Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Фибрилляция предсердий

фибрилляция предсердий

Авторы:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные состояния. Часто имеет место образование тромбов в полости предсердий, которые являются достоверным риском эмболического инсульта. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение включает медикаментозный контроль частоты ритма, профилактику тромбоэмболий при помощи антикоагулянтов и иногда – восстановление синусового ритма при помощи препаратов или кардиоверсии.

Фибрилляция предсердий обусловлена множественными волнами хаотического повторного возбуждения в предсердиях. Тем не менее во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями (обычно легочные вены), которые ответственны за возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии.

Фибрилляция предсердий – одна из наиболее распространенных аритмий, затрагивающая около 2,3 млн взрослого населения США. Лица мужского пола и лица белой расы чаще страдают ФП по сравнению с женщинами и лицами черной расы. фибрилляцией предсердий. Распространенность увеличивается с возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают ФП. Фибрилляция предсердий обычно возникает у пациентов с сердечной патологией.

Осложнения фибрилляции предсердий

Отсутствие сокращений предсердий предрасполагает к образованию тромбов; годовой риск цереброваскулярных эмболических событий около 7%. Риск инсульта выше у пациентов старшего возраста и у пациентов с ревматической патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого желудочка или предшествующими тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут также приводить к некрозу других органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.

Фибрилляция предсердий также может снижать сердечный выброс; отсутствие сокращения предсердий может снижать сердечный выброс при нормосистолии примерно на 10%. Такое снижение обычно хорошо переносится, кроме случаев с повышением частоты сокращений желудочков, когда ритм становится слишком частым (например, > 140 ударов/минуту) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность.

Этиология

Наиболее частыми причинами фибриляции предсердий явялются:

Менее распространенные причины мерцательной аритмии включают:

Идиопатическая первичная фибрилляция предсердий─ это предсердная фибрилляция без установленной причины у пациентов < 60 лет.

Классификация

Пароксизмальная фибрилляция предсердий представляет собой фибрилляцию предсердий, которая обычно длится < 1 недели и купируется самостоятельно с восстановлением нормального синусового ритма. Случаи могут повторяться.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий – это постоянная фибрилляция предсердий, которая длится > 1 недели или требует вмешательства для ее прекращения.

Продолжительная персистирующая форма фибрилляции предсердий длится > 1 года, однако возможность восстановления синусового ритма все-таки существует.

Постоянная фибрилляция предсердий не может быть преобразована в синусовый ритм (под определение попадают также пациенты, для которых было принято решение не пытаться преобразовать ритм в синусовый). Чем дольше существует фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность спонтанного восстановления синусового ритма, а кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном связаны с укорочением рефрактерности предсердий и могут также включать увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения в предсердии или все изменения вместе).

Клинические проявления

Фибрилляция предсердий нередко бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений желудочков очень высока (140–160 уд/минуту). Также симптомы могут быть по типу острого инсульта или повреждения других органов вследствие системных эмболий.

Пульс нерегулярный с потерей a волн югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (ЧСС на уровне верхушечного толчка выше, чем ЧСС, пальпируемая на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма левого желудочка бывает недостаточно для образования волны периферического давления при быстром желудочковом ритме.

Диагностика

  • Электрокардиография (ЭКГ)

  • Эхокардиография

  • Функциональные тесты щитовидной железы

Диагноз фибрилляции предсердий устанавливается с помощью ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:

  • Отсутствие зубцов P

  • Наличие волн f (волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет > 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий обычно лучше всего определяется в отведении V1, при этом не всегда явно выражена во всех отведениях.

  • Нерегулярные неправильные интервалы R-R

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий

Другие нерегулярные ритмы могут напоминать фибрилляцию предсердий на ЭКГ, но могут быть распознаны наличием дискретных P-зубцов или волн трепетания, которые иногда могут быть более заметны при помощи вагусных проб. Тремор мышц или электрические помехи могут выглядеть как f волны, но основной ритм остается регулярным. Фибрилляция предсердий также обусловливает феномен, который имитирует желудочковые экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно возникает, когда короткий RR-интервал следует за длинным RR-интервалом; более длинный интервал удлиняет рефрактерный период инфрагисиальной системы проведения и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография и тиреоидный статус играют важную роль в первичном обследовании. Эхокардиография применяется для оценки структурных изменений сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбоэмболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной эхокардиографии.

Здравый смысл и предостережения

  • ФП с широкими QRS комплексами может быть при синдроме WPW; в таких случаях использование препаратов, блокирующих АВ проведение, может быть смертельно опасным.

Лечение

  • Контроль частоты при помощи препаратов или абляция АВ-узла

  • В некоторых случаях: контроль ритма при помощи синхронизированной кардиоверсии, лекарственных препаратов либо абляции субстрата фибрилляции предсердий

  • Профилактика тромбоэмболий

Если подозревается серьезное основное заболевание, пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий может понадобиться госпитализация; однако пациенты с повторяющимися эпизодами аритмии не требуют госпитализации до тех пор, пока не возникнут другие симптомы, требующие ее проведения. Как только причины фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и профилактике тромбоэмболий.

Контроль частоты желудочковых сокращений

У пациентов с фибрилляцией предсердий любой длительности для контроля симптомов и предотвращения тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется контроль частоты сердечных сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).

Для острых пароксизмов с быстрым ритмом (140–160 ударов в минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах см. в таблице Антиаритмические препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов QRS); данные препараты повышают частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков. Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой). Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться при наличии сердечной недостаточности. Эти препараты могут быть использованы перорально в течение длительного периода контроля частоты сердечных сокращений. Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (в монотерапии или в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.

Здравый смысл и предостережения

  • Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с Wolff-Parkinson-White синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов QRS); данные препараты повышают частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков.

Контроль ритма

Пациентам с сердечной недостаточностью или другими нарушениями гемодинамики, непосредственно связанными со впервые возникшим эпизодом фибрилляции предсердий, показано восстановление синусового ритма с целью улучшения сердечного выброса. В других случаях восстановление фибрилляции предсердий до нормального синусового ритма оптимально, но антиаритмические препараты, используемые для купирования (классов Ia, Ic и III), имеют риск побочных эффектов и могут повышать смертность. Восстановление синусового ритма не означает прекращения приема антикоагулянтной терапии.

Для острой конверсии ритма могут быть использованы синхронизированная кардиоверсия или медикаментозные препараты. Перед попыткой конверсии желудочковый ритм следует удерживать на уровне < 120 уд/минуту, большинству больных должны быть назначены антикоагулянты (для критериев и методов, см. Профилактика тромбоэмболии во время контроля ритма) . Если фибрилляция предсердий длится > 48 часов, больному, как правило, должны быть назначены пероральные антикоагулянты (восстановление ритма, независимо от используемого метода, увеличивает риск тромбоэмболии). Антикоагулянтная терапия рекомендуется на протяжении > 3 недель до кардиоверсии либо на протяжении более короткого периода, если при чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) тромбы в левом предсердии не определяются. Антикоагулянтная терапию необходимо продолжать в течение не менее 4 недель после кардиоверсии. Многие пациенты нуждаются в постоянном приеме антикоагулянтов (см. Долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии).

Здравый смысл и предостережения

  • При фибрилляции предсердий следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового ритма.

    После восстановление синусового ритма не рекомендуется прекращать антикоагулянтную терапию у больных с показаниями к ее назначению.

Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и 360 Дж при необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий в нормальный синусовый ритм у 75 – 90% пациентов, хотя частота рецидивов высока. Эффективность и поддержание синусового ритма после процедуры улучшается с использованием за 24–48 часов до процедуры антиаритмических препаратов классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна у пациентов с непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции предсердий, или фибрилляцией предсердий с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие увеличено (> 5 см), имеет место низкая скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.

Препараты для восстановления синусового ритма во время фибрилляции предсердий включают Ia-класс (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III класс (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) антиаритмиков (см. таблицу Антиаритмические препараты). Эффективность данных препаратов около 50–60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты не следует использовать, пока скорость ЧСС контролируется с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Эти купирующие препараты, предназначенные для приема перорально, также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с помощью бета-блокаторов.

Для некоторых пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида (300 мг для пациентов 70 кг, в остальных случаях – 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов 70 кг, в остальных случаях - 450 мг), что позволяет пациенту самостоятельно реагировать на проявления болезни (подход "таблетка в кармане"). Этот подход может применяться у пациентов без дисфункции синусового и AВ узлов, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200–240 ударов в минуту. При этом потенциальном осложнении частота может быть уменьшена при совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов).

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (ARBs) и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении фибрилляции предсердий до сих пор не определена.

Профилактика тромбоэмболии во время восстановления ритма

Больные, особенно с текущим эпизодом фибрилляции предсердий > 48 часов, в течение нескольких недель после лекарственной терапии или кардиоверсии постоянного тока имеют высокий риск тромбоэмболии. Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, больной должен принимать антикоагулянты в течение 3 недель до и по меньшей мере 4 недели после кардиоверсии, независимо от предполагаемого риска тромбоэмболии для пациента (класс рекомендаций I).

Кроме того, когда начинается терапия антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии (ТПЭ), и, если в левом предсердии или ушке левого предсердия нет тромба, может быть выполнена кардиоверсия c последующей терапией антикоагулянтами в течение не менее 4 недель (класс рекомендаций IIa).

Если кардиоверсия необходима для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов начинается (как только возможно) и продолжается в течение по крайней мере 4 недель.

Если начало текущей фибрилляции предсердий не удается распознать в течение 48 часов, кардиоверсия может быть выполнена без предварительного введения антикоагулянтов в случае, если больной имеет неклапанную фибрилляцию предсердий риск тромбоэмболии не высок. После кардиоверсии лечение антикоагулянтами продолжается в течение 4 недель (класс рекомендации I); однако антикоагуляция может и не понадобиться у пациентов с низким риском тромбоэмболии (класс рекомендаций IIb).

После 4 недель антикоагулянтной терапии некоторым пациентам необходим дополнительный длительный прием антикоагулянтов (см. ниже).

Процедура абляции при фибрилляции предсердий

Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена абляция АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады; в таком случае необходима имплантация постоянного кардиостимулятора. Абляция только одного АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных импульсов, достигающих желудочков, и не требует имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура считается менее эффективной и в настоящее время используется редко.

Процедура абляции с целью изоляции легочных вен от левого предсердия может предотвращать фибрилляцию предсердий без создания АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60–80%) и более высокую частоту осложнений (1–5%). В дополнение, данная процедура чаще проводится у «идеальных» кандидатов – молодые пациенты с устойчивой к медикаментозной терапии ФП без доказанной структурной патологии сердца.

Длительная профилактика тромбоэмболий

При длительном лечении у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий применяются долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от оценки риска инсульта по сравнению с риском кровотечения.

Больные с ревматическим митральным стенозом и искусственными клапанами сердца относятся к высокому риску тромбоэмболии в качестве пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, которые имеют дополнительные факторы риска. Дополнительные факторы риска выявляются с помощью шкалы CHA2DS2 Vasc (см. таблицу Cтепень CHA2DS2-Vasc).

Таблица
icon

Cтепень CHA2DS2-Vasc

Различный

Оценка

Застойная сердечная недостаточность

1

Артериальная гипертензия

1

Возраст ≥ 75 года

2

Сахарный диабет

1

Предшествующий инсульт/транзиторная ишемическая атака (ТИА)

2

Сосудистые заболевания

1

Возраст 65-74 лет

1

Пол (женский)

1

Рекомендации относительно антитромботической терапии при фибрилляции предсердий отличаются в разных регионах. Рекомендации, применяемые на данный момент в США, следующие:

  • Длительный прием пероральных антикоагулянтов рекомендуется для больных с ревматическими митральным стенозом, искусственным клапаном сердца и для больных с неклапанной фибрилляцией предсердий со степенью риска ≥ 2 по шкале CHA2DS2-Vasc (уровень I рекомендаций).

  • Не рекомендован прием антикоагулянтов больным с неклапанной фибрилляцией предсердий и степенью риска, равной 0 по шкале CHA2DS2-Vasc (уровень IIa рекомендаций).

  • Не рекомендуется антикоагулянтная терапия, терапия аспирином или пероральная терапия антикоагулянтами для больных с неклапанной фибрилляцией предсердий и степенью CHA2DS2-VASc 1 (уровень рекомендаций IIb).

  • Пациенты с фибрилляцией предсердий и искусственным клапаном (-ами) получают терапию варфарином.

  • Пациенты с фибрилляцией предсердий и выраженным митральным стенозом получают терапию варфарином.

Для больных с неклапанной фибрилляцикй предсердий, получающих пероральные антикоагулянты, показания класса I даются для варфарина с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) 2,0–3,0 (уровень доказательности А) апиксабана, (уровень доказательности В) дабигатрана, (уровень доказательности В) эдоксабана и (уровень доказательности В) ривароксабиана.

Эти общие рекомендации изменены для больных с более чем умеренными нарушениями функции почек.

Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.

Риск кровотечения у отдельного больного может быть оценен любым из ряда прогностических инструментов, из которых наиболее часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим критерием для определения, изменения и уменьшения риска кровотечения, чем выявление больных с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты

Таблица
icon

Шкала HAS-Bled для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий

Различный

Оценка

Неконтролируемая артериальная гипертензия

1

Нарушение функции почек

1

Нарушение функции печени

1

Инсульт в анамнезе

1

Кровотечение в анамнезе

1

Нестабильное международное нормализованное отношение (МНО) во время терапии варфарином (определяется как время в терапевтическом диапазоне менее 60%)

1

Пожилой возраст (> 65 лет)

1

Использование препаратов (определяется как сопутствующий прием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) или антитромбоцитарного препарата)

1

Употребление алкоголя (определяется как > 8 порций алкоголя в неделю)

1

Основные положения

  • Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть эпизодическим или продолжительным; могут иметь место пароксизмы тахикардии.

  • Комплексы QRS обычно узкие; широкие комплексы могут возникать при внутрижелудочковых нарушениях проведения или при синдроме WPW.

  • Пациентам следует выполнить электрокардиографию, эхокардиографию и провести исследования функции щитовидной железы.

  • Частота сердечных сокращений обычно поддерживается на < 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).

  • Восстановление синусового ритма не так важно, как контроль частоты сердечных сокращений; наличие синусового ритма не означает отсутствие необходимости приема антикоагулянтной терапии, но может помочь пациентам с симптомной ФП или гемодинамическими последствиями (например, сердечная недостаточность); синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты могут быть использованы.

  • Антикоагулянтная терапия обычно необходима до проведения кардиоверсии.

  • Длительное применение антикоагулянтной терапии для предотвращения возникновения инсульта необходимо у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Дополнительная информация

  • January CT, Wann S, Alpert JS, et al: 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force of Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 130:2071-2104, 2014.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ