Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Стенокардия

Авторы:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве случаев приступы стенокардии развиваются на фоне физического или эмоционального напряжения и проходят в покое или после сублингвального приема нитроглицерина. Диагноз заболевания устанавливается на основе клинических проявлений, изменений на ЭКГ и различных методик визуализации ишемии миокарда. Лечение может включать антитромбоцитарные препараты, нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы АПФ, статины, ЧКВ или операцию АКШ.

Этиология

Стенокардия возникает в том случае, если

  • рабочая нагрузка, выполняемая сердцем, превышает способность коронарных артерий доставлять необходимое количество оксигенированной крови

Такое несоответствие между доставленным количеством оксигенированной крови и необходимым количеством кислорода может наблюдаться при сужении артерий. Сужения в коронарных артериях в большинстве случаев связаны с атеросклерозом, однако могут быть следствием спазма коронарных артерий или, редко, эмболии коронарных артерий. Острый тромбоз коронарной артерии также может быть причиной стенокардии в случае частичной или транзиторной обструкции, однако в большинстве случаев он приводит к развитию острого инфаркта миокарда (ИМ).

Поскольку потребность миокарда в кислороде в основном детерминирована такими факторами, как частота сердечных сокращений, систолическое напряжение стенки ЛЖ и его сократительная способность, приступы стенокардии в основном развиваются при нагрузке и проходят в покое.

Кроме физических нагрузок, такие состояния, как артериальная гипертензия, аортальный стеноз, аортальная регургитация или гипертрофическая кардиомиопатия, также увеличивают нагрузку на миокард и могут являться причиной синдрома стенокардии. В таких ситуация стенокардия может возникать независимо от наличия атеросклеротического поражения коронарных артерий. Кроме того, при наличии данных состояний отмечается снижение перфузии миокарда из-за увеличения массы миокарда и возникновения диастолической дисфункции, сопровождающейся снижением коронарной перфузии миокарда во время диастолы.

Уменьшение доставки кислорода к миокарду также характерно для таких состояний, как анемия и гипоксия, которые могут инициировать и усиливать стенокардию.

Патофизиология

Стенокардия может быть

  • Стабильной

  • Нестабильный

При стабильной стенокардии соотношение между уровнем нагрузки, увеличением потребности миокарда в кислороде и порогом развития ишемии миокарда относительно предсказуемо.

Нестабильная стенокардия – клиническое усугубление стенокардии (например, стенокардия в покое или увеличение частоты и/или интенсивности эпизодов).

Сужение сосудов при атеросклерозе не является полностью статичным, на величину просвета артерий влияют колебания сосудистого тонуса, присутствующие в норме у всех людей. Установлено, что большинство пациентов переносят приступы стенокардии в утренние часы, когда отмечается повышение сосудистого тонуса. Кроме того, дисфункция эндотелия может способствовать изменениям артериального тонуса: например, в эндотелии, пораженном атеросклерозом, "катехоламиновый всплеск" чаще вызывает сужение кровеносных сосудов, чем их расширение (нормальная реакция).

При возникновении ишемии миокарда происходит снижение pH крови в коронарном синусе, выход ионов калия во внеклеточное пространство, накопление лактата, фиксируются изменения на ЭКГ и отмечается снижение сократительной способности желудочка (как систолической, так и диастолической). Во время приступа стенокардии обычно отмечается увеличение диастолического давления в ЛЖ, что сопровождается застоем в легких и одышкой. Точный механизм, ответственный за появление чувства одышки во время приступа стенокардии, неизвестен, возможно, имеет значение стимуляция нервных окончаний метаболитами, образующимися при гипоксии.

Клинические проявления

Стенокардия может проявляться слабой, не вызывающей беспокойства болью или может стремительно трансформироваться в интенсивное сильное ощущение сдавления в прекардиальной области. Стенокардия редко характеризуется самими пациентами как "боль". В большинстве случаев больные жалуются на ощущение дискомфорта за грудиной, при этом локализация этих ощущений также может варьировать. Чувство дискомфорта может иррадиировать в левое плечо и распространяться далее в левую руку до кончиков пальцев. Возможно появление болевых ощущений в спине, в горле, нижней челюсти и зубах, распространение на внутреннюю поверхность правой руки. Иногда указанное чувство дискомфорта локализуется в верхнем отделе живота. Характерно, что патологические ощущения при стабильной стенокардии никогда не локализуются выше ушей и ниже пупка.

У некоторых пациентов может возникать атипичная стенокардия (например, с вздутием живота, газами, болями в животе). Такие пациенты часто связывают появление симптомов с нарушением пищеварения; отрыжка и рвота как кажется могут облегчать симптомы. Для других пациентов характерно возникновение одышки, которая появляется в связи с резким транзиторным увеличением давления заполнения ЛЖ в ответ на его ишемию. Очень часто жалобы пациентов характеризуются неопределенностью, расплывчатостью, и очень сложно бывает дифференцировать одышку, стенокардию или сочетание этих клинических проявлений. Поскольку клинические проявления ишемии миокарда полностью регрессируют в течение минуты и более, то кратковременные, быстропроходящие болевые ощущения в грудной клетке редко бывают связаны со стенокардией.

В межприступный период и даже на фоне текущего приступа стенокардии данные физикального исследования могут быть нормальными. Однако на высоте приступа отмечают увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, усиление тонов сердца и расширение верхушечного толчка. Возможно появление расщепления II тона сердца за счет увеличения продолжительности систолы ЛЖ во время приступа. У большинства больных обнаруживается 4-й тон сердца, менее вероятно появление 3-го тона. Систолический шум на верхушке сердца, возникающий посредине или в конце тона, свистящий или "дующий" – но не очень громкий может быть связан с локальной ишемической дисфункцией папиллярной мышцы, что, в свою очередь, приводит к развитию митральной регургитации.

Приступ стенокардии обычно возникает на фоне физического напряжения или сильных эмоций, продолжается в течение нескольких минут и проходит в покое. Переносимость физических нагрузок у пациента со стабильной стенокардией является предсказуемой, однако возможны вариации в переносимости нагрузок, связанные с колебаниями сосудистого тонуса. Приступы стенокардии могут усиливаться при выполнении физического напряжения после приема пищи, а также в холодную погоду. Кроме того, характерно возникновение ангинозных болей при ходьбе против ветра, а также при выходе из теплого помещения на холодный воздух. Тяжесть стенокардии обычно классифицируют по уровню физической нагрузки, которая провоцирует ангинозный приступ (см. таблицу Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний [Canadian Cardiovascular Classification System for Angina Pectoris]).

Таблица
icon

Классификация стенокардии Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний

Класс

Нагрузка, провоцирующая приступ

1

Сильная, быстрая или продолжительная нагрузка

Непривычная по тяжести физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице)

2

Быстрая ходьба

Подъем в гору

Быстрый подъем по лестнице

Ходьба или подъем по лестнице после приема пищи

Холод

Ветер

Эмоциональный стресс

3

Ходьба, 1 или 2 квартала (дома) в обычном темпе по ровной местности

Подъем по лестнице на 1 пролет

4

Любая физическая активность

Приступы стенокардии покоя

По материалам Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina). Journal of American College of Cardiology 36:970–1062, 2000.

Частота приступов может варьировать от нескольких приступов в день до длительных периодов отсутствия клиники на протяжении недель, месяцев или лет. Частота приступов может стремительно возрастать (называется нарастающая стенокардия – crescendo) и привести к инфаркту миокарда или смерти или, напротив, снижаться, вплоть до полного исчезновения приступов при хорошем развитии коллатерального кровоснабжения ишемизированного отдела миокарда, при инфаркте ишемизированного отдела или при возникновении сердечной недостаточности или перемежающейся хромоты, которые ограничивают деятельность пациента.

Ночные приступы стенокардии возникают на фоне изменений в дыхании, частоты сердечных сокращений и артериального давления, происходящих во сне. Ангинозные приступы в ночные часы могут также быть проявлением левожелудочковой недостаточности, эквивалентом ночных приступов одышки. В положении лежа происходит увеличение венозного возврата, что ведет к растяжению миокарда и увеличению его напряжения, что в свою очередь увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Cтенокардия покоя – стенокардия, которая спонтанно возникает во время покоя. Она, как правило, сопровождается небольшим увеличением ЧСС и иногда значительным повышением артериального давления, что, соответственно, увеличивает потребность миокарда в кислороде. С другой стороны, увеличение АД и ЧСС могут быть причиной развития ангинозного приступа, а также они могут быть следствием ишемии миокарда в ответ на разрыв атеросклеротической бляшки и формирования тромба в коронарной артерии. В случае если ангинозный приступ затягивается, происходит увеличение дисбаланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду, что повышает вероятность развития инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия

Поскольку характеристика стенокардии обычно предсказуема у каждого конкретного пациента, любые изменения в характере ангинозных приступов (например, появление стенокардии покоя, новый приступ стенокардии, увеличение интенсивности приступов) следует воспринимать серьезно, особенно при тяжелом течении стенокардии (т.е. класса 3 или 4 согласно классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний). Такие изменения называются нестабильной стенокардией и требуют незамедлительной диагностики и лечения.

Безболевая ишемия миокарда

У пациентов, страдающих от ишемической болезни сердца (особенно, у пациентов с сахарным диабетом), может развиться ишемия миокарда без каких-либо клинических проявлений. Безболевая ишемия иногда проявляется как преходящие бессимптомные изменения интервала ST-T, которые отмечаются при нагрузочном тестировании или в процессе 24ч Холтеровского мониторирования. Радионуклидные исследования могут иногда подтвердить наличие асимптомной ишемии миокарда во время физического или эмоционального стресса. Безболевая ишемия и стенокардия могут сосуществовать, проявляясь в разное время. Прогноз зависит от тяжести ишемической болезни сердца.

Диагностика

  • Характерные симптомы

  • ЭКГ

  • Стресс-тест (с использованием ЭхоКГ, визуализации радионуклидными методами или МРТ)

  • Коронарная ангиография в случае тяжелых клинических проявлений или положительного стресс-теста

Диагноз стенокардии подозревается в случае наличия типичного дискомфорта за грудиной, который провоцируется физической нагрузкой и проходит в покое. Наличие в анамнезе значительных факторов риска для развития ишемической болезни сердца (ИБС) усугубляет имеющиеся симптомы. В случае если указанный дискомфорт продолжается > 20 минут или возникает в покое, а также сопровождается эпизодами потери сознания или сердечной недостаточности, следует заподозрить острый коронарный синдром.

Появление дискомфорта в грудной клетке также может быть связано с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта (например, рефлюксэзофагит, спазм пищевода, диспептические явления, желчекаменная болезнь), патологией ребер, тревожными состояниями, паническими атаками, гипервентиляцией, а также другими заболеваниями сердца (например, расслоение аорты, перикардит, пролапс митрального клапана, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), при которых не происходит изменений коронарного кровотока.

Всегда проводится ЭКГ. Более специфичными тестами для постановки диагноза являются ЭКГ стресс-тест или стресс-тест с визуализацией миокарда (например, эхокардиография, радионуклидное исследование, МРТ) и коронарная ангиография. Неинвазивные исследования выполняются в первую очередь.

ЭКГ

Регистрация ЭКГ показана в случае наличия типичных клинических проявлений – приступов дискомфорта за грудиной при нагрузках. Поскольку в покое ангинозный приступ прекращается, бывает сложно зарегистрировать ЭКГ непосредственно во время приступа, исключая случаи выполнения стресс-теста.

Если провести ЭКГ во время приступа стенокардии, она может показать обратимые ишемические изменения:

  • Дискоордантность комплекса QRS с зубцом Т

  • Депрессия сегмента ST (наиболее часто)

  • Подъем сегмента ST

  • Уменьшение высоты зубца R

  • Нарушения внутрижелудочковой проводимости или проводимости ножек пучка Гиса

  • Аритмия (обычно желудочковые экстрасистолы)

В период между приступами стенокардии ЭКГ (и обычно функция ЛЖ) в состоянии покоя остается нормальной у 30% больных с типичным анамнезом стенокардии, даже при наличии трехсосудистого артериального поражения коронарного русла. У 70% пациентов на ЭКГ есть признаки перенесенного ИМ, гипертрофии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Наличие изменений на ЭКГ в состоянии покоя не является достаточным фактором для постановки или опровержения предполагаемого диагноза.

Стресс-тестирование

Стресс-тест необходим для подтверждения диагноза, оценки тяжести заболевания, определения переносимости физических нагрузок пациентом и оценки прогноза. При установлении клинического или рабочего диагноза нестабильной стенокардии проведение раннего стресс-теста противопоказано.

ЭКГ с физической нагрузкой проводится в том случае, если у пациента в состоянии покоя нормальные показатели ЭКГ и он может выполнить физические упражнения. У мужчин с типичным дискомфортом в груди во время нагрузок нагрузочная проба имеет специфичность 70% и чувствительность 90%. Чувствительность метода такая же у женщин, однако специфичность ниже, особенно у женщин менее 55 лет (менее 70%). При этом у женщин, страдающих ИБС, чаще выявляются изменения на ЭКГ в покое по сравнению с мужчинами (32 и 23%). Несмотря на высокую чувствительность при проведении пробы с физической нагрузкой, возможны ложноотрицательные результаты при тяжелых формах ИБС (стволовое или трехсосудистое поражение). Положительный тест является основанием для дальнейших исследований. У пациентов с атипичной клиникой отрицательная нагрузочная проба обычно исключает стенокардию и ИБС.

Метод стресс-визуализации миокарда выполняется в условиях, когда ЭКГ в состоянии покоя имеет ненормальные показатели, потому что ложноположительные сдвиги сегмента ST являются частым явлением для ЭКГ с нагрузкой. Могут использоваться физические упражнения или нагрузка фармакологическими препаратами (например, инфузии добутамина и дипиридамола). Методы визуализации включают: ЭхоКГ стресс-тест, визуализацию перфузии миокарда с однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или ПЭТ и стресс-МРТ. Выбор визуализирующей методики зависит от ее доступности в клинике и опыта исследователей. Визуализирующие методики позволяют оценить сократительную функцию ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку, идентифицировать участки ишемии, инфаркта миокарда и жизнеспособного миокарда, определить локализацию и распространенность зоны риска. Стресс-эхокардиография, кроме того, позволяет диагностировать митральную регургитацию, связанную с ишемической дисфункцией папиллярных мышц.

Ангиография

Коронарная ангиография является стандартной методикой в диагностике ишемической болезни сердца, но не всегда необходима для подтверждения диагноза. В первую очередь она показана для определения локализации и тяжести поражения коронарного русла; данная информация необходима для планирования тактики реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]). Также КГ необходима для получения информации о коронарном русле в случае трудовой экспертизы или выработки рекомендаций по изменению образа жизни (прекращение работы, занятий профессиональным спортом). Хотя ангиография прямо не указывает на гемодинамическую значимость коронарных поражений, физиологически значимой считается такая обструкция, при которой диаметр просвета уменьшается на > 70%. Наличие сужений коронарных артерий коррелирует с клиникой стенокардии, однако данные закономерности не распространяются на спазм и тромбоз коронарных артерий.

Внутрисосудистый ультразвук позволяет получить информацию о структуре коронарных артерий. Для этого ультразвуковой датчик помещают внутрь прсвета коронарной артерии во время выполнения ангиографии. Данное исследование предоставляет больше информации о состоянии коронарных артерий, чем другие методики; оно показано, если характер поражений неясен или при несоответствии степени тяжести заболевания его симптоматике. В сочетании с ангиопластикой, этот метод помогает обеспечить оптимальное размещение стентов.

Проводник катетера с датчиком кровотока или давления может использоваться для оценки кровотока в стенозных участках. Этот показатель выражается в виде фракционного резерва кровотока (ФРК), который представляет собой отношение максимального потока в стенозированном участке к величине нормального максимального потока. Данные измерения кровотока наиболее полезны при оценке необходимости проведения ангиопластики или АКШ у пациентов с поражением неуточненной степени тяжести (стеноз от 40 до 70%). ФРК 1,0 считается нормальным, в то время как ФРК < 0,75-0,8 указывает на ишемию миокарда. При поражениях с ФРК > 0,8 установка стентов считается нецелесообразной.

Визуализация

Визуальные исследования, сделанные в состоянии покоя, могут дать оценку состоянию коронарных артерий.

Электронно-лучевая КТ позволяет определить количество кальция в составе атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Кальциевый индекс корреллирует с риском развития заболеваний коронарных артерий Однако этот индекс не коррелирует напрямую с потребностью в выполнении ЧКВ или АКШ, поскольку накопление кальция не является обязательным индикатором выраженного стеноза. На основе полученных данные Американская ассоциация сердца рекомендует выполнение КТ только для ограниченных групп пациентов и в сочетании с анализом клинических и анамнестических данных для оценки риска смерти или нефатального ИМ (1). В данную группу входят асимптомные пациенты с промежуточным 10-летним риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (от 10 до 20%) и пациенты с клиникой болезни и сомнительными результатами стресс-теста. Применение электронно-лучевой КТ особенно важно для исключения серьезных коронарных заболеваний у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с атипичной симптоматикой, нормальным уровнем тропонина и низкой вероятностью гемодинамически значимой ишемической болезни сердца. Для этих пациентов, как и при амбулаторном приеме, могут использоваться неинвазивные методы тестирования.

Мультисрезовая компьютерно-томографическая (МСКТ) коронарная ангиография обладает рядом преимуществ и может точно определить сужение в коронарном русле. Исследование не является инвазивным, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в оценке сужений коронарного русла, оценке работоспособности стентов и шунтов, может показывать анатомию венозной системы сердца, а также может оценивать количество кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. К негативным сторонам исследования можно отнести высокую дозу ионизирующего излучения, а также невозможность выполнения исследования при ЧСС > 65 уд./мин, нарушениях сердечного ритма, беременности. Кроме того, для выполнения исследования необходимо, чтобы пациент мог задержать дыхание на 15–20 секунд 3–4 раза за исследование.

К показаниям для МСКТ-коронарной ангиографии относятся:

  • Пациенты высокого риска, у которых заболевание протекает бессимптомно, или пациенты с типичной или атипичной стенокардией, у которых тесты на физическую нагрузку показывают неубедительные результаты, не могут проходить тесты на физическую нагрузку или которым требуется проведение обширного оперативного вмешательства не на сердце

  • Пациенты, у которых инвазивная коронарная ангиография не смогла установить положение крупной коронарной артерии или трансплантата

Магнитно-резонансная томография является методикой выбора для оценки различной патологии сердца и крупных сосудов. При исследовании ИБС МРТ может использоваться в нескольких режимах, что позволяет напрямую визуализировать коронарные стенозы, оценить кровоток в коронарных артериях, исследовать перфузию миокарда и его метаболизм, оценить нарушения движения стенок во время стресс-теста, а также определить жизнеспособность миокарда после перенесенного ИМ.

Показаниями для МРТ сердца на сегодняшний день являются оценка структурных и функциональных показателей сердца и определение жизнеспособности миокарда. МРТ сердца, стресс-МРТ для оценки перфузии миокарда и количественный анализ коронарного кровотока, также могут быть показаны для диагностики и оценки риска у пациентов с установленным либо предполагаемым диагнозом ИБС.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Основными неблагоприятными исходами стенокардии являются нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть, связанная с развитием фатальных нарушений ритма. Смертность в течение года составляет около 1,4% для пациентов со стабильной стенокардией, отсутствием перенесенного инфаркта миокарда, нормальной ЭКГ в покое и нормальным артериальным давлением. При этом женщины, страдающие ИБС, имеют худший прогноз по сравнению с мужчинами. Смертность составляет порядка 7,5% в случае наличия систолической гипертензии, около 8,4% при изменениях ЭКГ и 12% при одновременном наличии данных факторов. Сахарный диабет 2-го типа удваивает указанные показатели в каждой из групп пациентов.

Прогноз ухудшается с увеличением возраста, прогрессированием симптомов стенокардии, при наличии сужений коронарных артерий и снижении сократительной функции ЛЖ. Пациенты с наличием сужений в главном стволе левой коронарной артерии или в проксимальной трети передней нисходящей артерии представляют собой группу особенно высокого риска. Хотя прогноз коррелирует с количеством и выраженностью изменений венечных арте­рий, он намного благоприятнее у больных со стабильной стенокардией, даже в случае поражения 3 сосудов, при условии сохранной систолической функции ЛЖ.

Лечение

  • Влияние на факторы риска (курение, артериальное давление, уровень холестерина)

  • Антитромбоцитарные препараты (аспирин и иногда клопидогрел, прасугрел или тикагрелор)

  • Бета-адреноблокаторы

  • Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов – для купирования симптомов

  • Ингибиторы АПФ и статины

  • Реваскуляризация миокарда в случае сохранения симптомов, несмотря на медикаментозное лечение

Необходимо максимальное влияние на модифицируемые факторы риска. Людям с никотиновой зависимостью следует бросить курить: после 2 лет отказа от курения риск инфаркта миокарда уменьшается до уровня никогда не куривших. Необходимо соответствующее лечение АГ (артериальное давление > 130/80 мм рт.ст. для пациентов с ИБС), поскольку даже умеренная АГ приводит к увеличению рабочей нагрузки на сердце. Снижение массы тела само по себе часто уменьшает выраженность стенокардии. Иногда лечение даже невыраженной недостаточности ЛЖ приводит к заметному уменьшению стенокардии. Препараты наперстянки, напротив, способны усиливать стенокардию, возможно, вследствие увеличения сократимости миокарда и, соответственно, увеличения потребности в кислороде и/или из-за увеличения тонуса артерий. Существенное снижение общего количества холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (посредством диеты и статины) замедляет прогрессирование ИБС, может приводить к регрессированию изменений в коронарных артериях, улучшает функции эндотелия и, таким образом, ответные реакции артерий к стрессорным факторам. Программа физических упражнений, акцентирующая внимание на ходьбе, зачастую улучшает самочувствие больных, уменьшает риск острых ишемических приступов и увеличивает устойчивость к физическим нагрузкам.

Лекарственные препараты при стенокардии

Основные цели при лечении стенокардии:

  • Купирование острых симптомов

  • Предотвращение или уменьшение ишемии

  • Предотвращение будущих ишемических событий

В случае развития ангинозноего приступа наиболее эффективным методом лечения является сублингвальный прием нитроглицерина.

Некоторые группы препаратов используются для профилактики ишемии:

  • Антиагрегантные препараты: у всех пациентов с диагностированной ишемической болезнью сердца, а также при высоком риске развития ИБС

  • Бета-адреноблокаторы: применяются у большинства пациентов при отсутствии противопоказаний или непереносимости

  • Блокаторы кальциевых каналов и/или нитраты длительного действия: по необходимости

Антитромбоцитарные препараты блокируют агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота связывается необратимо с тромбоцитами и ингибирует циклооксигеназу и агрегацию тромбоцитов. Другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель, прасугрель и тикагрелор) блокируют аденозиндифосфат-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Эти препараты могут уменьшать риск ишемических осложнений (инфаркт миокарда, внезапная смерть), однако наибольшей эффективности достигают при их одновременном назначении. Пациенты с противопоказаниями к какому-либо препарату должны получать другой препарат из группы дезагрегантов.

Бета-блокаторы уменьшают проявления стенокардии и предотвращают инфаркт и внезапную смерть лучше, чем другие препараты. Бета-блокаторы блокируют симпатическую стимуляцию сердца, уменьшают систолическое артериальное давление, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс, таким образом, уменьшая потребность миокарда в кислороде и увеличивая устойчивость к физической на­грузке. Бета-блокаторы также повышают порог развития фибрилляции желудочков. Большинство больных хорошо переносят β-адреноблокаторы. Многие бета-адреноблокаторы доступны и эффективны. Дозу подбирают путем ее постепенного увеличения, до по­явления брадикардии или побочных эффектов. Пациентам, которые не переносят бета-адреноблокаторы, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (такие как дилтиазем, верапамил). Пациентам с риском непереносимости бета-адреноблокаторов (например, страдающим бронхиальной астмой) можно назначать кардиоселективные бета-блокаторы (например, бисопролол), однако в этом случае необходимо исследование функции внешнего дыхания до и после назначения препарата с целью выявления медикаментозного бронхоспазма.

Нитроглицерин – мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое артериальное давление и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда – главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде. Сублингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5–3 мин, полное купирование приступа – через 5 мин, длится эффект до 30 мин. Прием может быть повторен через 4–5 минут до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки или аэрозоль нитроглицерина в доступном месте, чтобы быстро использовать в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро портится, целесообразно приобретать его в небольшом количестве, но часто.

Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрескожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения максимальной дозы бета-блокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. Нитраты для приема внутрь включают изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1–2 ч и длится от 4 до 6 ч. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие трансдермально, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду. Пластыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 ч после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18–24 ч. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск инфаркта миокарда наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8–10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Для изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата может требоваться 12-часовой промежуток. Пролонгированные формы выпуска изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности.

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при АГ или спазме венечных артерий. Различные типы блокаторов кальциевых каналов имеют разные эффекты. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и обуславливать увеличение смертности у пациентов с ИБС; их не следует назначать в качестве монотерапии для лечения стабильной стенокардии. Дигидропиридины длительного действия менее склонны к увеличению ЧСС, их наиболее часто используют в сочетании с бета-адреноблокаторами. В группе дигидропиридинов длительного действия самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, который можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, блокаторы кальциевых каналов другого типа, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать в качестве монотерапии больным с непереносимостью бета-адреноблокаторов или страдающих астмой и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Ранолазин – блокатор натриевых каналов, который может быть использован для лечения хронической стенокардии. Поскольку ранолазин также может удлинять сегмент QT, его, как правило, назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Ранолазин может не быть столь же эффективным у женщин, как у мужчин. Головокружение, головная боль, запор и тошнота – наиболее распространенные побочные эффекты.

Таблица
icon

Лекарственные средства для лечения ИБС*

Лекарственный препарат

Дозировка

Применение

Ингибиторы АПФ

Беназеприл

Каптоприл

Эналаприл

Фозиноприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Хинаприл

Рамиприл

Трандолаприл

Различный

Все пациенты с ИБС, особенно после перенесенного обширного ИМ, с почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, гипертензией или сахарным диабетом

Противопоказания включают: гипотонию, гиперкалиемию, билатеральный стеноз почечных артерий, беременность, установленные аллергические реакции

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Кандесартан

Эпросартан

Ирбесартан

Лозартан

Олмесартан

Телмисартан

Валсартан

Различный

Являются альтернативой для пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ (например, из-за кашля), в настоящее время не являются препаратами первой линии после перенесенного инфаркта миокарда

Противопоказания включают: гипотонию, гиперкалиемию, билатеральный стеноз почечных артерий, беременность, установленные аллергические реакции

Антикоагулянты

Аргатробан

350 мкг/кг (внутривенно струйно) с последующим введением 25 мкг/кг/мин (внутривенно капельно)

В качестве альтернативы гепарину для пациентов с ОКС, у которых есть указание в анамнезе на гепарин-индуцированную тромбоцитопению

Бивалирудин

Различный

Фондапаринукс

2,5 мг подкожно каждые 24 ч

Апиксабан

5 мг перорально 2 раза в сутки

Может успешно применяться в качестве длительной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Дабигатран

Пероральный прием 150 мг два раза в день (пероральный прием 110–150 мг два раза в день в случае пациентов, получающих сопутствующие ингибиторы P2Y12)

Pивароксабан

20 мг перорально один раз в день (или 15 мг перорально один раз в день в случае пациентов, получающих сопутствующую терапию ингибиторами P2Y12-рецепторов)

Низкомолекулярные гепарины:

  • Дальтепарин

  • Эноксапарин

  • Тинзапарин

Различный

Пациенты < 75 лет, принимающие тенектеплазу

Почти все пациенты с ИМпST в качестве альтернативы нефракционированному гепарину (при отсутствии показаний к ЧКВ или возможности выполнить в течение < 90 мин или менее); применение препарата продлевают до выполнения ЧКВ или АКШ, или до выписки пациента

Нефракционированный гепарин

60–70 единиц/кг внутривенно (максимально – 5000 единиц струйно); затем 12–15 единиц/кг/час (максимально – 1000 единиц/час) в течение 48 ч или до момента завершения ЧКВ

Пациенты с НС или ИМбST как альтернатива эноксапарину

60 единиц/кг внутривенно (максимум 4000 единиц болюсно) вводится после начала введения альтеплазы, ретеплазы или тенектеплазы, затем 12 единиц/кг/час (максимально, 1000 единиц/час) в течение 48 часов или до завершения ЧКВ

Пациенты с ИМсST, которым выполняется экстренная ангиография и ЧКВ или пациенты старше 75 лет, получающие тенектеплазу

Варфарин

Пероральная доза подбирается индивидуально для поддержания МНО 2,5-3,5

Рекомендуется для первичной профилактики у пациентов с высоким риском системной эмболии (т. е. с мерцательной аритмией, механическими клапанами сердца, венозной тромбоэмболией, гиперкоагуляционными нарушениями или тромбом ЛЖ)

Может быть полезным для первичной профилактики у пациентов с ИМпST и акинезом или дискинезом передней стенки, если риск кровотечения низкий

Целесообразно для применения пациентами с бессимптомным пристеночным тромбом

Антитромбоцитарные препараты

Аспирин

При стабильной стенокардии: 75 или 81 мг перорально 1 раз/день (кишечно-растворимая оболочка)

Все пациенты с ИБС или высоким риском развития ИБС при отсутствии непереносимости и противопоказаний Назначается на длительный срок

При ОКС: 160-325 мг перорально разжевать (таблетки без кишечно-растворимой оболочки) при поступлении в отделение неотложной помощи, далее ежедневно в течение госпитализации и перорально 81 мг/день на длительный срок после выписки

Клопидогрель

75 мг/день перорально однократно

Применяют с ацетилсалициловой кислотой либо (при непереносимости ацетилсалициловой кислоты) в виде монотерапии

У пациентов с ЧКВ 300-600 мг перорально однократно, далее 75 мг перорально 1 раз/день в течение 1-12 мес.

При плановом ЧКВ поддерживающая терапия назначается на срок минимум 1 месяц при использовании голометаллических стентов и на 6– 12 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием

При ОКС рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (обычно с аспирином) в течение как минимум 12 месяцев (при любом типе стента)

Прасугрел

60 мг перорально однократно, далее 10 мг/день

Только для пациентов с ОКС и ЧКВ

Не используется в комбинации фибринолитическими препаратами

Тикагрелор

Для пациентов, которым проводится ЧКВ: 180 мг перорально один раз перед процедурой, затем 90 мг перорально 2 раза в день

Тиклопидин

По 250 мг перорально 2 раза в день

Используется редко из-за опасности развития нейтропении и необходимости мониторирования уровня лейкоцитов

Блокаторы Iib/IIIa рецепторов тромбоцитов

Абциксимаб

Различный

Некоторые группы пациентов с ОКС, особенно при ЧКВ с имплантацией стента, пациенты высокого риска с НС или ИМбSTи обширным тромботическим поражением

Лечение начинают во время ЧКВ и продолжают на протяжении 6–24 часов после вмешательства

Эптифибатид

Различный

Тирофибан

Различный

Бета-адреноблокаторы

Атенолол

50 мг перорально каждые 12 часов в остром периоде, 50-100 мг перорально 2 раза в день длительно

Все пациенты с ОКС, при непереносимости или наличии противопоказаний к приёму бета-блокаторов, особенно пациентам с высоким риском; показан на длительный приём.

Внутривенные бета-блокаторы могут быть использованы у пациентов с постоянной болью в грудной клетке, независимо от обычных мер, или с постоянной тахикардией, гипертензией у пациентов с нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Необходимо соблюдать осторожность пациентам с гипотонией или другими признаков гемодинамической нестабильности.

Бисопролол

2,5-5 мг перорально в день, увеличение дозы до 10-15 мг/день под контролем пульса и артериального давления

Карведилол

25 мг перорально 2 раза в день (у пациентов с сердечной недостаточностью или нестабильностью гемодинамики начинать лечение следует с доз 1,625-3,125 мг 2 раза в день и увеличивать дозу медленнов зависимости от переносимости)

Метопролол

25-50 мг перорально каждые 6 ч в течение 48 ч; затем 100 мг 2 раза или 200 мг 1 раз/день на долгий срок

Блокаторы кальциевых каналов

Амлодипин

5-10 мг перорально 1 раз/день

Пациенты со стабильной стенокардией в случае сохранения симптомов, несмотря на использование нитратов, или в случае непереносимости нитратов

Дилтиазем (замедленного высвобождения)

180-360 мг перорально 1 раз/день

Фелодипин

2,5–10 мг перорально 1 раз/день

Нифедипин (замедленного высвобождения)

30-90 мг перорально 1 раз/день

Верапамил (замедленного высвобождения)

120-360 мг перорально 1 раз/день

Статины

Аторвастатин

Флувастатин

Ловастатин

Правастатин

Розувастатин

Симвастатин

Различный

Пациентам с ИБС следует назначать максимально переносимую дозу статинов

Нитраты короткого действия

Сублингвальные формы нитроглицерина (таблетки или спрей)

0,3-0,6 мг каждые 4-5 минут, максимально 3 дозы

Применяется у всех пациентов для немедленного купирования ангинозного приступа, используется по требованию

Вунтривенная инфузия нитроглицерина

Стартовая доза 5 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 2,5–5 мкг каждые несколько минут до появления требуемого ответа

Группы больных с ОКС:

В течение первых 24–48 часов – пациенты с сердечной недостаточностью (если нет гипотонии), обширным передним ИМ, стенокардией или гипертензией (систолическое артериальное давление снижают на 10–20 мм рт. ст., но не ниже 80–90 мм рт. ст.)

Для длительного использования – пациенты с рецидивирующей стенокардией или сохраняющемся застое в легких

Нитраты длительного действия

Изосорбида динитрат

10-20 мг перорально 3 раза в день; можно до 40 мг 3 раза в день

Больные с нестабильной или тяжелой персистирующей стенокардией, у которых симптомы стенокардии не купируются максимальной дозой бета-адреноблокаторов

Для предотвращения развития толерантности к нитратам следует выдерживать максимальный интервал между приемами в 8-10 часов (обычно в ночные часы)

Изосорбида динитрат (продолжительного высвобождения)

40-80 мг перорально 2 раза в день (обычно в 8 часов утра и 2 часа дня)

Изосорбида мононитрат

20 мг перорально 2 раза в день, соблюдать интервал в 7 часов между 1 и 2 дозами

Изосорбида миононитрат замедленгого высвобождения

30 или 60 мг 1 раз/день, увеличивать дозу до 120 мг или, редко, до 240 мг

Нитроглицериновый пластырь

0,2–0,8 мг/ч; накладывают между 6 и 9 часами утра и снимают через 12–14 часов для предотвращения привыкания

Нитроглицериновая мазь 2% (15 мг/2,5 см)

1,25 см растирают на коже верхней половины туловища или рук каждые 6-8 часов и покрывают полиэтиленовой пленкой. Можно увеличивать дозу до 7,5 см. Мазь удаляют через 8-12 часов для предотвращения толерантности.

Опиоиды

Морфин

2-4 мг внутривенно по потребности

Морфин следует принимать с соблюдением мер предосторожности (например, в случае, если противопоказан к применению нитроглицерин или при наличии у пациентов симптомов, которые проявляются при приеме максимальных доз нитроглицерина), учитывая потенциальную возможность повышения уровня смертности, а также снижение активности ингибитора P2Y12 рецепторов.

Другие препараты

Ивабрадин

5 мг перорально 2 раза в день, с увеличением до 7,5 мг перорально 2 раза в день по необходимости

Подавляет синусовый узел.

Для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-блокаторы

В сочетании с бета-блокаторами у пациентов, у которых не удалось добиться достаточного контроля монотерапией бета-блокаторами и у которых частотота сердечных сокращений > 60 уд/мин

Ранолазин

500 мг перорально 2 раза в день с увеличением до 1000 мг перорально 2 раза в день при необходимости

Пациенты, у которых симптомы стенокардии продолжаются, несмотря на лечение другими антиангинальными средствами

*Клиницисты могут использовать различные комбинации препаратов, в зависимости от типа ишемической болезни сердца, присутствующей у пациента.

Высокие дозы аспирина не обеспечивают большей защиты и увеличивают риск побочных эффектов.

Из всех низкомолекулярных гепаринов предпочтительно назначение эноксапарина.

ACS = острый коронарный синдром; CABG =аортокоронарное шунтирование; CAD= ишемическая болезнь сердца; LV = левый желудочек; MI = инфаркт миокарда; ИМбST = инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; PCI = чрескожное вмешательство; ИМПST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Реваскуляризация

Реваскуляризация как с помощью ЧКВ (например ангиопластика, стентирование) так и с помощью АКШ, должна быть предложена в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне медикаментозного лечения, снижения качества жизни, а также при наличии анатомических признаков поражения коронарного русла (замеченных при ангиографии), подвергающих пациента высокому риску смертности. Выбор между ЧКВ и АКШ основан на анатомических особенностях поражения коронарного русла, опыте хирурга и медицинского центра, а также, отчасти, предпочтений пациента.

Проведение ЧКВ предпочтительно в случае поражения 1 или 2 сосудов с подходящей морфологией повреждений и все чаще используется для лечения трехсосудистого поражения. Сужения коронарных артерий большой протяженности, а также с вовлечением бифуркаций сосудов снижают вероятность успешного выполнения ЧКВ. Однако, за последние годы наблюдается значительное развитие технологий ЧКВ, что позволяет выполнять вмешательства и при сложной морфологии поражений коронарных артерий.

Операция АКШ является высокоэффективной у некоторых групп пациентов со стенокардией. АКШ превосходит ЧКВ у больных сахарным диабетом и у пациентов с множественным поражением артерий, пригодных для трансплантации. Идеальным кандидатом для данной операции является пациент, имеющий тяжелую стенокардию и локальные поражения коронарного русла или страдающий сахарным диабетом. Около 85% пациентов отмечают исчезновение или значительное облегчение ангинозного синдрома. При выполнении нагрузочной пробы отмечается положительная корреляция между увеличением переносимости нагрузок и работоспособностью шунтов. Однако толерантность к нагрузке может оставаться высокой также в случае закрытия шунтов.

Выполнение операции АКШ снижает смертность в группе пациентов с поражением ствола ЛКА, с трехартериальным поражением коронарных артерий и сниженной функцией левого желудочка, а также у части больных с двухартериальным поражением. Однако у пациентов с легкой и умеренной стенокардией (класс 1 или 2 по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний) или трехсосудистым поражением и хорошей функцией желудочка АКШ лишь незначительно улучшает выживаемость. ЧКВ все шире используется при лечении незащищенного стеноза ствола левой венечной артерии (т. е. без наличия трансплантата левой передней нисходящей артерии или огибающей артерии), с результатами по истечению года, аналогичными АКШ. У пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий не наблюдается различий в смертности между группами медикаментозного лечения, АКШ и ЧКВ, исключение составляет лишь подгруппа больных с проксимальным поражением ПМЖВ – у них реваскуляризация ассоциирована со снижением смертности.

Основные положения

  • Стенокардия возникает, когда рабочая нагрузка, выполняемая сердцем, превышает способность коронарных артерий доставлять необходимое количество оксигенированной крови.

  • Симптомы стабильной стенокардии варьируются от едва ощутимой, не причиняющей беспокойства боли до сильного, интенсивного, давящего ощущения в области сердца. Эти проявления обычно обусловлены физическими нагрузками, длятся не более нескольких минут и исчезают после прекращения нагрузки.

  • Пациентам с нормальной ЭКГ в покое проводят ЭКГ с нагрузочной пробой, а пациентам, у которых ЭКГ в покое не соответствует норме, проводят нагрузочную пробу с визуализацией миокарда (например, эхокардиографией, радионуклидной визуализацией, МРТ).

  • Для определения возможности проведения реваскуляризации (чрескожного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) выполняется коронарная ангиография.

  • Чтобы быстро купировать приступ стенокардии, применяется нитроглицерин

  • Поддерживающая терапия включает антитромбоцитарные средства, статины, бета-адреноблокаторы и, при необходимости, блокаторы кальциевых каналов для предотвращения дальнейших симптомов.

  • Если клинические проявления стенокардии сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или повреждения, выявленные во время ангиографии, указывают на высокий летальный риск, – следует рассмотреть возможность реваскуляризации.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ