Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Постинфекционный гломерулонефрит (ПИГН)

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания июл 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Постинфекционный гломерулонефрит развивается после инфекционного заболевания, обычно вызванного нефритогенным штаммом бета-гемолитического стрептококка группы А. Диагноз предполагается на основании анамнеза и анализа мочи и подтверждается низкой концентрацией комплемента и иногда выявлением антител. Прогноз благоприятный. Лечение носит поддерживающий характер.

Этиология

Приблизительно у 5–10% пациентов со стрептококковым фарингитом и примерно у 25% с импетиго развивается ПИГН. Большинство случаев вызвано нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А, особенно типом 12 (возбудителем фарингита Тонзиллофарингит Тонзиллофарингит – это острое инфекционное воспаление глотки и/или нёбных миндалин. Основными симптомами являются боль в горле, дисфагия, шейный лимфаденит и лихорадка. Диагноз ставится на основании... Прочитайте дополнительные сведения Тонзиллофарингит ) и типом 49 (возбудителем импетиго Импетиго и эктима Импетиго – это поверхностная инфекция кожи, протекающая с образованием корок и пузырей, вызванных стрептококками, стафилококками или их комбинацией. Эктима является язвенной формой импетиго... Прочитайте дополнительные сведения Импетиго и эктима ). Латентный период обычно составляет от 6 до 21 дня между инфицированием и началом гломерулонефрита, однако латентный период может продлиться и до 6 недель.

Менее распространенные патогены: нестрептококковые бактерии, вирусы, паразиты, риккетсии и грибы (см. таблицу Причины гломерулонефрита Причины гломерулонефрита  Причины гломерулонефрита ). Септический эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный эндокардит и инфекция предсердно-желудочкового шунта Лечение Гидроцефалия развивается из-за накопления избыточного количества спинномозговой жидкости, вызывая расширение желудочков головного мозга и/или повышение внутричерепного давления. Первые проявления... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение – другие важные причины развития постинфекционного гломерулонефрита; желудочково-перитонеальные шунты более устойчивы к инфекции.

Механизм заболевания неизвестен, но считают, что микробные антигены связываются с гломерулярной базальной мембраной, и в первую очередь активизируют альтернативный путь комплемента как непосредственно, так и опосредованно – через взаимодействие с циркулирующими антителами, вызывая повреждение гломерул, которое может быть очаговым или диффузным. В качестве альтернативы циркулирующий иммунный комплекс может оседать на гломерулярной базальной мембране.

Клинические проявления

Симптомы варьируют от бессимптомной гематурии (около 50% случаев) и умеренной протеинурии до сформированного нефрита с микрогематурией или макрогематурией (бурая моча, цвета кока-колы, дымчатого оттенка или алая кровь в моче), протеинурией (иногда нефротического уровня), олигурией, отеками, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. Лихорадка не характерна и свидетельствует о персистирующей инфекции.

Почечная недостаточность, вызывающая задержку жидкости с сердечной недостаточностью и тяжелой гипертензией, требующую диализа, развивается у 1–2% пациентов.

В редких случаях, нефротический синдром может сохраняться после разрешения тяжелого заболевания.

Клинические проявления нестрептококкового ПИГН могут имитировать другие заболевания (например, узелковый полиартериит, эмболию почечной артерии, антимикробный лекарственно-индуцированный острый интерстициальный нефрит).

Диагностика

  • Клинические признаки недавней инфекции

  • Анализ мочи, как правило, демонстрирующий измененные формы эритроцитов, эритроцитарные цилиндры, протеинурию, лейкоциты, а также клетки почечных канальцев

  • Часто гипокомплементемия

Исследования, необходимые для подтверждения диагноза, зависят от клинической картины. В серологических исследованиях обычно определяется антистрептолизин-О, антигиалуронидаза и антидезоксирибонуклеаза (анти-ДНКаза). Также обычно исследуются уровни сывороточного креатинина и комплемента (С3 и общая гемолитическая активность комплемента); однако у пациентов с типичными клиническими симптомами некоторые исследования можно не проводить. В ряде случаев проводят другие исследования. Биопсия подтверждает диагноз, но необходимость в ней возникает редко.

Антистрептолизин-О – самый распространенный тест недавней стрептококковой инфекции – увеличивается и остается повышенным в течение нескольких месяцев в целом у 75% пациентов с фарингитом и примерно у 50% пациентов с импетиго, но не является специфичным. Стрептозимовая проба, которая дополнительно измеряет антигиалуронидазу, антидеоксирыбонуклеазу и другие титры, обнаруживает 95% недавних стрептококковых фарингитов и 80% кожных инфекций.

Анализ мочивыявляет протеинурию (0,5–2 г/м2/день), дисморфные эритроциты, лейкоциты, клетки почечных канальцев, а также, возможно, эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры. Соотношение содержания белка к креатинину в моче в случайном образце обычно находится в рамках 0,2-2 (норма < 0,2), но иногда может быть в нефротическом диапазоне ( 3).

Концентрации СЗ и общей гемолитической активности комплемента (CH50) падают во время активной фазы болезни и возвращаются к норме в течение 6–8 недель у 80% пациентов с постинфекционным гломерулонефритом. Концентрации уровней C1q, С2 и С4 только незначительно уменьшаются или остаются неизмененными. Криоглобулинемия может появиться и сохраняться на протяжении нескольких месяцев, тогда как циркулирующие иммунные комплексы обнаруживают в течение только нескольких недель.

В биопсийном материале обнаруживают увеличенные и гиперклеточные гломерулы, первоначально с нейтрофильной инфильтрацией, а позже с мононуклеарной инфильтрацией. Гиперплазия эпителиальных клеток – общая ранняя, преходящая черта постинфекционного гломерулонефрита. Также могут развиваться микротромбозы; при тяжелом повреждении гемодинамические изменения, являющиеся результатом клеточной пролиферации и отека гломерул, приводят к олигурии, иногда сопровождаемой деформацией эпителиальных клеток в виде полумесяца (образующихся в пространстве Боумена в результате гиперплазии эпителиальных клеток). Количество эндотелиальных и мезангиальных клеток увеличивается, а мезангиальные пространства часто очень расширяются в результате отека и содержат нейтрофилы, некротизированные клетки, продукты распада клеток и субэпителиальные включения электронно-плотного вещества.

Образцы биопсии подчёркивают особенности постинфекционного гломерулонефрита

Иммунофлюоресцентная микроскопия обычно выявляет гранулярное свечение иммунных комплексов IgG и комплемента. При электронной микроскопии эти отложения выглядят полулунными или в форме горба и расположены субэпителиально. Наличие подобных отложений, а также малых субэндотелиальных и мезангиальных отложений инициирует комплемент-опосредованную воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению гломерул. Основной антиген, вероятно зимоген цистеиновой протеиназы экзотоксин B (зимоген/SPE B).

Прогноз

Нормальная почечная функция сохраняется или восстанавливается у 85–95% пациентов. Скорость клубочковой фильтрации обычно возвращается к норме через 1–3 месяца и позже, но протеинурия может сохраняться в течение 6–12 месяцев, а микрогематурия – на протяжении нескольких лет. Преходящие изменения в мочевом осадке могут рецидивировать при легких острых респираторных заболеваниях. Почечная клеточная пролиферация исчезает в течение недель, но часто сохраняется остаточный склероз. У 10% взрослых и 1% детей постинфекционный гломерулонефрит переходит в быстро прогрессирующий гломерулонефрит Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) Быстро прогрессирующий гломерулонефрит это острый нефритический синдром, сопровождающийся микроскопической картиной формирования в гломерулах полулуний и прогрессирующий до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) .

Лечение

  • Поддерживающая терапия

Поддерживающее лечение: диетическое ограничение белка, натрия, жидкости и в более тяжелых случаях лечение отеков Лечение Отеки представляют собой опухание мягких тканей вследствие увеличения количества интерстициальной жидкости. Эта жидкость состоит преимущественно из воды, однако возможно накопление жидкости... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение и артериальной гипертензии Лечение Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение . Иногда необходимо проведение диализа Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения . Антимикробная терапия оказывает превентивное действие только в случае применения в течение 36 часов после инфицирования и до формирования гломерулонефрита.

Ключевые моменты

  • Следует учесть возможность наличия постинфекционного гломерулонефрита у молодых пациентов, перенесших фарингит или импетиго и имеющих признаки гломерулонефрита.

  • Биопсия подтверждает диагноз, но необходима бывает редко. Особенное диагностическое значение имеет выявление гипокомплементемии.

  • Поддерживающее лечение, как правило, ведет к восстановлению функции почек.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ