Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рассеянный склероз (РС)

Авторы:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Последнее изменение содержания мар 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения, парестезии, слабость, спастику, расстройства мочеиспускания и легкие когнитивные симптомы. «Рассеянная» неврологическая симптоматика, характерная для данного заболевания, по мере чередования обострений и ремиссий постепенно приводит к потере трудоспособности и инвалидизации. Для диагноза на основе клинических проявлений либо при помощи МРТ требуется наличие ≥ 2 характерных неврологических поражений, которые разделены как во времени, так и в пространстве (локализация в центральной нервной системе). Лечение включает в себя применение глюкокортикоидов при обострениях, иммуномодулирующих препаратов для профилактики обострений, а также поддерживающее лечение.

Предполагается, что в развитии рассеянного склероза участвуют и иммунные механизмы. Одной из возможных причин считается инфекция латентным вирусом (возможно, вирусом герпеса человека, в частности вирусом Эпштейна–Барр Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный мононуклеоз ), которая при активации вызывает вторичный аутоиммунный ответ.

Достаточно высокая частота встречаемости РС среди членов некоторых семей и наличие аллотипов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA-DR2) свидетельствуют о генетической предрасположенности к развитию заболевания.

Чаще РС развивается среди людей, которые первые 15 лет жизни проводят в областях умеренного климата (1/2000), по сравнению с населением тропического пояса (1/10000). В качестве возможного объяснения данного различия указывается роль содержания витамина D: известно, что последнее зависит от величины воздействия солнечного излучения, которая ниже в зонах с умеренным климатом, а снижение уровня витамина D связывают с повышенным риском возникновения РС. Курение также является фактором риска.

Возраст дебюта РС колеблется от 15 до 60 лет, составляя в типичных случаях 20–40 лет, причем женщины заболевают несколько чаще.

Патофизиология РС

При РС развивается очаговая демиелинизация (т.н. бляшки), в которых идут процессы разрушения олигодендроглии, периваскулярного воспаления, химические изменения липидных и белковых компонентов миелина как в зоне бляшки, так и в окружающей их области. Аксональное повреждение является распространенным явлением, и тела нейронов также могут отмереть или повредится.

Преимущественной локализацией бляшек, рассеянных в центральной нервной системе (ЦНС), являются белое вещество, в частности задних и латеральных столбов (особенно в шейном сегменте спинного мозга), зрительные нервы и перивентрикулярная зона. Также поражаются проводящие пути среднего мозга, моста и мозжечка. Вовлечение в патологический процесс серого вещества головного и спинного мозга возможно, однако в значительно меньшей степени.

Симптомы и признаки РС

Рассеянный склероз проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, течение которой характеризуется чередованием ремиссий и обострений. Когда РС не лечат иммуномодулирующими препаратами, обострения возникают в среднем примерно 1 раз в 2 года, однако их частота варьирует в очень широких пределах.

Несмотря на то что патологический процесс при РС может непредсказуемым образом затухать и снова активизироваться, выделяют некоторые типичные варианты его течения

  • Рецидивирующе-ремиттирующее течение: периоды обострения сменяются периодами полного или частичного восстановления неврологического дефицита или стабилизацией симптоматики. Ремиссии могут длиться месяцами или годами. Обострения развиваются спонтанно или под воздействием триггерных факторов, к которым относятся инфекционные заболевания (например, грипп). Рецидивирующие формы РС включают активный вторичный РС (определяется как клинический рецидив или новое поражение, наблюдаемое при МРТ головного или спинного мозга).

  • Первично-прогрессирующий: постепенное прогрессирование заболевания без периодов ремиссии, хотя возможны временные промежутки (т.н. «периоды плато»), в течение которых симптоматика не нарастает. От рецидивирующе-ремиттирующего варианта отличается отсутствием четко выраженных обострений.

  • Вторично-прогрессирующий: заболевание начинается с чередования обострений и ремиссий (возвратно-ремиттирующее), за которыми следует неуклонное прогрессирование процесса.

  • Прогрессирующий с обострениями: заболевание постепенно прогрессирует, однако на фоне медленного нарастания симптоматики развиваются внезапные явные обострения. Редко встречающийся вариант течения РС.

Наиболее частыми начальными симптомами рассеянного склероза являются следующие:

  • Парестезии в одной и более конечностях, в теле или в одной половине лица

  • Слабость или неловкость в руке или ноге

  • Зрительные нарушения (например, частичная утрата зрения и боль в одном глазу из-за ретробульбарного неврита зрительного нерва, диплопии из-за межъядерной офтальмоплегии, скотомы)

К другим часто встречающимся ранним симптомам РС относят умеренную скованность или быструю утомляемость конечностей, легкие нарушения походки, головокружение, а также легкие эмоциональные расстройства; все вышеперечисленное свидетельствует о рассеянном вовлечении ЦНС, причем данные изменения могут быть едва заметны. У большинства пациентов с РС имеются трудности с контролем мочевого пузыря Обзор мочеиспускания (Overview of Voiding) Расстройства мочеиспускания влияют на держание мочи или выпускание, потому что оба процесса контролируются одними и теми же механизмами в нервной и мочеполовой системе. В результате развивается... Прочитайте дополнительные сведения (например, частое мочеиспускание, императивные позывы, затрудненное начало мочеиспускания, недержание мочи Недержание мочи Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи; по мнению некоторых экспертов, оно дебютирует только тогда, когда пациент отмечает наличие проблемы. Однако о наличии заболевания часто не... Прочитайте дополнительные сведения , задержка мочи Задержка мочи Задержка мочи представляет собой неполное опорожнение мочевого пузыря или прерывистое осуществление мочеиспускания. Задержка мочи может быть Острой Хронической Причины включают нарушенную сократимость... Прочитайте дополнительные сведения ). Часто имеет место повышенная утомляемость. При повышении температуры (жара, горячая ванна, лихорадка) симптомы могут временно усугубляться (феномен Ухтоффа).

Часто встречаются легкие когнитивные нарушения. У пациентов могут развиваться апатия, снижение критики к собственному состоянию, нарушение концентрации внимания. Нередко выявляются расстройства в эмоциональной сфере, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, эйфорией или, чаще, депрессией. Последняя может быть как реактивной, так и в определенной степени возникать как следствие поражения ЦНС. У небольшого числа пациентов отмечается судорожный синдром.

Черепные нервы

Наиболее часто развиваются односторонний (асимметричный) неврит зрительного нерва и межъядерная офтальмоплегия.

Центральное зрение поражается больше, чем периферическое.

Неврит зрительного нерва Неврит зрительного нерва Неврит зрительного нерва - это воспаление зрительного нерва. Симптомы воспаления зрительного нерва обычно носят односторонний характер, характерна боль и полная или частичная потеря зрения.... Прочитайте дополнительные сведения приводит к нарушению зрения (варьирующей от скотомы до полной слепоты), боли в глазу при движениях глазами, иногда – к сужению полей зрения, отеку диска зрительного нерва, появлению полного или частичного афферентного зрачкового дефекта.

Межъядерная офтальмоплегия Межъядерная офтальмоплегия Межъядерная офтальмоплегия характеризуется парезом ипсилатеральной аддукции глаз при горизонтальном взоре, но не при конвергенции. Они могут быть односторонними или двусторонними. (См.также... Прочитайте дополнительные сведения развивается в том случае, если поражается медиальный продольный пучок, соединяющий ядра III, IV и VI пар черепных нервов. При горизонтальном взоре снижено приведение одного глазного яблока с нистагом в другом (в том, которое отводится) глазе; конвергенция сохранена. При PC межъядерная офтальмоплегия обычно двусторонняя; односторонняя межъядерная офтальмоплегия часто возникает при ишемическом инсульте.

Быстрые колебания глаз с малой амплитудой в прямой (первичной) позиции взора (маятникоподобный нистагм) встречаются редко, но он характерен для РС. Часто проявляется вертиго. Возможны также перемежающееся онемение половины лица или боль (напоминающая невралгию тройничного нерва Невралгия тройничного нерва Невралгия тройничного нерва – пароксизмы тяжелой острой стреляющей лицевой боли вследствие поражения V пары черепных нервов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает в... Прочитайте дополнительные сведения ), слабость или спазм мышц лица. При развитии бульбарных расстройств, поражении мозжечка или кортиконуклеарных трактов может появиться слабо выраженная дизартрия. Поражения других черепных нервов – явление достаточно необычное, однако оно может развиваться вторично по отношению к вовлечению в патологический процесс ствола головного мозга.

Двигательная сфера

Слабость является распространенным явлением. В подавляющем большинстве они связаны с поражением кортикоспинальных трактов в спинном мозге, преимущественно вовлекают нижние конечности с развитием спастического парапареза.

При неврологическом осмотре обращает на себя внимание повышение сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова) и наличие патологических разгибательных рефлексов (симптом Бабинского) и клонусов. Вследствие спастического парапареза у пациента развивается неуклюжая, шаткая походка; при тяжелых формах заболевания это может приковать пациента к инвалидному креслу. На поздних стадиях в ответ на сенсорные стимулы (например, прикосновение постельного белья) могут возникать болезненные спазмы сгибателей. Очаги поражения в головном мозге или шейном отделе спинного мозга могут стать причиной гемипареза, который иногда и становится причиной обращения к врачу.

Сниженная двигательная активность повышает риск развития остеопороза.

Мозжечок

На выраженных стадиях РС к инвалидизации приводят сочетание мозжечковой атаксии и спастичности; к другим проявлениям поражения мозжечка относятся невнятная речь, скандированная речь (медленное произношение с запинками в начале слова или слога) и триада Шарко (интенционный тремор, скандирующая речь и нистагм).

Чувствительность

Характерны парестезии и частичная потеря чувствительности любого типа (например, на одной или двух руках или ногах).

Различные сенсорные нарушения (например, чувство жжения или боль, как при ударе током) могут возникать спонтанно или в ответ на прикосновение, особенно при поражении спинного мозга. Примером может служить симптом Лермитта – возникновение при наклоне головы вниз ощущения «прохождения тока» по спине или по ногам.

Сенсорные нарушения часто имеют преходящую форму, их достаточно сложно объективизировать на начальном этапе заболевания.

Спинной мозг

Поражение спинного мозга в типичных случаях вызывает нарушение функции мочевого пузыря (например, императивные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи, недержание). Также возможно развитие запоров, у мужчин – эректильной дисфункции, а у женщин – потери чувствительности генитальной области. На поздних стадиях процесса может наблюдаться недержание мочи и кала.

Поражения спинного мозга (бляшки) являются распространенным источником нейропатической боли.

При прогрессирующей миелопатии (варианте РС) не развивается другого неврологического дефицита, кроме слабости в связи с поражением спинного мозга.

Диагностика РС

  • Клинические критерии

  • МРТ головного и спинного мозга

  • В некоторых случаях – уровень IgG в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и вызванные потенциалы

Рассеянный склероз подозревают у пациентов с невритами зрительного нерва, межъядерной офтальмоплегией или другими симптомами, которые указывают на РС, особенно, если поражения являются многоочаговыми или перемежающимися. При подозрении на РС назначается МРТ-исследование головного и спинного мозга.

МРТ является наиболее чувствительным нейровизуализационным методом диагностики РС и позволяет дифференцировать его от других поддающихся лечению заболеваний, которые могут имитировать РС, в частности не связанных с демиелинизацией поражений области перехода спинного мозга в ствол головного мозга (например, субарахноидальные кисты, опухоли области большого затылочного отверстия). Контрастирование гадолинием позволяет дифференцировать бляшки в фазе активного воспаления от старых бляшек. Кроме того, МРТ магниты с высокой напряженностью магнитного поля (от 3 до 7 Тесла) позволяют отличить перивенулярные бляшки, вызванные рассеянным склерозом, от неспецифических поражений белого вещества.

РС следует отличать от следующего:

  • Клинически изолированные синдромы (состоящие только из одной клинической манифестации, типичной для РС)

  • Рентгенологически изолированный синдром (признаки, типичные для рассеянного склероза, случайно обнаруженные при МРТ-исследовании пациентов с отсутствующей клинической симптоматикой)

Проявления РС можно распознать, так как для постановки диагноза РС требуется наличие признаков поражения ЦНС, которые разделены как во времени, так и в пространстве (локализация в ЦНС). Например, любой из последующих признаков может указывать на разделение во времени:

  • История обострений и ремиссий

  • При МРТ-исследовании выявлены одновременно очаги повреждения, накапливающие и не накапливающие контраст, даже если у пациента отсутствуют симптомы заболевания

  • Новое поражение при последующем проведении МРТ у пациентов, ранее уже имевших поражение

  • Перивентрикулярное: ≥ 3 поражений

  • Кортикальное/юкстакортикальное поражение (белое вещество в области вблизи коры головного мозга и/или в коре головного мозга): ≥ 1 участков поражений

  • Субтенториальное поражение: ≥ 1 участка поражения

  • Спинной мозг: ≥ 1 участка поражения

  • Зрительный нерв: ≥ 1 участка поражения (по данным МРТ или клинической оценки)

Дополнительное обследование

Если МРТ вместе с клиническими данными не являются диагностическими, могут потребоваться дополнительные анализы для объективного подтверждения отдельных неврологических аномалий. Такое исследования может включать методы вызванных потенциалов и, иногда, анализ ЦСЖ или анализ крови.

Вызванные потенциалы (задержки в электрических ответах на сенсорную стимуляцию) часто более чувствительны для диагностики различных функций нервной системы, чем симптомы или признаки. Зрительные вызванные потенциалы являются чувствительными и особенно важны у пациентов без подтвержденных очагов поражения головного мозга (например, при наличии очагов поражения только в спинном мозге). Иногда оценивают соматосенсорные вызванные потенциалы и акустические стволовые потенциалы.

Анализ ЦСЖ выполняется реже (потому что диагноз обычно может быть основан на показаниях МРТ), но может быть целесообразен, если МРТ и клинические данные не являются окончательными, или в случае необходимости исключения инфекции (например, болезнь Лайма Болезнь Лайма Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Лайма ЦНС). Анализы ЦСЖ включают давление открытия, подсчет количества клеток и лейкоцитарной формулы, белок, глюкозу, IgG, олигоклональных групп и, обычно, основного миелинового белка и альбумина. Повышение уровня IgG в основном определяется как увеличение его доли в компонентах ЦСЖ, таких как общий белок (в норме < 11%) или альбумин (в норме < 27%). Уровень IgG соотносится с тяжестью заболевания. Олигоклональные группы IgG обычно можно выявить при помощи электрофореза СМЖ. Увеличение содержания основного белка миелина отмечается в стадии активной демиелинизации. В СМЖ количество лимфоцитов и содержание белка может быть несколько увеличено.

Может потребоваться проведение анализа крови. Для исключения системных заболеваний (например, системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) ) и инфекций (например, болезнь Лайма Болезнь Лайма Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Лайма ), которые могут в некоторых случаях обусловливать похожую на РС клиническую картину, необходимо проведение специфических анализов крови. Можно выполнить анализы для измерения антител к IgG, специфичных для расстройства зрительного спектра Нейромиелит зрительного нерва со спектральным расстройством (NMOSD) Оптиконевромиелит является демиелинизирующим заболеванием, которое преимущественно поражает глаза и спинной мозг, но может затрагивать и другие структуры центральной нервной системы (ЦНС), содержащие... Прочитайте дополнительные сведения (антитела к аквапорину 4 [также именуемые NMO-IgG]) для дифференциации этого заболевания от РС.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2

Прогноз при рассеяном склерозе (РС)

Течение рассеянного склероза разнообразно и непредсказуемо. У большинства пациентов, в особенности если дебют РС был представлен невритом зрительного нерва, ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до более 10 лет.

У большинства пациентов с клинически изолированным синдромом в конечном итоге развивается РС, при этом становятся очевидными вторые, или поражения выявляются при МРТ-исследовании, как правило, в течение 5 лет после появления первых симптомов. Лечение терапиями, модифицирующими течение болезни, может задержать такое прогрессирование заболевания. Если у пациента имеется рентгенологически изолированный синдром, имеется риск развития РС, но необходимо дополнительное исследование данного риска.

Если первичные результаты МРТ-исследования головного и спинного мозга показывают более обширное заболевание, пациенты могут быть подвержены риску ранней инвалидности, как и пациенты с симптомами со стороны двигательных функций, кишечника и/или мочевого пузыря или те, которые не полностью восстановились во время рецидивов. У некоторых пациентов, например, мужчин, у которых симптомы появляются в среднем возрасте, и часто происходят обострения, может быстро прогрессировать утрата дееспособности. Курение может ускорять прогрессирование болезни.

Продолжительность жизни сокращается только в самых тяжелых случаях.

Лечение РС

  • Кортикостероиды

  • Иммуномодулирующие препараты для профилактики обострений и отдаления окончательной инвалидизации

  • Баклофен или тизанидин для уменьшения спастичности

  • Габапентин или трициклические антидепрессанты для лечения боли

  • Поддерживающая терапия

Цели лечения рассеянного склероза включают в себя следующее:

  • Сокращение длительности обострений

  • Уменьшение частоты обострений

  • Облегчение выраженности симптоматики

  • Задержка наступления инвалидности, в частности, сохранение способности пациента ходить (что особенно важно)

Лечение обострений и рецидивов

Кортикостероиды, применяющиеся в течение кратких курсов, используются для лечения острого начала симптомов или обострений, которые вызывают объективные нарушения, достаточные для нарушения функции (например, потеря зрения, силы или координации); схемы включают в себя

  • Метилпреднизолон от 500 до 1000 мг в/в один раз в день в течение 3–5 дней

  • Реже – преднизон по 1250 мг в день перорально (например, по 625 мг перорально 2 раза в день или 1250 мг перорально один раз в день) в течение 3–5 дней

Последние данные показывают, что высокие дозы метилпреднизолона (1000 мг/день в течение 3 дней подряд) перорально или в/в могут иметь сходную эффективность ( 1 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 2 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Имеются данные, свидетельствующие о том, что внутривенное введение глюкокортикостероидов приводит к уменьшению длительности обострения, замедляет прогрессирование заболевания, а также уменьшает выраженность изменений на МРТ.

Может быть использован плазмаферез Плазмаферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных... Прочитайте дополнительные сведения , если кортикостероиды неэффективны для облегчения тяжести обострения. Плазменный обмен может быть использован для любой рецидивирующей формы РС (ремиттирующей-рецидивирующей, прогрессирующей рецидивирующей, вторичной прогрессирующей). Но он не используется при первичном прогрессирующем РС.

Болезнь-модифицирующая терапия

Для получения дополнительной информации см. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.

Применение иммуномодулирующей терапии (интерфероны или глатирамер) позволяет уменьшить частоту обострений и отсрочить наступление инвалидизации. Типичные схемы приема включают нижеследующее:

  • Интерферон бета-1b 250 мкг подкожно через день

  • Интерферон бета-1a (Avonex®) 30 мкг внутримышечно 1 раз в неделю

  • Интерферон бета-1a (Rebif®) 22 мкг или 44 мкг подкожно 3 раза в неделю

  • Интерферон бета-1a (Pledgridy®) 125 мкг подкожно 1 раз в 2 недели

Наиболее распространенными побочными эффектами интерферонов являются гриппоподобный синдром и депрессия (которые имеют тенденцию к снижению со временем), образование нейтрализующих антител после нескольких месяцев терапии и цитопения.

Возможно применение глатирамера ацетата в дозировке 20 мг подкожно 1 раз в день или 40 мг подкожно 3 раза в неделю (с интервалом более 48 часов).

Следующие пероральные иммуномодулирующие препараты могут быть использованы для лечения рецидивирующих форм РС, включая активный вторичный РС.

  • Финголимод принимать по 0,5 мг перорально 1 раз в день

  • Сипонимод 1 или 2 мг перорально 1 раз в день (поддерживающая доза), в зависимости от генотипа CYP2C9 (начальная доза 0,25 мг 1 раз в день)

  • Озанимод принимать по 0,92 мг перорально 1 раз в день (поддерживающая доза; начальная доза по 0,23 мг 1 раз в день)

  • Терифлуномид 14 мг перорально 1 раз в день

  • Диметилфумарат 240 мг перорально 2 раза в день

У некоторых пациентов эти пероральные иммуномодулирующие препараты, вероятно, более эффективны, чем глатирамер и интерфероны ( 3 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 4 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 5 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Поскольку большинство людей не склонны к самостоятельному выполнению инъекций, пероральные иммуномодулирующие препараты все чаще применяются в качестве лекарственных препаратов терапии первой линии при рецидивирующих формах РС.

Болезнь-модифицирующая терапия может быть использована для лечения рецидивирующих форм РС. Не существует единого мнения по поводу выбора иммуномодулирующей терапии, изменяющей течение заболевания. Большинство экспертов рекомендуют проводить инструктаж пациенту и принимать решение совместно, в том числе, когда болезнь-модифицирующая терапия предлагается пациентам с клинически изолированным синдромом и у которых более одного патологического изменения (по данным визуализирующих исследований). Если один препарат неэффективен, можно попробовать другой.

Использование иммуносупрессивного препарата митоксантрон в дозе 12 мг/м2 внутривенно каждые 3 месяца в течение 1 года может быть эффективно у пациентов с прогредиентным течением РС, рефрактерным к другим препаратам. Тем не менее с появлением моноклональных антител при лечения РС митоксантрон использовался в меньшей степени.

Натализумаб, антитела к альфа-4 интегрину, ингибирует миграцию лейкоцитов через гематоэнцефалический барьер; применение в виде внутривенной инфузии 1 раз в месяц уменьшает число обострений и количество новых очагов в головном мозге, однако возрастает риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) развивается вследствие реактивации JC-вируса. Как правило, это заболевание развивается на фоне ослабленного клеточного иммунитета, в... Прочитайте дополнительные сведения Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) (ПМЛ).

Препараты, которые увеличивают риск развития ПМЛ, включают (в порядке убывания риска):

  • Натализумаб

  • Ритуксимаб

  • Финголимод

  • Иногда диметилфумарат

При использовании какого-либо из этих препаратов настоятельно рекомендуется консультация невролога со знанием РС. Перед началом применения этих препаратов необходимо провести анализ крови на наличие антител к вирусу JC (JCV), который вызывает ПМЛ. По результатам анализов необходимо выполнить следующее:

  • При положительных результатах пациентам следует проконсультироваться с лечащим врачом для исключения риска ПМЛ.

  • Если результаты отрицательные, тесты на антитела должны проводиться каждые 6 месяцев, пока используется любое из этих лекарств, поскольку сероконверсия является распространенным явлением.

  • Если результаты теста станут положительными, пациентам следует снова проконсультироваться по поводу рисков и врач должен рассмотреть возможность перехода на препараты, исключающие этот риск.

В том случае, если прием медикаментов высокого риска продолжается, следует проводить МРТ головного мозга примерно каждые 6 месяцев.

Развитие симптомов ПМЛ (например, афазия, изменение психического состояния, гемианопия, атаксия) требует проведения немедленной МРТ головного мозга с гадолинием и без него. С помощью МРТ можно отличить ПМЛ от РС. После МРТ следует провести люмбальную пункцию, а спинномозговую жидкость необходимо проверить на ДНК вируса Джона Каннингема (JCV) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительные результаты указывают на ПМЛ, в этом случае необходимы срочные консультации невролога и инфекциониста. Кроме того, если пациенты с положительным результатом принимали натализумаб, для быстрого удаления препарата может быть проведен плазмаферез, а при развитии воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС) назначают кортикостероиды.

Здравый смысл и предостережения

  • При развитии у пациента, принимающего натализумаб или финголимод, измененного состояния сознания, афазии, гемианопии или атаксии, для исключения ПМЛ необходимо немедленно выполнить МРТ головного мозга, а затем люмбальную пункцию.

Алемтузумаб, который являет собой гуманизированные моноклональные анти-CD52-антитела, вводимые внутривенно, показал свою эффективность при лечении РС. Однако поскольку алемтузумаб увеличивает риск аутоиммунных нарушений, серьезных реакций на инфузии, а также риск развития определенных видов рака, он обычно используется только тогда, когда лечение 2 и более другими лекарственными препаратами оказалось неэффективным. Алемтузумаб 12 мг внутривенно 1 раз в день дается в течение 5 дней, затем через 12 месяцев - 12 мг внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней и такая схема введения повторяется каждые 12 месяцев по мере необходимости.

Кладрибин эффективен при рецидивирующих формах РС и может подходить для лечения высокоактивного рецидивирующего РС. Кладрибин назначается перорально в виде двух ежегодных курсов лечения (1,75 мг/кг на курс). Каждый курс лечения разделен на два цикла по 4 или 5 дней, с примерно 4-недельным промежутком между ними. До, во время и после лечения следует контролировать количество лимфоцитов, а пациентов следует тщательно контролировать на предмет побочных реакций, связанных с иммуносупрессией.

Окрелизумаб, гуманизированное анти-CD20 моноклональное антитело (к В-клеткам), вводимый инфузионно каждые 6 месяцев, также является эффективным при лечении РС ( 6 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Внутривенная инфузия в дозе 300 мг, после чего через 2 недели следует еще одна внутривенная инфузия в дозе 300 мг, затем через 6 месяцев - 600 мг внутривенно и так через каждые 6 месяцев. Окрелизумаб также можно использовать при лечении первично-прогрессирующего РС, как правило, в случае амбулаторных пациентов.

Ритуксимаб (вне зарегистрированных показаний при РС в США) также более эффективен, чем глатирамер и интерфероны ( 7 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ); он обычно используется в Европе и Канаде, так как он стоит намного дешевле, чем окрелизумаб. Обычная дозировка ритуксимаба – две дозы по 1000 мг внутривенно, с промежутком 15 дней; после этого дозы по 1000 мг каждые 6 месяцев или когда количество В-клеток CD19 составляет > 2%.

Не существует единого мнения относительно сравнительной эффективности различных препаратов, модифицирующих заболевание, которые доступны в настоящее время. Лечение должно быть индивидуализированным и проводиться специалистами по РС с экспертными знаниями и опытом касательно их использования.

В случае неэффективности иммуномодулирующих препаратов возможно ежемесячное применение внутривенных иммуноглобулинов.

В качестве терапии более тяжелых, прогредиентных форм РС могут использоваться и другие иммуносупрессивные препараты, кроме митоксантрона (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид, кладрибин), однако данные об их применении противоречивы.

Симптоматическая терапия

С целью уменьшения выраженности определенных симптомов заболевания используются другие препараты

  • В качестве препаратов, уменьшающих выраженность спастики, используют баклофен с увеличением дозы от 10 до 20 мг перорально 3–4 раза в день или тизанидин 4–8 мг перорально 3 раза в день. Тренировка ходьбы и физические упражнения для увеличения объема движений в суставах могут быть эффективными при слабых, спастических конечностях.

  • Проблемы с походкой могут лечиться 4-аминопиридином пролонгированного действия (дальфампридином) в дозировке 10 мг каждые 12 часов.

  • При болезненных парестезиях обычно применяют габапентин по 100–800 мг перорально 3 раза в день или прегабалин по 25–150 мг перорально 2 раза в день; в качестве альтернативы можно использовать трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин 25–75 мг перорально перед сном или дезипрамин 25–100 мг перорально перед сном, при непереносимости антихолинэргического действия амитриптилина), карбамазепин по 200 мг перорально 3 раза в день, а также противосудорожные препараты и опиоиды.

  • Нарушения функций тазовых органов лечатся в зависимости от патопластики процесса.

  • Запор можно лечить с помощью смягчителей стула или слабительных, принимать регулярно.

  • Усталость можно лечить с помощью амантадина, по 100 мг перорально 3 раза в деньки, модафинила, от 100 до 300 мг перорально 1 раз в день, армодафинила, от 150 до 250 мг перорально 1 раз в день, или амфетамина с продлённым высвобождением, от 10 до 30 мг 1 раз в день.

Поддерживающая терапия

Пациентам с рассеянным склерозом помогают поощрение и поддержка.

Рекомендуются регулярные физические упражнения (например, на велотренажере, беговой дорожке, плавание, растягивания, упражнения на равновесие), с применением физиотерапии или без нее, даже для пациентов на прогрессирующих стадиях РС, поскольку упражнения тренируют сердце и мышцы, снижают спастичность, предотвращают контрактуры и риск падений, и имеют положительные психологические эффекты.

Использование препаратов витамина D (например, 600-4000 единиц в сутки для достижения в крови уровня 20 - 50 нг/мл [50 - 125 нмоль/л]) может снизить риск прогрессирования заболевания ( 8 Справочные материалы по лечению Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации. Характерные симптомы включают зрительные и глазодвигательные нарушения... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Уровень содержания витамина D в сыворотке крови должен мониториться для подтверждения правильности дозирования. Применение препаратов витамина D является также профилактикой развития остеопороза, что особенно важно у пациентов, находящихся в группе риска по этой патологии либо вследствие недостаточной подвижности, либо в связи с лечением глюкокортикоидами.

Пациенты по возможности должны поддерживать образ жизни, как можно более близкий к их обычному и активному поведению, но при этом избегать избыточной нагрузки, утомления и перегревания. От курения необходимо отказаться.

Вакцинация не увеличивает риск обострения.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0

  • 2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3

  • 3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6

  • 4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25

  • 5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347

  • 6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277

  • 7. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011

  • 8. Multiple Sclerosis Society of Canada: Vitamin D and Multiple Sclerosis Recommendations. По состоянию на 09.03.2016

Ключевые моменты

  • При рассеянном склерозе наблюдается демиелинизация ЦНС; РС может прогрессировать непредсказуемым образом, однако существует несколько типичных вариантов прогрессирования.

  • К наиболее распространенным симптомам относятся парестезия, слабость или неуклюжесть, а также зрительные симптомы, но возможно значительное разнообразие симптомов.

  • РС подтвержден, если при МРТ-исследовании и по клиническим данным выявляются характерные поражения, которые разделены во времени и пространстве; однако, прогрессирование РС вероятно, даже если у пациента имеется только клинический дефицит, или, возможно, только радиографическое поражение.

  • Пациентов лечат кортикостероидами (при тяжелых обострениях) и иммуномодулирующими препаратами (для задержки или предотвращения обострений).

  • Пациентов лечат с применением поддерживающей терапии, используя препараты для снятия симптомов (например, спастичности, болезненных парестезий, дисфункции мочевого пузыря, утомляемости, проблем с походкой), если это оправдано.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ