Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Остановка сердца

Авторы:

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных органов, что приводит к их кислородному голоданию. При отсутствии лечения это состояние приводит к смерти. Внезапная остановка сердца – это неожиданное прекращение кровообращения в течение короткого периода времени после появления первых симптомов (иногда предвещающие признаки отсутствуют). Частота случаев внезапной остановки сердца во внебольничных условиях в США составляет больше 350 000 человек/год, а смертность – более 90%.

Остановка дыхания и остановка сердца различны, но при отсутствии лечения одно неизбежно приводит к другому. (См. также дыхательная недостаточность, одышка и гипоксия).

(См. также Обновления 2013 и 2018 гг Американской ассоциации кардиологов по болезни сердца и инсульта [American Heart Association's 2018 update of heart disease], а также статистику по внебольничной и внутрибольничной остановке сердца [stroke statistics and the statistical update for out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest]).

Этиология

У взрослых внезапная остановка сердца происходит прежде всего при кардиоваскулярных заболеваниях (особенно при поражении коронарной артерии). У значительного процента пациентов внезапная остановка сердца является первым проявлением болезни сердца. Другие причины включают нарушение кровообращения из-за внесердечных расстройств (часто это тромбоэмболия легочной артерии, желудочно-кишечное кровоизлияние или травма), вентиляционной недостаточности, нарушения обмена веществ (в т. ч. передозировки лекарствами).

У младенцев и детей причины внезапной остановки сердца, связанные с патологией сердца, встречаются реже, чем у взрослых. Преобладающими причинами внезапной остановки сердца у младенцев и детей являются нарушение дыхания в связи с различными респираторными расстройствами (например, обструкция дыхательных путей, отравление дымом, утопление, инфекция, синдром внезапной детской смерти). Другими причинами внезапной остановки сердца являются травмы и отравления.

Патофизиология

Остановка сердца вызывает глобальную ишемию с последствиями на клеточном уровне, что быстро приводит к необратимым изменениям и оказывает негативное влияние на функцию органа после реанимации. Основные последствия включают прямое повреждение клеток и формирование отека. Отек особенно вреден для мозга и часто приводит к повышению внутричерепного давления и соответствующему снижению перфузии головного мозга. Значительная доля успешно реанимированных пациентов имеет краткосрочную или долгосрочную мозговую дисфункцию, которая проявляется изменением сознания (от легкой спутанности до комы), судорогами, или, и тем, и другим.

Снижение продукции аденозин трифосфата (АТФ) приводит к потере целостности мембраны с оттоком калия и притоком натрия и кальция. Избыток натрия вызывает клеточный отек. Избыточный кальций повреждает митохондрии (угнетая продукцию АТФ), увеличивает выработку оксида азота (что приводит к образованию свободных радикалов) и при определенных обстоятельствах активирует протеазы, что способствует дальнейшему повреждению клеток.

Неправильный поток ионов также приводит к деполяризации нейронов, высвобождая нейротрансмиттеры, некоторые из которых приводят к внутриклеточным нарушениям (например, глутамат активирует определенный кальциевый канал, ухудшая внутриклеточную циркуляцию кальция).

Вырабатываются медиаторы воспаления (например, интерлейкин-1B, фактор некроза опухоли альфа), некоторые из них могут привести к тромбозу микрососудов и потере целостности сосудов с последующим образованием отека. Некоторые медиаторы запускают апоптоз, что приводит к ускоренной гибели клеток.

Клинические проявления

У терминальных больных остановке сердца часто предшествует период клинического ухудшения с быстрым, поверхностным дыханием, артериальной гипотонией и прогрессивным снижением умственной активности. При внезапной остановке сердца коллапс происходит без предвещающих симптомов, изредка – в сопровождении короткого (менее 5 секунд) приступа.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Мониторинг сердечной деятельности и электрокардиография (ЭКГ)

  • Иногда тестирование на выявление причины (например, эхокардиография, рентгенография грудной клетки или УЗИ органов грудной клетки)

Диагноз остановки сердца ставится на основании апноэ, отсутствия пульса и бессознательного состояния. Артериальное давление не удается измерить. Зрачки расширяются и не реагируют на свет через несколько минут.

Показано сердечное мониторирование, которое может выявить: фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию и асистолию. Иногда наблюдается нарушение ритма (например, предельная брадикардия); это нарушение может представлять собой истинную электрическую активность без пульса (электромеханическая диссоциация) или выраженную гипотензию с неспособностью обнаружить пульс.

Состояние пациента оценивают относительно потенциально излечимых причин; в этом случае памяткой служат так называемые "Т"- причины и "Г"-причины:

  • "Г"-причины:гипоксия, гиповолемия, ацидоз (hydrogen ion), гиперкалиемия или гипокалиемия, гипотермия, гипогликемия;

  • "Т":отравление таблетками или токсинами, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс (tension pneumothorax), тромбоэмболия (эмболия легочной артерии или инфаркт миокарда), травма

К сожалению, многие причины не идентифицируются во время сердечно-легочной реанимации (СЛР). Клиническое обследование, УЗИ и рентгенография органов грудной клетки могут выявить напряженный пневмоторакс. УЗИ сердца может фиксировать сердечные сокращения и распознавать тампонаду сердца, сильную гиповолемию (пустое сердце), перегрузку правого желудочка, указывающую на ТЭЛА, фокальные нарушения движения стенок, указывающие на инфаркт миокарда. Экспресс-анализы крови, взятые у постели больного, помогут обнаружить аномальные уровни калия или глюкозы. На основании показаний родственников или работников скорой помощи можно сделать заключение о передозировке.

Прогноз

Выживаемость до момента выписки из стационара, особенно с сохранением неврологических функций, является куда более значимым исходом, чем просто восстановление спонтанного кровообращения.

Показатели выживаемости у пациентов очень различаются; благоприятные факторы включают:

  • раннее и эффективное проведение сердечнолегочной реанимации;

  • зафиксированную остановку сердца;

  • нахождение в больнице (особенно под наблюдением мониторов);

  • восстановление ритма при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии;

  • ранняя дефибрилляция (после начала непрямого массажа сердца);

  • Уход в постреанимационном периоде, в том числе поддержка деятельностии сердечно-сосудистой системы и обеспечение доступа для катетеризации сердца

  • У взрослых – целевой температурный менеджмент (температура тела от 32 до 36 ° C) и предотвращение гипертермии (1, 2)

При наличии многих благоприятных факторов (например, фибрилляция желудочков зафиксирована в отделении интенсивной терапии или в отделении неотложной помощи) выживаемость достигает 50%. В целом, выживаемость после внутрибольничной остановки сердца (желудочковая тахикардия/фибрилляция и асистолия/PEA) составляет около 25%.

При неблагоприятном течении (например, пациент с асистолией после незафиксированной остановки вне стационара) выживаемость маловероятна. В целом, выживаемость после остановки сердца во внебольничных условиях составляет около 10%.

Только около 10% всех выживших после остановки сердца пациентов сохраняют при выписке из больницы хорошие функции центральной нервной системы.

Ссылки на прогноз

Лечение

  • СЛР

  • Когда это возможно, лечение основной причины

  • Постреанимационный уход

Важное значение имеет максимально раннее вмешательство.

(См. также Рекомендации по проведению сердечно-лёгочной реанимации и экстренной сердечно-сосудистой помощи Американской ассоциации кардиологов [guidelines or CPR and emergency cardiovascular care]).

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца; ключом к успешной реанимации являются: немедленное проведение непрерывного непрямого массажа сердца ("сильно и быстро") и ранняя дефибрилляция пациентов с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией (чаще всего, у взрослых).

У детей, которые чаще всего имеют асфиксические причины остановки сердца, ритм представлен, как правило, брадиаритмией, затем асистолией. Тем не менее примерно у 15–20% детей (в частности, когда внезапной остановке сердца не предшествовали респираторные симптомы) присутствует фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, а значит, требуется незамедлительная дефибрилляция. Заболеваемость фибрилляцией желудочков возрастает у детей > 12 лет.

Причины, вызвавшие остановку, должны быть незамедлительно устранены. Если заболевания, поддающиеся лечению, отсутствуют, но показатели сердечной деятельности или пульс определяются с помощью Допплера, диагностируют тяжелый циркуляторный шок и проводят внутривенные инфузии (например, 1 л 0,9%-ного изотонического раствора, цельной крови или их сочетание для возмещения кровопотери). Если ответ на введение жидкости недостаточный, большинство врачей дают один или несколько вазопрессорных препаратов (например, норадреналин, адреналин, допамин, вазопрессин), однако нет доказательств того, что они снижают смертность.

В дополнение к лечению причины, постреанимационный уход обычно включает методы оптимизации доставки кислорода, быструю коронарную ангиографию у пациентов с подозрением на сердечную этиологию, целевой температурный менеджмент (от 32 до 36 °C у взрослых) и терапевтическую нормотермию (от 36 до 37,5 °C у детей и младенцев -1, 2).

Справочные материалы по лечению

Дополнительная информация

  • American Heart Association's 2018 update of heart disease and stroke statistics

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ