70% раствор)

1 мл/кг 1 или 2 раза в день (максимум 60 мл/день)

Спастические боли в животе, вздутие, диарея

Гидроксид магния (400 мг/5 мл раствора)

1-2 мл/кг 1 раз/день

При передозировке препарата, риск гипермагниемии, гипофосфатемии или вторичной гипокальциемии

Минеральное масло

1-3 мл/кг 1 раз/день

Недержание кала

Полиэтиленгликоль 3350 порошок растворенный в воде

1-18 месяцев: 1 чайная ложка порошка на 60 мл (2 унции) воды 1 раз/день

> 18 месяцев–3 года: 1/2 пакета порошка (8,5 г) на 120 мл (4 унции) воды 1 раз/день

3 года: 1 пакет (17 г) на 240 мл (8 унций) воды 1 раз/день

Недержание кала, диарея, тошнота, рвота, спазмы, вздутие живота

Оральное слабительное (использовать в течение ограниченного периода времени)

Бисакодил (таблетки 5 мг)

2-11 лет: 1-2 таблетки 1 раз/день

12 лет: 1-3 таблетки 1 раз/день

Недержание кала, гипокалиемии, боль в животе

Сенны сироп: 8,8 мг сеннозидов/5 мл

Сенны таблетки: 8,6 мг сеннозидов на таблетку

> 1 года: от 1,25 мл 1 раз в день до 2,25 мл 2 раза в день

2-5 лет: 2,5 мл 1 раз в день до 3,75 мл 2 раза в день

6-11 лет: 5 мл 1 раз в день до 7,5 мл 2 раза в день

12 лет: по 1 таблетке 1 раз в день до 2 таблеток 2 раза в день

Спастические боли в животе, меланоз толстой кишки

Поддерживающие пищевые добавки

Добавка пищевых волокон

Метилцеллюлоза*

< 6 лет: 0,5-1 г 1 раз/день

6-11 лет: 1 г 1-3 раза/день

12 лет: 2 г 1-3 раза/день

Меньшее вздутие живота, спазмов, образование газов, чем при добавлении других волокон

Подорожник*

6–11 лет: 1,25–15 г 1–3 раза/день

12 лет: 2,5–30 г 1-3 раза/день

Вздутие живота, спазмы, метеоризм

Сорбит-содержащие фруктовые соки (например, сливовый, грушевый, яблочный)

Младенци и дети старшего возраста: 30 - 120 мл (1–4 унции)/день

Гвзообразование в кишечнике, спазмы, вздутие живота

Декстрин пшеницы *

2-20 лет: 5 г плюс 1 г на каждый год жизни, 1 раз/день

Вздутие живота, спазмы, метеоризм

* Многочисленные коммерческие продукты и препараты доступны в различных концентрациях, поэтому дозы пищевых волокон приведены в граммах.

Ключевые моменты

  • Функциональные запоры выявляют приблизительно в 95% случаев.

  • Органические причины встречаются редко, но их необходимо учитывать.

  • Задержка отхождения мекония на срок > 24–48 часов после рождения заставляет подозревать структурные изменения, особенно болезнь Гиршпрунга.

  • Раннее вмешательство – изменение диеты и поведения – может успешно применяться для лечения функциональных запоров.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ