Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мочевые конкременты

(нефролитиаз; камни; уролитиаз)

Авторы:

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Мочевые камни – это твердые образования в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагноз основан на данных общего анализа мочи и результатах методов радиологических визуализационных исследований, как правило, бесконтрастной спиральной КТ. Лечение включает назначение обезболивающих препаратов, антибактериальной терапии в случае инфекции, литокинетической терапии, в ряде случаев - ударно-волновой литотрипсии или эндоскопических процедур.

Одного человека из 1 000 взрослого населения США ежегодно госпитализируют по поводу камней мочевых путей, они обнаруживаются в 1% всех аутопсий. До 12% мужчин и 5% женщин будут страдать мочекаменной болезнью к возрасту 70 лет. Камни бывают разных размеров: от микроскопических размеров до нескольких сантиметров в диаметре. Большие камни, называемые коралловидными, могут занимать всю чашечно-лоханочную систему.

Этиология

Около 85% камней в мочевыделительной системе (МВС) состоят из кальция, преимущественно из оксалата кальция (см. таблицу Состав мочевых камней); в составе 10% - мочевая кислота; 2% - цистин; оставшаяся часть в составе имеет преимущественно магний-аммоний фосфат (струвит).

Таблица
icon

Состав мочевых камней

Состав

Процент всех камней

Частые причины

Оксалат кальция

70

Гиперкальциурия

Гиперпаратиреоз

Гипоцитурия

Фосфат кальция

15

Гиперкальциурия

Гиперпаратиреоз

Гипоцитурия

Цистин

2

Магний-аммонийфосфат (струвиты)

3

Инфекция мочевыводящих путей, вызванная бактериями, расщепляющими мочевину

Мочевая кислота

10

pH мочи < 5,5

Иногда возникает гиперурикозурия

К общим факторам риска относятся расстройства, при которых происходит увеличение концентрации солей в моче, как из-за повышения экскреции кальция или солей мочевой кислоты, так и по причине снижения экскреции цитрата с мочой.

Факторы риска образования камней кальция варьируют в зависимости от популяции. Основным фактором риска образования кальциевых камней в США является гиперкальциурия – наследственное нарушение обмена веществ, наблюдаемое у 50% мужчин и 75% женщин с кальциевыми камнями. Таким образом, у пациентов с семейным анамнезом мочекаменной болезни повышен риск рецидивирующего камнеобразования. У этих пациентов уровень кальция в плазме крови нормальный, но экскреция кальция с мочой повышена: > 250 мг/день (> 6,2 ммоль/день) у мужчин и > 200 мг/день (> 5,0 ммоль/день) у женщин.

Гипоцитрурия (цитрат мочи < 350 мг/день [1820 мкмоль/день]), присутствующая у приблизительно 40–50% пациентов с кальциевыми камнями в почках, способствует образованию кальциевых камней, поскольку цитрат в норме связывает кальций в моче и ингибирует кристаллизацию кальциевых солей.

Около 5–8% случаев камнеобразования вызвано почечным тубулярным ацидозом. У 1–2% пациентов с кальциевыми камнями первичный гиперпаратиреоз. Редкими причинами гиперкальцинурии являются саркоидоз, передозировка витамина D, гипертиреоидизм, множественная миелома, метастатический рак и гипероксалурия.

Гипероксалурия (оксалаты в моче > 40 мг/день [> 440 мкмоль/день]) может быть первичной либо связанной с чрезмерным употреблением в пищу оксалатсодержащих продуктов (например, ревень, шпинат, какао, орехи, перец, чай), либо из-за чрезмерной абсорбции оксалатов при различных заболеваниях тонкой кишки (например, синдром чрезмерного развития микрофлоры, хронический панкреатит или желчно-каменная болезнь), либо после илеоеюнальных резекций (например, после бариатрической хирургии).

К другим факторам риска относят прием высоких доз витамина С (то есть > 2000 мг/день), диета с ограниченным содержанием кальция (возможно, потому что кальций связывает оксалаты в пище) и гиперурикозурия легкой степени. Гиперурикозурия легкой степени, диагностируемая при экскреции солей мочевой кислоты более 800 мг/день у мужчин (> 5 ммоль/день) или более 750 мг/день (> 4 ммоль/день) у женщин, почти всегда вызвана чрезмерным приемом с пищей пуринов (содержащихся в белке, поступающем, как правило, из мяса, рыбы и птицы); это может привести к образованию оксалатных камней (оксалатно-кальциевый нефролитиаз при повышенной концентрации мочевой кислоты).

Камни мочевой кислоты наиболее часто формируются в результате повышенной кислотности мочи (рН мочи < 5,5), или в редких случаях в связи с тяжелой гиперурикозурией (мочевой кислоты в моче > 1500 мг/день [> 9 ммоль/день]),что способствует кристаллизации недиссоциирующей мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты могут образовывать уратный камень целиком или, чаще, формировать матрикс для кальциевых или смешанных кальциевых и уратных камней.

Цистиновые камни формируются только при цистинурии.

Магний-аммоний-фосфатные конкременты (струвиты, инфекционные конкременты) свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, вызванной бактериями, расщепляющими мочевину (например, Proteus sp, Klebsiella sp). При образовании таких камней необходимо лечение, как при инфицированных инородных телах, и полное их удаление. В отличие от других типов камней, камни из аммония и магния фосфатов возникают у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Редкие причины формирования мочевых камней включают прием индинавира, меламина, триамтерена и ксантина.

Патофизиология

Мочевые камни могут оставаться в паренхиме, почечной чашечно-лоханочной системе или мигрировать в мочеточник и мочевой пузырь. При продвижении камни могут раздражать мочеточник и вклиниваться, затрудняя отток мочи и вызывая расширение мочеточника  и иногда уретрогидронефроз. Общие территории размещения включают в себя следующие:

  • Мочеточнико-тазовое сочленение

  • Дистальный мочеточник (на уровне подвздошных сосудов)

  • Мочеточниково-пузырное соустье

Более крупные камни, более вероятно, могуть застрять. Обычно диаметр камня должен составлять > 5 мм для вклинения. Камни 5 мм чаще всего выходят спонтанно.

Даже частичная обструкция вызывает снижение клубочковой фильтрации, которое может сохраняться в течение короткого времени даже после разрешения обструкции. При развитии гидронефроза и повышении клубочкового давления уменьшается объемный почечный кровоток, что, в свою очередь, усугубляет нарушение функции почки. Однако обычно необратимое нарушение функции почки развивается только после 28 суток полной обструкции при условии отсутствия инфекции.

При длительной обструкции может присоединяться вторичная инфекция, но у большинства пациентов с кальций-содержащими камнями моча не инфицируется.

Клинические проявления

Большие камни, остающиеся в почечной паренхиме или чашечно-лоханочной системе, чаще бессимптомны, если не вызывают обструкции и/или инфекции. Миграция камней в мочеточник и формирование обструкции вызывает сильную боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Иногда также возникает макроскопическая гематурия.

Боль (почечная колика) может быть разной интенсивности но, как правило, мучительная и нарастающая, обычно приступообразная, повторяющаяся циклически каждые 20–60 с интервалом в 20 минутах. Тошнота и рвота распространены. Боль в боку, области проекции почки или опоясывающая свидетельствует об обструкции на уровне верхнего отдела мочеточника или почечной лоханки. Боль, иррадиирущая по ходу мочеточника до паховой области, является признаком обструкции нижнего отдела мочеточника. Камни дистального отдела мочеточника, мочеточниково-мочепузырные и мочевого пузыря могут вызывать надлобковые боли с учащенными и императивными позывами к мочеиспусканию (см. Обструктивная уропатия: клинические проявления).

При осмотре пациенты могут быть в тяжелом состоянии, характерны землистый цвет лица и потливость. Пациенты с почечной коликой не могут долго лежать в одной позе и постоянно передвигаются, корчатся и меняют положение. Живот может быть несколько чувствителен на стороне поражения, т. к. пальпация вызывает повышение давления в уже растянутой почке (положительный симптом Пастернацкого), но симптомы острого живота (напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность мышц передней брюшной стенки) отсутствуют.

У некоторых пациентов первым симптомом является гематурия или даже обнаружение песка или камня в моче. Другие пациенты могут иметь симптомы инфекции мочевыводящих путей, такие как лихорадка, дизурия или мутная или зловонная моча.

Диагностика

  • Дифференциальная диагностика проводится клинически

  • Общий анализ мочи

  • Визуализация

  • Определение состава камня

Симптомы и признаки могут указывать на иной диагноз, например:

  • Перитонит (например, при аппендиците, внематочной беременности или воспалительном заболевании органов малого таза): боль обычно постоянна, пациенты лежат, потому что движение усиливает боль; часто определяются симптомы острого живота.

  • Холецистит: может быть причиной колики, как правило, в области эпигастрия или в верхнем правом квадранте живота, симптом Мерфи часто положительный.

  • Обструкция кишечника: может вызывать боль и колики в животе, рвоту, но боль обычно двусторонняя и не локализована в боку или по ходу мочеточника.

  • Панкреатит: может быть причиной боли в верхнем отделе живота и рвоты, но боль, как правило, постоянная, может быть двусторонней, и обычно не в боку или по ходу мочеточника.

Для большинства этих заболеваний изменения мочи не характерны, а другие симптомы могут подсказать, какой орган поражен (например, дискомфорт во влагалище или кровотечение из половых путей при тазовых расстройствах у женщин). Необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты, особенно у пожилых, потому что при поражении почечной артерии она может быть причиной гематурии и/или боли, иррадиирующей вдоль мочеточника. Другие аспекты обследования при острой абдоминальной боли описаны в соответствующих разделах (см. Острая боль в животе: обследование).

Здравый смысл и предостережения

  • Поскольку введение больших объемов жидкости не ускоряет проход камня, следует использовать нормальные объемы при в/в или пероральной гидратации.

Пациентам с подозрением на колику вследствие МКБ показано проведение анализа мочи и визуализирующих исследований. Если наличие камня подтверждено, необходимо выявление причины заболевания, включая анализ состава камня.

Общий анализ мочи

Макро- и микрогематурия встречается часто, но анализ мочи может быть нормальным, несмотря на наличие множественных камней. Также может присутствовать лейкоцитурия с или без бактериурии. Пиурия свидетельствует о наличии инфекции, особенно в сочетании с клиническими признаками, такими как дурной запах мочи или лихорадка. В мочевом осадке могут быть выявлены камни и различные кристаллы. В таком случае необходимо дальнейшее обследование, потому что состав камней и кристаллов не может быть полностью оценен с помощью микроскопии. Единственное исключение – наличие типичных гексагональных кристаллов цистина в кислой среде, что характерно для цистинурии.

Методы визуализации

Бесконтрастная спиральная КТ является первоначальным визуализационным исследованием. Это исследование может выявить как локализацию конкрементов, так и степень обструкции. Более того, спиральная компьютерная томография может выявить другую причину болей (например, аневризму аорты). Для пациентов с рецидивирующим течением МКБ суммарная доза облучения при повторных КТ должна учитываться. Однако рутинное использование низкодозовой почечной КT может значительно уменьшить кумулятивную дозу облучения с небольшой потерей чувствительности (1). Для пациентов с типичными симптомами можно использовать методы с минимальной лучевой нагрузкой или без нее: УЗИ или обычную рентгенографию. МРТ может не выявить наличия камней.

Хотя большинство мочевых камней видны на обзорной рентгенограмме, всегда необходимо более информативное исследование камней в почках, поэтому это исследование применяют только у некоторых пациентов с рецидивирующей МКБ. Как ультразвуковое исследование почек, так и экскреторная урография (ранее именуемая внутривенная урография) могут выявить камни и гидронефроз. Тем не менее, ультразвуковое исследование менее чувствительно при мелких или мочеточниковых камнях у пациентов без гидронефроза, а экскреторная урография требует времени и подвергает пациента риску побочных реакций на внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ. Эти исследования, как правило, применяются при невозможности сделать спиральную КТ.

Определение причины

Камни, полученные из мочи или во время оперативного вмешательства направляют в лабораторию для анализа состава камней. Некоторые камни пациенты приносят сами. В случае кристаллурии анализ мочи отправляют на кристаллографию.

Пациенты с одиночным кальциевым конкрементом без дополнительных факторов риска образования камней нуждаются только в исключении гиперпаратиреоза. Обследование завершает контрольный анализ мочи и 2-кратное определение уровня кальция в крови. Во внимание должны быть приняты такие предрасполагающие факторы, как рецидивирующая МКБ, белковая диета или пищевые добавки с витаминами С и D.

У пациентов с четким семейным анамнезом образования камней, сопутствующими патологическими состояниями, предрасполагающими к образованию камней (например, саркоидоз, костные метастазы, множественная миелома), или состояниями, затрудняющими лечение мочевых камней (например, единственная почка, пороки развития мочевого тракта), оправдано всестороннее исследование всех возможных факторов риска. Такое обследование должно включать электролиты крови, мочевую кислоту и 2-кратное исследование уровня кальция. Наблюдение за уровнем ПТГ проводится, если необходимо. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также 2-кратного 24-часового сбора мочи для определения объема мочи, рН и экскреции кальция, цитрата, оксалата, натрия и креатинина. Для получения дополнительной информации о медицинском лечении камней в почках см. Руководство Американской урологической ассоциации (American Urological Association) (2).

Справочные материалы по диагностике

Лечение

  • Обезболивание

  • Облегчение пассажа камней, например, назначение альфа-адреноблокаторов, таких как тамсулозин (описан как средство литокинетической терапии)

  • Для рецидивирующих или инфицированных камней – радикальное удаление с использованием эндоскопических методик

Обезболивание

Почечная колика может быть быстро купирована опиоидами, например морфином, и фентанилом. Быстрой эффективностью обладает также Кеторолак 30 мг внутривенно. Рвота обычно проходит вместе с разрешением боли, но если сохраняется, то может быть купирована противорвотными препаратами (например, ондансетрон 10 мг внутривенно).

Литокинетическая терапия

Несмотря на то, что традиционно рекомендуется потреблять повышенное количество жидкости (либо перорально, либо внутривенно), не доказано, что повышенное введение в организм жидкости ускоряет выведение камней. Пациенты с камнями размером < 1 см в диаметре, у которых отсутствует инфекция или обструкция, боль у которых можно купировать анальгетиками и которые способны самостоятельно пить жидкость, могут проходить лечение на дому анальгетиками и альфа-адреноблокаторами (например, прием тамсулозина в дозе 0,4 мг перорально 1 раз в день) для облегчения прохождения камней. Камни, которые не вышли самостоятельно в течение 6–8 недель, как правило, необходимо удалять. Для пациентов с инфекцией и обструкцией первоначально следует купировать обструкцию при помощи мочеточникового стента, а в дальнейшем выполняется лечение инфекции с последующим скорейшим удалением камней.

Удаление камня

Выбор методики, используемой для удаления, зависит от локализации и размера камня. Методы включают в себя ударно-волновую литотрипсию, а также применяются эндоскопические методы, чтобы обеспечить полное удаление камня, в случае с камнем большего диаметра. Для проведения эндоскопических манипуляций могут применяться жесткие или гибкие уретероскопы (эндоскопы), также проводится удаление камней под визуальным контролем (с использованием корзинок), дробление проводится при помощи определенного устройства для литотрипсии (например, пневматического, ультразвукового, лазерного), либо при помощи обеих методик.

При наличии в почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника камней, которые сопровождаются определенными симптомами, размер которых составляет менее 1 см в диаметре, резонно первоначально проводить ударно-волновую литотрипсию.

Для крупных конкрементов или если ударно-волновая литотрипсия является неефективной, обычно используется уретероскопия (сделанная ретроградным способом) с литотрипсией гольмиевым лазером. Иногда удаление возможно с использованием антероградной чреспочечной эндокскопии. При наличии в почках камней, размер которых составляет более 2 см, предпочтительным методом лечения является чрескожная нефролитотомия с введением нефроскопа непосредственно в почку.

Для лечения камней, расположенных в средней части мочеточника, методом выбора является гольмий-лазерная литотрипсия. Альтернативой может служить ударно-волновая литотрипсия.

Для удаления дистальных мочеточниковых камней применяются эндоскопические методики (уретроскопия), такие как прямое удаление или интракорпоральная литотрипсия (например, гольмиевый лазер, пневматическая), которые многие считают методами выбора. Ударно-волновая литотрипсия также может применяться.

Растворение камней

Кристаллы мочевой кислоты в верхних или нижних отделах мочевого тракта иногда можно растворить с помощью длительного ощелачивания мочи с помощью цитрата калия 20 мЭкв (20 ммоль/л) перорально 2–3 раза в сутки, но химическое растворение кальциевых камней невозможно, а цистиновых камней – затруднительно.

Профилактика

Для пациента, у которого вышел 1-й кальциевый камень, вероятность формирования 2-го камня составляет около 15% в течение года, 40% – в течение 5 лет и 80% – в течение 10 лет. Потребление большого количества жидкости – 8–10 стаканов по 300 мл в день – рекомендовано для профилактики образования любых камней. Для планирования других профилактических мероприятий необходимо исследование структуры камня, определение камнеобразующих веществ в моче и анализ данных анамнеза.

У менее чем 3% пациентов не находят метаболических нарушений. Вероятно, кристаллизация у этих пациентов происходит даже на фоне нормальных количеств камнеообразующих солей в моче. Уменьшить скорость камнеобразования могут тиазидные диуретики, цитрат калия и усиленное потребление жидкости.

При гиперкальциурии можно назначить тиазидные диуретики (например, хлорталидон 25 мг перорально 1 раз в день или индапамид 1,25 мг перорально 1 раз в день) для снижения экскреции кальция с мочой и, таким образом, профилактики гипернасыщения мочи оксалатом кальция. Необходимо советовать пациентам увеличить потребление жидкости до 3 л/день. Рекомендуется диета с низким содержанием натрия и обогащенная калием. Даже при высоком уровне потребления калия с пищей рекомендуются пищевые добавки цитрата калия для профилактики гипокалиемии. Также рекомендуется ограничение животного белка в диете.

У пациентов с гипоцитратурией прием цитрата калия (20 мЭкв [20 ммоль/л] перорально 2 раза в сутки) увеличивает экскрецию цитрата. Рекомендуется нормальный прием кальция (например, 1000 мг или около 2–3 молочных продуктов в день), следует избегать ограничения кальция. Применение ортофосфатов для перорального применения подробно не изучалось. Альтернативные щелочные препараты (например, бикарбонат натрия или калия) могут быть использованы для усиления экскреции цитратов.

Профилактика гипероксалурии может быть различной. Пациентов с заболеваниями тонкого кишечника можно лечить комбинацией из обильного питья, нагрузки кальцием (обычно в виде цитрата кальция по 400 мг перорально 2 раза вдень с едой), холестирамина и низко-оксалатной диетой с ограничением жиров. Гипероксалурия может реагировать на пероральный прием пиридоксина в дозе от 100 до 200 мг 1 раз в день, возможно, за счет увеличения активности трансаминазы, так как этот фермент отвечает за превращение глиоксилата в глицин – непосредственного предшественника оксалата.

При гиперурикозурии необходимо ограничить потребление животного белка. Если невозможно изменить диету, 300 мг аллопуринола каждое утро снижает продукцию мочевой кислоты. Для образования камней из мочевой кислоты рН мочи должно быть повышено между 6–6,5 с помощью перорального приема алкализирующего лекарства, содержащего калий (например, цитрат калия 20 мЭкв [20 ммоль/л] 2 раза в день), параллельно с повышенным потреблением жидкости.

Профилактика инфекции расщепляющими мочевину бактериями требует применения культурно-специфических антибиотиков и должна проводиться после удаления любого камня. Если эрадикация возбудителей инфекции невозможна, может понадобиться длительное применение суппрессивной терапии (например, нитрофурантоином). Кроме того, ацетогидроксаминовая кислота может применяться для уменьшения рецидива камнеобразования (струвитов).

Для профилактики рецидивирующих цистиновых камней уровни цистина в моче должны быть < 250 мг цистина на литр мочи. Любая комбинация, увеличивающая объем мочи параллельно с уменьшением экскреции цистина (например, с alpha-меркаптопропионилглицином [тиопронин] или пеницилламином), должна уменьшать концентрацию цистина в моче.

Ключевые моменты

  • 85% мочевых камней состоят из кальция, преимущественно из оксалата кальция (см. таблицу Состав мочевых камней); в 10% камней - мочевая кислота; в 2% - цистин; оставшаяся часть состоит преимущественно из магний-аммоний фосфата (струвит).

  • Большие по размеру камни более вероятно закупоривают просвет; однако обструкция может произойти и маленькими мочеточниковыми камнями (т.е. 2–5 мм).

  • Симптомы: гематурия, признаки инфекции, почечная колика.

  • Обследование обычно включает анализ мочи, визуализирующие методы, а если камень можно позже удалить – определение состава камня.

  • Необходимо немедленно начать терапию препаратами, облегчающими эвакуацию камней (например, альфа-адреноблокаторами) и эндоскопически удалить персистирующие камни или камни, вызывающие инфекцию.

  • Для профилактики дальнейшего камнеобразования в зависимости от состава камней можно применять тиазидные диуретики, цитрат калия, увеличивать прием жидкости, уменьшать количество животного белка в диете.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ