Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Инфекционный эндокардит

Авторы:

Guy P. Armstrong

, MD, Waitemata District Health Board and Waitemata Cardiology, Auckland

Проверено/пересмотрено июл 2022
Вид
Ресурсы по теме

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями, анемией, эмболиями и вегетациями на эндокарде. Вегетации могут приводить к клапанной недостаточности или обструкции, абсцессу миокарда или микотической аневризме. Для диагностики ИЗ требуется высев микроорганизмов из крови и проведение эхокардиографии. Лечение ИЭ – длительная антибактериальная терапия, иногда хирургическое лечение.

Эндокардит обычно означает инфекцию эндокарда (то есть инфекционный эндокардит). Термин эндокардит также может включать неинфекционный эндокардит Неинфекционный эндокардит При неинфекционном эндокардите формируются стерильные тромбоцитарные и фибриновые тромбы на клапанах сердца и прилегающем эндокарде в ответ на повреждение, циркуляцию иммунных комплексов, васкулиты... Прочитайте дополнительные сведения , при котором стерильные тромбоциты и фибриновые тромбы фиксируются на клапанах сердца и прилегающем эндокарде. Неинфекционный эндокардит иногда может приводить к инфекционному эндокардиту. Оба могут привести к эмболизации и нарушению функции сердца.

Диагноз инфекционного эндокардита обычно устанавливается с учетом совокупности всех клинических данных, а не результата одного исследования.

Инфекционный эндокардит может возникнуть в любом возрасте. Мужчины заболевают в два раза чаще, чем женщины. Частота случаев инфицирования и смертность увеличиваются с возрастом. Пациенты, которые используют запрещенные препараты для внутривенного введения, пациенты с ослабленным иммунитетом, пациенты с протезированными клапанами сердца и другими внутрисердечными устройствами находятся в группе повышенного риска. Существует также повышенный риск у пациентов с постоянными внутрисосудистыми катетерами.

Этиология инфекционного эндокардита

Здоровое сердце относительно устойчиво к инфекции. Бактерии и грибы не легко адгезируются к поверхности эндокарда, и постоянный ток крови помогает предотвратить их оседание на эндокард. Таким образом, для развития эндокардита требуются, как правило, 2 условия:

  • Предшествующая аномалия эндокарда

  • Присутствие микроорганизмов в кровотоке (бактериемия)

Массивная бактериемия или особенно вирулентные микроорганизмы (например, Staphylococcus aureus) вызывает эндокардит нормальных клапанов.

Эндокардиальные факторы

Эндокардит часто поражает клапаны сердца. Основными предрасполагающими факторами являются врожденные пороки сердца Краткий обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies) Врожденный порок сердца является наиболее распространенной врожденной аномалией, которая возникает у почти 1% живорожденных ( 1). Среди врожденных дефектов врожденный порок сердца является ведущей... Прочитайте дополнительные сведения Краткий обзор врожденных сердечно-сосудистых аномалий (Overview of Congenital Cardiovascular Anomalies) , ревматическое поражение клапанов Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной... Прочитайте дополнительные сведения Ревматическая лихорадка , двухстворчатые аортальные клапаны Двустворчатым аортальным клапаном Двустворчатый аортальный клапан – это клапан, в котором присутствуют только две (а не три в норме) створки. Наличие двустворчатого аортального клапана является наиболее распространенной врожденной... Прочитайте дополнительные сведения , кальцинированные аортальные клапаны, пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана (ПМК) Пролапс митрального клапана (ПМК) – это прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. Наиболее распространенная причина – идиопатическая миксоматозная дегенерация... Прочитайте дополнительные сведения Пролапс митрального клапана (ПМК) , гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального... Прочитайте дополнительные сведения Гипертрофическая кардиомиопатия и предшествующий эндокардит. Протезирование клапанов и других внутрисердечных устройств представляет особый риск. Иногда пристеночные тромбы, дефекты межжелудочковой перегородки Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) представляет собой отверстие в межжелудочковой перегородке, приводящее к сообщению между желудочками. Большие дефекты приводят к значительному сбросу... Прочитайте дополнительные сведения Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и область открытого аортального протока Открытый артериальный проток (ОАП) Открытый артериальный проток (ОАП) – сохранение фетальной связи (артериальный проток) между аортой и легочной артерией после рождения. При отсутствии других структурных аномалий сердца или повышенного... Прочитайте дополнительные сведения Открытый артериальный проток (ОАП) подвергаются инфицированию. Ядром инфекции является стерильная фибринозно-тромбоцитарная вегетация, формирующаяся при высвобождении поврежденными эндотелиальными клетками тканевых факторов.

Инфекционный эндокардит чаще всего поражает левые отделы сердца (например, митральный или аортальный клапаны). Примерно в 10–20% случаев поражаются правые отделы (трикуспидальный или пульмональный клапаны). Пациенты, которые используют запрещенные внутривенные препараты, имеют гораздо более высокую частоту правостороннего эндокардита (около 30–70%).

Микроорганизмы

Микроорганизмы, поражающие эндокард, могут попадать из отдаленных очагов инфекции (например, кожный абсцесс, воспаленные или инфицированные десны, инфекция мочевыводящих путей) или через очевидные входные ворота, такие как центральный венозный катетер или места инъекций препаратов. Практически любой чужеродный имплантированный материал (например, желудочковый или перитонеальный шунт, протез) подвергается риску бактериальной колонизации, тем самым становясь источником бактериемии и, следовательно, эндокардита. Эндокардит может быть результатом асимптомной бактериемии, которая, как правило, возникает во время инвазивных стоматологических, медицинских или хирургических вмешательств. Даже чистка зубов и жевание могут приводить к бактериемии (обычно зеленящим стрептококком) у пациентов с гингивитом.

Возбудители различаются в зависимости от места инфекции, источника бактериемии и факторов риска пациента (например, использование запрещенных внутривенных препаратов), но в 80–90% случаев стрептококки и Staphylococcus aureus являются причиной ИЭ. Энтерококки, грам-отрицательные бациллы, микроорганизмы группы HACEK Инфекции, вызываемые бактериями группы HACEK Группа HACEK (виды Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) включает слабовирулентные... Прочитайте дополнительные сведения (Haemophilus, гемофильные бактерии, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae) и грибки являются причиной большинства других случаев. Тем не менее, заболеваемость стафилококковым и энтерококковым эндокардитом увеличивается, а стрептококковым эндокардитом - снижается.

Болезнь протекает в трех стадиях:

  • Бактериемия: микроорганизмы присутствуют в крови

  • Адгезия: микроорганизм присоединяется к аномальному или поврежденному эндотелию с помощью поверхностных адгезинов

  • Колонизация: пролиферация организма вместе с развитием воспаления, что приводит к образованию зрелых вегетаций

Многие из возбудителей образовывают полисахаридные биопленки, которые защищают их от иммунной защиты хозяина и препятствуют проникновению антибиотиков

Патофизиология инфекционного эндокардита

Эндокардит имеет локальные и системные осложнения.

Локальные осложнения

Местные последствия инфекционного эндокардита включают

Для больных с протезированными клапанами характерно развитие абсцессов клапанного кольца, обструктивных вегетаций, абсцессов миокарда и грибковых аневризм, что проявляется клапанной обструкцией, дисфункцией клапана и нарушением проводимости.

Системные осложнения

Системные осложнения эндокардита в первую очередь обусловлены

  • Эмболизация инфицированным материалом из сердечного клапана

  • Иммуно-опосредованные явления (в основном при хронической инфекции)

Поражение правых камер сердца характеризуется развитием септических эмболий легочной артерии, которые могут привести к инфаркту легкого, пневмонии или эмпиеме. Поражение левых камер сердца может приводить к эмболиям любых органов, особенно часто почек, селезенки и центральной нервной системы. Микотические аневризмы могут формироваться в любых крупных сосудах. Часто развиваются эмболии кожи и сетчатки. Вследствие отложения иммунных комплексов развивается диффузный гломерулонефрит.

Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит может иметь вялотекущее, подострое течение или более острое, молниеносное течение с высокой опасностью развития быстрой декомпенсации.

Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ), несмотря на агрессивность, обычно развивается незаметно и прогрессирует медленно (т.е., от нескольких недель до месяцев). Источник инфекции или входные ворота часто не выявляются. Возбудителями ПСЭ чаще всего являются стрептококки (особенно зеленящий, микроаэрофильный, анаэробный, стрептококки группы D и энтерококки), реже причиной могут быть золотистый и эпидермальный стафилококки - S. aureus, Staphylococcus epidermidis, стрептококки Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ранее, Streptococcus defectivus), виды Granulicatella и требовательные к питательным средам виды Haemophilus. Стрептококковый подострый эндокардит часто развивается на пораженных клапанах после асимптомной бактериемии, вследствие инфекций периодонта, гастроинтестинальных и урогенитальных инфекций.

Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно развивается внезапно и прогрессирует быстро (т.е., в течение дней). Источник инфекции или входные ворота часто легко выявляются. Когда инфекция высоко вирулентна или бактериальное воздействие массивно, острый бактериальных эндокардит может поражать нормальные клапаны сердца. Он обычно вызван золотистым стрептококком S. aureus, гемолитическим стрептококком группы А, пневмококком или гонококком.

Эндокардит протезированного клапана (ЭПК) развивается у 2–3% пациентов в течение 1-го года после протезирования клапана и в 0,5%/год в последующие годы. Чаще развивается после замены аортального клапана, нежели митрального и в одинаковой степени поражает как механические, так и биологические протезы. Раннее начало инфекции (< 2 месяцев после хирургического лечения) вызвано главным образом инфицированием в ходе операции бактериями, резистентными к противомикробным препаратам (например, S. epidermidis, дифтероиды, колиформные бациллы) или грибками (например, виды Candida, виды Aspergillus). Позднее начало инфекции происходит в основном в результате контаминации низко-вирулентными организмами во время оперативного вмешательства или при транзиторных бессимптомных бактериемиях, чаще всего благодаря попаданию стрептококка; S. epidermidis; дифтероидов; и требовательной к средам грамотрицательной палочки видов Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, и Cardiobacterium hominis.

Симптомы и признаки инфекционного эндокардита

Клиническая картина зависит от классификации, но она неспецифична.

Подострый септический эндокардит

Первоначально симптомы подострого бактериального эндокардита смазанные: субфебрильная лихорадка (< 39° С), ночные поты, утомляемость, недомогание и потеря веса. Возможны озноб и артралгии. Симптомы клапанной недостаточности могут быть первым признаком, ведущим к постановке диагноза. Первоначально менее чем () у 15% пациентов наблюдается лихорадка или шумы в сердце, но со временем оба эти симптома развиваются практически у всех больных. Объективное исследование может выявлять бледность, лихорадку, изменение ранее существовавшего шума или появление шума новой регугитации и тахикардию.

Эмболия сетчатки может вызвать округлые или овальные геморрагические повреждения сетчатки с маленьким белым центром (пятна Рота). Кожные проявления включают петехии (на верхней половине туловища, конъюнктиве, слизистых оболочках и дистальных отделах конечностей), болезненные красные подкожные узелки на или возле кончиков пальцев (узелки Ослера), безболезненные геморрагические пятна или папулы на ладонях и подошвах (пятна Джейнуэя) и подногтевые кровоизлияния. Около 35% пациентов имеют поражение центральной нервной системы (ЦНС), включая транзиторные ишемические атаки Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга... Прочитайте дополнительные сведения , инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) , токсическую энцефалопатию (из-за инфекционных микроэмболов) и при разрыве микотической аневризмы ЦНС – абсцесс мозга и субарахноидальное кровоизлияние. Почечная эмболия может быть причиной болей в поясничной области и, реже макрогематурии. Селезеночная эмболия может вызывать боли в верхнем левом квадранте живота. Длительная инфекция может приводить к спленомегалии или утолщению концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» и ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».

Кожные проявления инфекционного эндокардита
Конъюнктивальное кровоизлияние при инфекционном эндокардите

Острый бактериальный эндокардит и эндокардит искусственного клапана

Симптомы и признаки острого бактериального эндокардита и эндокардита искусственного клапана аналогичны симптомам подострого бактериального эндокардита, но его течение более быстрое. Лихорадка почти всегда выявляется в начале заболевания, у пациентов имеются симптомы интоксикации; иногда развивается септический шок Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения . Сердечные шумы выявляются первоначально примерно у 50–80% пациентов и со временем у >90%. Редко развивается гнойный менингит.

Правосторонний эндокардит

Диагностика инфекционного эндокардита

  • Посев крови

  • Эхокардиография, иногда – другие методы получения изображения

  • Клинические критерии

Так как клиническая картина неспецифична, вариабельна и может развиться незаметно, диагностика требует высокой настороженности. Эндокардит следует подозревать у пациентов с лихорадкой без явных причин инфекции, особенно если есть шум в сердце. Настороженность в плане ИЭ должна быть очень велика в том случае, если имеются положительные результаты посева крови у пациентов с патологией клапанов сердца, у пациентов, которым недавно выполнялись инвазивные процедуры или у тех, кто использует запрещенные внутривенные препараты. Пациенты с доказанной бактериемией должны быть тщательно и многократно обследованы на предмет новых клапанных шумов и признаков эмболии.

Кроме позитивных посевов крови, других специфических лабораторных изменений нет. Установленные инфекционные поражения эндокарда часто приводят к нормохромной нормоцитарной анемии, лейкоцитозу, повышению скорости оседания эритроцитов, увеличению уровня иммуноглобулинов, появлению циркулирующих иммунных комплексов и положительному ревматоидному фактору, но эти изменения не помогают в постановке диагноза. В общем анализе мочи часто выявляется микрогематурия, иногда эритроцитарные цилиндры, пиурия или бактериурия.

Идентификация организмов

  • Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам жизненно необходимы для определения тактики лечения.

При подозрении на эндокардит следует получить 3 образца крови для культивирования (по 20 мл каждый), в идеале с разницей > 6 часов (при наличии симптомов острого бактериального эндокардита - 2 образца в течение первых 1-2 часов). Каждый новый забор крови должен быть произведен путем отдельной венепункции (т.е., не из ранее установленных внутрисосудистых катетеров). Забор крови на посев не должен ограничиваться периодом озноба или лихорадки, потому что у большинства пациентов наблюдается постоянная бактериемия. При эндокардите и в отсутствие предшествовавшей антибиотикотерапии все 3 посева образцов крови положительны, поскольку бактериемия продолжается; по крайней мере, 1 посев крови положительный в 99% случаев. Необходимо избегать преждевременного использования эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с приобретенными или врожденными пороками во избежание эндокардитов с негативными посевами крови. Если ранее проводили антибактериальную терапию, следует также получить результаты гемокультуры, однако они могут быть отрицательными.

Посевы крови требуют 3–4-недельной инкубации для определенных микроорганизмов; однако некоторые запатентованные автоматически мониторирующие культуральные системы могут идентифицировать позитивные культуры в течение недели. Другие микроорганизмы (например, Aspergillus) могут не выявляться при посевах крови. Некоторые микроорганизмы (например, виды Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia psittaci, Brucella) требуют серологической диагностики; другие микроорганизмы (например, Legionella pneumophila) требуют специальную культуральную среду или полимеразную цепную реакцию (например, Tropheryma whippelii). Негативные результаты посевов крови могут быть следствием первичной антибактериальной терапии, инфицированности микроорганизмами, которые не растут на стандартных питательных средах, или указывать на другой диагноз (например, неинфекционный эндокардит, миксома предсердия с эмболиями, васкулит).

Методы визуализации

Трансторакальную эхокардиографию Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикуспидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует... Прочитайте дополнительные сведения Эхокардиография (ТТЭ) следует провести на начальном этапе. Она имеет чувствительность от 50 до 90% и специфичность > 90%. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) позволяет выявить столь мелкие вегетации, которые невозможно увидеть при ТТЭ. Она имеет чувствительность от 90 до 100%.

Чреспищеводную эхокардиографию следует проводить при таких случаях:

  • Пациенты с протезированым клапаном (при этом чувствительность ТТЭ ограничена)

  • Трансторакальная эхокардиография не является диагностической

  • Диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически (проводится для выявления перфораций, абсцессов и свищей)

Серийное ТЭЭхоКГ позволяет диагностировать осложнения, которые развиваются во время лечения, например, увеличение размера вегетации или формирование абсцесса.

КТ используется при необходимости четкого определения всех параклапанных абсцессов и выявления микотических аневризм. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) увеличивает чувствительность модифицированных критериев Дюка, не уменьшая специфичность. Она особенно полезна при инфекции, связанной с имплантированными устройствами, где визуализация затруднена металлическим затенением и послеоперационными изменениями (1 Справочные материалы по диагностике Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ). ПЭТ-сканирование также выявляет экстракардиальные инфекции, такие как септическая эмболия, и является новым инструментом для диагностики эндокардита, возникающего в протезах и внутрисердечных устройствах. В настоящее время патологии, выявленные при КТ и ПЭТ включены в Европейские рекомендации в качестве основных критериев (2 Справочные материалы по диагностике Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ).

Была предложена рутинная визуализация головного мозга, поскольку до 60% пациентов имеют клинически бессимптомные поражения. Её польза для определения прогноза и лечения пока не определена.

Диагностические критерии

Инфекционный эндокардит достоверно диагностируется, когда микроорганизмы выявляются гистологически (или культурально) в эндокардиальных вегетациях, полученных в ходе операции на сердце, эмболэктомии или аутопсии. Так как вегетации обычно недоступны для исследования, существуют разнообразные клинические критерии для установления диагноза. К ним относятся Пересмотренные критерии Дюка (3 Справочные материалы по диагностике Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике - с чувствительностью и специфичностью > 90%—см. таблицы Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита в соответствии с пересмотренными критериями Дюка Диагностические требования к диагнозу инфекционного эндокардита в соответствии с пересмотренными критериями Дюка а также Модифицированные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита Пересмотренные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита  Пересмотренные клинические критерии Дюка для диагностики инфекционного эндокардита ) и модифицированные критерии Европейского общества кардиологии (ESC) 2015 года (2 Справочные материалы по диагностике Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ).

Критерии ESC аналогичны модифицированным критериям Дюка, но в качестве основных критериев включают результаты расширенной визуализации как указано далее:

  • Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула, клапанная перфорация или аневризма или новое частичное раскрывание створок искуссвенного клапана, которые выявлены при эхокардиографии

  • Аномальная активность вокруг искусственного клапана (имплантированного > 3 месяцев до этого), обнаруженная при ПЭТ/КТ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ)/КТ с лейкоцитами, меченными радиоактивными изотопами

  • Околоклапанные поражения, выявленные при КТ сердца

Критерии ESC также отличаются от малых модифицированных критериев Дюка, детализируя, что только лишь выявление бессимптомных сосудистых явлений при визуализации является достаточным.

Таблица
Таблица

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029

  • 2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.

  • 3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

Прогноз при инфекционном эндокардите

В целом, внутрибольничная смертность при эндокардите составляет 15–20%, а годовая смертность приближается к 40% (1 Справочные материалы по прогнозу Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по прогнозу ). Без лечения инфекционный эндокардит всегда имеет летальный исход. Даже при лечении летальный исход более вероятен и прогноз хуже у пожилых людей и у людей, имеющих

  • Инфекция резистентными организмами

  • Основное заболевание

  • Длительная задержка лечения

  • Поражение аортального клапана или нескольких клапанов

  • Крупные вегетации

  • Полимикробная бактериемия

  • Инфекция искусственного клапана

  • Микотические аневризмы

  • Абсцесс клапанного кольца

  • Основные эмболические осложнения

Септический шок Сепсис и септический шок Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое... Прочитайте дополнительные сведения чаще всего возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, острой почечной недостаточностью, инфекцией, вызванной S. aureus, наличием вегетаций > 15 мм, а также при наличии признаков персистирующей инфекции. Смертность при эндокардите, вызванном зеленящим стептококком без серьезных осложнений составляет < 10%, но достигает практически 100% при эндокардите, вызванном Aspergillus после хирургического вмешательства на искусственном клапане.

При правостороннем эндокардите прогноз лучше чем при левостороннем, т.к. дисфункция трикуспидального клапана переносится лучше, отсутствуют системные эмболии, а также правосторонний эндокардит, вызванный S. aureus, лучше реагирует на антимикробную терапию.

Справочные материалы по прогнозу

  • 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

Лечение инфекционного эндокардита

  • Антибиотики внутривенно (с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам)

  • Иногда выполняется хирургическая санация, пластика или замена клапана

  • Оценка состояния и лечение зубов (для минимизации оральных источников бактериемии)

  • Удаление потенциального источника бактериемии (например, внутренних катетеров, устройств)

  • Отказ от антикоагулянтов у пациентов с церебральной эмболией

Лечение состоит в длительном курсе антибактериальной терапии (1 Справочные материалы по лечению Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Хирургическое лечение может потребоваться при развитии механических осложнений или резистентности возбудителя. Как правило, антибиотики вводятся внутривенно. Так как курс терапии обычно длится от 2 до 8 недель, то часто внутривенная антибактериальная терапия проводится амбулаторно.

Любые очевидные источники бактериемии должны быть санированы: некротические массы удалены, абсцессы дренированы, чужеродные материалы и инфицированные устройства удалены. Людям с инфекционным эндокардитом необходимо проверяться у стоматолога и лечить заболевания полости рта, которые могут вызывать бактериемию и последующий эндокардит. Имеющиеся внутривенные катетеры (особенно центральный венозный катетер) должны быть заменены. Если эндокардит персистирует у пациента с недавно установленным центральным венозным катетером, он также должен быть удален. Микроорганизмы в составе биопленок, адгезированных на катетерах и других устройствах, могут быть резистентны к антибактериальной терапии, вследствие этого возникает рецидив болезни. Если вместо болюсного введения препаратов используется непрерывная инфузия, она не должна прерываться на длительный срок.

Режимы антибактериальной терапии

Препараты и дозы зависят от микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. (Для уточнения типичных схем лечения см. таблицу Некоторые схемы антибиотикотерапии при эндокардитах Некоторые антибактериальные режимы при эндокардите в США Некоторые антибактериальные режимы при эндокардите в США ).

Хотя состояние большинства пациентов достаточно стабильно, чтобы дождаться результатов бакпосева, у тяжелобольных пациентов может потребоваться эмпирическая антибактериальная терапия до идентификации организма. Антибиотики не следует назначать до тех пор, пока не будет получены адекватные результаты бакпосева образцов крови (минимально, обычно, 2 или 3 образца из разных мест с интервалом более 1 часа). Антибиотики должны быть широкого спектра действия для охвата всех вероятных организмов, которые, как правило, включают чувствительные и резистентные стафилококки, стрептококки и энтерококки. Эмпирические схемы антибиотикотерапии должны отражать местные закономерности инфекции и антибиотикорезистентности; однако типичные примеры охвата антибиотиками широкого спектра действия могут включать

  • Собственные клапаны: Ванкомицин от 15 до 20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов (доза не более 2 г)

  • Искусственный клапан: ванкомицин от 15 до 20 мг/кг внутривенно каждые 8-12 часов (но не более 2 г на одну дозу) плюс гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов плюс цефепим 2 г внутривенно каждые 8 часов или имипенем 1 г внутривенно каждые 6-8 часов (максимальная доза 4 г в сутки)

Эмпирическую схему терапии необходимо скоррегировать на основании результатов посева культуры как можно скорее.

Таблица

Пациенты, которые используют запрещенные внутривенные препараты, часто не соблюдают лечение, используют внутривенные линии доступа не за назначением и, как правило, слишком рано покидают больницу. Для таких пациентов возможен короткий курс внутривенной терапии или (что менее предпочтительно) пероральной терапии. Для правостороннего эндокардита, вызванного метициллин-чувствительным S. aureus, применение нафциллина 2 г внутривенно каждые 4 часа с гентамицином 1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель эффективно в такой же степени, как и 4-х-недельный режим ципрофлоксацина 750 мг 2 раза в день перорально с рифампином 300 мг перорально внутрь 2 раза в день. Левосторонние эндокардиты не поддаются лечению 2-х-недельными курсами терапии.

В отношении левостороннего эндокардита, согласно действующим указаниям, рекомендуется 6-недельная парентеральная антибиотикотерапия. Однако недавнее многоцентровое рандомизированное открытое исследование неосложненного левостороннего эндокардита показало, что переход на пероральные антибиотики (после минимум 10 дней парентеральной терапии) по эффекту не уступает продолжению парентеральной терапии. К тому же, была сокращена продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, переведенных на пероральную терапию. Этот подход может снизить психологический стресс и некоторые риски, присущие долговременной парентеральной терапии в стационаре (2 Справочные материалы по лечению Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Хирургическое лечение при эндокардите

Для лечения инфекционного эндокардита иногда необходимо хирургическое вмешательство (некрэктомия, пластика клапана или замена клапана) (3 Справочные материалы по лечению Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Хирургическое вмешательство, как правило, показано при

  • Пациенты с сердечной недостаточностью (особенно с эндокардитом протезированного, аортального или собственного митрального клапана, а также с отеком легких или кардиогенным шоком)

  • Пациентам с неконтролируемой инфекцией (с персистирующей инфекцией, инфекцией грибковыми или резистентными организмами, рецидивирующим эндокардитом искусственных клапанов или эндокардитом, осложненным блокадой сердца, абсцессом, аневризмой, фистулой или увеличивающимися вегетациями)

  • Пациентам с риском развития эмболии (особенно тем, которые имеют эндокардит искусственного, собственного аортального или митрального клапанов и крупные вегетации [в Соединенных Штатах определяют как > 10 мм] или тем, у кого наблюдается рецидивирующая эмболия). Раннее хирургическое вмешательство у таких пациентов снижает риск эмболических осложнений.

Сроки проведения оперативного вмешательства зависят от клинической ситуации. Если сердечная недостаточность, вызванная поражением, которое поддается лечению, усугубляется (особенно если возбудителем являются S. aureus, грамотрицательные палочки или грибы), оперативное вмешательство показано только после проведения антибактериальной терапии в течение 24–72 часов.

При эндокардите с вовлечением имплантированного электронного устройства сердца требуется полное извлечение кардиостимулятора или дефибриллятора, включая все провода и генератор.

Правосторонний эндокардит обычно лечат консервативно. Если необходимо хирургическое вмешательство (в связи с сердечной недостаточностью или отсутствием терапевтического ответа), то пластика клапана считается предпочтительнее замены для того, чтобы избежать будущей инфекции искусственного клапана, что связано с продолжением в/в потребления наркотиков.

Хирургическое вмешательство обычно откладывают на месяц после внутричерепного кровоизлияния или обширного ишемического инсульта.

Антикоагулянтная терапия

Пациенты, принимающие антикоагулянты, имеют повышенный риск развития геморрагического инсульта и кровотечения в результате неотложных инвазивных процедур. Антикоагулянтная терапия не назначается пациентам с церебральной эмболией, поскольку она увеличивает риск геморрагической трансформации. Решение об отказе от антикоагуляции у других пациентов должно быть основано на относительных рисках геморрагического инсульта и тромбоэмболии (4 Справочные материалы по лечению Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Ответ на лечение

После начала терапии, пациенты с пенициллин – чувствительным стрептококковым эндокардитом обычно отмечают улучшение самочувствия, лихорадка уменьшается в течение 3–7 дней. Лихорадка может быть обусловлена иными причинам, нежели персистенция инфекции (в частности, аллергия на препараты, флебиты, эмболии с развитием инфаркта). Пациенты со стафилококковым эндокардитом обычно отвечают на терапию медленнее. Уменьшение размеров вегетаций можно наблюдать при повторных эхокардиографиях. После окончания терапии следует провести эхокардиографию для того, чтоб установить новый исходный уровень внешнего вида клапанов (включая стерильные вегетации) и недостаточности.

Рецидив обычно возникает в течение 4 недель. Антибактериальная терапия может быть эффективна, но оперативное лечение также может быть показано. У пациентов без протезированных клапанов возобновление клиники эндокардита после 6 после 6 недель обычно связано с новой инфекцией, нежели с рецидивом. Даже после успешной антибактериальной терапии стерильная эмболия и разрывы клапанов могут возникнуть в течение 1 года. Риск рецидива является значительным, поэтому рекомендуется проводить гигиену зубов и кожи постоянно на протяжении всей жизни. Пациентам, которым по какой-либо причине необходима антибактериальная терапия, необходимо провести как минимум 3 забора крови для бактериологического исследования перед началом приема антибиотиков.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.

  • 2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312

  • 3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.

  • 4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018

Профилактика инфекционного эндокардита

Перед оперативным вмешательством на клапанах сердца и по поводу коррекции врожденных пороков рекомендован профилактический осмотр стоматолога и при необходимости лечение.

Также рекомендуются меры по уменьшению внутрибольничной бактериемии, направленные на сдерживание роста заболеваемости ятрогенной бактериемией и последующим эндокардитом.

Профилактика эндокардита при имплантации протезирующих устройств меняется с учетом роста частоты эндокардита, вызванного энтерококками. Профилактика часто включает использование амоксициллина/клавулановой кислоты вместо цефалоспорина.

Гигиена зубов и кожи рекомендованы для общей популяции, но особенно для пациентов с промежуточным (тех, которые имеют поражение собственного клапана) и с высоким риском.

Пациенты с высоким риском

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует антимикробную профилактику пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода в результате инфекционного эндокардита (см. Руководство ACC/AHA). К таким пациентам относятся больные с:

  • Искусственными клапанами сердца, включая транскатетерно имплантированные протезы

  • Простетическими материалами, которые использовали для пластики сердечного клапана (например, кольца для аннулопластики, хорды)

  • Ранее пренесшие инфекционный эндокардит;

  • Больные с некоторыми врожденными пороками сердца (ВПС): некорригированные ВПС синего типа (включая паллиативные шунты), полностью устраненные ВПС в течение первых 6 месяцев после операции, если использовался протезирующий материал или устройство, устраненные ВПС с остаточными дефектами;

  • Пациенты после трансплантации сердца с вальвулопатиями

Процедуры, требующие антибиотикопрофилактики

Большинство процедур, требующих профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском Пациенты с высоким риском Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения Пациенты с высоким риском , являются стоматологическими манипуляциями на деснах, на околоверхушечной зоне зуба или поврежденной слизистой оболочки полости рта. Другие процедуры включают такие манипуляции в области дыхательных путей, при которых происходит рассечение слизистой оболочки, вагинальные роды у некоторых пациенток с высоким риском (пациенты с искусственным клапаном сердца или простетическим материалом, который используется для пластики сердечных клапанов, а также у пациентов с отсутствием пластики и временно облегченными врожденными синими пороками сердца), а также процедуры в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы или опорно-двигательного аппарата, включающие зону с установленной инфекцией (см. таблицу Процедуры, требующие профилактической антибактериальной терапии [Procedures Requiring Antimicrobial Endocarditis Prophylaxis] Процедуры, требующие профилактичекой антибактериальной терапии у пациентов с высоким риском эндокардита, применяющиеся в США Процедуры, требующие профилактичекой антибактериальной терапии у пациентов с высоким риском эндокардита, применяющиеся в США ). Практические рекомендации по профилактике эндокардита различаются в разных географических регионах.

Таблица

Режимы антибактериальной профилактики

Для большинства пациентов и манипуляций эффективен однократный прием антибиотика до процедуры. При стоматологических процедурах и манипуляциях на верхних дыхательных путях используются препараты, эффективные против стрептококков группы вириданс (см. таблицу Рекомендуемая профилактика эндокардита во время стоматологических процедур или процедур на дыхательных путях Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях*  Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях* ). В случае вагинальных родов введите 2г ампициллина в/в или в/м плюс гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 120 мг) в/в, вводят за 30 минут до родоразрешения, а затем ампициллин 1 г в/в или в/м (или амоксициллин 1 г [в виде тригидрата] перорально) через 6 часов.

Таблица

Рекомендованная профилактика эндокардита при выполнении стоматологических процедур и манипуляций на верхних дыхательных путях*

Способ введения

Препарат и доза для взрослых (и детей)

Препарат и доза для взрослых (и детей) с аллергией на пенициллин

Перорально (применяется за 1 час до процедуры)

Амоксициллин 2 г (50 мг/кг)

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг)

или

Цефалексин или Цефадроксил 2 г (50 мг/кг)

или

Азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг)

Парентерально (вводится за 30 минут до процедуры)

Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или внутривенно

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) внутривенно

или

Цефазолин 1 г (25 мг/кг) в/м или внутривенно

* Для пациентов без активной инфекции.

Adapted from Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007.

При манипуляциях, проводимых на желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, и скелетно-мышечных манипуляциях в зонах, затрагивающих инфицированные ткани, выбор антибиотика должен быть основан на индентификации микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Если есть признаки инфекции, но возбудитель не идентифицирован, то при выполнении манипуляций на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах проводимая профилактическая антибактериальная терапия должна быть эффективна против энтерококков (например, амоксициллин или ампициллин или ванкомицин для пациентов с аллергией на пенициллины). Антибиотики для профилактики заболеваний кожи и мышечно-скелетных тканей должны быть эффективными против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков (например, цефалоспорин или ванкомицин или клиндамицин, если вероятна инфекция, вызванная метициллин-резистентными стафилококками).

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36(44):3075–3128, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319

Основные положения

  • Поскольку сердце в норме устойчиво к инфекции, эндокардит возникает в основном тогда, когда имеются предрасполагающие факторы аномалии эндокарда.

  • Предрасполагающие аномалии сердечной мышцы включают врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, бикуспидальный или кальцинированный аортальный клапан, пролапс митрального клапана, гипертрофическую кардиомиопатию, эндокардит в анамнезе и наличие внутрисердечных устройств.

  • Локальные последствия повреждений эндокарда могут проявляться в виде абсцесса миокарда, аномалий проводящей системы сердца и внезапной, значительной регургитации через сердечные клапаны.

  • Системные последствия включают изменения иммунной реакции организма (например, гломерулонефрит) и септическую эмболию, которая может нарушить функцию любого органа, особенно легких (при правостороннем эндокардите), почек, селезенки, центральной нервной системы, кожи и сетчатки (при левостороннем эндокардите).

  • Проведите бакпосев крови и установите диагноз с помощью модифицированных клинических критериев Дюка или Европейского общества кардиологии.

  • Лечение проводят путем длительного применения антибактериальных препаратов; оперативное лечение показано при наличии механических осложнений или резистентных микроорганизмов.

  • Профилактическая антибактериальная терапия проводится у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита, особенно при наличии искусственных сердечных клапанов или после пластики клапанов сердца, после перенесенного инфекционного эндокардита, у пациентов с врожденными заболеваниями сердца или с патологией клапана после трансплантации сердца.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ