Гипотиреоз – это недостаточная выработка гормонов щитовидной железы. Симптомы у младенцев включают плохое питание и остановку роста, симптомы у детей старшего возраста и подростков аналогичны таковым у взрослых, но также включают нарушение роста, задержку полового созревания или оба дефекта. Диагноз ставят на основании тестирования функции щитовидной железы (например, содержание в сыворотке крови тироксина, тиреотропного гормона). Лечение – заместительная терапия гормонами щитовидной железы.
(См. также Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function)).
Этиология гипотиреоза у детей грудного и младшего возраста
Гипотиреоз у новорожденных и маленьких детей может быть врожденным или приобретенным.
Врожденный гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз встречается примерно у 1/2000–1/4000 живых новорожденных (1). Большинство врожденных случаев спорадические, но примерно 10–20% передаются по наследству.
Причины включают:
Дисгенезию железы (50-60% случаев)
Дисгормоногенез (аномальную продукцию гормонов щитовидной железы, 30–40% случаев)
Дисгенезия может включать эктопию (две трети случаев) отсутствие (агенезию) или недоразвитие (гипоплазию) щитовидной железы. Причина обычно неизвестна, но примерно от 2 до 5% случаев наследуются, часто в генах, связанных с формированием щитовидной железы (TSHR) или факторами транскрипции (PAX8, NKX2-1) (1, 2).
Выделяют разные типы дисгормоногенеза, в зависимости от того, на каком из этапов биосинтеза гормонов щитовидной железы возникает дефект (см. Врожденный зоб).
Редко в США, но обычно в странах, где йод рутинно не добавляют к поваренной соли, гипотиреоз развивается в результате материнской йодной недостаточности. Редко трансплацентарный перенос антител, струмогенных факторов (например, амиодарона) или антитиреоидных препаратов (например, пропилтиоурацила, метимазола) вызывает преходящий гипотиреоз. Другой редкой причиной является центральный гипотиреоз, который вызван структурными аномалиями развития гипофиза; у таких пациентов, как правило, выявляется также дефицит других гормонов гипофиза.
Дети с трисомией 21 имеют повышенный риск врожденного гипотиреоза.
Приобретенный гипотиреоз
Наиболее распространенной причиной приобретенного гипотиреоза в США является
Аутоимунный тиреоидит (болезнь Хашимото)
Аутоиммунный тиреоидит чаще всего возникает в подростковом возрасте, но также встречается у детей младшего возраста, как правило, после первых нескольких лет жизни. Около 50% детей страдающих аутоиммунным тиреоидитом имеют эту болезнь в семейном анамнезе. Дети с трисомией 21 и синдромом Тернера находятся в группе повышенного риска развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Дети с другими генетическими заболеваниями (например, синдромом ДиДжорджи, синдромом Прадера-Вилли) подвержены повышенному риску приобретенного гипотиреоза, который не является аутоиммунным.
Реже, гипотиреоз может развиться после лучевой терапии некоторых видов рака в области головы и шеи, после тотального облучения тела при подготовке к трансплантации костного мозга, и на фоне приема некоторых препаратов (например, противоэпилептические средства, соли лития, амиодарон, тирозинкиназа). Постоянный гипотиреоз является также целью лечения пациентов, которые подвержены радикальной терапии болезни Грейвса (см. Лечение гипертиреоза у детей грудного и младшего возраста) или рака щитовидной железы.
Дефицит йода остается наиболее распространенной причиной гипотиреоза у детей, но редко встречается в США. Дефицит йода может возникать у детей, диета которых ограничена из-за множественных пищевых аллергий, или у таких, кому требуется длительное парентеральное питание.
Справочные материалы по этиологии
1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419
2. Persani L, Rurale G, de Filippis T, et al: Genetics and management of congenital hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32(4):387-396, 2018. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.002
Симптомы и признаки гипотиреоза у младенцев и детей
Симптомы и признаки гипотиреоза у младенцев и детей младшего возраста отличаются от таковых у детей старшего возраста и взрослых. Если дефицит йода у плода имеет место на очень ранних сроках беременности, у детей могут развиться тяжелая задержка роста, грубые черты лица, умственная отсталость и спастичность.
Большинство других младенцев с гипотиреозом изначально имеют мало симптомов или признаков, либо вовсе их не имеют, и выявляются только при плановом обследовании новорожденных.
Возникающие симптомы могут быть незначительными или развиваться медленно, потому что некоторые материнские гормоны щитовидной железы проникают через плаценту. Однако, после метаболизирования материнского гормона щитовидной железы, если при этом основная причина гипотиреоза сохраняется, и его не диагностируют, или не лечат, он обычно замедляет развитие центральной нервной системы в умеренной или значительной степени, и может сопровождаться низким мышечным тонусом, сенсоневральной тугоухостью, длительной неконъюгированной гипербилирубинемией, пупочной грыжей, расстройством дыхания, макроглоссией, большим родничком, плохим аппетитом и хриплым плачем. В редких случаях отстроченные диагностика и лечение тяжелого гипотиреоза приводят к умственной отсталости и низкому росту.
Некоторые симптомы и признаки гипотиреоза у детей старшего возраста и подростков аналогичны таковым у взрослых (например, увеличение массы тела, утомляемость, запор, жесткие сухие волосы, бледная прохладная или загрубевшая кожа — см. Симптомы и признаки гипотиреоза). Признаки, характерные для детей: задержка роста, созревания скелета и, как правило, задержка полового созревания.
Диагностика гипотиреоза у младенцев и детей
Рутинный неонатальный скрининг
Функциональные тесты щитовидной железы
Иногда УЗИ щитовидной железы или радионуклидное сканирование
Рутинные неонатальные скрининговые тесты обнаруживают гипотиреоз до того, как клинические признаки становятся очевидными (1). Если скрининг является положительным, необходимо подтверждение с функциональными тестами щитовидной железы, включающими в себя измерение свободного сывороточного тироксина (свободный T4) и тиреотропного гормона (ТТГ) (2). Свободный T4 является лучшим показателем функции щитовидной железы, чем общий T4 у данных пациентов, так как уровни тиреоид-связывающих белков (тиреоид-связывающий глобулин, транстиретин и альбумин) влияют на общий уровень T4. Особенно важно измерять уровень свободного T4, а не общего T4 у недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении, у которых изменения в связывающих белках приводят к низким уровням общего T4, несмотря на нормальные уровни свободного T4. Тесты для оценки функции щитовидной железы также проводят детям старшего возраста и подросткам с подозрением на гипотиреоз.
Измерение уровней трийодтиронина (T3) редко способны помочь в диагностике гипотиреоза, поскольку это последний тест, показывающий аномальные результаты, и его не должны проводить большинству пациентов. Уровень обратного T3 отображает метаболически неактивную форму T3. Количество обратного T3 увеличивается в периоды болезни или голодания, и его количественное содержание не следует измерять для диагностики гипотиреоза.
Тяжелый врожденный гипотиреоз даже при своевременном лечении все еще может вызывать проблемы в развитии и нейросенсорную тугоухость (3, 4). Потеря слуха может быть настолько незначительной, что при первичном скрининге ее упускают, но она все же может нарушать овладение языком. Повторное тестирование по окончании детства рекомендуется проводить для обнаружения незначительной потери слуха.
Если диагностирован врожденный гипотиреоз, можно провести радионуклидное сканирование (с пертехнетатом технеция-99m или йодом-123) или ультрасонографию, чтобы оценить размер и расположение щитовидной железы и тем самым помочь отличить структурную аномалию (то есть дисгенезию щитовидной железы) от дисгормоногенеза и преходящих аномалий.
У детей и подростков с подозрением на гипотиреоз (повышеный уровень ТТГ и низкий уровень T4/свободного T4) необходимо определить титры антител к тканям щитовидной железы (к тиреопероксидазе и тиреоглобулину), чтобы исключить аутоиммунный тиреоидит. Биотин (распространенная безрецептурная биодобавка), следует прекратить принимать как минимум за 2 дня до лабораторных анализов, поскольку он может повлиять на результаты некоторых тестов, оценивающих функцию щитовидной железы. Чаще всего биотин может привести к ложно высоким уровням Т4 и Т3 и ложно низким уровням ТТГ, что может привести к неправильному диагнозу гипертиреоза (5).
УЗИ щитовидной железы не является необходимым для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита и проводится только у детей с асиметрией щитовидной железы или пальпируемыми узлами щитовидной железы.
Центральный гипотиреоз проявляется в виде особенности, когда уровень T4 низкий и не повышен ТТГ. Центральный гипотиреоз может проявляться у детей с дефектами среднелинейного закрытия (например, волчья пасть, микропенис) или нарушениями зрения (например, нистагм). Детям с подтвержденным центральным гипотиреозом необходимо провести МРТ головного мозга и гипофиза, чтобы исключить поражения центральной нервной системы. Как вариант, подобная картина дисфункции щитовидной железы развивается у детей, принимающих определенные лекарства (например, противосудорожные препараты, ингибиторы иммунных контрольных точек) или страдающих определенными заболеваниями (синдром эутиреоидной болезни). У детей с синдромом эутиреоидной патологии по мере улучшения клинического состояния функция щитовидной железы нормализуется.
Справочные материалы по диагностике
1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004
2. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419
3. van der Sluijs Veer L, Kempers MJ, et al: Health- related quality of life and self-worth in 10-year-old children with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 6(1):32, 2012. doi: 10.1186/1753-2000-6-32
4. Lichtenberger-Geslin L, Dos Santos S, Hassani Y, et al: Factors associated with hearing impairment in patients with congenital hypothyroidism treated since the neonatal period: a national population-based study. J Clin Endocrinol Metab 98(9):3644-3652, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-1645
5. Odhaib SA, Mansour AA, Haddad NS: How Biotin Induces Misleading Results in Thyroid Bioassays: Case Series. Cureus 11(5):e4727, 2019. doi: 10.7759/cureus.4727
Лечение гипотиреоза у младенцев и детей
Заместительная терапия гормонами щитовидной железы
У большинства младенцев, получающих лечение, двигательное и интеллектуальное развитие нормальное.
(См. также the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement's 2014 guidelines for the treatment of hypothyroidism.)
Когда необходимо лечение?
Лечение врожденного гипотиреоза следует начинать, если подтвержденный уровень ТТГ составляет > 20 мЕд/л (даже если уровень свободного T4 в норме). При значениях ТТГ от 10 до 20 мМЕ/л можно начать лечение или, наоборот, тщательно контролировать уровень ТТГ и свободного Т4 (каждые 1–2 недели). Лечение показано при стойком повышении уровня ТТГ > 10 мЕд/л (1).
В большинстве случаев врожденный гипотиреоз нуждается в пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы. Однако, если исходный уровень ТТГ < 40 мЕд/л, органической патологии не установлено и предполагается наличие транзиторного заболевания (основываясь на отсутствии необходимости увеличивать дозу начиная с грудного возраста), врачи могут попытаться прекратить лечение после достижения пациентом возраста 3 лет, в котором такой эксперимент не представляет опасности для развития центральной нервной системы. Если ТТГ повышается после прекращения терапии (что, как правило, происходит приблизительно через 6-8 недель после завершения терапии), а содержание свободного T4 или T4 низкое, подтверждается перманентный врожденный гипотиреоз, и лечение должны быть возобновлено. Дефицит тироксинсвязывающего глобулина, выявленный в результате скрининга, который опирается в первую очередь на измерение общего сывороточного T4, не требует лечения, поскольку у таких младенцев уровни свободного T4 и ТТГ в норме, соответственно они эутиреоидны.
Лечение левотироксином показано старшим детям с уровнем ТТГ > 10 мЕд/л.
Дети старшего возраста, у которых наблюдается лишь небольшое повышение уровня ТТГ (обычно от 5 мЕд/л до 10 мЕд/л) и нормальный уровень свободного T4, считаются имеющими субклинический гипотиреоз. Существуют разногласия относительно лечения пациентов с субклиническим гипотиреозом. Субклинический гипотиреоз обычно не проявляется никакими симптомами. Лечение может быть назначено в случае, если у пациента обнаружен зоб, антитела к тиреопероксидазе, снижение скорости роста или гиперлипидемия. При отсутствии лечения, функцию щитовидной железы следует контролировать каждые 6–12 месяцев в течение определенного периода времени, чтобы убедиться, что функция не ухудшается. Пациентам с субклиническим гипотиреозом следует повторить обследование щитовидной железы, поскольку у большинства пациентов при повторном анализе уровень ТТГ нормализуется (1). Следует отметить, что у пациентов с ожирением может быть субклинический гипотиреоз, однако считается, что это не причина, а побочный эффект ожирения. Лечение не рекомендуется, если отсутствуют другие факторы (например, положительные тиреоидные антитела, зоб). Функция щитовидной железы нормализуется со снижением веса.
Режимы лечения
При врожденном гипотиреозе лечение левотироксином в дозировке перорально 1 раз/день должно быть начато немедленно и тщательно контролироваться. Эта схема предназначена для быстрого (в течение 2 недель) приведения уровня Т4 в сыворотке крови к верхней половине нормального, соответствующего возрасту пациента, диапазона (между 10 мкг/дл [129 нмоль/л] и 15 мкг/дл [193 нмоль/л) и быстрого (в течение 4 недель) снижения уровня ТТГ.
При приобретенном гипотиреозе обычная начальная доза левотироксина часто зависит от степени гипотиреоза при постановке диагноза. При тяжелом, длительно протекающем гипотиреозе могут быть выбраны более низкие начальные дозы, чтобы избежать возможных поведенческих симптомов с более медленным титрованием до полной дозировки. В качестве альтернативы, дозировка может основываться на площади поверхности тела или возрасте и весе.
При обеих формах гипотиреоза, доза титруется для поддержания уровней сывороточного T4 и ТТГ в пределах возрастной нормы.
Левотироксин, как правило, вводится в форме таблеток из-за неоднородного дозирования жидких лекарственных форм, приготовленных отдельными фармацевтами. Таблетки можно измельчать, смешивать с небольшим количеством (1–2 мл) воды, грудного молока или смеси, не содержащей сою, и вводить перорально с помощью шприца. Всасывание левотироксина может быть снижено, если его принимать с соевой смесью, железом или кальцием. Коммерческие пероральные жидкие лекарственные формы доступны для детей любого возраста в виде одноразовых ампул различной дозировки или в виде флаконов объемом 100 мл, в которых дозу определяют с помощью объема шприца. На сегодняшний день опыт применения этих жидких лекарственных форм при врожденном гипотиреозе ограничен, и неясно, является ли дозировка такой же, как при использовании измельченных таблеток. Если левотироксин необходимо вводить внутривенно, следует использовать 75% пероральной дозы. Хотя Т3 является биологически активным гормоном щитовидной железы, в качестве монотерапии обычно назначается левотироксин (Т4) и нет необходимости использовать Т3, потому что большая часть Т3 в головном мозге образуется в результате ферментативного превращения Т4 в Т3.
Мониторинг
Дети подлежат более частому мониторингу в течение первых лет жизни
Каждые 1–2 месяца первые 6 месяцев.
Каждые 3-4 месяца в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет.
Каждые 6-12 месяцев от 3-х лет до того, как ребенок перестанет расти.
Старшие дети подлежат более частому мониторингу, если у них есть предрасположенность к заболеванию. После коррекции дозы у детей старшего возраста уровни ТТГ и свободного T4 измеряются через 6–8 недель.
Справочные материалы по лечению
1. Rose SR, Wassner AJ, Wintergerst KA, et al: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management. Pediatrics 151(1):e2022060419, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-060419
2. Lazar L, Frumkin RB, Battat E, et al: Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab 94(5):1678-1682, 2009. doi: 10.1210/jc.2008-2615
Основные положения
Гипотиреоз у младенцев, как правило, врожденный; приобретенные причины стают более распространенными с возрастом.
Основная врожденная причина – это дисгенезия железы, но встречаются также генетические нарушения, влияющие на синтез гормонов щитовидной железы.
Большинство случаев гипотиреоза у детей обнаруживается при рутинном скрининге новорожденных.
Для подтверждения диагноза определяют уровень свободного тироксина (свободный T4) и тиреотропного гормона (TSH); если диагноз подтверждается, используют методы визуализации для выявления структурных аномалий щитовидной железы.
Лечение проводят левотироксином, корректируя дозы для поддержания уровней T4 и ТТГ в пределах диапазона возрастной нормы.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Academy of Pediatrics: Congenital Hypothyroidism: Screening and Management (2023)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism (2014)
