honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Артериальная гипертензия

Авторы:

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое ( 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления ( 80 мм рт. ст.). Повышение АД без известной причины (первичная, эссенциальная гипертензия) является наиболее распространенным. Артериальная гипертензия с известной причиной (вторичная АГ), как правило, связана с синдромом обструктивного апноэ сна, хронической болезнью почек или с первичным альдостеронизмом. Обычно симптомы появляются только при тяжелом или длительном течении. Диагноз ставится на основании сфигмоманометрии. Диагностика позволяет определить причину, оценить поражение, а также выявить другие сердечно-сосудистые факторы риска. Лечение включает в себя изменение образа жизни и прием препаратов, включая диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов.

В США около 75 млн человек страдают артериальной гипертензией. Около 81% из этих людей осведомлены о том, что у них АГ, только 75% получают лечение и лишь 51% адекватно контролируют артериальное давление. Среди взрослых АГ у афроамериканцев встречается чаще (41%), чем у европеоидов (28%) или американцев мексиканского происхождения (28%), а также у афроамериканцев выше заболеваемость и смертность.

Артериальное давление увеличивается с возрастом. Примерно две трети людей > 65 лет страдают артериальной гипертензией, а люди с нормальным артериальным давлением в возрасте 55 лет имеют 90%-ным риск развития артериальной гипертензии. Поскольку повышение артериального давления с возрастом становится настолько распространенным явлением, оно может показаться безобидным, но повышенное артериальное давление увеличивает риск заболеваемости и смертности. Гипертония, имеющаяся в анамнезе до беременности, или развивающаяся во время беременности, имеет свои особенности ({blank} Гипертензия при беременности и {blank} Преэклампсия и эклампсия).

Артериальное давление у взрослых классифицируется как нормальное, повышенное артериальное давление, 1 стадия (легкая) или 2 стадия артериальной гипертензии (см. таблицу Классификация артериального давления у взрослых [Classification of Blood Pressure in Adults]). Нормальное артериальное давление у младенцев и подростков намного ниже (1).

Таблица
icon

Классификация артериального давления у взрослых*

Классификация

Артериальное давление

Нормальное артериальное давление

<120/80 мм рт. ст.

Повышенное артериальное давление

120-129/< 80 мм рт. ст.

Гипертония 1-й стадии

130–139 мм рт. ст. (систолическое)

ИЛИ

80–89 мм рт. ст. (диастолическое)

Гипертония 2 стадии

140 мм рт. ст. (систолическое)

ИЛИ

90 мм рт. ст. (диастолическое)

* Пациентов со значением систолического и диастолического артериального давления , которые относятся к разным категориям следует относить к категории более высокого артериального давления .

Общие справочные материалы

Этиология

Артериальная гипертензия может быть:

  • Первичной (от 85% случаев)

  • Вторичной

Первичная артериальная гипертензия

Гемодинамические и физиологические компоненты (например, объем плазмы, активность ренин-ангиотензиновой системы) изменчивы, что свидетельствует о том, что первичная артериальная гипертензия вряд ли будет иметь одну причину. Даже если за развитие артериальной гипертензии изначально ответственен один из факторов, множественные факторы, вероятно, участвуют в поддержании повышенного артериального давления (теория мозаики). В афферентных системных артериолах нарушение функции ионных насосов в сарколемме мембран клеток гладких мышц может привести к хроническому повышению сосудистого тонуса. Наследственность является предрасполагающим фактором, однако точный механизм остается неясным. Факторы внешней среды (например, поступающий с пищей натрий, ожирение, стресс), похоже, влияют только на генетически восприимчивых людей в более молодом возрасте; однако у пациентов старше 65 лет высокое потребление натрия скорее всего ускорит возникновение артериальной гипертензии.

Вторичная артериальная гипертензия

Обычными причинами являются:

Другие более редкие причины включают феохромоцитому, синдром Кушинга, врожденную гиперплазию надпочечников, гипертиреоз, гипотиреоз (микседему), первичный гиперпаратиреоз, акромегалию, коарктацию аорты, и синдромы избытка минералокортикоидов, кроме первичного альдостеронизма. Чрезмерное употребление алкоголя и использование оральных контрацептивов являются распространенными причинами излечиваемой артериальной гипертензии. Прием симпатомиметиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, кокаина или лакрицы, как правило, способствует ухудшению контроля над артериальным давлением.

Артериальная гипертензия считается резистентной, когда артериальное давление остается выше целевых значений, несмотря на использование 3-х различных антигипертензивных препаратов. У пациентов с устойчивой гипертонией имеется более высокий показатель частоты заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий (1).

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53-e90, 2018. doi 10.1161/HYP.0000000000000084

Патофизиология

Поскольку артериальное давление соответствует сердечному выбросу (СВ) × общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), патогенетические механизмы должны включать

  • Повышенный CВ

  • Повышенное ОПСС

  • И то, и другое

У большинства пациентов, CВ нормальный или незначительно повышен и повышено ОПСС. Эта модель характерна для первичной артериальной гипертензии, а также для гипертензии, обусловленной первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой, реноваскулярной болезнью и паренхиматозными заболеваниями почек.

У других пациентов CВ увеличивается (возможно, вследствие веноконстрикции в крупных венах), а ОПСС не соответствует повышению СВ и является нормальным. В дальнейшем ОПСС увеличивается и СВ нормализуется, вероятно, вследствие саморегуляции. Некоторые заболевания, повышающие СВ (тиреотоксикоз, артерио-венозная фистула, аортальная недостаточность), особенно когда ударный объем увеличивается, могут быть причиной изолированной систолической гипертензии. Некоторые пожилые пациенты имеют изолированную систолическую артериальную гипертензию с нормальным или низким СВ, вероятно, из-за жесткости аорты и ее основных ветвей. У пациентов с высоким, стойким диастолическим давлением часто снижен СВ.

Объем плазмы имеет тенденцию к снижению по мере увеличения артериального давления; редко объем плазмы остается нормальным или повышается. Объем плазмы, как правило, повышен при первичном альдостеронизме или паренхиматозных заболеваниях почек, может быть достаточно снижен при артериальной гипертензии, обусловленной феохромоцитомой. Почечный кровоток постепенно снижается по мере увеличения диастолического артериального давления, и начинается артериолосклероз. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) остается нормальной до появления нарушений в процессе развития заболевания; в результате фильтрационная фракция увеличивается. Коронарный, мозговой и мышечный кровоток поддерживается до развития тяжелого атеросклероза в этих сосудистых бассейнах.

Патологический перенос натрия

При многих причинах гипертензии нарушен транспорт натрия через клеточную стенку вследствие повреждения или угнетения калиево-натриевой помпы (Na+, K+АТФазы) или повышенной проницаемости клеток ионами натрия. Результатом является повышение содержания внутриклеточного натрия, что делает клетки более чувствительными к симпатической стимуляции. Кальций следует за натрием, так что накопление внутриклеточного кальция может приводить к повышенной чувствительности. Поскольку Na+, K+-АТФаза может перемещать норэпинефрин назад в симпатические нейроны (таким образом, инактивировать этот нейротрансмиттер), ингибирование этого механизма может также усилить эффект норэпинефрина, повышая артериальное давление. Дефекты в транспорте натрия могут наблюдаться у детей с нормальным АД, у которых родители страдают гипертензией.

Симпатическая нервная система

Симпатическая стимуляция увеличивает артериальное давление; как правило, это чаще происходит у пациентов с повышенным давлением и гипертензией, чем у пациентов с нормальным давлением. Неизвестно, присутствует ли эта гиперреактивность в симпатической нервной системе или в миокарде и гладкой мускулатуре сосудов. Высокая частота пульса в покое, которая может быть результатом повышенной активности симпатической нервной системы, является хорошо известным предиктором артериальной гипертензии. У некоторых пациентов с гипертонической болезнью уровень циркулирующих в плазме катехоламинов в покое выше, чем обычно.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система помогает регулировать объем крови и, следовательно, артериальное давление. Ренин – фермент, образующийся в юкстагломерулярном аппарате, катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) расщепляет этот неактивный продукт главным образом в легких, но также в почках и головном мозге, до ангиотензина II – высокоактивного вазоконстриктора, также стимулирующего вегетативные центры в головном мозге, увеличивая разряды в симпатическом нерве и стимулируя высвобождение альдостерона и вазопрессина. Альдостерон и вазопрессин вызывают задержку натрия и воды, повышая артериальное давление. Альдостерон также усиливает экскрецию калия; низкий калий плазмы (< 3,5 мЭкв/л [< 3,5 ммоль/л]) повышает вазоконстрикцию через закрытие калиевых каналов. Ангиотензин III, присутствующий в кровотоке, стимулирует высвобождение альдостерона так же активно, как ангиотензин II, но обладает гораздо меньшей сосудосуживающей активностью. Поскольку фермент химаза также конвертирует ангиотензин I в ангиотензин II, препараты, ингибирующие АПФ, не полностью подавляют продукцию ангиотензина II.

Секреция ренина контролируется, по крайней мере, 4-мя механизмами, которые не являются взаимоисключающими:

  • Почечный сосудистый рецептор отвечает на изменение давления в стенке афферентной артериолы

  • Рецептор плотного пятна обнаруживает изменения в скорости подачи или концентрации хлорида натрия в дистальных канальцах

  • Циркулирующий ангиотензин оказывает влияние на секрецию ренина с помощью механизма отрицательной обратной связи

  • Симпатическая нервная система стимулирует секрецию ренина, опосредованную через бета-рецепторы (через почечный нерв)

Ангиотензин, как правило, ответственен за развитие реноваскулярной гипертензии, по крайней мере на начальном этапе, но роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в первичной артериальной гипертензии не установлена. Тем не менее у афроамериканцев и пожилых пациентов с артериальной гипертензией, уровень ренина, как правило, низкий. У пожилых пациентов также наблюдается тенденция к низкому уровню ангиотензина II.

Артериальная гипертензия вследствие хронических паренхиматозных заболеваний почек (ренопривная гипертензия) является результатом сочетания ренин-зависимого и объемно-зависимого механизмов. В большинстве случаев, повышение активности ренина не выявляется в периферической крови. Артериальная гипертензия, как правило, имеет умеренную стадию и чувствительна к балансу натрия и воды.

Недостаток вазодилататоров

Скорее недостаток вазодилататоров (например, брадикинина, оксида азота), чем избыток вазоконстрикторов (например, ангиотензина, норэпинефрина), может приводить к артериальной гипертензии.

Уменьшение уровня оксида азота в связи с ригидностью артерий связано с соль-чувствительной гипертензией, чрезмерное увеличение систолического артериального давления на > 10-20 мм рт. ст. после обильной нагрузки натрием (например, употребление китайской еды).

Если почки не продуцируют достаточное количество вазодилататоров (вследствие паренхиматозных заболеваний почек или двусторонней нефрэктомии), артериальное давление может повышаться.

Вазодилататоры и вазоконстрикторы (в основном эндотелин) также продуцируются эндотелиальными клетками. Таким образом, эндотелиальная дисфункция сильно влияет на уровень артериального давления.

Патология и осложнения

На ранней стадии артериальной гипертензии не наблюдается никаких патологических изменений. Тяжелая или длительная артериальная гипертензия повреждает органы-мишени (в первую очередь сердечно-сосудистую систему, головной мозг, почки), увеличивая риск развития:

Механизм включает в себя развитие генерализованного артериолосклероза и ускорение атерогенеза. Для артериолосклероза характерна медиальная гипертрофия, гиперплазия и гиалинизация, это особенно выражено в мелких артериолах, в частности в глазах и почках. В почках изменения сужают просвет артериол, увеличивая ОПСС, таким образом, приводя к еще более выраженной артериальной гипертензии. Кроме того, после первичного сужения артерий любое незначительное дополнительное сокращение уже гипертрофированных гладких мышц уменьшает просвет в большей степени, чем при нормальном диаметре артерии. Эти факторы могут объяснить, почему продолжительность артериальной гипертензии обратно пропорциональна успешности специфического лечения (например, реноваскулярной хирургии) вторичных причин для восстановления нормального артериального давления.

Вследствие повышенной постнагрузки левый желудочек постепенно гипертрофируется, что приводит к диастолической дисфункции. Левый желудочек в конечном итоге расширяется, что приводит к дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности с систолической дисфункцией и часто усугубляется атеросклеротической болезнью сердца. Диссекция грудного отдела аорты, как правило, является последствием артериальной гипертензии; почти у всех пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты имеет место артериальная гипертензия.

Клинические проявления

Артериальная гипертензия обычно протекает бессимптомно, пока не разовьются осложнения в органах-мишенях. Неосложненная артериальная гипертензия может вызывать головокружение, покраснение лица, головную боль, повышенную утомляемость, носовые кровотечения и повышенную возбудимость. Тяжелая гипертензия (гипертонический криз) может вызвать серьезные сердечно-сосудистые, неврологические, почечные симптомы и поражение сетчатки (например, симптоматический атеросклероз коронарных артерий, сердечную недостаточность, гипертоническую энцефалопатию, почечную недостаточность).

Наличие 4-го тона сердца является одним из самых ранних признаков гипертензивной кардиомиопатии.

Изменения сетчатки могут включать в себя сужение артериол, кровоизлияния, экссудацию и отек диска зрительного нерва у пациентов с энцефалопатией (гипертоническая ретинопатия). Изменения классифицируются (в соответствии с классификацией Кейта-Вагенера-Баркера) на 4 группы (в порядке ухудшения прогноза):

  • Стадия 1: Только сужение артериол

  • Оценка 2: Сужение и склероз артериол

  • Стадия 3: Кровоизлияния и экссудаты в дополнение к сосудистым изменениям

  • Стадия 4: Отек диска зрительного нерва

Диагностика

  • Многократные измерения артериального давления для подтверждения

  • Анализ мочи и соотношение альбумина/креатинина в моче; если имеются отклонения от нормы, то рассматривают необходимость в выполнении УЗИ почек

  • Анализы крови: уровень липидов натощак, креатинина, калия

  • УЗИ почек при повышенном уровне креатинина

  • Необходимо оценить наличие альдостеронизма, если уровень калия снижен

  • ЭКГ: при наличии гипертрофии левого желудочка необходима эхокардиография

  • Иногда определение тиреотропного гормона

  • Оценить наличие феохромоцитомы или нарушений сна, если артериальное давление лабильное и повышается внезапно или имеет место тяжелая артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия диагностируется и классифицируется с помощью сфигмоманометрии. Анамнез, физикальное обследование и другие тесты помогают определить этиологию и определить, поражены ли органы-мишени.

Измерение артериального давления

Измерять артериальное давление для формальной диагностики следует в среднем 2 или 3 раза, в разное время, когда пациент:

  • Сидит на стуле (не на кушетке для осмотра больного) в течении > 5 минут, ноги на полу, спина с опорой

  • Конечности поддерживаются на уровне сердца, одежда не покрывает область наложения манжеты

  • Без упражнений, приема кофеина или курения в течение как минимум 30 минут

При первом посещении измерьте артериальное давление на обеих руках, а при последующих измерениях измеряйте на руке с более высокими показаниями.

Подходящая по размеру манжета аппарата для измерения кровяного давления надевается на плечо. Манжета соответствующего размера покрывает две трети бицепса; камера манжеты достаточно длинная для обхватывания >80% руки, и ширина камеры манжеты составляет не менее 40% от окружности руки. Таким образом, у пациентов с ожирением требуется манжета больших размеров. Практикующий врач нагнетает воздух в манжету выше ожидаемого систолического давления и постепенно высвобождает воздух во время прослушивания пульса на плечевой артерии. Давление, при котором слышен первый сердечный тон во время снижения давления, является систолическим артериальным давлением. Полное исчезновение тонов обозначает диастолическое артериальное давление. Тех же самых принципов следует придерживаться для измерения артериального давления на предплечье (лучевая артерия) и бедре (подколенная артерия). Механические приборы необходимо периодически калибровать; автоматические аппараты часто показывают неточные данные (1).

Артериальное давление измеряется на обеих руках, поскольку если разница АД > 15 мм рт. ст. на одной руке по сравнению с другой, необходимо исследование сосудистой системы верхней части тела.

Чтобы исключить коарктацию аорты, особенно у пациентов с ослабленным пульсом или задержкой пульсовой волны на бедренной артерии артериальное давление измеряется на бедре (с помощью гораздо большей манжеты); при коарктации артериальное давление на нижних конечностях значительно ниже.

Если артериальное давлениенаходится в диапазоне гипертензии 1 стадии или заметно лабильное, то желательно измерять артериальное давление чаще. Изредка показатели артериального давления могут быть высокими до того, как артериальная гипертензия станет стойкой; это явление, вероятно, объясняет «гипертензию белого халата», при которой артериальное давление повышено при измерении в кабинете врача, но нормальное при измерении на дому или при амбулаторном контроле артериального давления. Однако резкое повышение артериального давления, чередующееся с нормальными показаниями, является необычным и, возможно, указывает на феохромоцитому, расстройство сна, такое как ночное апное или нераспознанное употребление наркотиков.

Анамнез

Анамнез включает в себя информацию о длительности гипертензии и предшествующих уровнях артериального давления; какие-либо указания на анамнез или симптомы ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности апное во сне или громкого храпа; анамнез или симптомы другого значимого сопутствующего нарушения (например, инсульта, почечной дисфункции, заболеваний периферических артерий, дислипидемии, диабета, подагры); а также семейный анамнез любого из этих расстройств.

Анамнез образа жизни включает в себя информацию о физической активности, употреблении табака, алкоголя и стимулирующих лекарственных препаратов (назначенных и запрещенных). В диетических предпочтениях обращают внимание на потребление соли и стимулирующих веществ (например, чай, кофе, содержащие кофеин газированные напитки, энергетические напитки).

Объективное обследование

Объективный осмотр включает в себя измерение роста, веса, окружности талии; исследование глазного дна для исключения ретинопатии; аускультацию для исключения шумов в области шеи и брюшной полости; полное кардиологическое, неврологическое обследование и обследование дыхательной системы. Пальпация живота проводится для исключения увеличения почек и выявления образований брюшной полости. Оценивается пульсация периферических артерий; снижение или задержка пульсации на бедренной артерии предполагает наличие коарктации аорты, особенно у пациентов < 30. Односторонний шум над почечной артерией можно услышать у худых пациентов с реноваскулярной гипертензией.

Обследование

Чем более тяжелая артериальная гипертензия и чем моложе пациент, тем более обширным должно быть обследование. Как правило, когда артериальная гипертензия недавно диагностирована, то рутинное обследование проводится для:

  • Выявления повреждений органов-мишеней

  • Определения сердечно-сосудистых факторов риска

Обследования включают:

  • Анализ мочи и отношение альбумина мочи к показателю креатинина

  • Анализы крови (креатинин, калий, натрий, уровень глюкозы натощак, липидный профиль и часто тиреотропный гормон)

  • ЭКГ

Амбулаторное мониторирование артериального давления, радионуклидная визуализация почек, рентген грудной клетки, скрининг-тесты для исключения феохромоцитомы и анализ профиля ренина-натрия обычно не требуется в рамках рутинного исследования.

Однако, при подозрении на "гипертензию белого халата" назначают домашний или амбулаторный мониторинг артериального давления. Кроме того, амбулаторный мониторинг артериального давления также может быть показан, при подозрении на «скрытую гипертензию» (состояние, при котором артериальное давление, измеренное в домашних условиях, выше, чем значения, полученные в кабинете врача), как правило, у пациентов с последствиями гипертонии без признаков гипертонии в соответствии с измерениями в кабинете врача.

Оценка периферической активности ренина плазмы не помогает в диагностике или выборе препарата.

В зависимости от результатов первых исследований и осмотра могут понадобиться другие тесты. Если в анализе мочи выявляется альбуминурия (протеинурия), цилиндрурия, микрогематурия или если креатинин сыворотки повышен ( 1,4 мг/дл [124 мкмоль/л] у мужчин и 1,2 мг/дл [106 мкмоль/л] у женщин), ультразвуковое исследование почек для оценки размеров почек может дать полезную информацию. Пациентов с гипокалиемией, не связанной с использованием диуретиков, обследуют на предмет первичного альдостеронизма и повышенного потребления соли.

На ЭКГ широкий зубец Р указывает на гипертрофию предсердий и, хотя это является неспецифическим, может быть одним из ранних признаков гипертонической болезни сердца. Гипертрофия левого желудочка, выявленная по устойчивому верхушечному толчку и увеличению вольтажа комплекса QRS, в сочетании или без признаков ишемии, может возникнуть позже. Если какие-либо из этих находок присутствуют, часто выполняется эхокардиография. У пациентов с патологией липидного спектра или симптомами ишемической болезни сердца может быть информативным выполнение исследований с целью выявления других сердечно-сосудистых факторов риска (например, С-реактивного белка).

Если есть подозрение на коарктацию аорты, рентген грудной клетки, эхокардиография, КТ или МРТ помогают подтвердить диагноз.

Пациентам с лабильным, значительно повышенным артериальным давлением и такими симптомами, как головная боль, сердцебиение, тахикардия, повышенная потливость, тремор и бледность, показано проведение скрининга на предмет выявления феохромоцитомы (например, измерение свободных метанефринов плазмы). У таких пациентов, а также у пациентов, анамнез которых позволяет предположить апноэ во сне, следует серьезно рассматривать необходимость проведения сомнологических тестов.

Пациенты с симптомами, предполагающими наличие синдрома Кушинга, соединительнотканной патологии, эклампсии, острой порфирии, тиреотоксикоза, микседемы, акромегалии или расстройств центральной нервной системы (ЦНС), также обследуются.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Чем выше значения артериального давления и чем более серьезные изменения сетчатки, а также если имеются другие признаки поражения органов-мишеней, тем хуже прогноз. Систолическое артериальное давление является предиктором фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в большей степени, чем диастолическое артериальное давление. Без лечения 1-летняя выживаемость составляет < 10% у пациентов со склерозом сетчатки, ватными экссудатами, сужением артериол и кровоизлиянием (ретинопатия 3-й степени) и < 5% у пациентов с теми же изменениями в сочетании с отеком диска зрительного нерва (ретинопатия 4 степени). ИБС является наиболее распространенной причиной смерти среди пациентов, получающих лечение. Ишемический или геморрагический инсульт является наиболее частым следствием отсутствия адекватного лечения артериальной гипертензии. Однако эффективный контроль артериальной гипертензии предотвращает большинство осложнений и продлевает жизнь.

Лечение

  • Снижение веса и физическая активность

  • Отказ от курения

  • Диета: увеличение употребления фруктов и овощей, снижение потребления соли, ограничение потребления алкоголя

  • Лекарственные средства: В зависимости от артериального давления и наличия сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска

Первичную гипертензию невозможно вылечить, но некоторые причины вторичной гипертензии можно устранить. Во всех случаях контроль артериального давления может значительно ограничить неблагоприятные последствия. Несмотря на теоретическую эффективность лечения, артериальное давление понижается до желаемого уровня только у трети пациентов с гипертонической болезнью в США.

Цели лечения для населения в целом, включая людей с почечными расстройствами и диабетом:

  • Артериальное давление < 130/80 мм рт. ст., независимо от возраста до 80 лет

Снижение артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст., по-видимому, далее снижает риск сосудистых осложнений. Однако, это повышает риск возникновения побочных эффектов. Целесообразность снижения систолического артериального давления до уровней, приближающихся к 120 мм рт. ст., должна быть оценена в сравнении с повышенным риском головокружения, дезориентации и возможного ухудшения функции почек. Это является особой проблемой у пациентов с диабетом, у которых систолическое артериальное давление <120 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление, на уровне около 60 мм рт. ст., увеличивает риск этих неблагоприятных событий.

Даже пожилые и ослабленные пожилые люди могут хорошо переносить без увеличения частоты сердечно-сосудистых событий такое низкое диастолическое артериальное давление как 60-65 мм рт. ст. В идеале пациенты или члены семьи, измеряющие артериальное давление в домашних условиях, должны обучаться этому под контролем, и тонометр должен регулярно калиброваться.

Лечение артериальной гипертензии во время беременности требует особого внимания, потому что некоторые антигипертензивные препараты могут нанести вред плоду.

Изменение образа жизни

Рекомендуются изменения образа жизни для всех пациентов с повышенным артериальным давлением или любой артериальной гипертонией (см. также Таблицу 15 Нефармакологические вмешательства [Table 15. Nonpharmacological Interventions in 2017 Hypertension Guidelines]). Лучшие доказанные нефармакологические вмешательства для профилактики и лечения гипертонии включают следующее:

  • Повышенную физическую активность с помощью структурированной программы упражнений

  • Потерю веса при избыточном весе или ожирении

  • Здоровую диету, богатую фруктами, овощами, цельнозерновыми и молочными продуктами со сниженной жирностью, с пониженным содержанием общего уровня жира и насыщенных жиров

  • Снижение пищевого потребления натрия до < 1500 мг/день (< 3,75 г хлорида натрия) является оптимальным, но по меньшей мере снижение до 1000 мг/день

  • Повышенное потребление калия с пищей, если это не противопоказано из-за хронической болезни почек или использования препаратов, которые снижают выделение калия

  • Умеренное употребления алкоголя у тех, кто употребляет алкоголь до ≤ 2 напитков ежедневно для мужчин и ≤ 1 напитка ежедневно для женщин (один напиток составляет около 12 унций пива, 5 унций вина или 1,5 унции дистиллированных спиртов)

Изменения в диете могут также помочь контролировать диабет, ожирение и дислипидемию. Пациентам с неосложненной артериальной гипертензией не нужно ограничивать привычную активность до тех пор, пока артериальное давление под контролем.

Лекарственные препараты

Решение относительно применения медикаментозного лечения основано на уровне артериального давления и наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) или ее факторов риска (см. таблицу Первоначальный подход к лечению высокого давления [Initial Approach to Management of High Blood Pressure]). Наличие диабета или заболевания почек не учитывается отдельно, поскольку эти заболевания являются частью оценки риска АССЗ.

Важной частью лечения является постоянные повторные осмотры. Если пациенты не достигают целевого уровня артериального давления, клиницисты должны стремиться к оптимизации приверженности перед тем как сменить или добавить лекарственные средства.

Таблица
icon

Первоначальный подход к лечению высокого давления

Артериальное давление

Риск АССЗ <10%

Риск АССЗ ≥ 10%

Клинические АССЗ*

Повышенное: 120-129/<80

Изменение образа жизни, повторный осмотр через 3-6 месяцев

Изменение образа жизни, повторный осмотр через 3-6 месяцев

Изменение образа жизни, повторный осмотр через 3-6 месяцев

Этап 1 Гипертензия: 130-139/80-89

Изменение образа жизни, повторный осмотр через 3-6 месяцев

Лекарственная монотерапия, повторный осмотр через 1 месяц†

Лекарственная монотерапия, повторный осмотр через 1 месяц†

Гипертензия 2 стадии‡:

Систолическое АД ≥ 140

ИЛИ

Диастолическое АД ≥ 90

Терапия двумя препаратами, повторный осмотр через 1 месяц

Терапия двумя препаратами, повторный осмотр через 1 месяц

Терапия двумя препаратами, повторный осмотр через 1 месяц

* Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность или инсульт

† Изменения образа жизни также рекомендуются всем пациентам, которые получают медикаментозную терапию.

‡ При артериальном давлении 140-159/90-100 рассмотрите начало лечения с приема двух препаратов (разных классов). При артериальном давлении ≥ 160/100 обязательно используйте 2 препарата и часто проводите повторный осмотр.

АССЗ =атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; АД= артериальное давление.

Выбор лекарственных средств основан на нескольких факторах. Для пациентов неафроамериканского происхождения, включая больных сахарным диабетом, первоначальное лечение может включать или ингибитор АПФ, блокатор рецепторов ангиотензина II, блокатор кальциевых каналов, или диуретик тиазидного типа (хлорталидон или индапамид). Для афроамериканцев, в том числе с сахарным диабетом, на начальном этапе рекомендуются блокаторы кальциевых каналов или тиазидоподобные диуретики, если у пациентов также не было 3-й или более поздней стадии хронического заболевания почек. Темнокожим пациентам с 3 стадией хронической болезни почек подходит ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II.

Если изначально назначают 2 препарата, комбинацию в одной таблетке либо ингибитора АПФ, либо блокатора рецепторов ангиотензина II с либо диуретиком либо блокатором кальциевых каналов.

Признаки гипертонического криза требуют немедленного снижения артериального давления с использованием парентеральных антигипертензивных препаратов.

Некоторые антигипертензивные препараты противопоказаны при определенных заболеваниях (например, бета-адреноблокаторы при астме) или показаны, в частности, для пациентов с артериальной гипертензией при определенных заболеваниях (например, блокаторы кальциевых каналов при стенокардии, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II при сахарном диабете с протеинурией –см. таблицы Первоначальный выбор класса антигипертензивных препаратов и Антигипертензивная терапия у пациентов высокого риска).

Если целевое артериальное давление не достигается в течении 1 месяца, оценивают приверженность и подкрепляют важность последующего лечения. Если пациенты являются комплаентными, начальная доза препарата может быть увеличена или добавляется второй препарат (выбирается из препаратов, рекомендуемых для стартового лечения). Следует помнить, что ингибиторы АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина II не должны использоваться вместе. Часто терапевтические дозы постепенно понижают. Если необходимый уровень артериального давления не может быть достигнут с помощью 2 препаратов, то добавляется третий препарат из стартовой группы. Если же применение третьего препарата не приемлемо (например, для афроамериканцев) или препарат плохо переносится пациентом, то можно назначить препарат из другого класса (например, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона). Пациентам со сложно контролируемым артериальным давлением будет полезной консультация специалиста по артериальной гипертензии.

Таблица
icon

Первоначальный выбор класса антигипертензивных препаратов

Лекарственные препараты

Показания

Ингибиторы АПФ†

Молодой возраст

Левожелудочковая недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией*

Эректильная дисфункция, обусловленная приемом других препаратов

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II†

Молодой возраст

Условия, при которых показаны ингибиторы АПФ, но имеется плохая их переносимость в связи с кашлем

Диабет 2 типа в сочетании с нефропатией

Левожелудочковая недостаточность с систолической дисфункцией

Повторный инсульт

Блокаторы кальциевых каналов длительного действия

Пожилой возраст

Негроидная раса

Изолированная систолическая гипертензия у пожилых пациентов (дигидропиридины)*

Высокий риск ИБС (недигидропиридины)*

Тиазидоподобные диуретики* (хлорталидон или индапамид)

Пожилой возраст

Негроидная раса

* Снижение заболеваемости и смертности в рандомизированных исследованиях.

Противопоказаны при беременности†

АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; ИБС = ишемическая болезнь сердца.

Если первоначальное систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст., то независимо от образа жизни нужно использовать 2 препарата. Подбираются адекватная комбинация и доза; многие комбинации лекарственных препаратов доступны в виде одной таблетки, что улучшает соблюдение схемы лечения пациентом и является предпочтительным. Для лечения устойчивой гипертензии (артериальное давление остается выше целевого показателя, несмотря на использование 3 различных гипотензивных препаратов), обычно требуется применение 4 или более лекарственных средств.

Для достижения адекватного контроля часто требуется несколько визитов и изменения лекарственной терапии. Необходимо преодолевать нежелание титрировать и добавлять препараты для контроля АД. Недостаток комплаентности пациента, особенно при необходимости пожизненной терапии, может наносить вред адекватному контролю артериального давления. Знания, сопереживание и поддержка являются неотъемлемыми частями успеха.

Таблица
icon

Антигипертензивная терапия у пациентов с сопутствующими состояниями

Сопутствующая патология

Классы препаратов

Ингибиторы АПФ

Диуретики

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокаторы кальциевых каналов

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Бета-адреноблокаторы

Другие диуретики*

Ингибиторы АПФ

Бета-адреноблокаторы

Спиронолактон или эплеренон

Риск повторного инсульта

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокаторы кальциевых каналов

Диуретики

* Длительный прием диуретиков может увеличивать смертность у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых нет признаков застоя в малом круге кровообращения.

АПФ = ангиотензинпревращающий фермент.

Устройства и физические вмешательства

Чрескожная катетерная радиочастотная абляция симпатических нервов в почечной артерии одобрена в Европе и Австралии для лечения резистентной АГ. . Несмотря на то, что первоначальные исследования казались многообещающими, недавно было проведено новое масштабное двойное слепое исследование (1). В это исследование впервые включили фиктивные процедуры абляции в контрольной группе и не смогли показать преимущества радиочастотной абляции. Таким образом, симпатическая абляция по-прежнему должна рассматриваться как экспериментальный метод лечения, она проводится только в европейских или австралийских центрах с большим опытом работы.

Второе физическое вмешательство включает стимулирование барорецепторов сонной артерии устройством, имплантируемым вокруг каротидного синуса. Батарея прилагается к устройству, как и водитель ритма, который используется для стимуляции барорецепторов дозозависимым методом и для снижения артериального давления. До настоящего времени указанная процедура показала себя как безопасная и эффективная (2, 3), несмотря на то, что опыт ограничен и испытания продолжаются. Это устройство еще не утверждено в США для лечения артериальной гипертензии.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Только около трех четвертей пациентов с гипертензией в США проходят лечение и только половина из них адекватно контролирует артериальное давление (АД).

  • Большинство случаев артериальной гипертензии имеет первичную форму; только от 5 до 15% случаев возникает на фоне других болезней (например, болезни паренхимы почек или вазоренальной гипертензии, синдрома обструктивного апноэ сна, феохромоцитомы, синдрома Кушинга, врожденной гиперплазии надпочечников, гипертиреоза).

  • При тяжелой или длительно текущей артериальной гипертензии повреждаются сердечно-сосудистая система, головной мозг и почки, что увеличивает риск развития инфаркта миокарда, инсульта и хронической болезни почек.

  • Артериальная гипертензия обычно протекает бессимптомно, пока не разовьются осложнения в органах-мишенях.

  • Когда АГ диагностируют впервые, то назначают общий анализ мочи, анализ на соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи, анализы крови (креатинин, калий, натрий, глюкоза плазмы натощак, липидный профиль и часто тиреотропный гормон) и ЭКГ.

  • Снижать артериальное давление до уровня < 130/80 мм рт. ст. у всех больных < 80 лет, в том числе с нарушениями работы почек или сахарным диабетом.

  • Лечение включает в себя изменение образа жизни, особенно диету с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия, контроль причин вторичной гипертензии и лекарства (в том числе диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ