Мочевые камни – это твердые образования в мочевой системе. Они могут вызывать боль, тошноту, рвоту, гематурию и, возможно, озноб и лихорадку при присоединении вторичной инфекции. Диагноз основан на результатах методов радиологических визуализационных исследований, как правило, бесконтрастной спиральной КТ. Лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков для лечения инфекций, медикаментозной экспульсивной терапии и иногда минимально инвазивных хирургических процедур (ударно-волновая литотрипсия или эндоскопическое удаление камней).
Примерно одного человека из 1 000 взрослого населения США ежегодно госпитализируют по поводу камней мочевых путей, они также обнаруживаются во время примерно 1% всех аутопсий. До 12% мужчин и 10% женщин будут страдать мочекаменной болезнью к возрасту 70 лет. Камни бывают разных размеров: от микроскопических размеров до нескольких сантиметров в диаметре. Большие камни, называемые коралловидными, могут занимать всю чашечно-лоханочную систему.
Этиология мочекаменной болезни
В США около 85% камней в мочевыделительной системе состоят из кальция, преимущественно оксалата кальция (см. таблицу Состав мочевых камней), 10% состоят из мочевой кислоты, 2% – из цистина, оставшиеся состоят преимущественно из магния-аммония фосфата (струвита).
К общим факторам риска относятся расстройства, при которых происходит увеличение концентрации солей в моче, как из-за повышения экскреции кальция или солей мочевой кислоты, так и по причине снижения экскреции цитрата с мочой.
Факторы риска образования камней кальция варьируют в зависимости от популяции. Основным фактором риска образования кальциевых камней в Соединенных Штатах является гиперкальциурия – наследственное нарушение обмена веществ, наблюдаемое у 50% мужчин и 75% женщин с кальциевыми камнями. Таким образом, у пациентов с семейным анамнезом мочекаменной болезни повышен риск рецидивирующего камнеобразования. У этих пациентов уровень кальция в плазме крови нормальный, но экскреция кальция с мочой повышена: > 250 мг/день (> 6,2 ммоль/день) у мужчин и > 200 мг/день (> 5,0 ммоль/день) у женщин.
Гипоцитрурия (цитрат мочи < 350 мг/день [1820 мкмоль/день]), присутствующая у приблизительно 40–50% пациентов с кальциевыми камнями в почках, способствует образованию кальциевых камней, поскольку цитрат в норме связывает кальций в моче и ингибирует кристаллизацию кальциевых солей.
Около 5–8% случаев камнеобразования вызвано почечным тубулярным ацидозом. У 1–2% пациентов с кальциевыми камнями первичный гиперпаратиреоз. Редкими причинами гиперкальциурии являются саркоидоз, передозировка витамина D, гипертиреоз, множественная миелома, метастатический рак и первичная гипероксалурия.
Повышенные уровни оксалатов в моче (гипероксалурия, оксалаты в моче > 40 мг/день [> 440 микромоль/день]) может вызвать образование кристаллов оксалата кальция (гиперурикозурический кальций-оксалатный нефролитиаз). Гипероксалурия может быть первичной либо связанной с чрезмерным употреблением в пищу оксалатсодержащих продуктов (например, ревени, шпината, какао, орехов, перца, чая), либо из-за чрезмерной абсорбции оксалатов при различных заболеваниях тонкой кишки (например, синдроме чрезмерного бактериального роста, болезни Крона, язвенном колите, хроническом панкреатите или желчно-каменной болезни), либо после илеоеюнальных (например, бариатрических) операций.
К другим факторам риска относят прием высоких доз витамина С (то есть > 2000 мг/день), диета с ограниченным содержанием кальция (возможно, потому что кальций связывает оксалаты в пище) и гиперурикозурия легкой степени. Легкая гиперурикозурия, определяемая при уровнях мочевой кислоты в моче > 800 мг/день (> 5 ммоль/день) у мужчин или > 750 мг/день (> 4 ммоль/день) у женщин, почти всегда вызвана избыточным потреблением пуринов (в белках, обычно из мяса, рыбы и домашней птицы).
Камни мочевой кислоты наиболее часто формируются в результате повышенной кислотности мочи (рН мочи < 5,5), или, в очень редких случаях, в связи с тяжелой гиперурикозурией (уровень мочевой кислоты в моче > 1500 мг/день [> 9 ммоль/день]), что способствует кристаллизации недиссоциированной мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты могут образовывать уратный камень целиком или, чаще, формировать матрикс для кальциевых или смешанных кальциевых и уратных камней.
Цистиновые камни формируются только при цистинурии.
Магний-аммоний-фосфатные конкременты (струвиты, инфекционные конкременты) свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, вызванной бактериями, расщепляющими мочевину (например, представители родов Proteus и Klebsiella). При образовании таких камней необходимо лечение, как при инфицированных инородных телах, и полное их удаление. В отличие от других типов камней, камни из аммония и магния фосфатов возникают у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Редкие причины формирования мочевых камней включают прием индинавира, меламина, триамтерена и ксантина.
Патофизиология мочекаменной болезни
Мочевые камни могут оставаться в паренхиме, почечной чашечно-лоханочной системе или мигрировать в мочеточник и мочевой пузырь. При продвижении камни могут раздражать мочеточник и вклиниваться, затрудняя отток мочи и вызывая расширение мочеточника и иногда уретрогидронефроз. Общие территории размещения включают в себя следующие:
Мочеточнико-тазовое сочленение
Дистальный мочеточник (на уровне подвздошных сосудов)
Мочеточниково-пузырное соустье
Более крупные камни, более вероятно, могуть застрять. Обычно диаметр камня должен составлять > 5 мм для вклинения. Камни ≤ 5 мм чаще всего выходят спонтанно.
Даже частичная обструкция вызывает снижение клубочковой фильтрации, которое может сохраняться в течение короткого времени даже после разрешения обструкции. При развитии гидронефроза и повышении клубочкового давления уменьшается объемный почечный кровоток, что, в свою очередь, усугубляет нарушение функции почки. Однако обычно необратимое нарушение функции почки развивается только после 28 суток полной обструкции при условии отсутствия инфекции.
При длительной обструкции может присоединяться вторичная инфекция, но у большинства пациентов с кальций-содержащими камнями моча не инфицируется.
Симптомы и признаки мочекаменной болезни
Большие камни, остающиеся в почечной паренхиме или чашечно-лоханочной системе, чаще бессимптомны, если не вызывают обструкции и/или инфекции. Миграция камней в мочеточник и формирование обструкции вызывает сильную боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой. Также встречается макрогематурия, но не у всех пациентов с камнями в мочевыводящих путях.
Боль (почечная колика) может быть разной интенсивности но, как правило, мучительная и нарастающая, обычно приступообразная, повторяющаяся циклически каждые 20–60 с интервалом в 20 минутах. Тошнота и рвота распространены. Боль в боку, области проекции почки или опоясывающая свидетельствует об обструкции на уровне верхнего отдела мочеточника или почечной лоханки. Боль, иррадиирущая по ходу мочеточника до паховой области, является признаком обструкции нижнего отдела мочеточника. Боль в надлобковой области, а также учащенное и частое мочеиспускание указывают на наличие конкремента дистального отдела мочеточника, мочеточниково-пузырного конкремента или конкремента мочевого пузыря (см. Симптомы и признаки обструктивной уропатии).
При осмотре пациенты могут быть в тяжелом состоянии, характерны землистый цвет лица и потливость. Пациенты с почечной коликой не могут долго лежать в одной позе и постоянно передвигаются, корчатся и меняют положение. Живот может быть несколько чувствителен на стороне поражения, т.к. пальпация вызывает повышение давления в уже растянутой почке (положительный симптом Пастернацкого), но симптомы острого живота (напряжение, симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность мышц передней брюшной стенки) отсутствуют.
У некоторых пациентов первым симптомом является гематурия или даже обнаружение песка или камня в моче. Другие пациенты могут иметь симптомы инфекции мочевыводящих путей, такие как лихорадка, дизурия или мутная или зловонная моча.
Диагностика мочекаменной болезни
Дифференциальная диагностика проводится клинически
Общий анализ мочи
Визуализация
Определение состава камня
Симптомы и признаки могут указывать на иной диагноз, например:
Перитонит (например, вследствие аппендицита, дивертикулеза, внематочной беременности или воспалительных заболеваний органов малого таза): боль обычно постоянна, пациенты лежат, потому что движение усиливает боль; часто имеются болезненность при внезапном ослаблении давления или ригидность.
Холецистит: может быть причиной колики, как правило, в области эпигастрия или в верхнем правом квадранте живота, симптом Мерфи часто положительный.
Обструкция кишечника: может вызывать боль и колики в животе, рвоту, но боль обычно двусторонняя и не локализована в боку или по ходу мочеточника. Часто наблюдаются обстипация или констипация (запор), а также снижение газообразования.
Панкреатит: может быть причиной боли в верхнем отделе живота и рвоты, но боль, как правило, постоянная, может быть двусторонней, часто иррадиирует в спину и обычно не в боку или по ходу мочеточника.
Для большинства этих заболеваний изменения мочи не характерны, а другие симптомы могут подсказать, какой орган поражен (например, дискомфорт во влагалище или кровотечение из половых путей при тазовых расстройствах у женщин). Необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты, особенно у пожилых, потому что при поражении почечной артерии она может быть причиной гематурии и/или боли, иррадиирующей вдоль мочеточника. Другие аспекты обследования при острой абдоминальной боли описаны в соответствующих разделах (см. Обследование при острой боли в животе).
Здравый смысл и предостережения
|
Пациентам с подозрением на колику вследствие МКБ показано проведение анализа мочи и визуализирующих исследований. Если наличие камня подтверждено, необходимо выявление причины заболевания, включая анализ состава камня.
Общий анализ мочи
Макро- или микрогематурия встречаются часто, но анализ мочи может быть нормальным, несмотря на наличие множественных камней. Также может присутствовать лейкоцитурия с или без бактериурии. Пиурия свидетельствует о наличии инфекции, особенно в сочетании с клиническими признаками, такими как дурной запах мочи или лихорадка. В мочевом осадке могут быть выявлены камни и различные кристаллы. Если это так, то дальнейшее обследование путем 24-часового сбора мочи обычно необходимо, для определения причины, потому что состав конкремента и кристаллов не может быть определен окончательно с помощью микроскопии. Единственное исключение – наличие типичных гексагональных кристаллов цистина в кислой среде, что характерно для цистинурии.
Методы визуализации
Бесконтрастная спиральная КТ чаще всего является первоначальным визуализационным исследованием. Это исследование может выявить как локализацию конкрементов, так и степень обструкции. Более того, спиральная КТ способна выявить другие причины болей (например, аневризму аорты). Для пациентов с рецидивирующим течением МКБ суммарная доза облучения при повторных КТ должна учитываться. Однако рутинное использование низкодозовой почечной КT может значительно уменьшить кумулятивную дозу облучения с небольшой потерей чувствительности (1). Для пациентов с типичными симптомами можно использовать методы с минимальной лучевой нагрузкой или без нее: УЗИ или обычную рентгенографию. МРТ может не выявить наличия камней.
Хотя большинство мочевых камней видны на обзорной рентгенограмме, всегда необходимо более информативное исследование камней в почках, поэтому это исследование применяют только у некоторых пациентов с рецидивирующей МКБ. Как ультразвуковое исследование почек, так и экскреторная урография (ранее именуемая внутривенная урография) могут выявить камни и гидронефроз. Тем не менее ультразвуковое исследование менее чувствительно при мелких или мочеточниковых камнях у пациентов без гидронефроза, а экскреторная урография требует времени и подвергает пациента риску побочных реакций на внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ. Эти исследования, как правило, применяются при невозможности сделать спиральную КТ.
Определение причины
Камни, полученные из мочи или во время оперативного вмешательства направляют в лабораторию для анализа состава камней. Некоторые камни пациенты приносят сами. В случае кристаллурии анализ мочи отправляют на кристаллографию.
Пациенты с одиночным кальциевым конкрементом без дополнительных факторов риска образования камней нуждаются только в исключении гиперпаратиреоза. Обследование завершает контрольный анализ мочи и 2-кратное определение уровня кальция в крови. Во внимание должны быть приняты такие предрасполагающие факторы, как рецидивирующая МКБ, белковая диета или пищевые добавки с витаминами С и D.
У пациентов с четким семейным анамнезом образования камней, сопутствующими патологическими состояниями, предрасполагающими к образованию камней (например, саркоидоз, костные метастазы, множественная миелома), или состояниями, затрудняющими лечение мочевых камней (например, единственная почка, пороки развития мочевого тракта), оправдано всестороннее исследование всех возможных факторов риска. Такое обследование должно включать электролиты крови, мочевую кислоту и 2-кратное исследование уровня кальция. Наблюдение за уровнем ПТГ проводится, если необходимо. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также 2-кратного 24-часового сбора мочи у пациента, находящегося на обычной диете, для определения объема мочи, рН и экскреции кальция, цитрата, оксалата, натрия и креатинина. Для получения дополнительной информации о медицинском лечении камней в почках см. Руководство Американской урологической ассоциации (American Urological Association) (2).
Справочные материалы по диагностике
1. Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al: Low dose computerized tomography for detection of urolithiasis—its effectiveness in the setting of the urology clinic. J Urol 185(3):910-914, 2011. doi: 10.1016/j.juro.2010.10.052
2. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al: Medical management of kidney stones—AUA guideline. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006 J Urology 92(2):316-24, 2014. doi: 10.1016/j.juro.2014.05.006
Лечение мочекаменной болезни
См. также
Обезболивание
Облегчение пассажа камней, например, назначение альфа-адреноблокаторов, таких как тамсулозин (описан как средство литокинетической терапии)
Для рецидивирующих или инфицированных камней – радикальное удаление с использованием эндоскопических методик
Обезболивание
Почечная колика может быть быстро купирована опиоидами, например морфином, и фентанилом. Быстрой эффективностью обладает также Кеторолак 30 мг внутривенно. Рвота обычно проходит вместе с разрешением боли, но если сохраняется, то может быть купирована противорвотными препаратами (например, ондансетрон 10 мг внутривенно).
Экспульсивная терапия
Несмотря на то, что традиционно рекомендуется потреблять повышенное количество жидкости (либо перорально, либо внутривенно), не доказано, что повышенное введение в организм жидкости ускоряет выведение камней. Пациенты с камнями размером < 1 см в диаметре, у которых отсутствует инфекция или обструкция, боль у которых можно купировать анальгетиками и которые способны самостоятельно пить жидкость, могут проходить лечение на дому анальгетиками и альфа-адреноблокаторами (например, прием тамсулозина в дозе 0,4 мг перорально 1 раз в день) для облегчения прохождения камней. Камни, которые не вышли самостоятельно в течение 6–8 недель, как правило, необходимо удалять. У пациентов с подозрением на инфекцию и обструкцию начальным лечением является устранение обструкции в кратчайшие сроки с помощью цистоскопически установленного стента мочеточника или чрескожной нефростомической трубки и лечение инфекции с последующим удалением камней.
Удаление камня
Выбор методики, используемой для удаления, зависит от локализации и размера камня. Методы включают в себя экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, а также эндоскопические методы, для обеспечения полного удаления камня или при камнях большего диаметра. Для проведения эндоскопических манипуляций могут применяться жесткие или гибкие уретероскопы (эндоскопы), также проводится удаление камней под визуальным контролем (с использованием корзинок), дробление проводится при помощи определенного устройства для литотрипсии (например, пневматического, ультразвукового, лазерного), либо при помощи обеих методик. Краткосрочное стентирование мочеточника (например, на 4–7 дней) обычно проводится до разрешения любого воспалительного процесса или отека, вызванного камнем или процедурой.
При наличии в почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника камней, которые сопровождаются определенными симптомами, размер которых составляет < 1 см в диаметре, резонно первоначально проводить ударно-волновую литотрипсию.
При крупных конкрементах или если ударно-волновая литотрипсия является неэффективной, обычно используется уретероскопия (ретроградно) с литотрипсией гольмиевым или тулиевым лазером. Иногда удаление возможно с использованием антероградной чреспочечной эндокскопии. При наличии в почках камней, размер которых составляет более 2 см, предпочтительным методом лечения является чрескожная нефролитотомия с введением нефроскопа непосредственно в почку.
Для лечения камней, расположенных в средней части мочеточника, методом выбора является гольмий-лазерная литотрипсия. Альтернативой может служить ударно-волновая литотрипсия.
Многие специалисты при дистальных камнях мочеточника рассматривают эндоскопические методики (уретероскопия), такие как прямое удаление или интракорпоральная литотрипсия (например, гольмиевым или тулиевым лазером, пневматическая) в качестве процедур выбора. Ударно-волновая литотрипсия также может применяться.
(See also the American Urological Association/Endourological Society Guideline, Part I.)
Растворение камней
Кристаллы мочевой кислоты в верхних или нижних отделах мочевого тракта иногда можно растворить с помощью длительного ощелачивания мочи с помощью цитрата калия 20 мЭкв (20 ммоль/л) перорально 2–3 раза в сутки, но химическое растворение кальциевых камней невозможно, а цистиновых камней – затруднительно.
Профилактика мочекаменной болезни
Для пациента, у которого вышел 1-й кальциевый камень, вероятность формирования 2-го камня составляет около 15% в течение года, 40% – в течение 5 лет и 80% – в течение 10 лет. Потребление большого количества жидкости – 8–10 стаканов по 300 мл в день – рекомендовано для профилактики образования любых камней. Пациенты, у которых образуются камни (те, у кого в анамнезе были рецидивирующие камни и те, у кого камни были недавно диагностированы с помощью визуализации), должны выпивать достаточно жидкости, чтобы ежедневно выделять не менее 2,5 литров мочи. Для планирования других профилактических мероприятий, необходимо восстановление и анализ состава конкремента, измерение количества конкрементообразующих веществ в моче и история болезни.
У менее чем 3% пациентов не находят метаболических нарушений. Вероятно, кристаллизация у этих пациентов происходит даже на фоне нормальных количеств камнеообразующих солей в моче. Уменьшить скорость камнеобразования могут тиазидные диуретики, цитрат калия и усиленное потребление жидкости.
При гиперкальциурии можно назначить длительную терапию тиазидными диуретиками (например, хлорталидон 25 мг перорально 1 раз в день или индапамид 1,25 мг перорально 1 раз в день) для снижения экскреции кальция с мочой и, таким образом, профилактики гипернасыщения мочи оксалатом кальция. Необходимо советовать пациентам увеличить потребление жидкости до ≥ 3 л/день. Рекомендуется диета с низким содержанием натрия и обогащенная калием. Даже при высоком уровне потребления калия с пищей рекомендуются пищевые добавки цитрата калия для профилактики гипокалиемии. Также рекомендуется ограничение животного белка в диете (1).
У пациентов с гипоцитратурией прием цитрата калия (20 мЭкв [20 ммоль/л] перорально 2 раза в сутки) увеличивает экскрецию цитрата. Рекомендуется нормальный прием кальция (например, 1000 мг или около 2–3 молочных продуктов в день), следует избегать ограничения кальция. Применение ортофосфатов для перорального применения подробно не изучалось. Альтернативные алкилирующие агенты (например, бикарбонат натрия или калия) могут использоваться для усиления экскреции цитрата, если цитрат калия не переносится.
Профилактика гипероксалурии может быть различной. Пациентов с заболеваниями тонкого кишечника можно лечить комбинацией из обильного питья, нагрузки кальцием (обычно в виде цитрата кальция по 400 мг перорально 2 раза вдень с едой), холестирамина и низко-оксалатной диетой с ограничением жиров. Гипероксалурия может реагировать на пероральный прием пиридоксина в дозе от 100 до 200 мг 1 раз в день, возможно, за счет увеличения активности трансаминазы, так как этот фермент отвечает за превращение глиоксилата в глицин – непосредственного предшественника оксалата.
При гиперурикозурии необходимо ограничить потребление животного белка. Если невозможно изменить диету, 300 мг аллопуринола каждое утро снижает продукцию мочевой кислоты. Для образования камней из мочевой кислоты показатель рН мочи должен быть повышен до 6–6,5 с помощью перорального приема алкализирующего медицинского препарата, содержащего калий (например, цитрат калия 20 мЭкв [20 ммоль/л] 2 раза в день), параллельно с повышенным потреблением жидкости.
Профилактика инфекции расщепляющими мочевину бактериями требует применения культурно-специфических антибиотиков и должна проводиться после удаления любого камня. Если эрадикация возбудителей инфекции невозможна, может понадобиться длительное применение суппрессивной терапии (например, нитрофурантоином). Кроме того, ацетогидроксаминовая кислота может применяться для уменьшения рецидива камнеобразования (струвитов).
Для профилактики рецидивирующих цистиновых камней уровни цистина в моче должны быть < 250 мг цистина на литр мочи. Любая комбинация, увеличивающая объем мочи параллельно с уменьшением экскреции цистина (например, с alpha-меркаптопропионилглицином [тиопронин] или пеницилламином), должна уменьшать концентрацию цистина в моче.
Общие справочные материалы
1. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, et al: Risk of kidney stones: Influence of dietary factors, dietary patterns, and vegetarian–vegan diets. Nutrients 12(3): 779, 2020. doi: 10.3390/nu12030779
Основные положения
85% мочевых камней состоят из кальция, преимущественно оксалата кальция (см. таблицу Состав мочевых камней), 10% состоят из мочевой кислоты, 2% – из цистина, оставшиеся состоят преимущественно из магния-аммония фосфата (струвита).
Большие по размеру камни более вероятно закупоривают просвет; однако обструкция может произойти и маленькими мочеточниковыми камнями (т.е., 2–5 мм).
Симптомы: гематурия, признаки инфекции, почечная колика.
Обследование обычно включает анализ мочи, визуализирующие методы, а если камень можно позже удалить – определение состава камня.
Необходимо немедленно начать терапию анальгетиками и другими препаратами, облегчающими эвакуацию камней (например, альфа-адреноблокаторами) и эндоскопически удалить персистирующие камни или камни, вызывающие инфекцию.
Для профилактики дальнейшего камнеобразования в зависимости от состава камней можно применять тиазидные диуретики, цитрат калия, увеличивать прием жидкости, уменьшать количество животного белка в диете.
