Стенокардия

Поскольку характеристика стенокардии обычно предсказуема у каждого конкретного пациента, любые изменения в характере ангинозных приступов (т.е., появление стенокардии покоя, новый приступ стенокардии, увеличение интенсивности приступов) следует воспринимать серьезно, особенно при тяжелом течении стенокардии (т.е., класса 3 или 4 согласно классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний). Такие изменения называются нестабильной стенокардией и требуют незамедлительной диагностики и лечения.

У пациентов, страдающих от ишемической болезни сердца (особенно, у пациентов с сахарным диабетом), может развиться ишемия миокарда без каких-либо клинических проявлений. Безболевая ишемия иногда проявляется как преходящие бессимптомные изменения интервала ST-T, которые отмечаются при нагрузочном тестировании или в процессе 24-часового Холтеровского мониторирования. Радионуклидные исследования могут иногда подтвердить наличие асимптомной ишемии миокарда во время физического или эмоционального стресса. Безболевая ишемия и стенокардия могут сосуществовать, проявляясь в разное время. Прогноз зависит от тяжести ишемической болезни сердца.

Регистрация ЭКГ показана в случае наличия типичных клинических проявлений – приступов дискомфорта за грудиной при нагрузках. Поскольку в покое ангинозный приступ прекращается, бывает сложно зарегистрировать ЭКГ непосредственно во время приступа, исключая случаи выполнения стресс-теста.

Если провести ЭКГ во время приступа стенокардии, она может показать обратимые ишемические изменения:

• Дискоордантность комплекса QRS с зубцом Т

• Депрессия сегмента ST (наиболее часто)

• Подъем сегмента ST

• Уменьшение высоты зубца R

• Нарушения внутрижелудочковой проводимости или проводимости ножек пучка Гиса

• Аритмия (обычно желудочковые экстрасистолы)

В период между приступами стенокардии ЭКГ (и обычно функция ЛЖ) в состоянии покоя остается нормальной у 30% больных с типичным анамнезом стенокардии, даже при наличии трехсосудистого артериального поражения коронарного русла. У 70% пациентов на ЭКГ есть признаки перенесенного ИМ, гипертрофии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Наличие изменений на ЭКГ в состоянии покоя не является достаточным фактором для постановки или опровержения предполагаемого диагноза.

Проведение Стресс-тестирования необходимо для

• Подтверждения диагноза

• Оценки тяжести заболевания

• Определения адекватного уровня физической нагрузки для пациента

• Помощи в предварительной оценке прогноза заболевания

При установлении клинического или рабочего диагноза нестабильной стенокардии проведение раннего стресс-теста противопоказано.

ЭКГ с физической нагрузкой проводится в том случае, если у пациента в состоянии покоя нормальные показатели ЭКГ и он может выполнить физические упражнения. У мужчин с типичным дискомфортом в груди во время нагрузок нагрузочная проба имеет специфичность 70% и чувствительность 90%. Чувствительность метода такая же у женщин, однако специфичность ниже, особенно у женщин менее 55 лет (менее 70%). При этом у женщин, страдающих ИБС, чаще выявляются изменения на ЭКГ в покое по сравнению с мужчинами (32 и 23%). Несмотря на высокую чувствительность при проведении пробы с физической нагрузкой, возможны ложноотрицательные результаты при тяжелых формах ИБС (стволовое или трехсосудистое поражение). Положительный тест является основанием для дальнейших исследований. У пациентов с атипичной клиникой отрицательная нагрузочная проба обычно исключает стенокардию и ИБС.

Метод стресс-визуализации миокарда выполняется в условиях, когда ЭКГ в состоянии покоя имеет ненормальные показатели, потому что ложноположительные сдвиги сегмента ST являются частым явлением для ЭКГ с нагрузкой. Могут использоваться физические упражнения или нагрузка фармакологическими препаратами (например, инфузии добутамина и дипиридамола). Методы визуализации включают: ЭхоКГ стресс-тест, визуализацию перфузии миокарда с однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или ПЭТ и стресс-МРТ. Выбор визуализирующей методики зависит от ее доступности в клинике и опыта исследователей. Визуализирующие методики позволяют оценить сократительную функцию ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку, идентифицировать участки ишемии, инфаркта миокарда и жизнеспособного миокарда, определить локализацию и распространенность зоны риска. Стресс-эхокардиография, кроме того, позволяет диагностировать митральную регургитацию, связанную с ишемической дисфункцией папиллярных мышц.

Коронарная ангиография является стандартной методикой в диагностике ишемической болезни сердца, но не всегда необходима для подтверждения диагноза. В первую очередь она показана для определения локализации и тяжести поражения коронарного русла; данная информация необходима для планирования тактики реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]). Также КГ необходима для получения информации о коронарном русле в случае трудовой экспертизы или выработки рекомендаций по изменению образа жизни (прекращение работы, занятий профессиональным спортом). Хотя ангиография прямо не указывает на гемодинамическую значимость коронарных поражений, физиологически значимой считается такая обструкция, при которой диаметр просвета уменьшается на > 70%. При уменьшении диаметра < 70% стенокардия обычно не развивается, если нет спазма или тромбоза.

Внутрисосудистый ультразвук позволяет получить информацию о структуре коронарных артерий. Для этого ультразвуковой датчик помещают внутрь прсвета коронарной артерии во время выполнения ангиографии. Данное исследование предоставляет больше информации о состоянии коронарных артерий, чем другие методики; оно показано, если характер поражений неясен или при несоответствии степени тяжести заболевания его симптоматике. В сочетании с ангиопластикой, этот метод помогает обеспечить оптимальное размещение стентов.

Проводник катетера с датчиком кровотока или давления может использоваться для оценки кровотока в стенозных участках. Этот показатель выражается в виде фракционного резерва кровотока (ФРК), который представляет собой отношение максимального потока в стенозированном участке к величине нормального максимального потока. Данные измерения кровотока наиболее полезны при оценке необходимости проведения ангиопластики или АКШ у пациентов с поражением неуточненной степени тяжести (стеноз от 40 до 70%). ФРК 1,0 считается нормальным, в то время как ФРК < 0,75-0,8 указывает на ишемию миокарда. При поражениях с ФРК > 0,8 установка стентов считается нецелесообразной.

Визуальные исследования, сделанные в состоянии покоя, могут дать оценку состоянию коронарных артерий.

Электронно-лучевая КТ позволяет определить количество кальция в составе атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Кальциевый индекс корреллирует с риском развития заболеваний коронарных артерий Однако этот индекс не коррелирует напрямую с потребностью в выполнении ЧКВ или АКШ, поскольку накопление кальция не является обязательным индикатором выраженного стеноза. На основе полученных данные Американская ассоциация сердца рекомендует выполнение КТ только для ограниченных групп пациентов и в сочетании с анализом клинических и анамнестических данных для оценки риска смерти или нефатального ИМ (1). Эти группы могут включать бессимптомных пациентов с промежуточной 10-летней оценкой риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (10–20%) и пациентов с симптоматическими проявлениями заболевания, имеющих сомнительные результаты стресс-теста. Применение электронно-лучевой КТ особенно важно для исключения серьезных коронарных заболеваний у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с атипичной симптоматикой, нормальным уровнем тропонина и низкой вероятностью гемодинамически значимой ишемической болезни сердца. Для этих пациентов, как и при амбулаторном приеме, могут использоваться неинвазивные методы тестирования.

Мультисрезовая компьютерно-томографическая (МСКТ) коронарная ангиография обладает рядом преимуществ и может точно определить сужение в коронарном русле. Исследование не является инвазивным, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в оценке сужений коронарного русла, оценке работоспособности стентов и шунтов, может показывать анатомию венозной системы сердца, а также может оценивать количество кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. Также возможна оценка фракционного резерва кровотока (ФРК) по значимым очагам и оценка ишемии конкретных очагов поражения (2). К негативным сторонам исследования можно отнести высокую дозу ионизирующего излучения, а также невозможность выполнения исследования при ЧСС > 65 ударов в минуту, нарушениях сердечного ритма, беременности. Кроме того, для выполнения исследования необходимо, чтобы пациент мог задержать дыхание на 15–20 секунд 3–4 раза за исследование.

К показаниям для МСКТ-коронарной ангиографии относятся:

• Пациенты высокого риска, у которых заболевание протекает бессимптомно, или пациенты с типичной или атипичной стенокардией, у которых тесты на физическую нагрузку показывают неубедительные результаты, не могут проходить тесты на физическую нагрузку или которым требуется проведение обширного оперативного вмешательства не на сердце

• Пациенты, у которых инвазивная коронарная ангиография не смогла установить положение крупной коронарной артерии или трансплантата

МРТ сердца неоценим в обследовании при многих аномалиях сердца и крупных сосудов. При исследовании ИБС МРТ может использоваться в нескольких режимах, что позволяет напрямую визуализировать коронарные стенозы, оценить кровоток в коронарных артериях, исследовать перфузию миокарда и его метаболизм, оценить нарушения движения стенок во время стресс-теста, а также определить жизнеспособность миокарда после перенесенного ИМ.

Показаниями для МРТ сердца являются определение структурных и функциональных показателей сердца и оценка жизнеспособности миокарда. МРТ сердца, стресс-МРТ для оценки перфузии миокарда и количественный анализ коронарного кровотока, также могут быть показаны для диагностики и оценки риска у пациентов с установленным либо предполагаемым диагнозом ИБС.

1. 1. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005

2. 2. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029

Основные цели при лечении стенокардии:

• Купирование острых симптомов

• Предотвращение или уменьшение ишемии

• Предотвращение будущих ишемических событий

(См. также Терапия при ишемической болезни сердца [Drugs for Coronary Artery Disease]).

Наиболее эффективным способом облегчения симптомов во время острого приступа является сублингвальный прием нитроглицерина.

Нитроглицерин – мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое артериальное давление и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда – главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде. Сублингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5–3 мин, полное купирование приступа происходит минут через 5, а эффект длится до 30 мин. Прием может быть повторен через 4–5 минут до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки или аэрозоль нитроглицерина в доступном месте, чтобы быстро использовать в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро портится, целесообразно приобретать его в небольшом количестве, но часто.

Для профилактики ишемии используется несколько классов препаратов:

• Антиагрегантные препараты: у всех пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца, а также при высоком риске развития ИБС

• Бета-адреноблокаторы: применяются у большинства пациентов при отсутствии противопоказаний или непереносимости

• Нитраты длительного действия: при необходимости

• Блокаторы кальциевых каналов: при необходимости

Антитромбоцитарные препараты блокируют агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота связывается необратимо с тромбоцитами и ингибирует циклооксигеназу и агрегацию тромбоцитов. Другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель, прасугрель и тикагрелор) блокируют аденозин-дифосфат-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Эти препараты могут уменьшать риск ишемических осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть), однако наибольшей эффективности достигают при их одновременном назначении с аспирином. Пациенты с противопоказаниями к какому-либо препарату должны получать другой препарат из группы дезагрегантов.

Бета-блокаторы уменьшают проявления стенокардии и предотвращают инфаркт и внезапную смерть лучше, чем другие препараты. Бета-блокаторы блокируют симпатическую стимуляцию сердца, уменьшают систолическое артериальное давление, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс, таким образом, уменьшая потребность миокарда в кислороде и увеличивая устойчивость к физической на­грузке. Бета-блокаторы также повышают порог развития фибрилляции желудочков. Большинство больных хорошо переносят β-адреноблокаторы. Многие бета-адреноблокаторы доступны и эффективны. Дозу подбирают путем ее постепенного увеличения, до по­явления брадикардии или побочных эффектов. Пациентам, которые не переносят бета-адреноблокаторы, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (такие как дилтиазем, верапамил). Пациентам с риском непереносимости бета-адреноблокаторов (например, страдающим бронхиальной астмой) можно назначать кардиоселективные бета-блокаторы (например, бисопролол), однако в этом случае необходимо исследование функции внешнего дыхания до и после назначения препарата с целью выявления медикаментозного бронхоспазма.

Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрескожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения максимальной дозы бета-блокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. Нитраты для приема внутрь включают изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1–2 часа и длится от 4 до 6 часов. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие трансдермально, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду. Пластыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 часа после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18–24 часов. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск инфаркта миокарда наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8–10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Для изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата может требоваться 12-часовой промежуток. Пролонгированные формы выпуска изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности при применении 1 раз в день.

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при гипертонии или коронарном спазме. Различные типы блокаторов кальциевых каналов имеют разные эффекты. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и ассоциируются с увеличением смертности у пациентов с ИБС; их не следует назначать в качестве монотерапии для лечения стабильной стенокардии. Дигидропиридины длительного действия менее склонны к увеличению ЧСС, их наиболее часто используют в сочетании с бета-адреноблокаторами. В группе дигидропиридинов длительного действия самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, который можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, блокаторы кальциевых каналов другого типа, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать в качестве монотерапии больным с непереносимостью бета-адреноблокаторов или страдающих астмой и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Ранолазин – блокатор натриевых каналов, который может быть использован для лечения хронической стенокардии. Поскольку ранолазин также может удлинять сегмент QT, его, как правило, назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Головокружение, головная боль, запор и тошнота – наиболее распространенные побочные эффекты.

Ивабрадин является ингибитором синусового узла, который снижает переносимый в клетку катионами натрия/калия по определенному ионному каналу (так называемому f-каналу) ток в клетках синусового узла, тем самым замедляя частоту сердечных сокращений без снижения сократительной способности. Он может быть использован для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-блокаторы, или в комбинации с бета-блокаторами у пациентов, с недостаточным контролируем только на бета-блокаторах и у которых частота сердечных сокращений составляет > 60 ударов/минуту.

Реваскуляризация как с помощью ЧКВ (например ангиопластика, стентирование) так и с помощью АКШ, должна быть предложена в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне медикаментозного лечения, снижения качества жизни, а также при наличии анатомических признаков поражения коронарного русла (замеченных при ангиографии), подвергающих пациента высокому риску смертности. Выбор между ЧКВ и АКШ основан на анатомических особенностях поражения коронарного русла, опыте хирурга и медицинского центра, а также, отчасти, предпочтений пациента (1).

Проведение ЧКВ предпочтительно в случае поражения 1 или 2 сосудов с подходящей морфологией повреждений и все чаще используется для лечения трехсосудистого поражения. Сужения коронарных артерий большой протяженности, а также с вовлечением бифуркаций сосудов снижают вероятность успешного выполнения ЧКВ. Однако, за последние годы наблюдается значительное развитие технологий ЧКВ, что позволяет выполнять вмешательства и при сложной морфологии поражений коронарных артерий.

Операция АКШ является высокоэффективной у некоторых групп пациентов со стенокардией. АКШ превосходит ЧКВ у больных сахарным диабетом и у пациентов с множественным поражением артерий, пригодных для трансплантации. Идеальным кандидатом для данной операции является пациент, имеющий тяжелую стенокардию и локальные поражения коронарного русла или страдающий сахарным диабетом. Около 85% пациентов отмечают исчезновение или значительное облегчение ангинозного синдрома. При выполнении нагрузочной пробы отмечается положительная корреляция между увеличением переносимости нагрузок и работоспособностью шунтов. Однако толерантность к нагрузке может оставаться высокой также в случае закрытия шунтов.

Выполнение операции АКШ снижает смертность в группе пациентов с поражением ствола ЛКА, с трехартериальным поражением коронарных артерий и сниженной функцией левого желудочка, а также у части больных с двухартериальным поражением. Однако у пациентов с легкой и умеренной стенокардией (класс 1 или 2 по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний) или трехсосудистым поражением и хорошей функцией желудочка АКШ лишь незначительно улучшает выживаемость. ЧКВ все шире используется при лечении незащищенного стеноза ствола левой венечной артерии (т.е., без наличия трансплантата левой передней нисходящей артерии или огибающей артерии), с результатами по истечению года, аналогичными АКШ. В некоторых исследованиях у пациентов с сахарным диабетом и поражениями проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии (ПМЖВ) показаны лучшие, по сравнению с ЧКВ, долгосрочные результаты после АКШ. У пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий не наблюдается различий в смертности между группами медикаментозного лечения, АКШ и ЧКВ, исключение составляет лишь подгруппа больных с проксимальным поражением ПМЖВ – у них реваскуляризация ассоциирована со снижением смертности.

1. 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006