Острый инфекционный (септический) артрит – это инфекционное поражение сустава, развивающееся в течение нескольких часов или дней. Инфекционный агент располагается в синовиальной оболочке и близлежащих тканях, у молодых людей это часто Neisseria gonorrhoeae. Тем не менее могут развиться негонококковые поражения суставов, приводящие к их быстрому разрушению. Симптомы поражения – внезапное начало болей, внутрисуставной выпот, ограничение как активных, так и пассивных движений, обычно в одном суставе. Диагноз требует исследования синовиальной жидкости и посева. Лечение предполагает внутривенное введение антибиотиков и дренирование сустава.
Острый инфекционный артрит наиболее распространен у пожилых людей, но может встречаться и у детей. Около 50% детей с инфекционным артритом – это дети в возрасте < 3 лет. Однако, рутинная вакцинация детей против Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae снижает частоту возникновения инфекций суставов в этой возрастной группе.
Факторы риска
Имеется много факторов риска развития острой инфекции суставов (см. Таблицу Факторы риска развития инфекционного артрита).
Риск инфекционного артрита существенно возрастает у пациентов с ревматоидным артритом и другими нарушениями, вызывающими хронические повреждения суставов, инфекцией суставов в анамнезе, употреблением инъекционных наркотиков или протезированием сустава (см. также Инфекционный артрит протезированных суставов (Prosthetic Joint Infectious Arthritis). Особенно велик риск заболевания у больных ревматоидным артритом (распространенность 0,3–3,0%; ежегодная заболеваемость 0,5%). У большинства детей, страдающих заболеванием, не отмечается факторов риска.
Этиология острого инфекционного артрита
Возбудители инфекции попадают в сустав путем
Прямое проникновение (например, травма, хирургическое вмешательство, пункция сустава, укусы)
Развитие из сопредельного очага инфекции (например, остеомиелит, абсцесс мягких тканей, инфицированная рана)
Гематогенное распространение из удаленного места инфекции
Распространенные возбудители указаны в таблице Распространенные возбудители острого инфекционного артрита.
У взрослых самой частой причиной острой инфекции суставов являются бактерии, которые можно подразделить на гонококковые и негонококковые. Это важно различать, потому что гонококковые инфекции являются гораздо менее разрушительными для суставов. В целом у взрослых Staphylococcus aureus является наиболее частой причиной инфекционного артрита. Устойчивость к метициллину стала чаще наблюдаться у бытовых штаммов S. aureus.
Частота возникновения септического артрита, вызванного Neisseria gonorrhoeae, снизилась (в настоящее время частота составляет лишь чуть более 1% случаев), но ее следует рассматривать в качестве причины септического артрита среди молодых людей, ведущих активную половую жизнь (1). Возникает, когда посредством кровотока N. gonorrhoeae распространяется от инфицированных, хотя иногда бессимптомных, слизистых оболочек (шейка матки, уретра, прямая кишка, глотка). У таких пациентов часто одновременно выявляется генитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis. Стрептококк (Streptococcus) также является частым возбудителем, особенно у пациентов с полиартикулярной инфекцией. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (например, ингибиторы фактора некроза опухоли или кортикостероиды), септический артрит может вызываться менее распространенными возбудителями (микобактерии, грибы).
Вид Kingella kingae стал основной причиной развития септического артрита среди детей младшего возраста.
Справочные материалы по этиологии
1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001
Патофизиология острого инфекционного артрита
Микроорганизм размножается в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Некоторые бактерии (например, S. aureus) продуцируют факторы вирулентности (адгезины), обеспечивающие бактериальную пенетрацию, закрепление и инфицирование суставных тканей. Другие бактериальные продукты (например, эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов, фрагменты клеточной стенки, экзотоксины грамположительных микроорганизмов, иммунные комплексы, образованные бактериальными антигенами и антителами хозяина) усиливают воспалительную реакцию.
Нейтрофилы мигрируют в сустав и обеспечивают фагоцитоз микроорганизмов. Этот процесс сопровождается аутолизом нейтрофилов с высвобождением лизосомальных ферментов, повреждающих синовиальную жидкость, связки и хрящ. Таким образом, нейтрофилы играют двоякую роль: и защитную, и повреждающую. Суставной хрящ может разрушиться за несколько часов или дней.
Кроме того, синовит может персистировать даже после эрадикации микроорганизмов антибиотиками. Персистенция антигенов – продуктов распада бактерий и инфекционных агентов, особенно гонококковых, – может повреждать хрящ, обуславливая его антигенные свойства; при этом могут развиваться иммуно-опосредованные, «асептические», хронические воспалительные синовиты совместно с адъювантным эффектом бактериальных компонентов и иммунных комплексов.
Симптомы и признаки острого инфекционного артрита
В течение нескольких часов или дней у больных с острой инфекцией суставов развиваются умеренная или сильная боль в суставах; при осмотре сустав горячий, болезненный, иногда эритематозный, с наличием выпота и ограничением активных и пассивных движений. Системные симптомы могут быть минимально выражены или отсутствовать, хотя у пациентов с бактериемией, особенно при наличии вирулентного патогена, такого как S. aureus, бета-гемолитические стрептококки или грамотрицательные бациллы, могут присутствовать признаки сепсиса.
У детей и подростков могут обнаруживаться неспособность к самостоятельным движениям пораженной конечности (псевдопаралич), раздражительность, нарушение питания; температура тела может быть как нормальной, так и субфебрильной, и высокой.
Гонококковый артрит
Гонококковый артрит может вызвать характерный синдром под названием дерматит-полиартрит-тендовагинит.
Классические проявления включают
Лихорадку (от 5 до 7 дней)
Множественные очаги поражения (петехии, папулы, пустулы, геморрагические везикулы или буллы, некротические поражения) поверхностей слизистой оболочки и кожи туловища, рук или нижних конечностей
Мигрирующие артралгии, артрит и теносиновит (часто затрагивающий несколько сухожилий) поражают чаще всего мелкие суставы рук, запястья, локти, колени и лодыжки и редко – осевые скелетные суставы
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson и J. Pledger при содействии Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Симптомы первичной инфекции слизистых оболочек (уретрита, цервицита) могут отсутствовать.
Негонококковый бактериальный артрит
Негонококковые бактериальные артриты характеризуются острой болью, значительно усиливающейся при движениях или пальпации. Большинство пораженных суставов отечны, горячи на ощупь, гиперемированы. Более чем у 50% больных температура тела нормальная или повышается до субфебрильной; только у 20% развивается озноб. Вирулентные организмы (например,S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) вызывают в целом более выраженный артрит, тогда как менее вирулентные возбудители (например, коагулазонегативные стафилококки, Propionibacterium acnes) вызывают менее выраженный артрит.
У 80% взрослых пациентов при негонококковых артритах поражается 1 сустав, чаще всего коленный, тазобедренный, плечевой, лучезапястный, голеностопный или локтевой. Более 90% детей страдают от моноартрита коленного (39%), тазобедренного (26%) или голеностопного (13%) суставов.
Полиартикулярное поражение несколько чаще встречается у пациентов с иммуносупрессией, имеющих фоновый хронический артрит (например, ревматоидный артрит, остеоартрит), или у пациентов со стрептококковой или стафилококковой инфекцией (особенно бета-гемолитическим стрептококком или S. aureus). У лиц, употребляющих инъекционные наркотики или применяющих постоянные сосудистые катетеры, часто поражаются суставы осевого скелета (например, грудино-ключичный, реберно-хрящевой, тазобедренный, плечевой, межпозвоночные, крестцово-подвздошные, лобковый симфиз). Подобно гонококковой инфекции, H. influenza может привести к синдрому дерматит- артрита.
Инфекционный артрит, связанный с укушенными ранами
Инфекции в результате укусов человека, собак или кошек (см. Укусы человека и млекопитающих (Human and Mammal Bites)), как правило, развиваются в течение 48 часов.
При укусах крыс в течение 2–10 дней развиваются лихорадка, кожные высыпания, боли в суставах или артрит с региональной лимфаденопатией.
Вирусный инфекционный артрит
При вирусных инфекционных артритах клинические симптомы сходны с таковыми при негонококковых бактериальных артритах, однако более часто, чем бактериальные, возникают полиартриты.
вызванный Borrelia burgdorferi артрит
Пациенты с артритом, вызванным B. burgdorferi могут иметь и другие симптомы болезни Лайма или обращаются только с острым моно- или олигоартритом, который может рецидивировать при отсутствии лечения. Хроническая боль, остающаяся после соответствующей терапии, имеет скорее неинфекционную этиологию.
Полиартикулярный синдром типа РА довольно редкий, поэтому его тяжело дифференциировать от других патологий.
Диагностика острого инфекционного артрита
Артроцентез с последующим исследованием и посевом синовиальной жидкости
Посев крови
Обычно общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов (или уровень С-реактивного белка)
Молекулярное исследование (полимеразная цепная реакция)
Иногда исследование с помощью методов визуализации
Инфекционный артрит следует предполагать у больных с острым моноартритом или олигоартритом, а также при наличии других признаков, характерных для определенных синдромов инфекционного артрита (например, мигрирующего полиартрита, теносиновитов, кожных поражений, присущих диссеминированной гонококковой инфекции; мигрирующей эритемы или других симптомов болезни Лайма).
Необходимо обратить внимание даже на незначительные клинические проявления моноартикулярного или олигоартикулярного поражения у больных, получающих иммуносупрессивную терапию (например, кортикостероиды или ингибиторы фактора некроза опухолей или интерлейкина 6), имеющих факторы риска (например, РА), эндопротез, внесуставные инфекции, способные распространиться на сустав (например, генитальные гонококковые инфекции, пневмония, бактериемия, любая анаэробная инфекция).
Здравый смысл и предостережения
|
Негонококковый артрит
Исследование синовиальной жидкости является основой диагностики острых инфекций суставов. Синовиальную жидкость оценивают макроскопически, проводят определение содержание общего количества лейкоцитов и их отдельных субпопуляций, исследуют после окрашивания по Граму, производится посев выделения аэробной и анаэробной культуры возбудителя, исследование на кристаллы. Неприятный запах синовиальной жидкости является признаком наличия анаэробной инфекции. В синовиальной жидкости из воспаленного сустава количество лейкоцитов обычно составляет > 20 000/мкл (иногда > 100 000/мкл), среди них > 95% полиморфноядерных лейкоцитов. При негонококковых артритах лейкоцитов обычно гораздо больше, чем при гонококковых. Количество лейкоцитов обычно меньше в начале заболевания и снижается в процессе лечения.
У больных бактериальными артритами исследование синовиальной жидкости после окрашивания по Граму позволяет выявить микроорганизмы, чаще стафилококки (в 50–75% случаев). Если результат положительный, окрашивание по Граму дает основание предполагать диагноз, но посевы на микрофлору являются определяющими.
Наличие кристаллов не исключает сопутствующего инфекционного артрита. Первичный анализ синовиальной жидкости часто не позволяет отличить инфицированную синовиальную жидкость от других воспалительных процессов. Наблюдается значительное совпадение количества синовиальных клеток в образцах жидкостей пациентов с подагрой и инфекцией. Если дифференциация невозможна при помощи клинических средств или исследования синовиальной жидкости, а результаты посева еще не известны, то рассматривают вариант инфекционного артрита. Инокуляция синовиальной жидкости в аэробные флаконы с гемокультурами может улучшить обнаружение Kingella kingae.
Анализы крови, такие как посев крови, общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов (или С-реактивный белок), как правило, получают. Тем не менее нормальные результаты этих исследований не исключают наличия инфекции. Подобным образом, число лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов или содержание С-реактивного белка могут быть повышены как при инфекционном, так и при неинфекционном воспалении сустава (включая подагру). Не следует ориентироваться на уровень мочевой кислоты в сыворотке для подтверждения или исключения подагры как причины артрита, поскольку уровень может быть нормальным или даже низким при подагре и может быть высоким, хотя и не иметь отношения к подагре, при острой бактериальной инфекции.
Для непосредственного обнаружения микроорганизмов в клинических образцах можно использовать методы молекулярной диагностики (например, полимеразную цепную реакцию). Гонококки могут быть обнаружены исследованием образцов из шейки матки, уретры, ротоглотки или прямой кишки с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Некоторые трудно культивируемые организмы, такие как Mycobacterium tuberculosis, а также Tropheryma whipplei, с помощью МАНК могут быть обнаружены непосредственно в синовиальной жидкости.
Обычная рентгенография пораженных суставов не подтверждает диагноз острой инфекции, однако может исключить другие состояния, которые иногда подозреваются (например, переломы). На ранних стадиях острые бактериальные артриты обычно ограничиваются отеком мягких тканей и признаками синовиального выпота. Спустя 10–14 дней при отсутствии адекватного лечения могут появиться деструктивные изменения – сужение суставной щели, свидетельствующее о деструкции хряща, эрозии или очаги субхондрального остеомиелита. Визуализирующиеся в полости сустава пузырьки газа указывают на инфекцию, вызванную Escherichia coli или анаэробами.
© Springer Science+Business Media
МРТ показана в том случае, если сустав недоступен для осмотра и аспирации жидкости (например, осевой сустав). При МРТ или УЗИ можно уточнить локализацию выпота либо абсцессов, которые затем могут быть подвергнуты диагностической и лечебной аспирации. МРТ позволяет рано заподозрить присоединившийся остеомиелит. При инфекционных артритах остеосцинтиграфия с Тс 99m может дать ложноотрицательные результаты. Кроме того, поскольку повышенное накопление изотопа связано с усилением кровотока в воспаленной синовиальной оболочке и свидетельствует об активном метаболизме в костной ткани, данное исследование может также предоставлять ложноположительные результаты при неинфекционных воспалительных артритах, таких как подагра. Радиоизотопное исследование и МРТ не позволяют отличить инфекцию от кристаллического артрита.
Гонококковый артрит
При подозрении на наличие гонококкового артрита следует немедленно сделать посев крови и синовиальной жидкости на неселективный шоколадный агар, а образцы отделяемого из уретры, шейки матки, прямой кишки и глотки – на селективную среду Тайера–Мартина. Тесты на основе исследования нуклеиновых кислот, часто используемые для диагностики генитальных гонококковых инфекций, проводятся на синовиальной жидкости только в специализированных лабораториях. Также делаются посевы генитальных мазков или ДНК-тестирование. Посев крови может быть положительным в течение первой недели и может помочь в микробиологической диагностике.
Культуры гнойной синовиальной жидкости обычно положительны; кроме того, культура отделяемого из кожных элементов также может быть положительна. Если клиническая картина позволяет заподозрить диссеминацию гонококковой инфекции, следует предполагать гонококковую природу заболевания даже при отсутствии положительных культур. Клинический ответ на антибиотики (ожидается в течение 5–7 дней) может подтвердить диагноз гонореи.
Прогноз при остром инфекционном артрите
Острый бактериальный негонококковый артрит может привести к деструкции сустава в течение нескольких часов или дней.
Гонококковые артриты протекают более благоприятно. Наличие факторов риска ухудшает прогноз заболевания.
У больных РА функциональные исходы особенно неблагоприятны, летальность выше.
Лечение острого инфекционного артрита
Внутривенное введение антибиотиков
Дренирование инфицированного сустава с удалением гноя (при остром негонококковом бактериальном артрите или любом инфекционном артрите с персистирующим выпотом)
Антибактериальная терапия
Первоначально выбирают антибиотик, действующий на наиболее вероятных возбудителей. В дальнейшем лечение корректируют с учетом результатов посева и чувствительности микроорганизма к антибиотикам.
Гонококковый артрит лечится
Азитромицином 1 г перорально однократно плюс цефтриаксоном 1 г внутривенно один раз в день
Цефтриаксон внутривенно продолжают как минимум 24 часа после разрешения симптомов и проявлений, продолжая лечение цефиксимом перорально 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней, если доказана чувствительность микроорганизма. Если состояние пациента не улучшается на этой схеме или он не переносит цефалоспорины, необходима консультация инфекциониста. В таких случаях альтернативные схемы могут включать азитромицин плюс гемифлоксацин или гентамицин. Ципрофлоксацин 750 мг перорально 2 раза в день может быть назначен только в том случае, если микроорганизм изолирован и чувствительность его доказана. Для любой сопутствующей генитальной инфекции, вызванной C. trachomatis, будет адекватно применение начальной дозы азитромицина.
Если при окраске по Граму заподозрена негонококковая грамположительная инфекция у взрослого пациента или не обнаружено никаких микроорганизмов, то проводят следующее лечение:
полусинтетический пенициллин (например, нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч);
цефалоспорин (например, цефазолин 2 г внутривенно каждые 8 ч);
Внутривенно ванкомицин 1 г каждые 12 часов
Однако поскольку в настоящее время среди внебольничных S. aureus распространена резистентность к метициллину, для пациентов с грамположительными кокками в кластерах при окраске по Граму или при отрицательном результате при окраске по Граму, когда подозревается наличие S. aureus, эмпирическим выбором является ванкомицин.
Если имеются подозрения на грамотрицательные инфекции (например, у пациентов с иммуносупрессией или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при употреблении инъекционных наркотиков, после перенесения инфекции с применением антибиотиков или при наличии постоянного сосудистого катетера), эмпирический выбор терапии включает в себя парентеральное применение цефалоспорина 3-го поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 ч), и, в тяжелых случаях аминогликозид.
Новорожденным первоначально следует назначить антибиотик, который действует на грамположительные инфекции (например, нафциллин, ванкомицин), затем добавить антибиотик, который действует на грамотрицательные инфекции (например, гентамицин или цефалоспорин 3-го поколения, в частности цефотаксим).
Для детей > 3 месяцев начальная терапия такая же, как и для взрослых.
Парентеральную антибиотикотерапию продолжают до наступления явного клинического улучшения (обычно в течение 2–4 недель), затем назначают высокие дозы пероральных антибиотиков в течение последующих 2–6 недель, в зависимости от ответа на лечение.
Инфекции, вызванные стрептококками и бактериями рода Haemophilus требуют после завершения внутривенного курса антибиотиков пероральной антибиотикотерапии в течение приблизительно 2 недель.
При стафилококковых инфекциях, особенно у пациентов с артритом в пораженном суставе в анамнезе, иммуносупрессией или поздно установленным диагнозом, антибиотикотерапию проводят в течение как минимум 3 недель, часто – 6 недель или более.
Другие методы лечения
Помимо антибиотикотерапии, при острых негонококковых бактериальных артритах необходимы постоянная аспирация гноя из сустава с периодичностью минимум 1 раз/день или установка постоянного микроирригатора, артроскопический диализ либо артротомия. Суставы, пораженные ревматоидным артритом,нуждаются в ранней и агрессивной хирургической санации и дренировании.
При гонококковом артрите со стойкими экссудативными изменениями по мере необходимости аспирацию гноя и дренирование сустава осуществляют повторно.
При остром бактериальном артрите необходима иммобилизация сустава в течение первых нескольких дней для уменьшения боли с последующим проведением активных и пассивных движений для снижения риска развития контрактур, а также силовых упражнений по мере переносимости. После подтверждения диагноза НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) могут помочь уменьшить боль и воспаление. Во время острой инфекции следует избегать интраартикулярного введения кортикостероидов. Поскольку бактериологические тесты могут быть ложноотрицательными, следует избегать применения сильной противовоспалительной терапии до тех пор, пока бактериальный источник не будет окончательно исключен. Для купирования боли можно использовать опиоиды.
Вирусный артрит и артрит после укушенных ран
При вирусных артритах проводят симптоматическую терапию.
При укушенных ранах назначают антибиотики, если необходимо выполняют хирургическое дренирование (смотрите Лечение укусов человека и млекопитающих).
Основные положения
Гонококковый артрит проявляется менее тяжелой острой формой воспаления, чем острый негонококковый бактериальный артрит.
Инфекционный артрит следует подозревать у пациентов с острым моноартритом или олигоартритом, особенно у тех, кто находится в группе риска или имеет признаки, свидетельствующие о наличии иных синдромов инфекционного артрита.
Проведите исследование и посев синовиальной жидкости, чтобы подтвердить или исключить данный диагноз; рентген и стандартные лабораторные исследования, как правило, мало специфичны.
Диагностируйте и назначьте лечение инфекционного артрита, особенно негонококкового бактериального артрита, в максимально короткие сроки.
Первоначальная антибиотикотерапия должна быть направлена на подозреваемые патогены исходя из результатов клинических тестов и окрашивания по Граму.
При негонококковых инфекциях суставы должны быть дренированы; при гонококковых инфекциях сустав следует дренировать в случае, если они вызывают постоянный выпот.
